國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范

國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目規(guī)范國(guó)家根本公共衛(wèi)生效勞衛(wèi)生效勞內(nèi)容

(9類工程)城鄉(xiāng)居民健康檔案管理健康教育0～36個(gè)月兒童健康管理孕產(chǎn)婦健康管理老年人健康管理預(yù)防接種傳染病報(bào)告和處理高血壓、2型糖尿病患者健康管理重性精神疾病患者管理一、城鄉(xiāng)居民健康檔案管理轄區(qū)內(nèi)常住居民，包括居住半年以上的戶籍及非戶籍居民。

先以0～36個(gè)月兒童、孕產(chǎn)婦、老年人、慢性病患者等人群為重點(diǎn)。全人群

效勞對(duì)象？一、城鄉(xiāng)居民健康檔案管理居民健康檔案的內(nèi)容個(gè)人根本信息健康體檢重點(diǎn)人群健康管理記錄和其他醫(yī)療衛(wèi)生效勞記錄采取什么方式建立居民健康檔案？轄區(qū)居民到機(jī)構(gòu)接受效勞時(shí)〔門診〕機(jī)構(gòu)入戶效勞〔調(diào)查〕、疾病篩查、健康體檢等

一、城鄉(xiāng)居民健康檔案管理居民健康檔案的使用復(fù)診、入戶、轉(zhuǎn)診、會(huì)診效勞記錄由責(zé)任醫(yī)務(wù)人員或檔案管理人員統(tǒng)一匯總、及時(shí)歸檔農(nóng)村地區(qū)建立居民健康檔案可與新農(nóng)合工作相結(jié)合效勞要求自愿與引導(dǎo)相結(jié)合，注意保護(hù)隱私及時(shí)更新檔案統(tǒng)一編碼書寫標(biāo)準(zhǔn)、記錄完整、各類檢查報(bào)告、轉(zhuǎn)會(huì)診記錄留檔注意保存，逐步進(jìn)行電子化管理二、健康教育效勞對(duì)象：轄區(qū)內(nèi)居民效勞內(nèi)容：宣傳普及公民健康素養(yǎng)根本知識(shí)與技能重點(diǎn)人群進(jìn)行健康教育健康生活方式和可干預(yù)危險(xiǎn)因素的健康教育圍繞重點(diǎn)疾病開展健康教育開展公共衛(wèi)生問(wèn)題健康教育二、健康教育效勞形式及要求提供健康教育資料每個(gè)機(jī)構(gòu)每年提供不少于12種內(nèi)容的印刷資料每個(gè)機(jī)構(gòu)每年播放音像資料不少于6種設(shè)置健康教育宣傳欄社區(qū)衛(wèi)生效勞中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院不少于2個(gè)；村衛(wèi)生室和社區(qū)衛(wèi)生效勞站不少于1個(gè)每個(gè)宣傳欄的面積不少于2㎡，距地面高每機(jī)構(gòu)更換宣傳欄內(nèi)容至少1次/月二、健康教育利用各種健康主題日開展公眾健康咨詢活動(dòng)每個(gè)社區(qū)衛(wèi)生效勞中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院至少6次/年舉辦健康知識(shí)講座，掌握健康技能每個(gè)社區(qū)衛(wèi)生效勞中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院至少1次/月社區(qū)衛(wèi)生效勞站和村衛(wèi)生室至少1次/2月效勞流程—健康教育納入考核納入考核

