防治結(jié)核病知識

防治結(jié)核病知識

DOTS

前言結(jié)核病曾經(jīng)被稱為“白色瘟疫〞在世界范圍內(nèi)猖獗流行。1882年3月24日世界著名的科學(xué)家德國的羅伯特·郭霍在柏林向科學(xué)界宣布：在肺結(jié)核人的痰中發(fā)現(xiàn)了結(jié)核桿菌，從而確立了結(jié)核病的病原體。這是控制結(jié)核病歷史上的最重要的第一個里程碑,為結(jié)核病的控制奠定了細(xì)菌學(xué)根底。前言化學(xué)療法為人類控制結(jié)核病做出了巨大的奉獻(xiàn)1944年：鏈霉素1952年：異煙肼1965年：利福平現(xiàn)代短程化療理論指導(dǎo)下初治肺結(jié)核的治愈率可到達(dá)95%前言但是二十世紀(jì)八十年代后期，結(jié)核病在全球范圍內(nèi)有卷土重來之勢，1993年世界衛(wèi)生組織宣布全球結(jié)核病處于“緊急狀態(tài)〞，分析這一次結(jié)核病流行的原因，耐藥菌株的出現(xiàn)是一重要原因控制結(jié)核病的五個主要階段結(jié)核桿菌被發(fā)現(xiàn)以前1882年發(fā)現(xiàn)結(jié)核桿菌1921年采用卡介苗接種1944年鏈霉素用于抗結(jié)核治療隨后多種抗結(jié)核藥問世，開始了結(jié)核病的化療時代世界衛(wèi)生組織〔WHO〕倡導(dǎo)結(jié)核病的短程督導(dǎo)化療〔DOTS〕RobertKoch(1843-1910)結(jié)核病的致病菌一、結(jié)核病流行現(xiàn)狀全球有20億人感染結(jié)核菌活動性肺結(jié)核病人達(dá)2000萬，新發(fā)結(jié)核病人800至1000萬/年，每年有300萬人死于結(jié)核病中國是全球22個結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家之一，結(jié)核病人絕對數(shù)僅次于印度〔一〕2000年全國結(jié)核病流行病學(xué)抽樣結(jié)果顯示：全國活動性肺結(jié)核病人患病率為367/10萬涂陽肺結(jié)核患病率為122/10萬全國有活動性肺結(jié)核病人450萬例有涂陽肺結(jié)核病人150萬例每年有13萬人死于結(jié)核病，結(jié)核病死亡率為9.8/10萬全國平均每天有3600人發(fā)生結(jié)核病，每天有360人因結(jié)核病死亡全國每一千人當(dāng)中有3到5個肺結(jié)核病人結(jié)核病患者人數(shù)居全球第二位大局部病人集中在印度和中國

二、防治結(jié)核病根底知識〔二〕結(jié)核病的傳染性結(jié)核病的一些類型中肺結(jié)核常常具有傳染性〔不是所有類型的結(jié)核病都具有傳染性，也不是任何一個結(jié)核病人在患病期間的任何時候都具有傳染性〕肺外結(jié)核〔骨結(jié)核、腦膜結(jié)核等〕不具有傳染性衡量和判斷病人是否具有傳染性，最簡便可靠的方法是痰涂片檢查，抗酸桿菌陽性那么具有傳染性〔三〕結(jié)核菌是如何傳播的？痰涂片抗酸桿菌陽性的肺結(jié)核病人具有傳染性，是結(jié)核病的傳染源，主要是通過飛沫經(jīng)呼吸道傳播。含有大量結(jié)核菌的痰液，通過咳嗽、打噴嚏、大聲說話等方式排出體外，在空氣中形成飛沫，被健康人吸入肺泡引起感染。易感人群：人群普遍對結(jié)核桿菌易感。1、生活貧困、居住擁擠、營養(yǎng)不良等經(jīng)濟(jì)不興旺社會中人群結(jié)核高發(fā)的原因。2、嬰幼兒、青春后期和成人早期尤其是該年齡期的女性以及老年人是結(jié)核病高發(fā)人群，可能與免疫功能不全或改變有關(guān)。一個未經(jīng)治療的傳染性肺結(jié)核病人一年中可能傳染10～15名健康易感者

