急救護(hù)理流程及臨床應(yīng)用

張秀萍急救護(hù)理流程及臨床應(yīng)用LOGO討論問題1流程在急救護(hù)理工作中的作用2心肌梗死溶栓再通的判斷指標(biāo)3過敏性休克的臨床表現(xiàn)2

3主題：夯實(shí)根底護(hù)理提供滿意效勞目標(biāo)：到達(dá)患者、社會(huì)政府和護(hù)士的四滿意工作任務(wù)：?jiǎn)?dòng)一批試點(diǎn)發(fā)現(xiàn)一批典型總結(jié)一套方法樹立一批標(biāo)兵44.安徽省的?？谱o(hù)士開展現(xiàn)狀我省根據(jù)?綱要?及2005年衛(wèi)生部護(hù)理科研報(bào)告給與的啟示，積極響應(yīng)，將建設(shè)專業(yè)化護(hù)理骨干隊(duì)伍納入本省護(hù)理開展規(guī)劃的重要任務(wù)之一2005年我省將培養(yǎng)急診急救、ICU專科高層次護(hù)理實(shí)踐人才方案，提交廳長(zhǎng)辦公會(huì)討論，并獲得一致通過，給予專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)支持2006年6月，安徽省護(hù)理開展規(guī)劃出臺(tái)，明確提出要“建設(shè)專業(yè)化護(hù)理骨干隊(duì)伍，作為全省護(hù)理事業(yè)開展的策略和工作任務(wù)之一56培訓(xùn)安排及教學(xué)管理：整個(gè)培訓(xùn)時(shí)限：大約是6個(gè)月教學(xué)安排：專業(yè)理論教學(xué)9周〔安徽醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院的根底教學(xué)〕，臨床教學(xué)15周〔各個(gè)教學(xué)基地的?？浦R(shí)的培訓(xùn)和臨床實(shí)踐的學(xué)習(xí)〕，教學(xué)評(píng)估2周〔包括專業(yè)理論知識(shí)考核、各項(xiàng)專科操作考試和論文的辯論〕7LOGO主要內(nèi)容展望5.幾種常見疾病的的急救流程4.3.流程的定義、來源及特點(diǎn)1.流程在急救護(hù)理中的作用2.流程的設(shè)計(jì)思路81.流程：指一系列連續(xù)有規(guī)律的活動(dòng)，這些活動(dòng)以確定的方式發(fā)生開展，導(dǎo)致特定結(jié)果的實(shí)現(xiàn)，是一個(gè)重復(fù)的規(guī)律的行為，任何工作都是由不習(xí)慣到習(xí)慣再到成熟進(jìn)而形成重復(fù)性工作，流程是工作中的關(guān)鍵點(diǎn)，把這些關(guān)鍵點(diǎn)連接起來形成流程圖2.流程管理的來源：流程管理又稱業(yè)務(wù)流程管理或企業(yè)流程管理，是當(dāng)今國(guó)內(nèi)外各行業(yè)最常用的管理方法之一，2005年，醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)也開始將流程管理的思路和方法應(yīng)用于醫(yī)院管理工作中，成為醫(yī)院效勞管理中一個(gè)重要組成局部93.流程的特點(diǎn)：強(qiáng)調(diào)標(biāo)準(zhǔn)化、持續(xù)化和系統(tǒng)化流程管理不是一步到位的，是在重復(fù)、循環(huán)過程中，不斷進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)、優(yōu)化和重構(gòu)，使每項(xiàng)工作都有明確的標(biāo)準(zhǔn)和要求，使每個(gè)人都養(yǎng)成按章辦事、力爭(zhēng)把工作做好的習(xí)慣。而醫(yī)學(xué)的急救原那么就是圍繞“贏得時(shí)機(jī)和挽救生命〞而展開。為充分表達(dá)“時(shí)間就是生命〞，到達(dá)“提高搶救成功率，降低傷殘率〞的要求，使急救護(hù)理“緊張有序、有章可循、防止忙中出亂、出錯(cuò)〞除必備的硬件設(shè)施外，還必需制定、貫徹、實(shí)施相應(yīng)的急救護(hù)理流程。現(xiàn)在各大醫(yī)院紛紛制訂了各種急危重癥的急救護(hù)理流程，如?急診病人的接診流程??突發(fā)事件應(yīng)急工作流程?、?急性左心衰搶救流程?、?急性中毒的搶救流程?……104.流程設(shè)計(jì)的思路4.1.急救護(hù)理的理念為了在急救護(hù)理中充分表達(dá)整體護(hù)理，將具有綜合的、動(dòng)態(tài)的、具有決策和反響功能的護(hù)理程序應(yīng)用于急救護(hù)理流程中，使急救護(hù)理工作更加合理化、科學(xué)化4.2.流程的設(shè)計(jì)急診是醫(yī)院的前哨，是急診病人來院接觸的第一部門，意外事故、突發(fā)事件、危重病人的搶救等使急救醫(yī)務(wù)人員工作任務(wù)重，加上病人未知因素多，一時(shí)不易對(duì)病人做出準(zhǔn)確的判斷及病人對(duì)醫(yī)院較高的期望等原因是容易引發(fā)糾紛的場(chǎng)所。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該以預(yù)防為主，化被動(dòng)為主動(dòng)，制定相應(yīng)的防范措施確保醫(yī)療平安114.2.1突出急診、急救的特點(diǎn)，開通綠色通道，采用專用標(biāo)示，專門窗口，標(biāo)示要醒目4.2.2強(qiáng)調(diào)搶救成功率：現(xiàn)在急救醫(yī)學(xué)要求醫(yī)護(hù)人員不能只停留在實(shí)施心肺復(fù)蘇等一般性搶救措施上，應(yīng)積極承擔(dān)休克出血及各種危急癥的救治4.2.3表達(dá)人性化效勞理念、增強(qiáng)主動(dòng)效勞意識(shí)4.2.4倡導(dǎo)團(tuán)隊(duì)精神，樹立全程效勞觀點(diǎn)4.2.5不斷完善，步步深入：一項(xiàng)流程的完成，并不預(yù)示該項(xiàng)工作的終結(jié)，而是在實(shí)踐中動(dòng)態(tài)管理，發(fā)現(xiàn)問題，解決問題，最終到達(dá)流程的標(biāo)準(zhǔn)、優(yōu)化和再造125.流程在急救護(hù)理工作中的作用5.1流程的核心作用5.1.1對(duì)病人實(shí)行無縫隙鏈接效勞5.1.2縮短病人的就診時(shí)間，增加病人的急救時(shí)間。5.1.3確保病人平安，提高搶救成功率5.2.流程的作用5.2.1有了完善的流程可使全科護(hù)士得以全面系統(tǒng)的培訓(xùn)，使急救質(zhì)量控制由過去分散狀態(tài)形成一個(gè)完整的工作系統(tǒng)。使大家對(duì)急診急救工作的認(rèn)識(shí)，從點(diǎn)到面，從局部到整體，從被動(dòng)到主動(dòng)，確保全員參與，獲得系統(tǒng)的、標(biāo)準(zhǔn)的培訓(xùn)，更新效勞觀念、曾強(qiáng)效勞意識(shí)13流程在急救護(hù)理工作中的作用5.2.2使急診急救工作更加標(biāo)準(zhǔn)化、合理化，確保急診工作的時(shí)效性5.2.3通過持續(xù)改進(jìn)、標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)護(hù)人員的每個(gè)工作環(huán)節(jié)，大大提高了患者滿意度，有效減少醫(yī)療糾紛，變事后解決問題為事前預(yù)防為主。

