急性呼衰患者的護(hù)理

急性呼衰患者的護(hù)理作者:一諾

文檔編碼:C1OrWTym-ChinaeHAh6hiw-ChinaqbxPOXvx-China急性呼衰的概述與評(píng)估急性呼吸衰竭的核心病理生理機(jī)制包括肺泡-毛細(xì)血管膜損傷和彌散功能下降及通氣/血流比例失衡。肺水腫或肺不張導(dǎo)致無效腔增加，使氧氣攝取減少；炎癥因子釋放引發(fā)肺血管收縮，加劇動(dòng)靜脈分流，進(jìn)一步降低氧合效率。高碳酸血癥型患者常因呼吸肌疲勞和氣道阻塞或胸壁僵硬導(dǎo)致通氣不足，CO?潴留加重酸中毒。呼吸系統(tǒng)疾病占主導(dǎo)地位：慢性阻塞性肺病急性加重期因黏液栓堵塞小氣道，引發(fā)嚴(yán)重低氧；重癥肺炎通過肺泡炎性滲出導(dǎo)致通氣血流比例失調(diào)。心源性疾病如急性左心衰竭可致肺淤血和肺水腫，阻礙氣體交換。此外，胸外傷和大量氣胸壓迫肺組織或神經(jīng)肌肉疾病削弱呼吸驅(qū)動(dòng)，均可能誘發(fā)急性呼衰。病理生理機(jī)制常伴隨全身炎癥反應(yīng)和氧化應(yīng)激：低氧刺激促紅細(xì)胞生成素分泌，但短期內(nèi)無法改善缺氧；高碳酸血癥激活化學(xué)感受器引發(fā)代償性過度通氣，卻可能因呼吸肌疲勞而失效。多器官功能障礙中，肺損傷通過內(nèi)毒素易位或炎癥介質(zhì)擴(kuò)散影響循環(huán)和腎臟等系統(tǒng)，形成惡性循環(huán)。需結(jié)合動(dòng)脈血?dú)夥治鰠^(qū)分I型與II型呼衰，指導(dǎo)氧療及機(jī)械通氣策略。病理生理機(jī)制及常見病因分析動(dòng)脈二氧化碳分壓正常值-mmHg。急性呼衰時(shí)，高碳酸血癥提示通氣不足或無效，常見于COPD或神經(jīng)肌肉疾??；低碳酸血癥則因過度通氣。需結(jié)合呼吸頻率和節(jié)律分析病因，并動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)機(jī)械通氣患者的潮氣量及PEEP設(shè)置，避免醫(yī)源性高/低碳酸血癥。動(dòng)脈氧分壓正常值-mmHg，Spo?/SaO?應(yīng)＞%。急性呼衰患者常出現(xiàn)低氧血癥，需評(píng)估病因如肺泡萎陷和彌散障礙，并根據(jù)PaO?/FiO?比值判斷ARDS嚴(yán)重程度。護(hù)理中需監(jiān)測(cè)吸氧濃度與流量，警惕氧中毒風(fēng)險(xiǎn)，結(jié)合血?dú)饨Y(jié)果調(diào)整呼吸機(jī)FiO?或啟動(dòng)PEEP策略改善氧合。pH反映體液酸堿度，正常范圍-。急性呼衰患者可能出現(xiàn)呼吸性酸中毒或合并代謝失衡。若pH＜需警惕酸中毒對(duì)循環(huán)和神經(jīng)系統(tǒng)的抑制作用，護(hù)理時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)意識(shí)狀態(tài)和調(diào)整通氣參數(shù)，并評(píng)估是否需要機(jī)械通氣支持。需結(jié)合其他指標(biāo)判斷代償情況及病因。血?dú)夥治鲋笜?biāo)解讀要點(diǎn)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作在急性呼衰護(hù)理中能整合呼吸治療師和重癥醫(yī)師和營養(yǎng)師及心理醫(yī)生的專業(yè)能力，通過聯(lián)合查房和病例討論制定個(gè)體化方案。例如，呼吸治療師調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)時(shí)，護(hù)士監(jiān)測(cè)患者反應(yīng)，醫(yī)生評(píng)估用藥效果，共同預(yù)防氣壓傷或感染等并發(fā)癥，顯著提升救治精準(zhǔn)度與安全性。A急性呼衰病情復(fù)雜且變化迅速，需急診科和胸外科和感染科等多學(xué)科快速響應(yīng)。