醫(yī)院各項(xiàng)醫(yī)療管理制度

醫(yī)院各項(xiàng)醫(yī)療管理制度

醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理制度

目錄

醫(yī)療管理1一35項(xiàng)

一、急診工作制度

二、搶救室工作制度

三、急診觀察室制度

四、門(mén)診工作制度

五、處方制度

六、病歷書(shū)寫(xiě)制度

七、查房制度

八、醫(yī)囑制度

九、醫(yī)療質(zhì)量管理制度

十、醫(yī)院感染管理制度

十一、查對(duì)制度

十二、會(huì)診制度

十三、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科制度

十四、病例討論制度

十五、值班、交接班制度

十六、手術(shù)室管理工作制度

附、圍手術(shù)期管理

十七、麻醉科工作制度

附?：麻醉恢復(fù)室管理

十八、重大醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故報(bào)告制度）

十九、醫(yī)療技術(shù)管理制度

二十、臨床檢驗(yàn)驚險(xiǎn)值報(bào)告制度

二十一、檢驗(yàn)標(biāo)本采集、運(yùn)送制度

二十二、患者評(píng)估管理制度

二十三、手術(shù)（有創(chuàng)操作）分級(jí)管理制度

二十四、主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制度（試行）

二十五、危重病人進(jìn)行高風(fēng)險(xiǎn)診療操作的資格許可授權(quán)制度（試行）

二十六、首診負(fù)責(zé)制

二十七、約束具使用制度

二十八、急危重病人搶救及報(bào)告制度

二十九、血液凈化室工作制度

三十、住院病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量與時(shí)限基本要求

三十一、病房小藥柜管理制度

三十二、預(yù)防保健科工作制度

三十三、中醫(yī)科工作制度

三十四、針灸室工作制度

三十五、醫(yī)學(xué)工程/醫(yī)療器械科（組）工作制度

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一、急診工作制度

1.各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)中凡稱“醫(yī)院”者均應(yīng)設(shè)置急診科（室），實(shí)

行24小時(shí)開(kāi)放隨時(shí)應(yīng)診，節(jié)假日照常接診。根據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，設(shè)

置相應(yīng)內(nèi)部工作部門(mén)，醫(yī)院并能為急診患者提供藥房、檢驗(yàn)、醫(yī)學(xué)

影像等及時(shí)聯(lián)貫的服務(wù)。

2.醫(yī)院應(yīng)由業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)負(fù)責(zé)與協(xié)調(diào)醫(yī)院急診工作，加強(qiáng)對(duì)急危重

癥患者的管理，提高急危重癥患者搶救成功率。提高急診科（室）能

力，做到專業(yè)設(shè)置、人員配備合理，醫(yī)務(wù)人員相對(duì)固定，值班醫(yī)師

勝任急診搶救工作。

3.急診科（室）應(yīng)配有經(jīng)急診專業(yè)培訓(xùn)的專職醫(yī)師、護(hù)士，固定

人員不少于60%,各臨床科室應(yīng)選派有臨床工作3年以上的醫(yī)師參加

急診工作，輪換時(shí)間不少6個(gè)月。實(shí)習(xí)期醫(yī)師與護(hù)士不患上單獨(dú)值

急診班。進(jìn)修醫(yī)師至少應(yīng)經(jīng)科主任批準(zhǔn)方可參加值班。

4.醫(yī)療、護(hù)理管理部門(mén)應(yīng)加強(qiáng)急診工作的監(jiān)督管理，定期召尸聯(lián)

席會(huì)議，開(kāi)展協(xié)調(diào)工作。

5.急診科（室）-入院-手術(shù)“綠色通道”暢通，急診會(huì)診迅速到位。

對(duì)急診病員應(yīng)以高度的責(zé)任心和同情心及時(shí)、嚴(yán)肅、敏捷地進(jìn)行救

治，嚴(yán)密觀察病情變化，做好各項(xiàng)記錄。疑難、危重病員應(yīng)即請(qǐng)上

級(jí)醫(yī)師診視或者急會(huì)診。

6.對(duì)危重不宜搬動(dòng)的病員，應(yīng)在急診室就地組織搶救，待病情穩(wěn)

定后再護(hù)送病房。對(duì)即將須行手術(shù)的病員應(yīng)及時(shí)送手術(shù)室施行手術(shù)。

急診醫(yī)師應(yīng)向病房或者手術(shù)醫(yī)師直接交班。

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7.急診室各類搶救藥品及器材要準(zhǔn)備完善，保證隨時(shí)可用。由專

人管理，放置固定位置，便于使用，時(shí)常檢查，及時(shí)補(bǔ)充、更新、修

理和消毒。

8.急診室工作人員必須堅(jiān)守崗位，做好交接班，嚴(yán)格執(zhí)行急診各

項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程。要建立各種危重病員搶救技術(shù)操作程序

和突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案。

9.急診室應(yīng)設(shè)立留院觀察病床，病員由急診醫(yī)師和護(hù)士負(fù)責(zé)診治

護(hù)理，認(rèn)真寫(xiě)好病歷，開(kāi)好醫(yī)囑。密切觀察病情變化，及時(shí)有效地采

取診治措施。留院觀察時(shí)間普通不超過(guò)三天（72小時(shí)）。

10.對(duì)危重病人較多有條件的三級(jí)甲等醫(yī)院可設(shè)置急診科病房、

急診1CU,但須由專職醫(yī)師與護(hù)士負(fù)責(zé)診治護(hù)理，規(guī)范管理。

11.要建立突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案，遇重大搶救，需即將報(bào)請(qǐng)

科主任和院領(lǐng)導(dǎo)親臨參加指揮。凡涉及法律、糾紛的患者和無(wú)名氏者，

在積極救治的同時(shí)，及時(shí)向有關(guān)部門(mén)報(bào)告.

12.急診病人不受地域與醫(yī)院等級(jí)的限制，對(duì)需要轉(zhuǎn)院的急診病人

須事先與轉(zhuǎn)去醫(yī)院聯(lián)系，取患上允許后，方患上轉(zhuǎn)院。

二、搶救室工作制度

1.搶救室專為搶救病員設(shè)置，其他任何情況不患上占用，設(shè)有

危

重癥搶救流程圖。

2.一切搶救藥品、物品、器械、敷料均須放在指定位置，并有

明顯標(biāo)記，不許任意挪用或者外借。

3.藥品、器械用后均需及時(shí)清理、消毒，消耗部份應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充，

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放回原處，以備再用。

4.每班核對(duì)一次物品，班班交接，做到帳物相符。

5.無(wú)菌物品須注明滅菌日期，超過(guò)一周時(shí)重新滅菌。

6.每周須徹底清掃、消毒一次，室內(nèi)禁止吸煙。

7.搶救時(shí)搶救人員要按崗定位，遵照各種疾病的搶救常規(guī)程序，

進(jìn)行工作。

8.每次病員搶救完畢后，主持者要及時(shí)做現(xiàn)場(chǎng)評(píng)論和初步總結(jié)。

三、急診觀察室制度

1.不符合住院條件，但根據(jù)病情尚須急診觀察的病員，可留觀

察室進(jìn)行觀察。

2.各科急診值班醫(yī)師和護(hù)士，根據(jù)病情嚴(yán)密注意觀察、治療。

凡收入觀察室的病員，必須開(kāi)好醫(yī)囑，按格式規(guī)定及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷，隨

時(shí)記錄病情及處理經(jīng)過(guò)。

3.急診值班醫(yī)師早晚各查房一次，重病隨時(shí)。主治醫(yī)師每日查

房一次，及時(shí)修訂診療計(jì)劃，指出重點(diǎn)工作。

4.急診室值班護(hù)士，隨時(shí)主動(dòng)巡視病員，按時(shí)進(jìn)行診療護(hù)理并及

時(shí)記錄、反映情況。

5.值班醫(yī)護(hù)人員對(duì)觀察病員的暫時(shí)變化，要隨找隨到床邊看視，

以免貽誤病情。

6.急診值班醫(yī)護(hù)人員對(duì)觀察床病員，要按時(shí)詳細(xì)認(rèn)真地進(jìn)行交接

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班工作，必要情況書(shū)面記錄。

四、門(mén)診工作制度

1.醫(yī)院應(yīng)有一位副院長(zhǎng)分工

負(fù)責(zé)領(lǐng)導(dǎo)門(mén)診工作。各科主任、副主任應(yīng)加強(qiáng)對(duì)本科門(mén)診的業(yè)務(wù)技術(shù)

領(lǐng)導(dǎo)。各科（特殊是內(nèi)、外、婦產(chǎn)、小兒等科）應(yīng)確定一位主治醫(yī)師

或者高年住院醫(yī)師協(xié)助科主任領(lǐng)導(dǎo)本科的門(mén)診工作。

2.各科室參加門(mén)診工作的醫(yī)務(wù)人員，在醫(yī)療護(hù)理管理部門(mén)統(tǒng)一領(lǐng)

導(dǎo)下進(jìn)行工作。人員調(diào)換時(shí)，應(yīng)與醫(yī)療護(hù)理管理部門(mén)共同商議，上崗

前進(jìn)行門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范的培訓(xùn)c

3.門(mén)診的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)是具有一定臨床經(jīng)驗(yàn)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師、注冊(cè)護(hù)士

擔(dān)任，實(shí)行醫(yī)師兼管門(mén)診和病房的醫(yī)院和科室，必須安排好人力，實(shí)

習(xí)人員及未授權(quán)的進(jìn)修人員應(yīng)上級(jí)人員指導(dǎo)下工作，不患上獨(dú)立執(zhí)業(yè)。

4.對(duì)疑難重病員不能確診，病員兩次復(fù)診仍不能確診者，應(yīng)及時(shí)

請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師診視?？浦魅巍⒅魅吾t(yī)師應(yīng)定期出門(mén)診，解決疑難病例。

對(duì)某些慢性病員和專科病員，應(yīng)根據(jù)醫(yī)院具體情況設(shè)立專科門(mén)診，

5.對(duì)高燒病員、重病員、60歲以上老人及來(lái)自遠(yuǎn)地的病員，應(yīng)

優(yōu)先安排門(mén)診。

6.對(duì)病員要進(jìn)行認(rèn)真檢查，簡(jiǎn)明扼要準(zhǔn)確地記載病歷。主治醫(yī)師

應(yīng)定期檢查門(mén)診醫(yī)療質(zhì)量。

7.門(mén)診檢驗(yàn)、放射等各種檢查結(jié)果，必須做到準(zhǔn)確及時(shí)。門(mén)診手

術(shù)應(yīng)根據(jù)條件規(guī)定一定范圍。醫(yī)師要加強(qiáng)對(duì)換藥室、治療室的檢查指

導(dǎo)，必要時(shí)，要親自操作。

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8.門(mén)診各科與住院處及病房應(yīng)加強(qiáng)聯(lián)系，以便根據(jù)病床使用及

