廣西造修船企業(yè)安全生產(chǎn)標準化評價申請表_第1頁
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———企業(yè)名稱地址員工總數(shù)人專兼職安全管理人員人人固定資產(chǎn)萬元主營業(yè)務收入萬元人電話傳真聯(lián)系人電話傳真手機電子郵箱企業(yè)概況：近一年（換證評價此處為近三年）企業(yè)重傷、死亡或其他重大生產(chǎn)安全事故和職業(yè)病的發(fā)生情況：是否發(fā)生造成重大社會不良影響的事件：￡是￡否（在對應選項打“√”）是否被列入安全生產(chǎn)失信懲戒名單：￡是￡否（在對應選項打“√”）（需提供在“信用中國”下載的信用報告供核查）企業(yè)自評評分：企業(yè)自評結論及材料真實性承諾：本企業(yè)于年月日至月日成立自評小組開展了自評工作，自評得分為總分分，必備項得分分，一般項得分分。滿足《廣西造修船企業(yè)安全生產(chǎn)標準化現(xiàn)場評審評分細則》合格判定要求?，F(xiàn)申請進行造修船企業(yè)安全標準化評價工作。本企業(yè)承諾造修船企業(yè)安全標準化評價工作過程中所提供的材料的真實性有效。如有違反，本企業(yè)愿意接受工業(yè)和信息化部門及其他有關部門依據(jù)有關法律法規(guī)給予的處罰?。法定代表人（簽名）：（申請企業(yè)蓋章）年月日企業(yè)所在縣（市、區(qū)）工業(yè)和信息化主管部門意見：負責人（簽名）：（工業(yè)和信息化主管部門蓋章）年月日企業(yè)所在市工業(yè)和信息化主管部門意見：負責人（簽名）：

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