5.2.4有利于輪轉(zhuǎn)及低年資護(hù)士盡快進(jìn)入角色，適應(yīng)急診急救的工作特性5.2.5進(jìn)一步增強(qiáng)護(hù)士的主人翁意識(shí)和責(zé)任意識(shí)，明確自己“該做什么？怎樣做？做的標(biāo)準(zhǔn)和目標(biāo)是什么？〞5.2.6有利于快速應(yīng)對(duì)醫(yī)療突發(fā)性事件的發(fā)生14總之，流程的制訂、優(yōu)化、再造是一個(gè)動(dòng)態(tài)的、不斷改進(jìn)的過程，它總會(huì)面臨新的挑戰(zhàn)，需要理念的更新、知識(shí)的儲(chǔ)藏，更需要護(hù)理管理者樹立流程再造意識(shí)，善于利用批判性思維發(fā)現(xiàn)問題、解決問題，引導(dǎo)流程再造，使流程更加合理、科學(xué)、有效，以完善效勞細(xì)節(jié)，提高病人滿意度，真正表達(dá)護(hù)理工作貼近患者，貼近臨床，貼近社會(huì)，為醫(yī)院樹立良好的形象，從而到達(dá)病人受益、醫(yī)院受益、實(shí)現(xiàn)社會(huì)效益與經(jīng)濟(jì)效益的統(tǒng)一15急性心梗急救流程急性心梗的定義：急性心肌梗死的識(shí)別：急性心肌梗死臨床表現(xiàn)：多為胸骨壓榨性疼痛，肩背部放射，休克、心律失常、心衰、全身病癥心電圖的特征表現(xiàn)：寬而深的Q波、ST段抬高呈弓背向上型、T波的倒置，動(dòng)態(tài)性改變心肌酶學(xué)：磷酸肌酸肌酶〔CPK)及同工酶〔CK-MB)在2-6h升高24h達(dá)頂峰；肌鈣蛋白T,I增高冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的根底上，發(fā)生冠狀動(dòng)脈血供急劇減少以致中斷，導(dǎo)致相應(yīng)心肌發(fā)生嚴(yán)重而持久的缺血壞死16S-T段的壓低和抬高，病理性Q的出現(xiàn)，T波的變化