病員情況，有計(jì)劃地收容病員住院治療。

9.加強(qiáng)檢診與分診工作，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，防止交叉感染。

小兒科、內(nèi)科應(yīng)建立傳染病診室。做好疫情報(bào)告。

10.門(mén)診標(biāo)示清晰明白，設(shè)有導(dǎo)診服務(wù)工作人員，要做到關(guān)心體

貼病員，態(tài)度溫和，有禮貌，耐心地解答問(wèn)題。盡量簡(jiǎn)化手續(xù)，有計(jì)

劃地安排病員就診。

11.門(mén)診應(yīng)時(shí)常保持清潔整齊，改善候診環(huán)境，加強(qiáng)候診教育，

宣傳衛(wèi)生防病、計(jì)劃生育和優(yōu)生學(xué)知識(shí)，有飲水設(shè)施及服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)

標(biāo)準(zhǔn)公示欄。

12.門(mén)診醫(yī)師要采用保證療效，經(jīng)濟(jì)適宜的診療方法，合理檢查、

合理用藥，盡可能減輕病員的負(fù)擔(dān)。

13.對(duì)基層或者外地轉(zhuǎn)診病人，認(rèn)真診治在轉(zhuǎn)回基層或者原地時(shí)

要提出診治意見(jiàn)。

J

五、處方制度

1.醫(yī)院及醫(yī)師、藥師都應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行《處方管理辦法》，促進(jìn)合

理用藥，保障醫(yī)療安全。

2.執(zhí)業(yè)醫(yī)師、助理醫(yī)師處方權(quán)，可由各科主任提出，經(jīng)醫(yī)療管理

部門(mén)審核，院長(zhǎng)批準(zhǔn)，登記備案，并將本人之簽字或者印模留樣于藥

劑科。

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3.藥劑科不患上擅自修改處方，如處方有錯(cuò)誤應(yīng)通知醫(yī)師更改后

配

發(fā)。凡處方不合規(guī)定者藥劑科有權(quán)拒絕調(diào)配。

4.有關(guān)“麻醉藥品和第一類精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性

藥品”處方及處方權(quán)，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章的規(guī)定。

5.醫(yī)師應(yīng)根據(jù)病情診斷開(kāi)具處方，處方普通不患上超過(guò)7日用量

(《處方管理辦法》第十九條)，對(duì)于某些慢性病或者特殊情況可酌

情適當(dāng)延長(zhǎng)。處方當(dāng)日有效，超過(guò)期限須經(jīng)醫(yī)師更改日期，重新簽

字方

可調(diào)配。醫(yī)師不患上為木人及其家屬開(kāi)處方。

6.處方內(nèi)容

(1)前記：包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、費(fèi)別、患者姓名、性別、年齡、門(mén)

診或者住院病歷號(hào)，科別或者病區(qū)和床位號(hào)、臨床診斷、開(kāi)具日期等。

可添列特殊要求的項(xiàng)目。麻醉藥品和第一類精神藥品處方還應(yīng)當(dāng)包

括患者身份證明編號(hào)，代辦人姓名、身份證明編號(hào)。

⑵正文：以Rp或者R(拉丁文Recipe“請(qǐng)取”的縮寫(xiě))標(biāo)示，分

列藥品名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、用法用量。

(3)后記：醫(yī)師簽名或者加蓋專用簽章，藥品金額以及審核、調(diào)配，

核對(duì)、發(fā)藥藥師簽名或者加蓋專用簽章。

(4)急診處方應(yīng)在右上角加蓋“急”字圖印。

7.處方普通用鋼筆或者蘭色或者蘭黑炭素墨水筆書(shū)寫(xiě)，字跡要清

晰，

不患上涂改。如有涂改醫(yī)師必須在涂改處簽字。普通用拉丁文或者中

文書(shū)

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寫(xiě)。急診處方應(yīng)在左上角蓋“急”字圖章。

8.醫(yī)師應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)療、預(yù)防、保健需要，按照診療規(guī)范、藥品說(shuō)

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明書(shū)中的藥品適應(yīng)證、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應(yīng)和注

意事項(xiàng)等開(kāi)具處方。《處方管理辦法》第十四條。

9.藥品劑量與數(shù)量用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)。劑量應(yīng)當(dāng)使用法定劑量單

位：分量以克（g）、毫克（mg）、微克（口g）、納克（ng）為單位；

容量以升（L）、毫升（ml）為單位；國(guó)際單位（IU）、單位（U）；中

藥飲片以克（g）為單位。片劑、丸劑、膠囊劑、顆粒劑分別以片、

丸、粒、袋為單位；溶液劑以支、瓶為單位；軟膏及乳膏劑以支、盒

為單位；注射劑以支、瓶為單位，應(yīng)當(dāng)注明含量；中藥飲片以劑為單

位。

10.普通處方保存一年，毒、麻處方到期登記后由院長(zhǎng)或者副院

長(zhǎng)

批準(zhǔn)銷毀。

11.對(duì)違反規(guī)定，亂開(kāi)處方，濫用藥品的情況，藥劑科有權(quán)拒絕

調(diào)配，情節(jié)嚴(yán)重應(yīng)報(bào)告院長(zhǎng)、業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)或者主管部門(mén)檢查處理°

12.藥劑師（藥劑士）對(duì)每一張?zhí)幏骄鶓?yīng)審核，定期對(duì)處方進(jìn)行

用藥分析，并將意見(jiàn)及時(shí)向全體醫(yī)師通報(bào)；有責(zé)任向醫(yī)師提供科學(xué)用

藥，合理用藥的信息，并賦予用藥指導(dǎo)。

13.本制度所指的處方含意，包括在門(mén)診、急診、住院的醫(yī)師所開(kāi)具

的各類處方及下達(dá)醫(yī)囑中的藥物治療醫(yī)囑。

六、病歷書(shū)寫(xiě)制度

1.醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格按照《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范（試行）》

要求書(shū)寫(xiě)病歷，應(yīng)用鋼筆書(shū)寫(xiě)，力求通順、完整、簡(jiǎn)煉、準(zhǔn)確，字跡

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清晰、整潔，不患上刪改、倒填、剪貼。醫(yī)師應(yīng)簽全名。

2.病歷一律用中文書(shū)寫(xiě)，無(wú)正式譯名的病名，以及藥名等可以例

外。診斷、手術(shù)應(yīng)按照疾病和手術(shù)分類名稱填寫(xiě)。

3.門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)的基本要求：

3.1要簡(jiǎn)明扼要。病員的姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作

單位或者住所由掛號(hào)室填寫(xiě)。主訴、現(xiàn)病史、既往史，各種陽(yáng)性體征

和必要的陰性體征，診斷或者印象診斷及治療、處理意見(jiàn)等均需記

載于病

歷上，由醫(yī)師書(shū)寫(xiě)簽字。

3.2間隔時(shí)間過(guò)久或者與前次不同病種的復(fù)診病員。普通都應(yīng)與

初

診病員同樣寫(xiě)上檢查所見(jiàn)和診斷，并應(yīng)寫(xiě)明“初診”字樣。

3.3每次診察，均應(yīng)填寫(xiě)日期，急診病歷應(yīng)加填時(shí)間。

3.4請(qǐng)求他科會(huì)診，應(yīng)將請(qǐng)求會(huì)診目的及本科初步意見(jiàn)在病歷上

填寫(xiě)清晰。

3.5被邀請(qǐng)的會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在請(qǐng)求會(huì)診的病歷上填寫(xiě)檢查所見(jiàn)、診

斷和處理意見(jiàn)并簽字。

3.6門(mén)診病員需要住院檢查和治療時(shí)，由醫(yī)師簽寫(xiě)住院證，并在

病歷上寫(xiě)明住院的原因和初步印象診斷。

3.7門(mén)診醫(yī)師對(duì)轉(zhuǎn)診病員應(yīng)負(fù)責(zé)填寫(xiě)轉(zhuǎn)診病歷摘要。

4.住院病歷書(shū)寫(xiě)的基本要求：

4.1住院醫(yī)師要為新入院患者書(shū)寫(xiě)一份完整病歷，內(nèi)容包括姓名、性

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別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或者住所、主訴、現(xiàn)病史、既往史、

家族史、個(gè)人糊口史、女病人月經(jīng)史、生育史、體格檢查、化驗(yàn)檢查、

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特殊檢查、小結(jié)、初步診斷、治療處理意見(jiàn)……等，由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)

簽字。

4.2書(shū)寫(xiě)時(shí)力求詳盡、整齊、準(zhǔn)確，要求入院后24小時(shí)內(nèi)完成，急

診應(yīng)即刻檢查填寫(xiě)。

4.3住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)病歷，主治醫(yī)師應(yīng)審查修正并簽字。

4.4若病房設(shè)有實(shí)習(xí)醫(yī)師，可由實(shí)習(xí)醫(yī)師可書(shū)寫(xiě)，由帶教住院醫(yī)師審

查簽字認(rèn)可負(fù)責(zé)，并做必要的補(bǔ)充修改，住院醫(yī)師則須書(shū)寫(xiě)首次病程

記錄。

4.5再次入院者應(yīng)寫(xiě)再次入院病歷。

4.6病員入院后，必須于24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行擬診分析，提出診療措施，

并記于病程記錄內(nèi)。

4.7病程記錄（病程日志）包括病情變化、檢查所見(jiàn)、鑒別診斷、上

級(jí)醫(yī)師對(duì)病情的分析及診療意見(jiàn)、治療過(guò)程和效果。凡施行特殊處理

時(shí)要記明施行方法和時(shí)間。病程記錄要及時(shí)記載，普通應(yīng)每天記錄一

次，重危病員和驀地惡化病員應(yīng)隨時(shí)記錄。病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師奐責(zé)

記載，主治醫(yī)師應(yīng)有計(jì)劃地進(jìn)行檢查，提出允許或者修改意見(jiàn)并簽字。

4.8科內(nèi)或者全院性會(huì)診及疑難病癥的討論，應(yīng)做詳細(xì)記錄。請(qǐng)他科

醫(yī)師會(huì)診由會(huì)診醫(yī)師填寫(xiě)記錄并簽字。

4.9手術(shù)病員的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后總

結(jié)，均應(yīng)詳細(xì)地填入病程記錄內(nèi)或者另附手術(shù)記錄單。

4.10凡移交病員均需由交班醫(yī)師寫(xiě)出交班小結(jié)于病程記錄內(nèi)。階段

小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)填入病程記錄內(nèi)。

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4.11凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或者轉(zhuǎn)院的病員，經(jīng)治醫(yī)師必須書(shū)寫(xiě)較為詳