團(tuán)隊(duì)協(xié)作可縮短決策時(shí)間，如通過床旁超聲聯(lián)合影像科即時(shí)評(píng)估肺部情況，麻醉科緊急氣管插管配合藥劑科優(yōu)化鎮(zhèn)靜方案，這種無縫銜接能有效降低病死率，并減少機(jī)械通氣依賴天數(shù)。B患者康復(fù)階段需要物理治療師設(shè)計(jì)呼吸訓(xùn)練和社工協(xié)調(diào)出院安排及營養(yǎng)支持團(tuán)隊(duì)調(diào)整飲食計(jì)劃。多學(xué)科協(xié)作不僅關(guān)注急性期搶救，更通過延續(xù)性護(hù)理預(yù)防復(fù)發(fā)。例如聯(lián)合制定漸進(jìn)式活動(dòng)方案，結(jié)合心理干預(yù)緩解焦慮情緒，形成從急救到社區(qū)隨訪的全周期管理閉環(huán)，改善長(zhǎng)期預(yù)后質(zhì)量。C多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作的重要性氧療與呼吸支持管理目標(biāo)氧濃度需結(jié)合動(dòng)脈血?dú)饨Y(jié)果設(shè)定，維持PaO?在-mmHg或SpO?%-%為宜。對(duì)于低氧血癥患者，逐步提升FiO?至改善氧合，同時(shí)避免過度給氧導(dǎo)致肺不張或氧中毒。需動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)并根據(jù)病情變化及時(shí)調(diào)整，如合并COPD時(shí)應(yīng)控制PaCO?升高幅度。設(shè)定目標(biāo)氧濃度需結(jié)合病因：ARDS患者可能需要較高FiO?聯(lián)合呼氣末正壓，而慢性阻塞性肺病患者應(yīng)限制FiO?＜%，以防抑制通氣驅(qū)動(dòng)。創(chuàng)傷性肺損傷或一氧化碳中毒則需更高氧濃度，但需控制在最低有效水平以減少并發(fā)癥。長(zhǎng)時(shí)間高濃度吸氧可能引發(fā)肺泡上皮和毛細(xì)血管內(nèi)皮損傷。設(shè)定目標(biāo)時(shí)應(yīng)遵循'最小有效原則'，優(yōu)先選擇無創(chuàng)通氣或低流量給氧，同時(shí)監(jiān)測(cè)PaO?不超過mmHg，并警惕氧中毒相關(guān)癥狀如呼吸困難加重和X線示彌漫性浸潤影。目標(biāo)氧濃度的設(shè)定原則

無創(chuàng)/有創(chuàng)通氣設(shè)備的選擇依據(jù)無創(chuàng)通氣適用于意識(shí)清醒和能自主咳嗽排痰且配合良好的患者，尤其在輕中度低氧血癥或高碳酸血癥時(shí)優(yōu)先選擇。若患者出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸窘迫和意識(shí)障礙和頻繁嘔吐或氣道保護(hù)能力喪失，則需轉(zhuǎn)為有創(chuàng)通氣。需評(píng)估面部畸形或鼻面罩耐受性，若無法密閉或依從性差，應(yīng)直接選擇插管。急性呼吸衰竭類型決定設(shè)備選擇：低氧型可先嘗試無創(chuàng)通氣維持氧合；而高碳酸血癥型若無創(chuàng)通氣-小時(shí)無效或惡化，需及時(shí)有創(chuàng)插管。需監(jiān)測(cè)動(dòng)態(tài)指標(biāo)，如呼吸頻率ue次/分和PHuc或PaCO?uemmHg提示呼吸肌疲勞，此時(shí)有創(chuàng)通氣可提供更精準(zhǔn)的肺泡復(fù)張和壓力支持。無創(chuàng)通氣優(yōu)勢(shì)在于減少插管相關(guān)并發(fā)癥，但需快速起效；若患者需長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣和需要高PEEP或肺保護(hù)性通氣策略，有創(chuàng)模式更可控。