健康教育活動(dòng)記錄表活動(dòng)時(shí)間：活動(dòng)地點(diǎn)：活動(dòng)形式：主辦單位：合作伙伴：參與人數(shù)：宣傳品發(fā)放種類及數(shù)量：活動(dòng)主題：宣教人：活動(dòng)小結(jié)：活動(dòng)評(píng)價(jià)：存檔材料請(qǐng)附后□書面材料□圖片材料□印刷材料□影音材料□居民簽到表□其他材料二、健康教育三、0～36個(gè)月兒童健康管理效勞對(duì)象轄區(qū)內(nèi)居住的所有0～36個(gè)月嬰幼兒效勞內(nèi)容建立嬰幼兒保健手冊(cè)新生兒訪視：出院后一周內(nèi)、滿28天后結(jié)合乙肝第二針?gòu)胗變航】倒芾恚褐辽?次：第一年：3、6、8、12月第二、三年：18、24、30、36月齡6~8、18、30月齡時(shí)分別進(jìn)行一次血常規(guī)檢測(cè)，對(duì)發(fā)現(xiàn)有輕度貧血者的家長(zhǎng)進(jìn)行健康指導(dǎo)低出生體重、早產(chǎn)、雙多胎或有出生缺陷的嬰幼兒根據(jù)實(shí)際情況適當(dāng)增加訪視次數(shù)，異常者分析原因及時(shí)轉(zhuǎn)診三、0～36個(gè)月兒童健康管理三、0～36個(gè)月兒童健康管理考核指標(biāo)：新生兒訪視率＝年度轄區(qū)內(nèi)接受1次及以上訪視的新生兒人數(shù)/年度轄區(qū)內(nèi)活產(chǎn)數(shù)×100％〔≥80%〕兒童系統(tǒng)管理率＝年度轄區(qū)中按相應(yīng)頻次要求管理的0～36個(gè)月兒童數(shù)/年度轄區(qū)內(nèi)應(yīng)管理的0～36個(gè)月兒童數(shù)×100％〔≥70%〕管理質(zhì)量：隨機(jī)抽查10份兒童保健手冊(cè)〔卡〕，按照新生兒訪視至少2次、兒童保健1歲以內(nèi)至少4次、第2年和第3年每年至少2次要求四、孕產(chǎn)婦健康管理效勞對(duì)象：轄區(qū)內(nèi)所有孕產(chǎn)婦效勞內(nèi)容：建立?孕產(chǎn)婦保健手冊(cè)?：孕12周前，并隨訪1次；孕婦健康管理：對(duì)每位孕婦開展至少5次孕期保健管理，包括胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育評(píng)估、孕期營(yíng)養(yǎng)、心理、運(yùn)動(dòng)等健康指導(dǎo)；發(fā)現(xiàn)社區(qū)高危孕產(chǎn)婦并及時(shí)轉(zhuǎn)診。產(chǎn)后訪視：機(jī)構(gòu)在得到分娩醫(yī)院轉(zhuǎn)來(lái)產(chǎn)婦分娩的信息后應(yīng)于3～7天內(nèi)進(jìn)行產(chǎn)褥期健康管理，加強(qiáng)母乳喂養(yǎng)和新生兒護(hù)理指導(dǎo)；產(chǎn)后42天進(jìn)行健康檢查。

四、孕產(chǎn)婦健康管理

四、孕產(chǎn)婦健康管理考核指標(biāo)孕產(chǎn)婦保健建冊(cè)〔卡〕率＝已建冊(cè)〔卡〕的孕產(chǎn)婦數(shù)/該地該時(shí)間段內(nèi)活產(chǎn)數(shù)×100%〔≥85%〕早孕建冊(cè)〔卡〕率＝轄區(qū)內(nèi)懷孕12周之前建冊(cè)〔卡〕的人數(shù)/該地該時(shí)間段內(nèi)活產(chǎn)數(shù)×100%〔≥85%〕產(chǎn)前健康管理率＝轄區(qū)內(nèi)按照標(biāo)準(zhǔn)要求在孕期接受5次及以上管理的人數(shù)/該地該時(shí)間段活產(chǎn)數(shù)×100%〔≥80%〕高危管理率＝轄區(qū)內(nèi)按照標(biāo)準(zhǔn)接受管理的高危孕產(chǎn)婦數(shù)/該地該時(shí)間段內(nèi)高危孕產(chǎn)婦數(shù)×100%〔=100%〕管理質(zhì)量：隨機(jī)抽查5份孕婦手冊(cè)〔卡〕，查是否按照產(chǎn)前管理要求〔以當(dāng)前時(shí)間段計(jì)〕進(jìn)行管理