細(xì)的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、或者轉(zhuǎn)院記錄，主治醫(yī)師審查簽字。轉(zhuǎn)院記錄最

后由科主任審查簽字。

4.12各種檢查回報(bào)單應(yīng)按順序粘貼，各種病情介紹單或者診斷證明

書(shū)亦應(yīng)附于病歷上口

4.13出院總結(jié)和死亡記錄應(yīng)在當(dāng)日完成。出院總結(jié)內(nèi)容包括病歷摘

要及各項(xiàng)檢查要點(diǎn)、住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過(guò)程、效果、出院時(shí)

情況、出院后處理方針和隨診計(jì)劃（有條件的醫(yī)院應(yīng)建立隨診制度）

由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，主治醫(yī)師審查簽字。

4.14死亡記錄除病歷摘要、治療經(jīng)過(guò)外，應(yīng)記載搶救措施、死亡時(shí)

間、死亡原因由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，主治醫(yī)師審查簽字。凡做病理解剖的

病員應(yīng)有詳細(xì)的病理解剖記錄及病理診斷。死亡病歷討論也應(yīng)做詳細(xì)

記錄。

5.中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷應(yīng)包括中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診斷和治療內(nèi)容。

七、查房制度

1.科主任、主任醫(yī)師或者主治醫(yī)師查房，應(yīng)有住院醫(yī)師、護(hù)士

長(zhǎng)和有關(guān)人員參加?？浦魅巍⒅魅吾t(yī)師查房每周1—2次，主治醫(yī)

師查房每口?次，查房普通在上午進(jìn)行。住院醫(yī)師對(duì)所管病員每口

至少查房二次。

2.對(duì)危重病員，住院醫(yī)師應(yīng)隨時(shí)觀察病情變化并及時(shí)處理，必要時(shí)

可請(qǐng)主治醫(yī)師、科主任、主任醫(yī)師檢查病員。

3.查房前醫(yī)護(hù)人員要做好準(zhǔn)備工作，如病歷、X光片，各項(xiàng)有關(guān)檢

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查報(bào)告及所需用的檢查器材等。查房時(shí)要自上而下逐級(jí)嚴(yán)格要求，認(rèn)

真負(fù)責(zé)。經(jīng)治的住院醫(yī)師要報(bào)告簡(jiǎn)要病歷、當(dāng)前病情并提出需要解決

的問(wèn)題。主任或者主治醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查和病情分析，并

做出肯定性的指示。

4.護(hù)士長(zhǎng)組織護(hù)理人員每月進(jìn)行一次護(hù)理查房，主要檢查護(hù)理質(zhì)量，

研究解決疑難問(wèn)題，結(jié)合實(shí)際教學(xué)。

5.查房的內(nèi)容：

5.1科主任、主任醫(yī)師查房，要解決疑難病例；審查對(duì)新入院、重危

病員的診斷、治療計(jì)劃；決定重大手術(shù)及痔殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、

病歷、護(hù)理質(zhì)量；聽(tīng)取醫(yī)師、護(hù)士對(duì)診療護(hù)理的意見(jiàn)；進(jìn)行必要的教

學(xué)工作。

5.2主治醫(yī)生查房，要求對(duì)所管病人分組進(jìn)行系統(tǒng)查房。特別對(duì)新入

院、重危、診斷未明、治療效果不好的病員進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論；聽(tīng)

取醫(yī)師和護(hù)士的反映；傾聽(tīng)病員的陳述；檢查病歷并糾正其中錯(cuò)誤的

記錄；了解病員病情變化并征求對(duì)飲食、糊口的意見(jiàn)；檢查醫(yī)囑執(zhí)行

情況及治療效果；決定出、轉(zhuǎn)院?jiǎn)栴}。

5.3住院醫(yī)師查房，要求先重點(diǎn)巡視重危、疑難、待診斷、新入院、

手術(shù)后的病員，同時(shí)巡視普通病員；檢查化驗(yàn)報(bào)告單，分析檢查結(jié)果，

提出進(jìn)一步檢查或者治療意見(jiàn)；檢查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況；賦予必要的

臨時(shí)醫(yī)囑并開(kāi)寫(xiě)次晨特殊檢查的醫(yī)囑；檢查病員飲食情況；主動(dòng)征

求病員對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、糊口等方面的意見(jiàn)。

6.院領(lǐng)導(dǎo)以及機(jī)關(guān)各科負(fù)責(zé)人，應(yīng)有計(jì)劃有目的地定期參加各科的

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查房，檢查了解對(duì)病員治療情況和各方面存在的問(wèn)題，及時(shí)研究解決，

做好查房及改進(jìn)反饋記錄。

八、醫(yī)囑制度

1.下達(dá)與執(zhí)行醫(yī)囑的人員，必須是本院具備注冊(cè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師與注

冊(cè)護(hù)士資格的人員，其它人員不患上下達(dá)與執(zhí)行醫(yī)囑。

2.醫(yī)囑普通在上班后二小時(shí)內(nèi)開(kāi)出，要求層次分明，內(nèi)容清晰。轉(zhuǎn)

抄和整理必須準(zhǔn)確，不患上涂改。如須更改或者撤銷時(shí)，應(yīng)用紅筆填

“取消”字樣并簽名。暫時(shí)醫(yī)囑應(yīng)向護(hù)士交待清晰。醫(yī)囑要按時(shí)執(zhí)

行。開(kāi)寫(xiě)、執(zhí)行和取銷醫(yī)囑必須簽名并注明時(shí)間。

3.醫(yī)師寫(xiě)出醫(yī)囑后，要復(fù)查一遍。護(hù)士對(duì)可疑醫(yī)囑，必須查清后方

可執(zhí)行，必要時(shí)護(hù)士有權(quán)向上級(jí)醫(yī)師及護(hù)士長(zhǎng)報(bào)告。除搶救或者手術(shù)

中不患上下達(dá)口頭醫(yī)囑，下達(dá)口頭醫(yī)囑，護(hù)士需復(fù)誦一遍，經(jīng)醫(yī)師

查對(duì)藥物后執(zhí)行，醫(yī)師要及時(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。每項(xiàng)醫(yī)囑普通只能包含一

個(gè)內(nèi)容。嚴(yán)禁不看病人就開(kāi)醫(yī)囑的草率作風(fēng)。

4.護(hù)士每班要查對(duì)醫(yī)囑，夜班查對(duì)當(dāng)日醫(yī)囑，每周由護(hù)士長(zhǎng)組織總

查對(duì)一次。轉(zhuǎn)抄、整理醫(yī)囑后，需經(jīng)另一人認(rèn)真查對(duì)后，方可執(zhí)行。

5.手術(shù)后和分娩后要住手術(shù)前和產(chǎn)前醫(yī)囑，重開(kāi)醫(yī)囑，并分別轉(zhuǎn)抄

于醫(yī)囑記錄單和各項(xiàng)執(zhí)行單上。

6.凡需下一班執(zhí)行的暫時(shí)醫(yī)囑，要交待清晰，并在護(hù)士值班記錄上

注明。

7.無(wú)醫(yī)師醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士普通不患上給病員進(jìn)行對(duì)癥處理。但遇搶救

危

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重病人的緊急情況下，醫(yī)師不在現(xiàn)場(chǎng)，護(hù)士可以針對(duì)病情暫時(shí)賦予必

要處理，但應(yīng)做好記錄并及時(shí)向經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告。

8.通過(guò)醫(yī)院HIS系統(tǒng)下達(dá)醫(yī)囑的醫(yī)院，要有嚴(yán)格授權(quán)體制與具體執(zhí)

行時(shí)間記錄。

九、醫(yī)療質(zhì)量管理制度

1、醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院管理的核心內(nèi)容和永恒的主題，醫(yī)院必須把

醫(yī)療質(zhì)量放在首位，把質(zhì)量管理是不斷完善、持續(xù)改進(jìn)的過(guò)程，要納

入醫(yī)院的各項(xiàng)工作。

2、醫(yī)院要建立健全醫(yī)療質(zhì)量保證體系，即建立院、科二級(jí)質(zhì)量管理

組織，職責(zé)明確，配備專（兼）職人員，負(fù)責(zé)質(zhì)量管理工作。

2.1醫(yī)院設(shè)置的質(zhì)量管理與改進(jìn)組織（例如醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、病

案管理委員會(huì)、藥事管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)、輸血管理委

員會(huì)）要與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)，人員組成合理，職責(zé)與權(quán)限范圍清

晰，能定期召開(kāi)工作會(huì)議，為醫(yī)院質(zhì)量管理提供決策依據(jù)。

2.2院長(zhǎng)作為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，應(yīng)認(rèn)真履行質(zhì)量管理與

改進(jìn)的領(lǐng)導(dǎo)與決策職能；其它醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)干部應(yīng)切實(shí)參預(yù)制定、監(jiān)控質(zhì)

量管理與改進(jìn)過(guò)程；

2.3醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技職能管理部門(mén)行使指導(dǎo)、檢查、考核、評(píng)價(jià)和

監(jiān)督職能。

2.4臨床、醫(yī)技等科室部門(mén)主任全面負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。

2.5各級(jí)責(zé)任人應(yīng)明確自己的職權(quán)和崗位職責(zé)，并應(yīng)具備相應(yīng)的質(zhì)量

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管理與分析技能。

3、院、科二級(jí)質(zhì)量管理組織要根據(jù)上級(jí)有關(guān)要求和自身醫(yī)療工作的

實(shí)際，建立切實(shí)可行的質(zhì)量管理方案。

3.1醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案是全面、系統(tǒng)的書(shū)面計(jì)劃，能夠監(jiān)

督各部門(mén)，重點(diǎn)是醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技科室的n常質(zhì)量管理與質(zhì)量的危

機(jī)管理，

3.2質(zhì)量管理方案的主要內(nèi)容包括：建立質(zhì)量管理目標(biāo)、指標(biāo)、計(jì)劃、

措施、效果評(píng)價(jià)及信息反饋等，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門(mén)和

重要崗位的管理。

4、健全醫(yī)院規(guī)章制度和人員崗位責(zé)任制度，嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)

療安全的核心制度：

4.1核心制度包括首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、分級(jí)護(hù)理制度、

疑難病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、

死亡病例討論制度、查對(duì)制度、病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與管理制度、交接

班制度、技術(shù)準(zhǔn)入制度等。

4.2對(duì)病歷質(zhì)量管理要重點(diǎn)加強(qiáng)運(yùn)行病歷的實(shí)時(shí)監(jiān)控與管理

5、加強(qiáng)全員質(zhì)量和安全教育，堅(jiān)固樹(shù)立質(zhì)量和安全意識(shí)，提高全員

質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識(shí)和參預(yù)能力，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常