同時(shí)考慮團(tuán)隊(duì)經(jīng)驗(yàn)：若缺乏無創(chuàng)操作能力或床旁纖維支氣管鏡支持時(shí)，直接選擇經(jīng)口氣管插管可縮短決策時(shí)間。最終需結(jié)合患者預(yù)后預(yù)期，如終末期疾病可能優(yōu)先舒適護(hù)理而非積極通氣干預(yù)。呼吸機(jī)參數(shù)需根據(jù)患者病情動(dòng)態(tài)調(diào)整，如潮氣量通常設(shè)定為-ml/kg理想體重，避免肺過度膨脹或塌陷。呼吸頻率建議-次/分，結(jié)合血?dú)夥治鼋Y(jié)果微調(diào)以維持PaCO?正常范圍。壓力支持水平應(yīng)使自主呼吸與機(jī)械通氣協(xié)調(diào)，初始設(shè)置-cmH?O，并根據(jù)患者觸發(fā)能力調(diào)整。氧濃度需控制在最低有效水平，結(jié)合脈搏血氧飽和度和動(dòng)脈血?dú)饨Y(jié)果避免低氧或氧中毒風(fēng)險(xiǎn)。常見高壓報(bào)警多因分泌物堵塞和人機(jī)不同步或肺順應(yīng)性下降，需立即檢查氣道通暢性并評(píng)估患者鎮(zhèn)靜狀態(tài)。低壓報(bào)警可能由管路漏氣或自主呼吸減弱引起，應(yīng)核查連接處完整性及呼吸肌功能。低分鐘通氣量報(bào)警提示潮氣量不足，需確認(rèn)參數(shù)設(shè)置是否合理，并排除鎮(zhèn)靜過深或肺部病變進(jìn)展。處理時(shí)遵循'先觀察患者反應(yīng)-再檢查設(shè)備-最后調(diào)整參數(shù)'的流程，同時(shí)記錄報(bào)警原因與處置措施，避免盲目關(guān)閉報(bào)警延誤病情。實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)平臺(tái)壓可評(píng)估肺泡壓力，若持續(xù)＞cmH?O需警惕ventilator-inducedlunginjury升高可能反映氣道阻力增加，如分泌物增多或支氣管痙攣，需結(jié)合聽診和胸部影像分析原因。自主呼吸觸發(fā)靈敏度監(jiān)測(cè)可優(yōu)化人機(jī)同步性，若頻繁脫機(jī)失敗需調(diào)整壓力支持水平或增強(qiáng)鎮(zhèn)靜管理。此外，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)FiO?與PaO?/FiO?比值有助于判斷氧合改善趨勢(shì)，并為撤機(jī)時(shí)機(jī)提供依據(jù)，如維持SpO?≥%且FiO?≤%時(shí)可考慮逐步脫機(jī)試驗(yàn)。030201呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)整與報(bào)警系統(tǒng)監(jiān)控并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理干預(yù)院內(nèi)獲得性肺炎的防控策略手衛(wèi)生與環(huán)境清潔強(qiáng)化：嚴(yán)格執(zhí)行WHO推薦的七步洗手法，在接觸患者前后和進(jìn)行無菌操作前等關(guān)鍵時(shí)刻落實(shí)手衛(wèi)生。對(duì)呼吸機(jī)按鈕和監(jiān)護(hù)儀表面等高頻接觸物表每日消毒至少兩次，使用含氯消毒劑擦拭。醫(yī)療廢物需分類處理，避免交叉污染。環(huán)境監(jiān)測(cè)應(yīng)定期檢測(cè)空氣質(zhì)量和物體表面細(xì)菌量，超標(biāo)時(shí)啟動(dòng)終末消毒流程?？咕幬锕芾砼c耐藥防控：遵循降階梯治療原則，根據(jù)病原學(xué)結(jié)果選擇窄譜抗生素，避免無指征使用廣譜藥物。實(shí)施微生物送檢規(guī)范，在啟用抗生素前完成血培養(yǎng)和下呼吸道標(biāo)本采集。對(duì)多重耐藥菌感染患者采取接觸隔離措施，包括專用診療器械和醫(yī)療廢物單獨(dú)處理及醫(yī)護(hù)人員防護(hù)升級(jí)。