資料顯示：〔四〕結(jié)核病人分類2001年7月20日衛(wèi)生部以我國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)〔WS196─2001〕發(fā)布了〈結(jié)核病分類〉，將結(jié)核病分類為Ⅰ型原發(fā)性肺結(jié)核：原發(fā)性肺結(jié)核為原發(fā)結(jié)核感染所致的臨床病癥。包括原發(fā)綜合征及胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核。Ⅱ型血行播散性肺結(jié)核：包括急性血行播散性肺結(jié)核(急性粟粒型肺結(jié)核)及亞急性、慢性血行播散性肺結(jié)核。結(jié)核病人分類Ⅲ型繼發(fā)性肺結(jié)核：繼發(fā)性肺結(jié)核是肺結(jié)核中的一個主要類型，包括浸潤性、纖維空洞及干酪性肺炎等。Ⅳ型結(jié)核性胸膜炎：臨床上已排除其他原因引起的胸膜炎。包括結(jié)核性干性胸膜炎、結(jié)核性滲出性胸膜炎、結(jié)核性膿胸。Ⅴ型其他肺外結(jié)核：其他肺外結(jié)核按部位及臟器命名，如：骨關(guān)節(jié)結(jié)核、結(jié)核性腦膜炎、腎結(jié)核、腸結(jié)核等。結(jié)核病人分類2、根據(jù)治療史分為：初治、復(fù)治3、根據(jù)治療史和痰涂片結(jié)果分類可分為：初治涂陽、初治涂陰、復(fù)治涂陽、復(fù)治涂陰。3、根據(jù)登記分類結(jié)核病人可分為新病人、復(fù)發(fā)、返回、初治失敗、遷入、其他?！参濉撤谓Y(jié)核主要的常見病癥咳嗽、咳痰超過2周以上咯血發(fā)熱、胸痛和盜汗超過2周以上典型全身病癥主要有疲乏、食欲減退、消瘦、低燒、盜汗、月經(jīng)不調(diào)等，少數(shù)急性開展的肺結(jié)核可出現(xiàn)高熱等急性發(fā)病病癥。

警惕！??！有了上述病癥后，就是一位“肺結(jié)核可疑病癥者〞最好到結(jié)核病防治結(jié)構(gòu)做X光和痰涂片檢查。早期、正確的診斷是治愈肺結(jié)核病的首要條件〔六〕肺結(jié)核的診斷方法1、痰結(jié)核菌檢查〔1〕痰涂片檢查：簡便易行、準(zhǔn)確性高。一般初次就診要查三個痰標(biāo)本，即夜間痰、晨痰和即時痰?！?〕痰結(jié)核菌培養(yǎng)：需6~8周，結(jié)果可信度高。2、X線檢查〔1〕常規(guī)X光胸透和拍攝X光片?！?〕胸部CT，可發(fā)現(xiàn)較小或隱蔽的病灶。3、肺結(jié)核的免疫學(xué)診斷常用的是結(jié)核菌素試驗..\結(jié)核菌素試驗.doc。該試驗陽性是感染過結(jié)核菌的證據(jù)之一。4、其他檢查〔1〕纖維支氣管鏡檢查：可直接觀察支氣管和肺內(nèi)病變〔2〕胸腔鏡和縱隔鏡檢查：用于觀察胸腔和縱隔內(nèi)腫大淋巴結(jié)〔3〕超聲波檢查：用于胸腔積液的診斷肺結(jié)核確實診1、涂片陽性肺結(jié)核痰直接涂片2次陽性或1次涂片1次培養(yǎng)陽性或涂片1次陽性同時胸片顯示活動性結(jié)核病灶2、僅培陽肺結(jié)核痰涂片陰性，培養(yǎng)陽性肺結(jié)核△痰細(xì)菌學(xué)檢查證實△X線胸片符合活動性結(jié)核病灶表現(xiàn)△存在肺結(jié)核病癥或PPD陽性或纖維支氣管鏡檢查符合結(jié)核表現(xiàn)或疑似病例，經(jīng)抗結(jié)核治療觀察排除其他肺部疾患。3、臨床診斷的肺結(jié)核1〕X線胸片疑心活動性肺結(jié)核，無細(xì)菌學(xué)證明。2〕X線胸片異常，病人咳嗽、咳痰>2周或抗炎觀察2周未見明顯吸收。3〕兒童結(jié)素強(qiáng)陽性反響，伴有結(jié)核病病癥。凡符合以上其中之一者。4、疑似肺結(jié)核〔七〕肺結(jié)核治療采用化學(xué)和生物制劑的抗結(jié)核藥物治療是現(xiàn)代結(jié)核病最主要的治療方法，其它治療方法均為輔助治療?；煂ο螅悍泊_診為活動性肺結(jié)核的病人都是化療對象。化療原那么早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律和全程用藥。我國目前結(jié)防?規(guī)劃?采用的是直接觀察下的短程督導(dǎo)化療〔DOT〕。服藥方法是隔日服藥初、復(fù)治涂陽肺結(jié)核病人化療方案常用抗結(jié)核藥物種類、劑量