規(guī)；醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”必須人人達(dá)標(biāo)。

6、質(zhì)量管理工作應(yīng)有文字記錄，并由質(zhì)量管理組織形成報(bào)告，定期、

遂5上報(bào)。通過(guò)檢查、分析、評(píng)價(jià)、反饋等措施，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，

將質(zhì)量與安全的評(píng)價(jià)結(jié)果納入對(duì)醫(yī)院、科室、員工的績(jī)效評(píng)價(jià)評(píng)估。

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7、建立與完善醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)行責(zé)任追究的制度、形成醫(yī)療質(zhì)量管

可追溯與質(zhì)量危機(jī)預(yù)警管理的運(yùn)行機(jī)制。

8、加強(qiáng)基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量管理，要用《診療常規(guī)》指

導(dǎo)對(duì)患者診療工作，有條件的醫(yī)院要逐步用《臨床路徑》規(guī)范對(duì)患者

診療行為。

9、逐步建立不以處罰為目標(biāo)的，是針對(duì)醫(yī)院質(zhì)量管理系統(tǒng)持續(xù)改進(jìn)

為對(duì)象的不良事件報(bào)告系統(tǒng)，能夠把發(fā)現(xiàn)的缺陷，用于對(duì)醫(yī)療質(zhì)量管

理制度、運(yùn)行機(jī)制與程序的改進(jìn)工作。

10、建立與完善目前質(zhì)量管理常用的結(jié)果性指標(biāo)體系基礎(chǔ)上，逐步形

成結(jié)果性指標(biāo)、結(jié)構(gòu)性指標(biāo)、過(guò)程性指標(biāo)的監(jiān)控與評(píng)價(jià)體系。

十、醫(yī)院感染管理制度

1.醫(yī)院要認(rèn)真貫徹執(zhí)行《XX傳染病防治法》、《XX傳染病防治

法實(shí)施細(xì)則》及《醫(yī)院感染管理辦法》的有關(guān)規(guī)定，醫(yī)院感染管理是

院長(zhǎng)重要的職責(zé)，是醫(yī)院質(zhì)量與安全管理工作的重要組織部份；

2.建立健全醫(yī)院感染管理組織與部門(mén)，配備專（兼）職人員，并認(rèn)

真履行職責(zé)，建立與完善醫(yī)院感染突發(fā)事件有應(yīng)急管理程序與措施。

3.醫(yī)院要制定和實(shí)施醫(yī)院感染管理與監(jiān)控方案、對(duì)策、措施、效果

評(píng)價(jià)和登記報(bào)告制度，確定臨床預(yù)防和降低醫(yī)院感染的重點(diǎn)管理項(xiàng)

目，并作為醫(yī)院質(zhì)量管理的重要內(nèi)容，定期或者不定期進(jìn)行核查。

4.將對(duì)醫(yī)務(wù)人員的消毒、隔離技術(shù)操作定期考核與醫(yī)院感染管理指

標(biāo)的完成情況，納入定期科室醫(yī)療質(zhì)量管理與考核的范圍，并定期向

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醫(yī)務(wù)人員與管理部門(mén)通報(bào)。

5.建立醫(yī)院感染控制的在職教育制度，定期對(duì)醫(yī)院職工進(jìn)行預(yù)防醫(yī)

院感染的宣傳與教育。

6.醫(yī)院須規(guī)范消毒、滅菌、隔離與醫(yī)療廢物管理工作，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)

菌技術(shù)操作、消毒隔離工作制度，要加強(qiáng)感染性疾病科、口腔科、手

術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室、新生兒病房、產(chǎn)房、內(nèi)窺鏡室、血液透析室、導(dǎo)

管室、臨床檢驗(yàn)部門(mén)和消毒供應(yīng)室等重點(diǎn)部門(mén)的醫(yī)院感染管理與監(jiān)測(cè)

工作。

7.執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，提高抗菌藥物臨床合理應(yīng)

用水平。制定和完善醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)月實(shí)施細(xì)則，堅(jiān)持抗菌藥物

分級(jí)使用。開(kāi)展臨床用藥監(jiān)控，實(shí)施抗菌藥物用量動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)及超常預(yù)

警，對(duì)過(guò)度使用抗菌藥物的行為及時(shí)予以干預(yù)。

8.應(yīng)當(dāng)按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦

法》的規(guī)定對(duì)醫(yī)療廢物進(jìn)行有效管理，并有醫(yī)療廢物流失、池漏、擴(kuò)

散和意外事故的應(yīng)急方案。

十一、查對(duì)制度

1.臨床科室

1.1開(kāi)醫(yī)囑、處方或者進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)查對(duì)病員姓名、性別、床號(hào)、

住院號(hào)（門(mén)診號(hào)）。

1.2執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要進(jìn)行“三查七對(duì)”：擺藥后查；服藥、注射、處置

前查；服藥、注射處置后查。對(duì)床號(hào)、姓名和服用藥的藥名、劑量、

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濃度、時(shí)間、用法、有效期。

1.3清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、有效期和批號(hào)，

如不符合要求，不患上使用。

1.4給藥前，注意問(wèn)詢有無(wú)過(guò)敏史；使用毒、麻、限制藥品時(shí)要經(jīng)過(guò)

反復(fù)核對(duì).：靜脈給藥要注意有無(wú)變質(zhì)，瓶口有無(wú)松動(dòng)、裂縫：給多種

藥物時(shí)，要注意配伍禁忌。

1.5輸血前，需經(jīng)兩人查對(duì)，無(wú)誤后，方可輸入；輸血時(shí)須注意觀察，

保證安全。

2.手術(shù)室

2.1接病員時(shí)，要查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、診斷、擬施手術(shù)名

稱、手術(shù)部位、所帶的術(shù)中用藥以和病歷與資料、術(shù)前備皮等。

2.2實(shí)施麻醉前，麻醉師必須查對(duì)姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法

及麻醉用藥，在麻醉前要與病人主動(dòng)交流作為最后核對(duì)途經(jīng)。同時(shí)要

知道患者是否有已知的藥物過(guò)敏。

2.3手術(shù)切皮前，實(shí)行“暫定”，由手術(shù)者與麻醉師、護(hù)士再次核對(duì)

姓名、診斷、手術(shù)部位、手術(shù)方式后方可開(kāi)展手術(shù)。

2.4凡進(jìn)行體腔或者深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前清點(diǎn)所有敷料

和器械數(shù)。

2.5除手術(shù)過(guò)程中神志清醒的患者外，應(yīng)使用“腕帶”作為核對(duì)患者

信息依據(jù)

2.6對(duì)使用各種手術(shù)體內(nèi)植入物之前，應(yīng)對(duì)?其標(biāo)示內(nèi)容與有效期的進(jìn)

行逐一核查。

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3.藥房

3.1配方時(shí)，查對(duì)處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌，醫(yī)師簽名是否

正確。

3.2發(fā)藥時(shí)，查對(duì)藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查

對(duì)標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)藥品有無(wú)變質(zhì)，是否超過(guò)

有效期；查對(duì)姓名、年齡，并交待用法及注意事項(xiàng)。

4.血庫(kù)

4.1血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)，兩人工作時(shí)要“雙查雙簽”，一人工

作時(shí)要重做一次。逐步推廣使用條形碼進(jìn)行核對(duì)。

4.2發(fā)血時(shí)，要與取血人共同查對(duì)科別、病房、床號(hào)、姓名、血型、

交叉配合試驗(yàn)結(jié)果、血瓶號(hào)、采血日期、血液質(zhì)量。

5.檢驗(yàn)科

5.1采取標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、檢驗(yàn)?zāi)康摹?/p>

5.2采集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。

5.3檢驗(yàn)時(shí)，查對(duì)試劑、項(xiàng)目，化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符，以及標(biāo)本的

質(zhì)量。

5.4檢驗(yàn)后，查對(duì)目的、結(jié)果。

5.5發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。

6.病理科

6.1采集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)單位、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本、固定液，

6.2制片時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。

6.3診斷時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。

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6.4發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)單位。

7.醫(yī)學(xué)影像科

7.1檢查時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、年齡、片號(hào)、部位、目的。

7.2治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、部位、條件、時(shí)間、角度、劑

量C

7.3使用造影劑時(shí)應(yīng)查對(duì)病人對(duì)造影劑過(guò)敏

7.4發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。

8.理療科及針灸室

8.1各種治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時(shí)間、

皮膚。

8.2低頻治療時(shí)，并查對(duì)極性、電流量、次數(shù)。

8.3高頻治療時(shí)，并檢查體表、體內(nèi)有無(wú)金屬異常。

8.4針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時(shí)，檢查針數(shù)和有無(wú)斷

針。

9.供應(yīng)室

9.1準(zhǔn)備器械包時(shí)，查對(duì)品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。

9.2發(fā)器械包時(shí)，查對(duì)名稱、消毒日期。

9.3收器械包時(shí)，查對(duì)數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。

9.4高壓消毒滅菌后的物件要查驗(yàn)化學(xué)指示卡是否達(dá)標(biāo)

10.特殊檢查室（心電圖、腦電圖、超聲波等）

10.1檢查時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、檢查目的。

10.2診斷時(shí)，查對(duì)姓名、編號(hào)、臨床診斷、檢查結(jié)果。

-21-

10.3發(fā)報(bào)告時(shí)查對(duì)科別、病房。

11.其他科室

應(yīng)根據(jù)上述要求精神，制定本科室工作的查對(duì)制度。

十二、會(huì)診制度

1.凡遇疑難病例，應(yīng)及時(shí)申請(qǐng)會(huì)診。

2.科間會(huì)診：由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級(jí)醫(yī)師允許，填寫(xiě)會(huì)診單。應(yīng)邀

醫(yī)師普通要在兩天內(nèi)完成，并寫(xiě)會(huì)診記錄°如需專科會(huì)診的輕病員，

可到專科檢查。

3.急診會(huì)診：被邀請(qǐng)的人員，必須隨請(qǐng)隨到「

4.科內(nèi)會(huì)診：由經(jīng)治醫(yī)師或者主治醫(yī)師提出，科主任召集有關(guān)醫(yī)務(wù)

人員參加。

5.院內(nèi)會(huì)診：由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科允許，并確定會(huì)診時(shí)間，通

知有關(guān)人員參加。普通由申請(qǐng)科主任主持，醫(yī)務(wù)科要有人參加。

6.院外會(huì)診：本院一時(shí)不能診治的疑難病例，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)