定期分析醫(yī)院感染數(shù)據(jù)，針對(duì)高發(fā)病原體調(diào)整預(yù)防策略。呼吸機(jī)相關(guān)肺炎防控措施：對(duì)于機(jī)械通氣患者，需嚴(yán)格實(shí)施聲門下分泌物持續(xù)引流和每日鎮(zhèn)靜劑評(píng)估與自檢式拔管試驗(yàn)以縮短插管時(shí)間。保持氣囊壓力在cmH?O以上防止誤吸，并使用含氯己定的口腔護(hù)理每小時(shí)一次。呼吸機(jī)管道系統(tǒng)應(yīng)避免無指征更換，僅在明顯污染時(shí)調(diào)整，同時(shí)床頭抬高-度可減少胃食管反流風(fēng)險(xiǎn)。急性呼衰患者因長(zhǎng)期臥床和呼吸機(jī)輔助通氣導(dǎo)致活動(dòng)受限，易發(fā)生壓瘡。需使用Braden量表評(píng)估感覺/潮濕/摩擦力等項(xiàng)指標(biāo)，分值≤分為高危。重點(diǎn)關(guān)注骶尾部和足跟等骨突部位皮膚，觀察顏色和溫度及完整性變化。護(hù)理時(shí)應(yīng)每小時(shí)翻身，使用減壓氣墊，并保持皮膚干燥清潔，避免剪切力與持續(xù)壓力。急性呼衰患者因制動(dòng)和脫水或炎癥反應(yīng)易形成深靜脈血栓。采用Caprini評(píng)分評(píng)估手術(shù)/臥床/高凝狀態(tài)等危險(xiǎn)因素，≥分為極高危。預(yù)防需結(jié)合基礎(chǔ)護(hù)理：抬高患肢促進(jìn)回流，指導(dǎo)踝泵運(yùn)動(dòng)；物理干預(yù)如間歇充氣加壓裝置或彈力襪；藥物方面遵醫(yī)囑使用低分子肝素，并監(jiān)測(cè)出血風(fēng)險(xiǎn)。發(fā)現(xiàn)肢體腫脹和疼痛或皮溫升高時(shí)立即報(bào)告。護(hù)理需持續(xù)評(píng)估患者體位和皮膚及循環(huán)狀態(tài)，記錄評(píng)分變化趨勢(shì)。對(duì)壓瘡高危者采用透明薄膜敷料保護(hù)易損部位，營養(yǎng)支持補(bǔ)充蛋白質(zhì)與維生素。血栓預(yù)防中，每日檢查下肢周徑差異，使用經(jīng)皮氧分壓監(jiān)測(cè)足部缺血情況。個(gè)體化調(diào)整防護(hù)方案：如合并腎功能不全者慎用抗凝劑，改用機(jī)械性預(yù)防；意識(shí)障礙患者需加強(qiáng)被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)，避免肌肉萎縮引發(fā)的循環(huán)障礙。壓瘡及肢體血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與防護(hù)心理護(hù)理與患者溝通A生理與行為觀察法：密切監(jiān)測(cè)患者心率和血壓及呼吸頻率變化，焦慮時(shí)可能出現(xiàn)心動(dòng)過速或不規(guī)則呼吸。注意非語言信號(hào)如緊握床欄和頻繁變換體位和面部肌肉緊張或冷汗等。通過床旁持續(xù)觀察患者的肢體動(dòng)作和表情，結(jié)合生命體征波動(dòng)綜合判斷其情緒狀態(tài)。BC溝通與自我報(bào)告評(píng)估：主動(dòng)詢問患者感受時(shí)使用開放式問題，關(guān)注其對(duì)治療的擔(dān)憂表述。運(yùn)用焦慮量表工具進(jìn)行評(píng)分，重點(diǎn)識(shí)別主訴'害怕呼吸困難加重''擔(dān)心預(yù)后不良'等典型陳述。注意語言表達(dá)急促和重復(fù)提問或回避對(duì)話可能反映深層恐懼。環(huán)境與互動(dòng)反應(yīng)分析：觀察患者對(duì)治療操作的應(yīng)激反應(yīng)，如吸氧面罩佩戴時(shí)出現(xiàn)抗拒和拔管傾向或過度依賴醫(yī)護(hù)人員。