四、孕產(chǎn)婦健康管理產(chǎn)后訪視率＝轄區(qū)內(nèi)產(chǎn)后28天內(nèi)接受過(guò)1次及以上產(chǎn)后訪視的產(chǎn)婦數(shù)/該地該時(shí)間段活產(chǎn)數(shù)×100%〔≥85%〕管理質(zhì)量：隨機(jī)抽查5份產(chǎn)婦手冊(cè)〔卡〕是否按照產(chǎn)后28天訪視1次及以上的要求管理五、老年人健康管理效勞對(duì)象：轄區(qū)內(nèi)65歲及以上常住居民效勞內(nèi)容：建立健康檔案每年進(jìn)行1次老年人健康管理，包括健康體檢、健康咨詢指導(dǎo)、干預(yù)等提供疾病預(yù)防、自我保健以及傷害預(yù)防、自救他救等健康指導(dǎo)五、老年人健康管理健康體檢一般體檢：體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重、腰圍、臀圍、皮膚、淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等檢查以及視力、聽(tīng)力和活動(dòng)能力的一般檢查。輔助檢查：每年檢查1次空腹血糖。有條件的地區(qū)建議增加血常規(guī)、尿常規(guī)、大便潛血、血脂、B超、眼底檢查、肝腎功能、心電圖檢查等以及認(rèn)知功能和情感狀態(tài)的初篩檢查。告知居民健康體檢結(jié)果并進(jìn)行相應(yīng)干預(yù)發(fā)現(xiàn)原發(fā)性高血壓和2型糖尿病患者納入慢病管理高危者告知定期復(fù)查告知下一次體檢時(shí)間效勞流程—老年人健康管理

五、老年人健康管理五、老年人健康管理考核指標(biāo)：老年居民健康管理率＝接受健康管理人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)65歲及以上常住居民數(shù)×100％〔2021年≥60%，2021年≥70%，2021年≥80%〕〕健康體檢表完整率＝填寫完整的健康體檢表數(shù)/抽樣的健康體檢表數(shù)×100％〔隨機(jī)抽查已管理的老年人健康檔案10份，查是否有當(dāng)年體檢表，是否按要求的工程進(jìn)行體檢，內(nèi)容是否填寫齊全，健康體檢表完整率≥80%〕

六、預(yù)防接種效勞對(duì)象：轄區(qū)內(nèi)0～6歲兒童和其他重點(diǎn)人群效勞內(nèi)容：建立兒童預(yù)防接種檔案〔證、卡〕：所有居住滿3個(gè)月的0～6歲兒童預(yù)防接種：常規(guī)接種:根據(jù)國(guó)家免疫規(guī)劃程序，對(duì)適齡兒童進(jìn)行接種；針對(duì)性接種:在重點(diǎn)地區(qū)，對(duì)重點(diǎn)人群進(jìn)行針對(duì)性接種；強(qiáng)化免疫、補(bǔ)種、應(yīng)急接種：根據(jù)傳染病控制需要，開展乙肝、麻疹、脊灰等疫苗強(qiáng)化免疫、查漏補(bǔ)種和應(yīng)急接種工作。效勞流程—預(yù)防接種六、預(yù)防接種