務(wù)科允許，并與有關(guān)單位聯(lián)系，確定會(huì)診時(shí)間。應(yīng)邀醫(yī)院應(yīng)指派科主

任或者主治醫(yī)師以上人員前往會(huì)診。會(huì)診由申請(qǐng)科主任主持。必要時(shí),

攜帶病歷，陪同病員到院外會(huì)診。也可將病歷資料?，寄發(fā)有關(guān)單位，

進(jìn)行書(shū)面會(huì)診。

7.科內(nèi)、院內(nèi)、院外的集體味診：經(jīng)治醫(yī)師要詳細(xì)介紹病史，做好

會(huì)診前的準(zhǔn)備和會(huì)診記錄。會(huì)診中，要詳細(xì)檢查，發(fā)揚(yáng)技術(shù)民主，明

確提出會(huì)診意見(jiàn)。主持人要進(jìn)行小結(jié)，認(rèn)真組織實(shí)施。

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□

十三、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科制度

1.醫(yī)院因限于技術(shù)和設(shè)備條件，對(duì)不能診治的病員，由科內(nèi)討

論或者由科主任提出，經(jīng)醫(yī)療管理部門(mén)、或者主管業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)、或者

醫(yī)院總值班批準(zhǔn)，提前與轉(zhuǎn)入醫(yī)院聯(lián)系，征患上允許后方可轉(zhuǎn)院。

2.病員轉(zhuǎn)院應(yīng)向患者本人或者家屬充分告知，如估計(jì)途中可能加重

病情或者死亡者，應(yīng)留院處置，待病情穩(wěn)定或者驚險(xiǎn)過(guò)后，再行轉(zhuǎn)

院。

3.較重病人轉(zhuǎn)院時(shí)應(yīng)派醫(yī)護(hù)人員護(hù)送。病員轉(zhuǎn)院時(shí)，應(yīng)將病歷摘要

隨病員轉(zhuǎn)去。病員在轉(zhuǎn)入醫(yī)院出院時(shí)，應(yīng)寫(xiě)治療小結(jié)，交病案室，退

回轉(zhuǎn)出醫(yī)院。轉(zhuǎn)入療養(yǎng)院的病員只帶病歷摘要。

4.病員轉(zhuǎn)科須經(jīng)轉(zhuǎn)入科會(huì)診允許。轉(zhuǎn)科前，由經(jīng)治醫(yī)師開(kāi)轉(zhuǎn)科醫(yī)囑，

并寫(xiě)好轉(zhuǎn)科記錄，通知住院處登記，按聯(lián)系的時(shí)間轉(zhuǎn)科。轉(zhuǎn)出科需派

人陪送到轉(zhuǎn)入科，向值班人員交待有關(guān)情況。轉(zhuǎn)入科寫(xiě)轉(zhuǎn)入記錄，并

通知住院處和營(yíng)養(yǎng)室。

十四、病例討論制度

1.臨床病例（臨床病理）討論

1.1醫(yī)院應(yīng)選擇適當(dāng)?shù)脑谠夯蛘咭殉鲈海ɑ蛘咚劳觯┑牟±e行定期

或者不定期的臨床病例（臨床病理）討論會(huì)。

1.2臨床病例（臨床病理）討論會(huì)，可以一科舉行，也可以幾科聯(lián)合

舉行。有條件的醫(yī)院與病理科聯(lián)合舉行時(shí)，稱“臨床病理討論會(huì)”。

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1.3每次醫(yī)院臨床病例（臨床病理）討論會(huì)時(shí)，必須事先做好準(zhǔn)備，

負(fù)責(zé)主治的科應(yīng)將有關(guān)材料加以整理，盡可能作出書(shū)面摘要，事先發(fā)

給參加討論的人員，預(yù)作發(fā)言準(zhǔn)備。

1.4開(kāi)會(huì)時(shí)由主治科的主任或者主治醫(yī)師主持，負(fù)責(zé)介紹及解答有關(guān)

病情、診斷、治療等方面的問(wèn)題并提出分析意見(jiàn)（病歷由住院醫(yī)師報(bào)

告）。會(huì)議結(jié)束時(shí)由主持人作總結(jié)。

1.5臨床病例（臨床病理）討論會(huì)應(yīng)有記錄，可以全部或者摘要?dú)w入

病歷內(nèi)。

2.出院病例討論

2.1有條件的醫(yī)院（二級(jí)甲等以上醫(yī)院）應(yīng)定期（每月1?2次）舉

行出院病例討論會(huì)，作為出院病歷歸檔的最后審查。

2.2出院病例討論會(huì)可以分科舉行（由主任或者主任（副主任）醫(yī)師

主持）或者分病室（組）舉行（由主任（副主任）醫(yī)師或者主治醫(yī)師

主持），經(jīng)管的住院醫(yī)師和實(shí)習(xí)醫(yī)師參加。

2.3出院病例討論會(huì)對(duì)該期間出院的病歷挨次進(jìn)行審查。

a.記錄內(nèi)容有無(wú)錯(cuò)誤或者遺漏。

b.是否按規(guī)律順序羅列。

c.確定出院診斷和治療結(jié)果。

d.是否存在問(wèn)題，取患上那些經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。

3.疑難病例討論會(huì)：

3.1凡遇疑難病例，由科主任或者主任（副主任）醫(yī)師主持，有關(guān)人

員參加，

-14-

3.2認(rèn)真進(jìn)行討論，及早明確診斷，提出治療方案。

4.術(shù)前病例討論會(huì)：

4.1對(duì)重大、疑難及新開(kāi)展的手術(shù)，必須進(jìn)行術(shù)前討論。

4.2由科主任或者主任（副主任）醫(yī)師主持，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、

護(hù)

士長(zhǎng)、護(hù)士及有關(guān)人員參加，必要時(shí)請(qǐng)醫(yī)療管理部門(mén)人員參加。

4.3訂出手術(shù)方案、術(shù)后觀察事項(xiàng)、護(hù)理要求等。

4.4討論情況記入病歷。普通手術(shù)，也要進(jìn)行相應(yīng)討論。

5.死亡病例討論會(huì)：

5.1凡死亡病例，普通應(yīng)在患者死后一周內(nèi)召開(kāi)，特殊病例應(yīng)及時(shí)討

論。尸檢病例，待病理報(bào)告做出后一周進(jìn)行。

5.2由科主任主持，醫(yī)護(hù)和有關(guān)人員參加，必要時(shí)請(qǐng)醫(yī)療管理部門(mén)人

員參加。

5.3討論目的是分析死亡原因，吸取診療過(guò)程中的經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)，

5.4要有完整的討論記錄，由科主任、上級(jí)醫(yī)師簽字確認(rèn)后納入病歷。

十五、值班、交接班制度

1.醫(yī)師值班與交接班：

1.1各科在非辦公時(shí)間及節(jié)假口，須設(shè)有值班醫(yī)師，可根據(jù)科室的大

小和床位的多少，單獨(dú)或者聯(lián)合值班。

1.2值班醫(yī)師每日在下班前至科室，接受各級(jí)醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。

交接班時(shí)，應(yīng)巡視病室，了解危重病員情況，并做好床前交接。

1.3各科室醫(yī)師在下班前應(yīng)將危重病員的病情和處理事項(xiàng)記入交班

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簿，并做好交班工作。值班醫(yī)師對(duì)重危病員應(yīng)作好病程記錄和醫(yī)療措

施記錄，并扼要記入值班日志。

1.4值班醫(yī)師負(fù)責(zé)各項(xiàng)暫時(shí)性醫(yī)療工作和病員暫時(shí)情況的處理；對(duì)急

診入院病員及時(shí)檢查填寫(xiě)病歷，賦予必要的醫(yī)療處置。

1.5值班醫(yī)師遇有疑難問(wèn)題時(shí)，應(yīng)請(qǐng)經(jīng)治醫(yī)師或者上級(jí)醫(yī)師處理，

1.6值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不患上擅自離開(kāi)。護(hù)理人員邀

請(qǐng)時(shí)應(yīng)即將前往視診。如有事離開(kāi)時(shí)，必須向值班護(hù)士說(shuō)明去向。

1.7值班醫(yī)師普通不脫離日常工作，如因搶救病員未患上歇息時(shí)，應(yīng)

根據(jù)情況賦予適當(dāng)補(bǔ)休。

1.8每日晨，值班醫(yī)師將病員情況重點(diǎn)向主治醫(yī)師或者主任醫(yī)師報(bào)告,

并向經(jīng)治醫(yī)師交清危重病員情況及尚待處理的工作。

2.護(hù)士值班與交接班：

2.1病房護(hù)士實(shí)行三班輪流值班。值班人員應(yīng)嚴(yán)格遵照醫(yī)囑和護(hù)士長(zhǎng)

安排，對(duì)病員進(jìn)行護(hù)理工作。

2.2交班前，護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況和危重病員記錄，重點(diǎn)巡視

危重病員和新病員，并安排護(hù)理工作。

2.3病房應(yīng)建立日夜交班簿和醫(yī)院用品損壞、遺失簿。交班人必須將

病員總數(shù)、出入院、死亡、轉(zhuǎn)科、手術(shù)和病危人數(shù)；新病員的診斷、

病情、治療、護(hù)理、主要醫(yī)囑和執(zhí)行情況；送留各種檢驗(yàn)標(biāo)本數(shù)目；

常用劇毒藥品、急救藥品和其他醫(yī)療器械與用品是否損壞或者遺失等

情況，記入交班簿，向接班人交待清晰后再下班。

2.4晨間交接班時(shí)，由夜班護(hù)士重點(diǎn)報(bào)告危重病員和新病員病情診斷

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以及與護(hù)理有關(guān)的事項(xiàng)。

2.5早晚交班時(shí)，日夜班護(hù)士應(yīng)詳細(xì)閱讀交班簿，了解病員動(dòng)態(tài)，然

后由護(hù)士長(zhǎng)或者主管護(hù)士陪同日夜班重點(diǎn)巡視病員作床前交班。交班

者應(yīng)給下一班作好必需用品的準(zhǔn)備，以減少接班人的忙亂。

3.藥房、檢驗(yàn)、超聲、醫(yī)學(xué)影像等科室：

應(yīng)根據(jù)情況設(shè)有值班人員，并努力完成在班時(shí)間內(nèi)所有工作，保證臨

床醫(yī)療工作的順利進(jìn)行，并做好交接記錄°

十六、手術(shù)管理工作制度

L手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)是本科護(hù)理質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任者，由具備

