臨床護(hù)理文書書寫規(guī)范解析

護(hù)理文書的作用護(hù)理文書書寫原則護(hù)理活動(dòng)過程中形成的全部文字、符號(hào)、圖表等資料的總和，是護(hù)士在觀察、評(píng)估、判斷患者護(hù)理問題，以及解決患者問題而執(zhí)行醫(yī)囑或?qū)嵤┳o(hù)理行為過程的記錄。1、患者診斷、搶救、治療、康復(fù)的重要依據(jù)。2、醫(yī)療文書的重要組成部分。3、糾紛判定法律責(zé)任的重要佐證。4、護(hù)理質(zhì)量的重要內(nèi)容。5、教學(xué)、科研的重要資料。7、反映患者住院期間的醫(yī)療護(hù)理全過程。8、在醫(yī)療護(hù)理團(tuán)隊(duì)內(nèi)部各成員之間傳達(dá)、傳遞患者的重要信息，是醫(yī)療護(hù)理診斷，判斷病情變化、制定1、書寫規(guī)范文書書寫應(yīng)當(dāng)內(nèi)容客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、重點(diǎn)突2、記錄及時(shí)因搶救急危重患者未能及時(shí)記錄的，當(dāng)班護(hù)士有空格。4、記錄者的合法身份實(shí)習(xí)生及未取得護(hù)士執(zhí)業(yè)證書的護(hù)士,如：“老師名/學(xué)生名”。5、規(guī)定筆墨記錄護(hù)理記錄應(yīng)用藍(lán)黑或黑色簽字筆書寫。凡6、專科性護(hù)理記錄單記錄內(nèi)容要突出?？菩裕纾阂粋€(gè)貧血的患者，你怎么認(rèn)為他是個(gè)貧血的患者，單純看容貌、還是看化驗(yàn)單，還是問的醫(yī)生?一個(gè)腦出血或者腦梗死的患者他的臨床表現(xiàn)是什么樣的，親自查體還是問醫(yī)生?你如何記錄?7、效果評(píng)價(jià)記錄患者病情變化時(shí)、患者用藥后都要有效果評(píng)價(jià)。()(一)體溫單的要求1、正確輸入入院、出院、轉(zhuǎn)入等患者的時(shí)間。2、新入院、轉(zhuǎn)入的患者前三天每天監(jiān)測(cè)2次體溫。3、體溫37.5℃以上，每天監(jiān)測(cè)4次體溫，體溫正常后還需監(jiān)測(cè)三天，每天2次?；謴?fù)正常3天后改為每日1次。4、體溫不升者，在對(duì)應(yīng)欄輸入“不升”。(二)大便的記錄灌腸后大便1次“1/E”,正常大便1次，灌腸后又排便2次3、大便失禁“※”;人工肛門“☆”。(三)出入量的記錄護(hù)理措施意識(shí)障礙與腦水腫致腦組織發(fā)生功能和結(jié)構(gòu)上的損害有關(guān)2.保持病人體位舒適，定時(shí)翻身、叩背，每?jī)尚r(shí)一次。3.預(yù)防繼發(fā)性損傷(1)加床擋，防止墜床。(2)吞咽、咳嗽反射障礙時(shí)不可經(jīng)口飲食，以免引起吸入性肺炎、窒息o4.做好生活護(hù)理(1)保持室內(nèi)清潔衛(wèi)生，每日開窗通風(fēng)，空氣消毒Bid。(2)保持床單元清潔，隨時(shí)更換尿濕的床單、被罩。皮膚完整性受損與血液循環(huán)不良及長(zhǎng)期臥床有關(guān)1.評(píng)估病人營(yíng)養(yǎng)狀況、皮膚情況。2.定時(shí)改變病人體位，翻身時(shí)動(dòng)作輕柔，禁止頭部劇烈轉(zhuǎn)動(dòng)，按摩骨隆突部，保持床鋪平整、無渣屑，電動(dòng)氣墊床3.及時(shí)更換汗?jié)?、尿濕的衣服，勤擦洗?.加強(qiáng)飲食護(hù)理，改善營(yíng)養(yǎng)狀況，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。5.預(yù)防下肢靜脈血栓，及時(shí)給予氣壓治療。有嗆咳、窒息的危險(xiǎn)與呼吸道阻塞有關(guān)1.嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，做好記錄，出現(xiàn)異常，告知醫(yī)生，及時(shí)處理。2.床旁備好吸引器，及時(shí)吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，吸痰前后給予套管內(nèi)吸氧2升/分，每次吸痰后在氣管套管口處置生理鹽水紗布。3.患者取側(cè)臥位或平臥位，抬高床頭15-30度。4.使用鼻飼流質(zhì)飲食，進(jìn)食前要先證實(shí)胃管在胃內(nèi)后方可注入食物。鼻飼時(shí)抬高床頭30-45度，防止返流；鼻飼后30分鐘暫緩吸痰、翻身和叩背。清理呼吸道低效與不能自行排痰和長(zhǎng)期臥床致痰液淤積有關(guān)1.