六、預(yù)防接種考核指標(biāo)：免疫規(guī)劃合格門診、人員資質(zhì)符合要求建證率=年度轄區(qū)內(nèi)建立預(yù)防接種證〔卡〕人數(shù)/年度轄區(qū)內(nèi)應(yīng)建立預(yù)防接種證(卡)人數(shù)×100％〔≥95%〕免疫規(guī)劃接種率＝年度轄區(qū)內(nèi)實(shí)際接種人數(shù)/年度內(nèi)應(yīng)接種人數(shù)×100%〔≥90%〕免疫規(guī)劃疫苗及時(shí)接種率=及時(shí)接種免疫規(guī)劃疫苗的人數(shù)/實(shí)際接種了免疫規(guī)劃疫苗的人數(shù)×100%(抽查10份計(jì)免卡，查看是否按照標(biāo)準(zhǔn)及時(shí)接種，≥90%)七、傳染病報(bào)告和處理效勞對(duì)象：轄區(qū)內(nèi)法定傳染病病人、疑似病人、密切接觸者及相關(guān)人群。效勞內(nèi)容：轄區(qū)內(nèi)發(fā)現(xiàn)的傳染病及時(shí)登記：門診日志、傳染病登記本、入/出院登記本、傳染病報(bào)告卡報(bào)告時(shí)限：在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)使用網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)報(bào)告；2小時(shí)內(nèi)、24小時(shí)內(nèi)處理：參與現(xiàn)場(chǎng)處置、消毒處理、病人的流行病學(xué)調(diào)查和隨訪、密切接觸者管理協(xié)助：在專業(yè)機(jī)構(gòu)指導(dǎo)下，協(xié)助做好非住院結(jié)核病人和艾滋病人的管理工作開展結(jié)核病、艾滋病等傳染病知識(shí)宣傳和咨詢效勞流程—傳染病報(bào)告和處理七、傳染病報(bào)告和處理七、傳染病報(bào)告和處理七、傳染病報(bào)告和處理

〔結(jié)核病、艾滋病〕八、慢性病防治

高血壓患者健康管理效勞對(duì)象：轄區(qū)內(nèi)35歲及以上原發(fā)性高血壓患者效勞內(nèi)容：篩查:35歲及以上常住居民首診測(cè)量血壓、義診、體檢等；對(duì)發(fā)現(xiàn)血壓非同日3次高于正常者，可初步診斷，建議轉(zhuǎn)診、復(fù)診，并2周內(nèi)隨訪。建議高危人群每半年至少測(cè)量1次血壓，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)。八、慢性病防治

高血壓患者健康管理對(duì)原發(fā)性高血壓患者健康管理：每年要提供至少4次面對(duì)面的隨訪測(cè)量血壓并評(píng)估是否存在危急病癥；假設(shè)不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問(wèn)上次隨訪到此次隨訪期間的病癥；測(cè)量體重、心率，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)〔BMI〕；詢問(wèn)患者病癥和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、攝鹽情況等；了解患者服藥情況；根據(jù)患者血壓控制情況和病癥體征，對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估和分類干預(yù)；對(duì)所有的患者進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育。高血壓患者每年應(yīng)至少進(jìn)行1次較全面健康檢查，可與隨訪相結(jié)合體檢工程：血壓、體重、空腹血糖、一般體格檢查和視力、聽(tīng)力、活動(dòng)能力等，有條件的地區(qū)可增加鉀、鈉離子等工程。效勞流程—高血壓篩查效勞流程—高血壓患者隨訪八、慢性病防治

高血壓患者健康管理考核指標(biāo)：高血壓患者健康管理率=年內(nèi)已管理高血壓人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)高血壓患病總?cè)藬?shù)×100％〔2021年≥30%，2021年≥40%，2021年≥50%〕〔轄區(qū)高血壓患病總?cè)藬?shù)估算：轄區(qū)常住成年人口總數(shù)×成年人高血壓患病率患病率可通過(guò)當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)調(diào)查、社區(qū)衛(wèi)生診斷獲得，或是選用本省〔全國(guó)〕近期高血壓患病率指標(biāo)〕。高血壓患者標(biāo)準(zhǔn)管理率=按照要求進(jìn)行高血壓患者管理的人數(shù)/年內(nèi)管理高血壓患者人數(shù)×100％(2021年≥60%〔2021年≥70%，2021年≥80%〕八、慢性病防治