資質(zhì)的注冊(cè)護(hù)士承擔(dān)患者的手術(shù)配合，對(duì)各級(jí)手術(shù)護(hù)士執(zhí)業(yè)范圍有明

確的授權(quán)制度與再評(píng)價(jià)授權(quán)。

2.工作人員管理：

2.1凡在手術(shù)室工作人員，必須嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)室

各級(jí)各類人員職責(zé)、無(wú)菌操作、消毒常規(guī)、急救搶救制度、查對(duì)制度、

防止交叉感染處理原則、特種感染處理原則、防止差錯(cuò)事故制度、安

全制度、藥品、物品器械管理制度、值班制度等。

22進(jìn)手術(shù)室時(shí)必須穿戴手術(shù)室的拖鞋、隔離衣、一次性口罩、帽子。

有皮膚感染灶或者呼吸道感染者，不患上進(jìn)入手術(shù)室，特殊情況呼吸

道感染者需戴雙層口罩。手術(shù)室工作服不能在手術(shù)室以外的區(qū)域穿

著。2.3進(jìn)入手術(shù)室人員未取患上院級(jí)管理部門(mén)的特許，任何個(gè)人、

科室及媒體不患上攜帶各種攝影器材進(jìn)行手術(shù)拍照、錄相。任何人

員不能將移

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動(dòng)通訊工具帶入手術(shù)間內(nèi)使用。

2.4除參加手術(shù)的醫(yī)護(hù)人員外，其他人員不患上進(jìn)入手術(shù)室。見(jiàn)習(xí)學(xué)

生和參觀者，需由老師帶領(lǐng)或者經(jīng)醫(yī)務(wù)處或者護(hù)理部批準(zhǔn)，并通知

手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)和有關(guān)科室的科主任。見(jiàn)習(xí)或者參觀者，須在指定的手

術(shù)間內(nèi)參觀，并接受手術(shù)室T作人員的管理和指導(dǎo)，不患上任意游走

及進(jìn)入其它的手術(shù)間。任何違規(guī)者，手術(shù)室負(fù)責(zé)人有權(quán)拒絕其進(jìn)入

手術(shù)室，并通知有關(guān)部門(mén)。

2.5手術(shù)室在夜間及假日應(yīng)設(shè)專人值班，以便隨時(shí)進(jìn)行各種緊急手

術(shù)。

3.環(huán)境管理：保持室內(nèi)肅靜和整潔，嚴(yán)禁吸煙和喧嘩，值班人員須

就餐應(yīng)在指定地點(diǎn)。

4.手術(shù)部位感染率管理：根據(jù)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)度（手術(shù)切口清潔程度、麻

醉分級(jí)及手術(shù)持續(xù)時(shí)間）統(tǒng)計(jì)手術(shù)手術(shù)部位感染率。

附、圍手術(shù)期管理制度（新增）

（一）術(shù)前管理：

1.凡需手術(shù)治療的病人，各級(jí)醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)格手術(shù)適應(yīng)癥，及時(shí)完成手

術(shù)前的各項(xiàng)準(zhǔn)備和必需的檢查。準(zhǔn)備輸血的病人必須檢查血型及感染

篩查（肝功、乙肝五項(xiàng)、HCV、H1V、梅毒抗體）。

2.手術(shù)前質(zhì)術(shù)者及麻醉醫(yī)師必須親自查看病人，向病人及家屬或者

病人授權(quán)代理人履行告知義務(wù)，包括：病人病情、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、麻醉風(fēng)

險(xiǎn)、自付費(fèi)項(xiàng)目等內(nèi)容，征患上其允許并由病人或者病人授權(quán)代理人

簽字。如遇緊急手術(shù)或者急救病人不能簽字，病人家屬或者授權(quán)代

埋人又未在醫(yī)院

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不能及時(shí)簽字時(shí)，按《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，報(bào)告上級(jí)

主管部門(mén)，在病歷詳細(xì)記錄。

3.主管醫(yī)師應(yīng)做好術(shù)前小結(jié)記錄。中等以上手術(shù)均需行術(shù)前討論。

重大手術(shù)、特殊病員手術(shù)及新開(kāi)展的手術(shù)等術(shù)前討論須由科主任主持

討論制訂手術(shù)方案，討論內(nèi)容須寫(xiě)在術(shù)前討論記錄單上，并上報(bào)醫(yī)務(wù)

處備案。

4.手術(shù)醫(yī)師確定應(yīng)按手術(shù)分級(jí)管理制度執(zhí)行。重大手術(shù)及各類探查

性質(zhì)的手術(shù)須由有經(jīng)驗(yàn)的副主任醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師或者科主任擔(dān)

任術(shù)者，必要時(shí)須上報(bào)醫(yī)務(wù)處備案。

5.手術(shù)時(shí)間安排提前通知手術(shù)室，檢查術(shù)前護(hù)理工作實(shí)施情況及特

殊器械準(zhǔn)備情況。所有醫(yī)療行為應(yīng)在病歷上有記錄。如有不利于手術(shù)

的疾患必須及時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診。

6.手術(shù)前患者應(yīng)固定好識(shí)別用的腕帶，所標(biāo)的信息準(zhǔn)確無(wú)誤；同時(shí)

完成手術(shù)部位的標(biāo)記。

（二）手術(shù)當(dāng)日管理：

1.醫(yī)護(hù)人員要在接診時(shí)及手術(shù)開(kāi)始前要認(rèn)真核對(duì)病人姓名、性別、

病案號(hào)、床號(hào)、診斷、手術(shù)部位、手術(shù)房間等。病人進(jìn)手術(shù)室前須摘

除假牙，貴重物品由家屬保管。

2.當(dāng)日參加手術(shù)團(tuán)隊(duì)成員（手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、臺(tái)上與巡回護(hù)士、

其它相關(guān)人員）應(yīng)提前進(jìn)入手術(shù)室，由手術(shù)者講述重要步驟、可能的

意外的對(duì)策、嚴(yán)格按照術(shù)前討論制定的手術(shù)方案和手術(shù)安全核對(duì)的要

求執(zhí)行。

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3.手術(shù)過(guò)程中術(shù)者對(duì)病人負(fù)有徹底責(zé)任，助手須按照術(shù)者要求協(xié)助

手術(shù)。手術(shù)中發(fā)現(xiàn)疑難問(wèn)題，必要時(shí)須請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師。

4.手術(shù)過(guò)程中麻醉醫(yī)師應(yīng)始終監(jiān)護(hù)病人，不患上擅自離崗。

5.手術(shù)中如確需更改原訂手術(shù)方案、術(shù)者或者決定術(shù)前未確定的臟

器切除，使用貴重耗材等情況時(shí)，要及時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師，必要時(shí)向

醫(yī)務(wù)處或者主管院長(zhǎng)報(bào)告；并須再次征患上患者或者家屬允許棄簽

字后實(shí)施。6.核查術(shù)中植入的假體材料、器材標(biāo)示上的信息及效

期，條形碼應(yīng)貼在麻醉記錄單的背面。

7.術(shù)中切除的病理標(biāo)本須向患者或者家屬展示并在病案中記錄。手

術(shù)中切取的標(biāo)本及時(shí)按要求處理，在標(biāo)本容器上注明科別、姓名、

住院號(hào)，由手術(shù)醫(yī)師填寫(xiě)病理檢查申請(qǐng)單。手術(shù)中需做冰凍切片時(shí),

切除的標(biāo)本由手術(shù)室專人及時(shí)送病理科，專人取回病理報(bào)告。

8.凡參加手術(shù)的工作人員，要嚴(yán)肅認(rèn)真地執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)操作常

規(guī)，注意執(zhí)行保護(hù)性醫(yī)療制度，術(shù)中不談?wù)撆c手術(shù)無(wú)關(guān)的事情。術(shù)中

實(shí)施自體血回輸時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》。

（三）術(shù)后管理：

1.手術(shù)結(jié)束后，術(shù)者對(duì)病人術(shù)后需要特殊觀察的項(xiàng)目及處置（各種

引流管和填塞物的處理）要有明確的書(shū)面交待（手術(shù)記錄或者病程

記錄）。手術(shù)記錄應(yīng)在規(guī)定時(shí)限內(nèi)及時(shí)、準(zhǔn)確、真實(shí)、全面地完成。

2.麻醉科醫(yī)師要對(duì)實(shí)施麻醉的所有病人進(jìn)行麻醉后評(píng)估，特別對(duì)全

麻術(shù)后病人，麻醉科醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格依照全麻病人恢復(fù)標(biāo)準(zhǔn)確定病人去向

（術(shù)后恢復(fù)室或者病房或者外科監(jiān)護(hù)室）。并對(duì)重點(diǎn)病人實(shí)行術(shù)后

24小

-38-

時(shí)隨訪且有記錄。病人送至病房后，接送雙方必須有書(shū)面交接，以病

歷中簽字為準(zhǔn)。

3.凡實(shí)施中等以上手術(shù)或者接受手術(shù)病情復(fù)雜的高危患者時(shí)，手術(shù)

者應(yīng)在病人術(shù)后24小時(shí)內(nèi)查看病人。如有特殊情況必須做好書(shū)面

交接工作°術(shù)后3天之內(nèi)必須至少有I次查房記錄C

（四）圍手術(shù)期醫(yī)囑管理：

1.手術(shù)先后醫(yī)囑必須由手術(shù)醫(yī)師/或者由術(shù)者授權(quán)委托的醫(yī)師開(kāi)具。

2.對(duì)特殊治療、抗菌藥物和麻醉鎮(zhèn)痛藥品按國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

十七、麻醉科工作制度

1.麻醉應(yīng)由麻醉專業(yè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師擔(dān)任，實(shí)施授權(quán)范圍內(nèi)的臨床

麻醉、疼痛治療及心肺復(fù)蘇。

2.擔(dān)任麻醉的醫(yī)師在術(shù)前均應(yīng)訪視患者，對(duì)全身情況進(jìn)行麻醉前評(píng)

估（ASA風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估），確定麻醉方式，開(kāi)好麻醉前醫(yī)囑；復(fù)雜特殊的

患者應(yīng)進(jìn)行科內(nèi)或者多科參預(yù)的術(shù)前討論，共同制訂麻醉方案，對(duì)手

術(shù)和麻醉中可能發(fā)生的艱難和意外做出估計(jì)，便于做好麻醉前的準(zhǔn)

備工作；并在術(shù)前訪視和討論的基礎(chǔ)上完成麻醉前小結(jié)。

3.麻醉醫(yī)師應(yīng)按規(guī)范向患者及家屬進(jìn)行充分的告知與說(shuō)明，簽署麻

醉知情允許書(shū)，并認(rèn)真檢查麻醉藥品、器械是否完備。

4.麻醉醫(yī)師按計(jì)劃實(shí)施麻醉，嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)操作常規(guī)和查對(duì)制度，

在麻醉期間要堅(jiān)守崗位，術(shù)中密切監(jiān)測(cè)患者的病情變化，及時(shí)作出判

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斷和處理，嚴(yán)格三級(jí)醫(yī)師（或者二線）負(fù)責(zé)制，遇有不能處理的艱難