評(píng)估其在嘈雜環(huán)境中的情緒波動(dòng)，對(duì)比安靜時(shí)段的表現(xiàn)差異。通過家屬反饋了解既往心理狀態(tài)，結(jié)合當(dāng)前行為綜合判斷焦慮程度，需注意文化因素對(duì)情緒表達(dá)的影響。患者焦慮/恐懼情緒的識(shí)別方法出院準(zhǔn)備與延續(xù)性護(hù)理自主呼吸訓(xùn)練及咳嗽排痰指導(dǎo)從放松體位開始指導(dǎo)腹式呼吸，比例控制在:。逐步過渡到抗阻練習(xí)：用pursed-lipbreathing對(duì)抗吹口哨或瓶口，增強(qiáng)呼氣肌力量。每日-次，每次分鐘，根據(jù)患者耐受度調(diào)整強(qiáng)度，預(yù)防呼吸肌疲勞。針對(duì)無力自主排痰者，采用分段式咳嗽法：深吸氣后短暫屏氣，雙手交叉按壓胸壁/腹部，收縮核心肌群短促多次咳嗽。對(duì)肥胖或術(shù)后患者可使用輔助工具，指導(dǎo)家屬在肋緣下向上托舉協(xié)助發(fā)力。訓(xùn)練時(shí)監(jiān)測(cè)心率和SpO?，避免血壓驟升，確保安全有效。指導(dǎo)患者根據(jù)病變部位采取合適體位，患側(cè)向上促進(jìn)分泌物向主支氣管移動(dòng)。護(hù)士需示范縮唇腹式呼吸后深吸氣，隨后屏息-秒用力咳嗽，每日-次，每次不超過分鐘。注意觀察氧飽和度變化，避免疲勞，必要時(shí)配合叩擊或振動(dòng)排痰儀輔助。日常維護(hù)與消毒流程：定期用溫水擦拭設(shè)備外殼，避免液體滲入電路部分；每周拆卸鼻導(dǎo)管或面罩，使用中性清潔劑清洗后晾干。氧氣濕化瓶需每日更換無菌蒸餾水，每月徹底消毒一次。長(zhǎng)期未使用的氧氣罐應(yīng)關(guān)閉總閥并標(biāo)注日期，存放于陰涼干燥處防止壓力泄漏。安全操作與應(yīng)急處理規(guī)范：氧療區(qū)域嚴(yán)禁明火及吸煙，遠(yuǎn)離燃?xì)庠詈碗娖鞯纫兹荚?。使用制氧機(jī)時(shí)確保通風(fēng)良好，避免堵塞散熱孔。突發(fā)設(shè)備故障應(yīng)立即關(guān)閉電源并聯(lián)系售后；若患者出現(xiàn)胸痛和呼吸困難加重，需暫停吸氧并緊急就醫(yī)。氧療設(shè)備選擇與參數(shù)設(shè)置規(guī)范：居家氧療需根據(jù)醫(yī)囑選擇合適設(shè)備，確保流量匹配患者需求。使用前檢查設(shè)備電源及管路密封性，鼻導(dǎo)管或面罩應(yīng)保持清潔。每日監(jiān)測(cè)血氧飽和度維持在%-%，并記錄治療時(shí)間與反應(yīng)，異常情況及時(shí)聯(lián)系醫(yī)護(hù)人員。居家氧療設(shè)備使用與維護(hù)規(guī)范

社區(qū)隨訪計(jì)劃制定與資源鏈接社區(qū)隨訪需根據(jù)患者病情嚴(yán)重程度和家庭支持情況及康復(fù)進(jìn)展制定個(gè)性化方案。建議出院后前個(gè)月每周隨訪一次，后續(xù)逐步延長(zhǎng)至每月一次。重點(diǎn)評(píng)估血氧飽和度和呼吸功能和營養(yǎng)狀態(tài)及心理情緒，并通過問卷或量表監(jiān)測(cè)癥狀復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。需結(jié)合患者用藥依從性調(diào)整計(jì)劃，例如COPD患者需強(qiáng)化吸入裝置使用指導(dǎo)，同時(shí)記錄環(huán)境暴露因素并提供干預(yù)建議。建立多部門協(xié)作網(wǎng)絡(luò)是關(guān)鍵，可聯(lián)合基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和康復(fù)中心及藥房形成服務(wù)閉環(huán)。例如：與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心合作開展肺功能監(jiān)測(cè)；對(duì)接非營利組