17急性心梗的搶救流程122345到達(dá)急診十分鐘內(nèi)到達(dá)急診二十分鐘內(nèi)到達(dá)急診三十分鐘內(nèi)到達(dá)急診九十分鐘內(nèi)18接診病人過床體位、吸氧、搶救物品、心電監(jiān)護(hù)抽血化驗(yàn)急診十分鐘內(nèi)18導(dǎo)心電圖19動(dòng)作輕，快，準(zhǔn)20到達(dá)急診十分鐘內(nèi)邊操作邊撫慰病人：鎮(zhèn)靜和安靜是很重要的邊評(píng)估生命體征邊上心電監(jiān)護(hù)、吸氧、注意保暖+21到達(dá)急診十分鐘內(nèi)

常規(guī)，生化，凝血，心酶，肌鈣蛋白I,T開放靜脈通道2條+抽血化驗(yàn)22到達(dá)急診二十分鐘及時(shí)緩解胸痛實(shí)驗(yàn)室檢查抗凝治療

23

到達(dá)急診三十分鐘內(nèi)與家屬溝通并簽字給予溶栓治療

觀察溶栓效果、患者血壓、心率心律24溶栓的配合與護(hù)理

滴速：30min內(nèi)滴完觀察生命體征、病人有無出血現(xiàn)象血壓：有無低血壓有無藥物的過敏現(xiàn)象心律：有無早搏、傳導(dǎo)阻滯，心率：快，慢

尿激酶：150萬U~200萬U25溶栓治療的原那么：應(yīng)在心肌梗死發(fā)生后爭(zhēng)分奪秒，盡量縮短入院至開始溶栓的時(shí)間，一般要求接診后30內(nèi)開始溶栓，心梗后6小時(shí)就不建議使用溶栓再通的直接指標(biāo)：冠脈造影血流TIMI分級(jí)達(dá)2-3級(jí)表示血管再通26溶栓再通判斷間接指標(biāo)：122345胸痛在溶栓開始后2-3h內(nèi)根本消失心電圖抬高最明顯的ST段于2h內(nèi)回>50%2-3h內(nèi)出現(xiàn)再灌注性心律失常血清CK-MB酶峰值提前抬高〔14h以內(nèi)〕備注：具備上述4項(xiàng)中2項(xiàng)或以上考慮血管再通，但1和3組合不能判定再通27