情況應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師。術(shù)中認(rèn)真填寫(xiě)麻醉記錄

5.實(shí)習(xí)、進(jìn)修人員要在帶教醫(yī)師指導(dǎo)下工作，不患上獨(dú)立執(zhí)業(yè)。

6.術(shù)畢待患者基本恢復(fù)后，護(hù)送患者回病房或者麻醉恢復(fù)室，麻醉

者要把麻醉記錄單各項(xiàng)填寫(xiě)清晰°并向值班醫(yī)師交待手術(shù)麻醉的經(jīng)

過(guò)及注意事項(xiàng)。術(shù)后應(yīng)及時(shí)清理麻醉器械，妥善保管，定期檢修，

麻醉藥品應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充。

7.術(shù)后72小時(shí)內(nèi)要隨訪患者，檢查有無(wú)麻醉后并發(fā)癥或者后遺癥，

并作相應(yīng)處理。

8.急診手術(shù)前的準(zhǔn)備時(shí)間較短，但也應(yīng)盡可能完善手術(shù)前的準(zhǔn)各工

作，術(shù)中、術(shù)后的管理同擇期手術(shù)。

9.麻醉工作質(zhì)量及效率指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)分析制度。如麻醉工作量、麻醉

效果評(píng)定，麻醉缺陷發(fā)生情況、麻醉死亡率及嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率等，

應(yīng)有記錄。

10.有突發(fā)緊急事件的應(yīng)急預(yù)案，為隨時(shí)參加搶救呼吸、心跳驀地停

止等危重病人的復(fù)蘇，應(yīng)從人員值班、操作技術(shù)、急救器械、通訊等

方面做好準(zhǔn)備。

附：麻醉恢復(fù)室管理制度（新增）。

1.為確保麻醉恢復(fù)期病人的安全性，對(duì)麻醉工作量較大的醫(yī)院及三

級(jí)甲等醫(yī)院根據(jù)情況設(shè)置麻醉恢復(fù)室。

2.麻醉恢復(fù)室是臨床麻醉工作的一部份，應(yīng)由麻醉醫(yī)師和麻醉護(hù)士

進(jìn)行管理。

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3.凡麻醉結(jié)束后尚未清醒，或者雖已基本清醒但肌力恢復(fù)不滿意的

患者均應(yīng)進(jìn)入麻醉恢復(fù)室。

4?待患者清醒，肌力及呼吸恢復(fù)的情況可參照Steward蘇醒評(píng)分，

必須達(dá)到4分才干離開(kāi)麻醉恢復(fù)室。

5.如遇到患者蘇醒意外延長(zhǎng)，或者呼吸循環(huán)等功能不穩(wěn)定者，應(yīng)積

極查找原因，及時(shí)處理，并考慮轉(zhuǎn)ICU,以免延誤病情。

6.患者收入或者轉(zhuǎn)出麻醉恢復(fù)室，均應(yīng)由麻醉醫(yī)師決定，麻醉專業(yè)

護(hù)士協(xié)助麻醉醫(yī)師負(fù)責(zé)病情監(jiān)測(cè)與診治。

十八、重大醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故報(bào)告制度

1.根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》和《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》為保證

醫(yī)療安全，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。醫(yī)療管理部門(mén)應(yīng)當(dāng)按照衛(wèi)生部《重大

醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故報(bào)告系統(tǒng)》的要求，建立相應(yīng)報(bào)告制度與運(yùn)

行機(jī)制。

2.醫(yī)院內(nèi)部應(yīng)建立與完善醫(yī)療不良事件和事故監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)體系。重點(diǎn)

是醫(yī)療及護(hù)理差錯(cuò)、輸血反應(yīng)及輸血感染疾病、藥物不良反應(yīng)、醫(yī)療

器械所致不良事件等項(xiàng)目的監(jiān)測(cè)、報(bào)告、登記、處理制度。

3.報(bào)告可根據(jù)事件的情況采用書(shū)面、電話、網(wǎng)絡(luò)等多種形式報(bào)告。

4.受理的領(lǐng)導(dǎo)或者專業(yè)部門(mén)工作人員在收到需要批示的請(qǐng)示報(bào)告后，

應(yīng)在三日內(nèi)做出明確的批復(fù)。緊急情況當(dāng)即決定。

5.任何人不患上曦報(bào)、漏報(bào)、謊報(bào)。醫(yī)療行政管理部門(mén)應(yīng)做好督查、

督辦，確保報(bào)告程序暢通。

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6.對(duì)不負(fù)責(zé)任、不履行崗位職責(zé)、不按照有關(guān)規(guī)定報(bào)告者，視情節(jié)

予以處理。

7.醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生或者發(fā)現(xiàn)重大醫(yī)療過(guò)失行為后，應(yīng)于12小時(shí)內(nèi)向

所在地縣級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)報(bào)告。

S.7H內(nèi)向所在地縣級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)作出書(shū)面報(bào)告：

(1)醫(yī)療事故爭(zhēng)議未經(jīng)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，由雙方當(dāng)事人自行商議

解決的；

(2)醫(yī)療事故爭(zhēng)議經(jīng)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定確定為醫(yī)療事故，雙方當(dāng)事

人商議或者衛(wèi)生行政部門(mén)調(diào)解解決的；

(3)醫(yī)療事故爭(zhēng)議經(jīng)人民法院調(diào)解或者判決解決的。

十九、醫(yī)療技術(shù)管理制度

1.醫(yī)院提供的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)應(yīng)與其功能、任務(wù)和業(yè)務(wù)能力相適

應(yīng)，應(yīng)當(dāng)是核準(zhǔn)的執(zhí)業(yè)診療科目?jī)?nèi)的成熟醫(yī)療技術(shù)，符合國(guó)家有關(guān)規(guī)

定，并且具有相應(yīng)的專業(yè)技術(shù)人員、支持系統(tǒng)，能確保技術(shù)應(yīng)用的安

全、有效。

2.建立健全并認(rèn)真貫徹落實(shí)醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入、應(yīng)用、監(jiān)督、評(píng)價(jià)工作

制度，并建立完善醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制與醫(yī)療技術(shù)傷害處置預(yù)案，

并組織實(shí)施。

3.開(kāi)展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)要與醫(yī)院的等級(jí)、功能任務(wù)、核準(zhǔn)的診療科

目相適應(yīng)，有嚴(yán)格審批程序，有相適應(yīng)的專業(yè)技術(shù)能力、設(shè)備與設(shè)施，

和確保病人安全的方案；當(dāng)技術(shù)力量、設(shè)備和設(shè)施發(fā)生改變，可能會(huì)

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影響到醫(yī)療技術(shù)的安全和質(zhì)量時(shí)，應(yīng)之中止此項(xiàng)技術(shù)。按規(guī)定進(jìn)行評(píng)

估后，符合規(guī)定的，方可重新開(kāi)展。

4.對(duì)新開(kāi)展的醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費(fèi)用等情況進(jìn)行全程

追蹤管理和評(píng)價(jià)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，并采取應(yīng)對(duì)措施，以避免

醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)或者將其降到最低限度，建立新開(kāi)展的醫(yī)療技術(shù)檔案，

以備查。

5.進(jìn)行的醫(yī)療技術(shù)科學(xué)研究項(xiàng)目，必需符合倫理道德規(guī)范，按規(guī)定

批準(zhǔn)。在科研過(guò)程中，充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，并注意保護(hù)

患者安全，不患上向患者收取相關(guān)費(fèi)用。

6.醫(yī)院不患上使用未經(jīng)衛(wèi)生行政部門(mén)批準(zhǔn)或者安全性和有效性未經(jīng)

臨床證明的技術(shù)，對(duì)須經(jīng)衛(wèi)生行政部門(mén)特許批準(zhǔn)范圍的特殊醫(yī)療技

術(shù)項(xiàng)

目，必須遵循醫(yī)學(xué)倫理與職業(yè)道德，嚴(yán)格遵守相關(guān)衛(wèi)生管理法律、法

規(guī)、規(guī)章、診療規(guī)范和常規(guī)，醫(yī)院與醫(yī)師應(yīng)按照法規(guī)要求報(bào)批，未經(jīng)

批準(zhǔn)的醫(yī)院與醫(yī)師嚴(yán)禁開(kāi)展此類技術(shù)服務(wù).

7.新技術(shù)、新業(yè)務(wù)在臨床正式應(yīng)用后，醫(yī)院應(yīng)及時(shí)制定發(fā)布臨床診

療規(guī)范、操作常規(guī)及質(zhì)量考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，并列入質(zhì)量考核范圍內(nèi)。

二十、臨床檢驗(yàn)驚險(xiǎn)值報(bào)告制度

1.“驚險(xiǎn)值”是指當(dāng)這種檢驗(yàn)結(jié)果浮現(xiàn)時(shí)，表明患者可能正處

于有生命驚險(xiǎn)的邊緣狀態(tài)，臨床醫(yī)生需要及時(shí)患上到檢驗(yàn)信息，迅速

給予患者有效的干預(yù)措施或者治療，就可難拯救患者生命，否則就

有可能浮現(xiàn)嚴(yán)重后果，失去最佳搶救機(jī)會(huì)。

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2.醫(yī)院要建立驚險(xiǎn)試驗(yàn)項(xiàng)目表與制定驚險(xiǎn)界限值，并要對(duì)驚險(xiǎn)界限

值項(xiàng)目表進(jìn)行定期總結(jié)分析，修改，刪除或者增加某些試驗(yàn)，以適合

于本院病人群體的需要，關(guān)注來(lái)自急診室、重病監(jiān)護(hù)室、手術(shù)室等

危重病人集中科室的標(biāo)本。

3.建立起實(shí)驗(yàn)室人員處理、復(fù)核確認(rèn)和報(bào)告驚險(xiǎn)值及了解臨床對(duì)患

者處理情況的程序，并在《檢驗(yàn)驚險(xiǎn)值結(jié)果登記本》上詳細(xì)記錄（記

錄檢驗(yàn)日期、患者姓名、病案號(hào)、科室床號(hào)、檢驗(yàn)項(xiàng)目、檢驗(yàn)結(jié)果、

復(fù)查結(jié)果、臨床聯(lián)系人、聯(lián)系電話、聯(lián)系時(shí)間（min）、報(bào)告人、備

注等項(xiàng)目），有關(guān)人員都應(yīng)按此程序辦理c

4.臨床醫(yī)生接到驚險(xiǎn)界限值的電話報(bào)告后應(yīng)及時(shí)識(shí)別，若與臨床癥

狀不符，要關(guān)注樣本的留取存在缺陷？如有需要，即應(yīng)重留取標(biāo)本進(jìn)