高血壓患者健康管理管理質(zhì)量:隨機(jī)抽查10份高血壓患者健康檔案，每年是否面對(duì)面訪視4次，是否有當(dāng)年體檢表管理效果：管理人群血壓控制率=最近一次隨訪血壓達(dá)標(biāo)人數(shù)/已管理的高血壓人數(shù)×100％〔隨機(jī)抽查20份高血壓患者健康檔案，血壓控制率≥60%〕八、慢性病管理

2型糖尿病患者健康管理效勞對(duì)象：轄區(qū)內(nèi)35歲及以上2型糖尿病患者效勞內(nèi)容：２型糖尿病篩查對(duì)發(fā)現(xiàn)的2型糖尿病高危人群進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育，建議其每年至少測(cè)量1次空腹血糖和1次餐后2小時(shí)血糖，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)。對(duì)確診的2型糖尿病患者，進(jìn)行健康管理2型糖尿病患者健康管理：每年至少4次的面對(duì)面隨訪測(cè)量空腹血糖和血壓，并評(píng)估是否存在危急病癥。假設(shè)不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問(wèn)上次隨訪到此次隨訪期間的病癥。測(cè)量體重，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)〔BMI〕，檢查足背動(dòng)脈搏動(dòng)。詢問(wèn)病史、生活方式，包括心腦血管疾病、吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、主食攝入情況等。了解患者服藥情況。根據(jù)患者血糖控制情況和病癥體征，對(duì)患者進(jìn)行分類干預(yù)。對(duì)患者進(jìn)行針對(duì)性的健康教育。2型糖尿病患者每年至少應(yīng)進(jìn)行1次全面健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括：血壓、體重、空腹血糖、一般體格檢查和視力、聽(tīng)力、活動(dòng)能力、足背動(dòng)脈，有條件的可增加生化和物理檢查八、慢性病管理

2型糖尿病患者健康管理效勞流程—2型糖尿病患者健康管理

八、慢性病管理高血壓、糖尿病患者健康管理效勞要求高血壓、糖尿病患者健康管理由醫(yī)生負(fù)責(zé)，與門診結(jié)合起來(lái)，保證連續(xù)性隨訪包括門診就診、訪視、家庭訪視等篩查方式：門診、體檢、建立健康檔案積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法開展高血壓和糖尿病患者的健康效勞每次效勞后及時(shí)更新健康檔案，以便掌握病人的轉(zhuǎn)歸加強(qiáng)宣傳，告知效勞內(nèi)容，使更多患者愿意接受效勞八、慢性病管理

2型糖尿病患者健康管理考核指標(biāo)：糖尿病患者健康管理率=年內(nèi)已管理糖尿病人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)糖尿病患病總?cè)藬?shù)×100％〔2021年≥30%，2021年≥40%，2021年≥50%〕〔轄區(qū)糖尿病患病總?cè)藬?shù)估算：轄區(qū)常住成年人口總數(shù)×成年人糖尿病患病率?；疾÷士赏ㄟ^(guò)當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)調(diào)查、社區(qū)衛(wèi)生診斷獲得，或是選用本省〔全國(guó)〕近期2型糖尿病患病率指標(biāo)〕糖尿病患者標(biāo)準(zhǔn)健康管理率=按照要求進(jìn)行糖尿病患者健康管理的人數(shù)/年內(nèi)管理糖尿病患者人數(shù)×100％〔2021年≥60%，2021年≥70%，2021年≥80%〕

八、慢性病管理

2型糖尿病患者健康管理考核指標(biāo)：管理質(zhì)量:隨機(jī)抽查10份糖尿病患者健康檔案，每年是否面對(duì)面訪視4次，是否有當(dāng)年體檢表管理效果：管理人群血糖控制率