用法和主要毒副反響藥名間歇療法成人（g）<50kg≥50kg主要毒副反應(yīng)異煙肼（H）0.50.6肝毒性,末梢神經(jīng)炎利福平（R）0.60.6肝毒性,胃腸反應(yīng),過敏反應(yīng)吡嗪酰胺（Z）1.52.0肝毒性,胃腸反應(yīng),痛風(fēng)樣關(guān)節(jié)炎乙胺丁醇（E）1.01.25視力障礙,視野縮小鏈霉素（S）0.750.75聽力障礙,眩暈,腎功能障礙過敏反應(yīng)抗結(jié)核藥物毒副反響的處理原那么化療前，要了解病人的藥物過敏史，肝腎疾病史。對有肝腎功能障礙及患者，要作肝腎功能檢查。對有肝腎功能障礙的病人要根據(jù)肝腎功能情況慎用抗結(jié)核藥物。要向病人說明服用抗結(jié)核藥物可能出現(xiàn)的毒副反響及處理方法。毒副反響較重，及時報告上級結(jié)防醫(yī)生，經(jīng)臨床觀察停用有毒副反響的藥物，對癥治療。如發(fā)生嚴(yán)重反響，應(yīng)及時停藥并報告上級部門，及時到結(jié)防專業(yè)機(jī)構(gòu)或綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治?！舶恕辰Y(jié)核病的預(yù)防結(jié)核病的預(yù)防有免疫預(yù)防、化學(xué)藥物預(yù)防和一般預(yù)防。1、接種卡介苗進(jìn)行預(yù)防〔主要對象是新生嬰幼兒。只能預(yù)防兒童粟粒性結(jié)核、結(jié)核病性腦膜炎和原發(fā)結(jié)核的發(fā)生，不能預(yù)防結(jié)核菌感染，而且也不能預(yù)防感染后發(fā)病〕2、對結(jié)核菌素試驗強(qiáng)陽性的人群服用化學(xué)藥物進(jìn)行預(yù)防。3、對傳染性的肺結(jié)核病人做到早發(fā)現(xiàn)、早報告、早預(yù)防、早隔離、早治療?！簿拧撤谓Y(jié)核病人的管理：管理方式：1、全程督導(dǎo)：指在肺結(jié)核病人的治療全過程中，病人每次用藥均在督導(dǎo)人員的面視下進(jìn)行。2、強(qiáng)化期督導(dǎo)：指在肺結(jié)核病人治療強(qiáng)化期內(nèi)，病人每次用藥均在督導(dǎo)人員的面視下進(jìn)行，繼續(xù)期采用全程管理。3、全程管理：指在肺結(jié)核病人的治療全過程中，通過對患者加強(qiáng)宣教、定期門診取藥，定期復(fù)查、家庭訪視等綜合性管理方法，以保證患者規(guī)律用藥。4、自服藥：指雖然已對肺結(jié)核患者進(jìn)行了標(biāo)準(zhǔn)化療的宣教，但因缺少有效管理而自服藥的患者。治療管理對象活動性肺結(jié)核患者均為治療管理對象，涂陽肺結(jié)核患者是重點管理對象。以涂陽病人為管理的主要對象對所有涂陽肺結(jié)核病人實行在醫(yī)護(hù)人員面視下服藥為主的全程督導(dǎo)化療〔十〕治療轉(zhuǎn)軌包括：治愈、完成療程、結(jié)核死亡、非結(jié)核死亡、失敗、喪失、遷出、毒性反響和副反響停藥、拒治。(十一)耐藥結(jié)核病“蓄勢待發(fā)的流行病〞

“不受邊界限制的致命傳染病〞

我們的形勢:WHO估計：1/7結(jié)核病人在中國?。?！1/4耐多藥結(jié)核病人在中國！?。∥覈退幓€調(diào)查結(jié)果：耐多藥結(jié)核病占8.32%,每年新發(fā)MDR-TB12萬

XDR-TB8千

耐藥結(jié)核病的分類：

WHO“耐多藥結(jié)核病治療指南〞中對耐藥的劃分較為科學(xué)和實用，其耐藥分為以下三種：

⑴單一耐藥：指結(jié)核分枝桿菌對一種一線抗結(jié)核藥物耐藥

⑵多耐藥：指結(jié)核分枝桿菌對一種以上的一線抗結(jié)核藥物耐藥，但不包括同時對異煙肼，利福平耐藥

⑶耐多藥：對一種以上的抗結(jié)核藥物至少包括異煙肼，利福平耐藥。

耐多藥結(jié)核病挑戰(zhàn)診斷：速度慢，陽性率低，手段有限治療：藥物陳舊，不良反響多