定時(shí)協(xié)助病人翻身叩背，及時(shí)給予吸痰，吸痰時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作和手衛(wèi)生，遵醫(yī)囑給予霧化吸入，套管內(nèi)給藥及吸氧，滅菌用水持續(xù)濕化氣道3ml/h,預(yù)防痰液干燥結(jié)痂。2.觀察患者有無缺氧癥狀，如口唇紫紺、氧飽和度下降及時(shí)加大吸氧流量并告知醫(yī)生。有感染的風(fēng)險(xiǎn)與氣管切開及機(jī)體抵抗力差有關(guān)2.及時(shí)更換吸痰裝置(吸引管),吸痰4.各項(xiàng)操作嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，進(jìn)病房必須戴口罩，接觸病人必須帶手套,嚴(yán)格限制探視，防止交叉感染。營(yíng)養(yǎng)失調(diào)、水電解質(zhì)紊亂與病人消化功能差、高熱、腹瀉有關(guān)1.給予鼻飼流質(zhì)飲食，病人出現(xiàn)腹脹、腹瀉癥狀，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理，癥狀解除后少量流質(zhì)試喂，若無異常，逐漸增加飲食次數(shù)及量。2.高熱時(shí)，給予胃管內(nèi)多注水，以補(bǔ)充丟失的水分，靜脈補(bǔ)充鈉3.高熱時(shí)及時(shí)采取降溫措施，合理使用止瀉藥物。體溫升高與肺部感染有關(guān)1.大量研究結(jié)果顯示使用柴胡、復(fù)方氨林巴比妥注射液肌肉注射降溫的發(fā)熱病人，最佳復(fù)測(cè)體溫時(shí)間均為給藥后120min,溫水、酒精擦浴復(fù)測(cè)體溫最佳時(shí)間為降溫后90min,也有文獻(xiàn)研究顯示，成人物理降溫后最佳復(fù)測(cè)體溫時(shí)間30min,存在差異可能與年齡有關(guān)，高齡患2.高熱不退的患者，可采用亞低溫治療儀降低體溫。3.多飲溫開水，進(jìn)食清談、易消化、高熱量飲食，補(bǔ)充機(jī)體消耗的熱量和水分，同時(shí)靜脈多補(bǔ)充液體，加強(qiáng)口腔護(hù)理，更換棉質(zhì)內(nèi)衣，保持清潔干燥。自理缺陷與意識(shí)障礙有關(guān)1.護(hù)士及時(shí)為病人提供生活照顧，囑家屬24h陪護(hù)，加強(qiáng)巡視。2.加強(qiáng)肢體功能訓(xùn)練，良肢位擺放。良肢位擺放的定義：是為了保持肢體的良好功能而將其擺放在一種體位或姿勢(shì)，是從治療護(hù)理的角度出發(fā)而設(shè)計(jì)的一種臨時(shí)性體位，它能夠使偏癱后松弛的關(guān)節(jié)相對(duì)穩(wěn)固，預(yù)防和減輕痙攣模式的出現(xiàn)和發(fā)展，根據(jù)患者的病情發(fā)展和個(gè)體情況，可采取不同的良肢體位。1.床鋪必須盡量平整2.頭位要固定于枕頭上，不能靈活可動(dòng)5.偏癱側(cè)上肢：固定于枕頭上和軀干呈90度角伸直；肘、腕、指關(guān)節(jié)盡量伸直側(cè)上肢也放同一枕頭上患側(cè)臥位：1.床鋪必須盡量平整2.頭位要固定3.軀干略為后仰，背后和頭部放一枕頭固定4.偏癱側(cè)肩關(guān)節(jié)：向前平伸內(nèi)旋關(guān)節(jié)盡量伸直，手掌向上部伸直7.健側(cè)上肢：放在身上或枕頭上上；膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)略為屈曲健側(cè)臥位：1.床鋪必須盡量平整2.頭位要固定，和軀干呈直線3.軀干略為前傾5.偏癱側(cè)上肢：放枕頭上，和軀干呈100度角6.偏癱側(cè)下肢：膝關(guān)節(jié)、臀部略為彎7.健側(cè)上肢：病人怎么舒適怎么睡8.健側(cè)下肢：膝關(guān)節(jié)、臀部伸直床上坐位：1.床鋪盡量平，病人下背部放枕頭2.頭部：不要固定，能自由活動(dòng)4.臀部：90度屈曲，重量均勻分布于臀部?jī)蓚?cè)一枕頭1.下背部放置一個(gè)枕頭轉(zhuǎn)移雙手正確姿勢(shì)03.雙足平放地上，或平凳上潛在并發(fā)癥腦疝，顱內(nèi)出血1.避免顱內(nèi)壓增高的各種誘因。如：劇烈搬動(dòng)、咳嗽，大便不通暢等。2.嚴(yán)密觀察病情變化，定時(shí)觀察神志瞳孔及生命體征，及時(shí)發(fā)現(xiàn)腦疝先兆癥狀。3.控制探視人員，保持病室安靜，避免不良因素和刺激O4.遵醫(yī)囑定時(shí)定量使用脫水劑和利尿劑。5.準(zhǔn)備好搶救物品和藥物。1.穩(wěn)定病人情緒，避免一切悲傷、煩躁等不良刺激，護(hù)理人員應(yīng)積極主動(dòng)的幫助病人做力所能及的事，關(guān)心、愛護(hù)病人，使病人心情舒暢，樹立繼續(xù)生活的勇氣。2.向病人講解有關(guān)腦出血的發(fā)病機(jī)制及誘因，使病人了解本病多由高血壓和動(dòng)脈硬化引起的，故不能