行復(fù)查。

5.在實(shí)驗(yàn)室操作手冊(cè)中應(yīng)包括驚險(xiǎn)界值試驗(yàn)的操作規(guī)程，并對(duì)所有

和驚險(xiǎn)界值試驗(yàn)有關(guān)的工作人員，包括醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行培訓(xùn)。

6.醫(yī)院醫(yī)療管理職能部門(mén)應(yīng)該定期檢查和總結(jié)“驚險(xiǎn)值報(bào)告”的工

作，每年至少要有一次總結(jié)，重點(diǎn)是追蹤了解患者病情的變化，或者

是否由于有了驚險(xiǎn)值的報(bào)告而有所改善，提出“驚險(xiǎn)值報(bào)告”的持

續(xù)改進(jìn)的具體措施。

7.臨床檢驗(yàn)的“驚險(xiǎn)值報(bào)告”作為醫(yī)院管理評(píng)價(jià)的重要條件，積極

創(chuàng)造條件，逐步建立檢驗(yàn)醫(yī)師制。

二十一、臨床實(shí)驗(yàn)（檢驗(yàn)、病理）標(biāo)本采集、運(yùn)送制度

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1.臨床實(shí)驗(yàn)（檢驗(yàn)、病理）部門(mén)應(yīng)制定標(biāo)本采集規(guī)范，包括對(duì)

患者的準(zhǔn)備要求、標(biāo)本采集的方式與途徑、標(biāo)本處理、運(yùn)送、保存環(huán)

境等內(nèi)容，要對(duì)相關(guān)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行教育與培訓(xùn)，使員工能知曉和遵循，

避免由于標(biāo)本采集環(huán)節(jié)因素而影響分析前的質(zhì)量控制。

2.采集到的標(biāo)本應(yīng)有惟一性的識(shí)別標(biāo)志，對(duì)有條件的醫(yī)院應(yīng)推行條

形碼識(shí)別系統(tǒng)。

3.標(biāo)本應(yīng)在規(guī)定的時(shí)限內(nèi)及時(shí)送達(dá)檢測(cè)，避免因暫存環(huán)境與時(shí)間的

延緩，而影響標(biāo)本檢測(cè)結(jié)果的真實(shí)性，不患上將明知是可能是“失真的”

檢驗(yàn)標(biāo)本送檢。

4.建立標(biāo)本驗(yàn)收、登記、處理的工作程序，對(duì)不符合標(biāo)本采集規(guī)范

的標(biāo)本應(yīng)及時(shí)通報(bào)送檢醫(yī)師或者其它相關(guān)人員明確處理意見(jiàn)，不患上

上機(jī)檢測(cè)，更不患上將明知是“失真的”檢驗(yàn)結(jié)果簽發(fā)報(bào)送臨床，

危及救治質(zhì)量與病人安全。

5.為確保生物安全性與嚴(yán)防醫(yī)院感染，應(yīng)逐步采用真空管采血，盛

放標(biāo)本運(yùn)送工具應(yīng)加蓋密閉，不患上敞開(kāi)運(yùn)送，檢查申請(qǐng)單不患上與

標(biāo)本

容器卷裹混放。

6.具有高危傳染性標(biāo)本、傳染病醫(yī)院的標(biāo)本以及急診搶救病人的標(biāo)

本，在采集后應(yīng)由專人用專門(mén)盛具及時(shí)送檢。

7.各類標(biāo)本在采集、暫存與運(yùn)送過(guò)程中發(fā)生標(biāo)本灑漏、標(biāo)本容器破

損等緊急意外事件，有緊急處理的程序與措施。

二十二、患者評(píng)估管理制度

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1.通過(guò)對(duì)患者評(píng)估全面把握患者基本的現(xiàn)狀和診療服務(wù)的需

求，為制定適宜于患者的診療（手術(shù)）方案（計(jì)劃）提供依據(jù)和支持。

2.對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估工作是各臨床科室醫(yī)師、護(hù)師的職責(zé)，是重要的

質(zhì)量管理監(jiān)控環(huán)節(jié)。

《執(zhí)行患者評(píng)估丁作的應(yīng)是具備在本院注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和注冊(cè)護(hù)

士，或者是經(jīng)醫(yī)院授權(quán)的其它崗位衛(wèi)生技術(shù)人員。

4.患者評(píng)估的重點(diǎn)范圍，但不限于：住院患者評(píng)估、手術(shù)前評(píng)估、

麻醉評(píng)估、危重病人評(píng)估、住院患者再評(píng)估，包括手術(shù)后評(píng)估、出院

前評(píng)估等。

5.病人評(píng)估資料是供臨床科室直接負(fù)責(zé)患者診療、護(hù)理工作醫(yī)師、

護(hù)士適宜使用，為制定診療（手術(shù)）方案（計(jì)劃）和會(huì)診、討論提供

支持，注意患者隱私保護(hù)，病人評(píng)估記錄文件進(jìn)入住院病歷。

6.醫(yī)院有患者評(píng)估操作規(guī)范與程序，包括有評(píng)估項(xiàng)目、評(píng)估人及資

質(zhì)、評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)與內(nèi)容、時(shí)限要求、記錄文件格式等。

7.患者評(píng)估是指通過(guò)問(wèn)詢病史、體格檢查、臨床實(shí)驗(yàn)室檢查、醫(yī)技

部門(mén)輔助檢查等途徑，對(duì)患者的心理、生理、社會(huì)、經(jīng)濟(jì)狀況、病情

嚴(yán)重程度、全身狀況支持能力等做出綜合評(píng)估，用于指導(dǎo)對(duì)患者的診

療活動(dòng)。

二十三、手術(shù)（有創(chuàng)操作）分級(jí)管理制度

1.省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)根據(jù)本轄區(qū)內(nèi)衛(wèi)生資源的情況，對(duì)各科手

術(shù)按照其技術(shù)難度、風(fēng)險(xiǎn)程度等劃分為三級(jí)、二級(jí)以及一級(jí)，三個(gè)檔

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次與醫(yī)院等級(jí)相對(duì)應(yīng)，此等級(jí)分類與醫(yī)師職稱無(wú)關(guān)。

2.分級(jí)管理范圍應(yīng)包括各類手術(shù)、麻醉、介入診療等有創(chuàng)操作項(xiàng)目。

3.三級(jí)醫(yī)院可以實(shí)施三級(jí)及以下等級(jí)手術(shù)；二級(jí)醫(yī)院可以實(shí)施二級(jí)

及以下等級(jí)手術(shù)，禁止實(shí)施三級(jí)手術(shù)；一級(jí)醫(yī)院僅可實(shí)施一級(jí)手術(shù)，

禁止實(shí)施二級(jí)及以上等級(jí)手術(shù)c

4.醫(yī)院實(shí)行手術(shù)分級(jí)管理范圍應(yīng)與其醫(yī)院的等級(jí)、功能、任務(wù)，與

匹配的技術(shù)能力相一致，具備衛(wèi)生行政部門(mén)核準(zhǔn)的相應(yīng)的診療科目。

5.醫(yī)院應(yīng)設(shè)立由院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)療職能部門(mén)和專家組成醫(yī)院手術(shù)管理組

織。負(fù)責(zé)制定和定期更新本單位的手術(shù)權(quán)限目錄，各級(jí)醫(yī)師的授權(quán)、

定期技能評(píng)價(jià)及資格變更，審定新技術(shù)的療效、安全性、可行性等。

6.醫(yī)院應(yīng)根據(jù)外科手術(shù)技術(shù)操作常規(guī)確定出手術(shù)級(jí)別，建立手術(shù)準(zhǔn)

入管理、執(zhí)業(yè)醫(yī)師手術(shù)授權(quán)管理及手術(shù)分類細(xì)則。并且對(duì)重大、疑難、

毀容致殘、特殊身分病人等特殊手術(shù)建立起相應(yīng)審批和申報(bào)程序，各

類探查性（如：腹部、腹部等）手術(shù)原則上應(yīng)由副主任醫(yī)師承擔(dān)。

7.各級(jí)醫(yī)師的授權(quán)必須在遵循《XX執(zhí)'業(yè)醫(yī)師法》的前提下，根據(jù)醫(yī)

師的技術(shù)資質(zhì)（醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師）及其實(shí)際

能力水平，確定該醫(yī)師所能實(shí)施和承擔(dān)的相應(yīng)手術(shù)的范圍與類別。至

少每三年對(duì)醫(yī)師進(jìn)行一次技術(shù)能力再評(píng)價(jià)與再授權(quán)，再授權(quán)是依實(shí)際

能力提升而變，不隨職稱晉升而變動(dòng)。

8.對(duì)外聘及脫離本專業(yè)臨床工作1年以上的外科醫(yī)師，應(yīng)由醫(yī)療管

理部門(mén)對(duì)其技術(shù)能力和資質(zhì)進(jìn)行再評(píng)價(jià)與再授權(quán)后，方可從事臨床診

療活動(dòng)。

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9.對(duì)于開(kāi)展如人體器官移植等類的重大/特殊手術(shù)（診療技術(shù)），必

須獲患上省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)批準(zhǔn)的資格后方可開(kāi)展。

10.嚴(yán)格執(zhí)行中等以上手術(shù)必須進(jìn)行術(shù)前討論的管理措施，手術(shù)者及

麻醉師須參加討論°術(shù)前討論應(yīng)包括：診斷、手術(shù)適應(yīng)癥、手術(shù)方案

及麻醉的選擇、

術(shù)中醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)以及手術(shù)后并發(fā)癥的防范措施等內(nèi)容。

11.各級(jí)手術(shù)醫(yī)師應(yīng)尊重病人的知情權(quán)和選擇權(quán)。由手術(shù)者（或者第

一助手）向病人（或者委托授權(quán)人）及其家屬就病人病情、手術(shù)方

式、可能發(fā)生的并發(fā)癥及可采取的措施等進(jìn)行充分、明確的術(shù)前告之,

并有

簽字認(rèn)可。

12.如果手術(shù)過(guò)程中手術(shù)方式因故需要變更時(shí)，需要向其親屬（或者

委托授權(quán)人）交待并獲患上簽字允許后方可進(jìn)行。對(duì)病人實(shí)施新開(kāi)

展的手術(shù)技術(shù)須征患上病人（或者委托授權(quán)人）及其家屬允許。

13.手術(shù)/或者有創(chuàng)操作記錄應(yīng)由手術(shù)者（或者第一助手）負(fù)責(zé)在術(shù)后

24小時(shí)內(nèi)完成書(shū)寫(xiě)，詳細(xì)記述手術(shù)過(guò)程、術(shù)中病理大體所見(jiàn)、術(shù)中

出血量、病理標(biāo)本的采集與送檢等