到達(dá)急診九十分鐘內(nèi)與家屬溝通，簽手術(shù)知情同意書護(hù)送至導(dǎo)管室行PCI治療

28心梗的搶救流程圖備好搶救設(shè)備和藥品吸氧(3-6L∕min),使血氧飽和度維持?90%立即給與心電監(jiān)護(hù)，并做18導(dǎo)心電圖，觀察動(dòng)態(tài)變化鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物、擴(kuò)血管的使用，注意觀察不良反響29給予ASA300mg,氯比格雷300mg或600mg負(fù)荷量嚼服留取血標(biāo)本做相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，完善記錄，記24小時(shí)出入量待生命體征平穩(wěn)，在醫(yī)護(hù)人員陪同下轉(zhuǎn)CCU繼續(xù)治療無禁忌癥，立即行再灌注治療，30分鐘內(nèi)溶栓或90分鐘行介入治療30南京鼓樓醫(yī)院沈紅等人研究31嚴(yán)重創(chuàng)傷的急救護(hù)理1.概述隨著社會(huì)的不斷進(jìn)步和醫(yī)學(xué)的迅速開展，不少疾病已經(jīng)得到有效的控制。但隨著交通事業(yè)的開展，創(chuàng)傷卻日益增高。目前創(chuàng)傷正日益成為危害公眾健康的第一大兇手，它45歲以下青壯年死亡的第一大原因，也是目前人類死亡的第三大原因。對(duì)社會(huì)的危害及勞動(dòng)力的損害遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于任何一種疾病。據(jù)世界衛(wèi)生組織〔WHO〕統(tǒng)計(jì)，世界上每50秒就有一人死于車禍，每年全世界死于創(chuàng)傷的人數(shù)約百余萬人。這就使創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)、創(chuàng)傷科應(yīng)運(yùn)而生322.創(chuàng)傷急救的意義33LOGO創(chuàng)傷的特點(diǎn)病理生理特點(diǎn)1.應(yīng)激反響強(qiáng)烈2.高代謝狀態(tài)3.免疫功能紊亂臨床特點(diǎn)1.休克發(fā)生率高2.容易繼發(fā)感染3.容易發(fā)生MODS343.創(chuàng)傷急救系統(tǒng)35創(chuàng)傷流程圖：緊急評(píng)估，急救措施，再次評(píng)估，其它處理創(chuàng)傷病人

第一步：緊急評(píng)估判斷危及患者生命的情況Ａ：有無呼吸心跳驟停Ｂ:有無氣道阻塞，呼吸頻率及節(jié)律情況Ｃ:有無可見大出血Ｄ:脈搏及循環(huán)情況Ｅ:意識(shí)狀態(tài)

36創(chuàng)傷的流程圖

第三步：再次評(píng)估：是否有臟器的損傷A:了解病史〔受傷經(jīng)過〕和體格檢查B:必要時(shí)行B超，CT或X線檢查等輔助檢查第四步：嚴(yán)密觀察病情變化，優(yōu)先處理當(dāng)前最重要或最緊急的問題A:固定重要部位的骨折，閉合胸腹部傷口

B：建立靜脈通道，擴(kuò)容、抗休克:

C：吸氧、糾正呼吸、循環(huán)、代謝紊亂第五步：其他處理A:體位，一般需要臥床休息，頭面向一側(cè)B:進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，必要時(shí)記出入量，保證生命體征平穩(wěn)C:治療各種感染。D:心理護(hù)理E:完善各種記錄37LOGO創(chuàng)傷的流程重癥監(jiān)護(hù)室死亡創(chuàng)傷的轉(zhuǎn)歸外科病房備注：所有創(chuàng)傷急救原那么均是先救命再治病38災(zāi)難醫(yī)學(xué)的救治流程393.災(zāi)難醫(yī)學(xué)的特點(diǎn)：3.1.災(zāi)難醫(yī)學(xué)救援相對(duì)缺乏3.2.災(zāi)難發(fā)生突然，醫(yī)學(xué)救助難，現(xiàn)代救災(zāi)實(shí)踐證明要提高災(zāi)難傷員的搶救成功率，必須爭(zhēng)分奪秒。有國(guó)外救災(zāi)組織總結(jié)得出：災(zāi)后3H得到救護(hù)的傷員有90%以上的生存，假設(shè)6個(gè)小時(shí)后，只能到達(dá)50%以下。拯救生命、分秒必爭(zhēng)，時(shí)間就是生命在這里表達(dá)得淋漓盡致3.3.參與救援單位多，協(xié)調(diào)溝通難3.4.傷情復(fù)雜特殊，藥品器材難以滿足需求3.5.工作環(huán)境艱險(xiǎn)，給救援帶來很大的困難，各種災(zāi)難使災(zāi)區(qū)環(huán)境遭到嚴(yán)重破壞，公共設(shè)施無法運(yùn)行，缺電、少水、食物藥品缺乏，工作條件艱苦等原因都會(huì)為我們的救治工作帶來很大的困難40LOGO災(zāi)難醫(yī)學(xué)的救治流程院前救治救治流程院內(nèi)急救41院前救治：1.急救力量的儲(chǔ)藏，參與災(zāi)害救援的各部門在日常工作中做好應(yīng)急訓(xùn)練、挑選優(yōu)秀人員承擔(dān)相應(yīng)任務(wù)2.物資的儲(chǔ)藏，急救藥品、儀器、轉(zhuǎn)運(yùn)的設(shè)施等處于完好備用狀態(tài)3.搜救，應(yīng)有專業(yè)人員應(yīng)用專業(yè)儀器進(jìn)行4.評(píng)估和檢傷：4.1檢傷分類原那么A:首先治療垂危但有治療希望的病人B:注意觀察，重新分類C:勿在一個(gè)病人身上停留太久42D:只做簡(jiǎn)單而有效且不太耗時(shí)的急救措施E:心臟停止視為已死亡，不做優(yōu)先搶救對(duì)象F:明顯感染者要隔離4.2急診檢傷的分類一級(jí)：病情危重，如不立即處理危及生命者，應(yīng)立即處理并貼上紅色傷票，例如：窒息、大出血、心包填塞等二級(jí)：雖不立即危機(jī)生命，但病人相當(dāng)痛苦或生命體征不穩(wěn)定者，爭(zhēng)取在十分鐘內(nèi)處理并貼上黃色傷票。例如：腹部臟器損傷、嚴(yán)重?cái)D壓傷、43三級(jí)：雖有嚴(yán)重創(chuàng)傷，但不屬于第二級(jí)者，應(yīng)在三十分鐘內(nèi)處理并給予綠色傷票。例如：沒有顱內(nèi)壓增高的顱腦傷、脊柱傷、一般的非臟器傷等四級(jí)：不符合急診條件的可延后處理或勸說去看門診5.災(zāi)難現(xiàn)場(chǎng)醫(yī)療救治：根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)條件和患者病情開展工作，必要時(shí)轉(zhuǎn)至最近醫(yī)院進(jìn)行處理6.心理干預(yù)：不管是地震、泥石流、洪澇、雪災(zāi)，還是非典、手足口，因?yàn)橥话l(fā)傷亡重，都會(huì)給病人造成嚴(yán)重創(chuàng)傷7.轉(zhuǎn)運(yùn)：轉(zhuǎn)運(yùn)前評(píng)估〔都準(zhǔn)備好了嗎？包括手續(xù)、病人的生命體征、各種管道及器械、交通工具〕，轉(zhuǎn)運(yùn)中的觀察，轉(zhuǎn)運(yùn)后的交接等44院內(nèi)急救成批傷員病情評(píng)估，快速準(zhǔn)確分診開通綠色通道，提供一站式效勞及時(shí)有效的實(shí)施搶救措施觀察病情變化，與病人進(jìn)行有效溝通，完善各種記錄確保病人平安轉(zhuǎn)運(yùn)到相應(yīng)科室救治45過敏性休克的搶救流程4647過敏性休克的臨床表現(xiàn)1.皮膚:皮膚麻木、發(fā)熱，常是嚴(yán)重過敏反響最早出現(xiàn)的病癥，并逐漸開展成顏面潮紅，瘙癢性的蕁麻疹和∕或血管性水腫。2.上呼吸道:出現(xiàn)流涕、鼻塞、噴嚏及鼻癢、眼癢等急性病癥，累及懸雍垂、舌、喉或咽部時(shí)，表現(xiàn)為突發(fā)的聲音嘶啞、失音、呼吸困難，嚴(yán)重者可引起呼吸停止。3.下呼吸道:肺部常會(huì)出現(xiàn)支氣管痙攣和氣道粘膜水腫，從而引起呼吸困難、喘息或胸悶等病癥。在支氣管