《緊急多發(fā)傷的臨床救治》課件

緊急多發(fā)傷的臨床救治歡迎參加《緊急多發(fā)傷的臨床救治》專業(yè)培訓(xùn)。多發(fā)傷是臨床急診中最具挑戰(zhàn)性的情況之一，需要醫(yī)療團(tuán)隊(duì)快速準(zhǔn)確的評(píng)估和處理能力。本課程將系統(tǒng)介紹多發(fā)傷的評(píng)估方法、緊急處理原則、并發(fā)癥管理以及特殊類型多發(fā)傷的處理策略。目錄第一部分：多發(fā)傷概述定義、流行病學(xué)、分類、特點(diǎn)及死亡高峰第二部分：多發(fā)傷的緊急評(píng)估ABCDE評(píng)估法與創(chuàng)傷評(píng)分系統(tǒng)第三部分：多發(fā)傷的緊急處理氣道、呼吸、循環(huán)管理及各系統(tǒng)損傷處理第四部分：多發(fā)傷并發(fā)癥的預(yù)防與處理ARDS、MODS、DIC等并發(fā)癥管理第五部分：特殊類型多發(fā)傷的處理燒傷、爆炸傷、高處墜落傷及車禍傷第六部分：多發(fā)傷的手術(shù)治療損傷控制手術(shù)及各系統(tǒng)創(chuàng)傷的手術(shù)處理第七部分：多發(fā)傷的重癥監(jiān)護(hù)ICU監(jiān)護(hù)要點(diǎn)及各系統(tǒng)功能管理第八部分：多發(fā)傷的康復(fù)治療第一部分：多發(fā)傷概述本章內(nèi)容多發(fā)傷是急診科最復(fù)雜的創(chuàng)傷情況，需要多學(xué)科協(xié)作處理。本部分將介紹多發(fā)傷的基本概念、流行病學(xué)特點(diǎn)、分類方法、臨床特點(diǎn)和死亡規(guī)律。學(xué)習(xí)目標(biāo)準(zhǔn)確理解多發(fā)傷的定義，熟悉多發(fā)傷的流行病學(xué)數(shù)據(jù)，掌握多發(fā)傷的分類方法，認(rèn)識(shí)多發(fā)傷的臨床特點(diǎn)，了解多發(fā)傷的死亡規(guī)律及預(yù)防策略。臨床意義多發(fā)傷的定義核心定義多發(fā)傷是指同一致傷因素導(dǎo)致的兩個(gè)或兩個(gè)以上解剖部位的損傷，且至少有一處損傷可能危及生命。這一定義強(qiáng)調(diào)了損傷的多發(fā)性和嚴(yán)重性兩個(gè)關(guān)鍵特點(diǎn)。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)在臨床實(shí)踐中，通常將創(chuàng)傷嚴(yán)重程度評(píng)分（ISS）≥16分的患者定義為多發(fā)傷。這一評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為多發(fā)傷的識(shí)別提供了客觀依據(jù)，有助于臨床決策和預(yù)后判斷。與多處傷的區(qū)別多發(fā)傷的流行病學(xué)全球發(fā)生率多發(fā)傷在全球范圍內(nèi)的發(fā)生率約為每10萬人口38-60例，是15-44歲人群死亡的首要原因。據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)，全球每年約有500萬人死于創(chuàng)傷，相當(dāng)于每6秒鐘就有1人死亡。死亡率多發(fā)傷的總體死亡率約為20%-25%，其中50%的患者在到達(dá)醫(yī)院前死亡。在中國(guó)，創(chuàng)傷是40歲以下人群死亡的首要原因，每年約有70萬人死于創(chuàng)傷，多發(fā)傷占較大比例。主要致傷原因道路交通事故是多發(fā)傷的最主要原因，占比約60%-70%。其次是高處墜落（15%-20%）、工業(yè)事故（5%-15%）、暴力傷害（5%-10%）和其他原因（如自然災(zāi)害、體育運(yùn)動(dòng)傷害等）。社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)多發(fā)傷導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用、勞動(dòng)力損失和殘疾康復(fù)費(fèi)用占GDP的3%-5%。在中國(guó)，創(chuàng)傷每年造成的直接經(jīng)濟(jì)損失超過1000億元，間接損失更是難以估量。多發(fā)傷的分類按損傷部位分類頭部多發(fā)傷：以顱腦損傷為主的多發(fā)傷胸部多發(fā)傷：以胸廓損傷為主的多發(fā)傷腹部多發(fā)傷：以腹部器官損傷為主的多發(fā)傷四肢多發(fā)傷：以四肢骨折為主的多發(fā)傷混合型多發(fā)傷：多個(gè)部位同時(shí)受到嚴(yán)重?fù)p傷按損傷程度分類創(chuàng)傷嚴(yán)重程度評(píng)分（ISS）輕度多發(fā)傷：ISS16-24分中度多發(fā)傷：ISS25-40分重度多發(fā)傷：ISS41-49分極重度多發(fā)傷：ISS≥50分注：ISS最高為75分，若任一部位AIS=6分，則ISS直接記為75分多發(fā)傷的特點(diǎn)病情復(fù)雜多系統(tǒng)、多器官同時(shí)受損變化快病情演變迅速，可在短時(shí)間內(nèi)惡化并發(fā)癥多休克、感染、MODS等并發(fā)癥發(fā)生率高救治難度大需要多學(xué)科協(xié)作，處理順序復(fù)雜預(yù)后差死亡率和致殘率高，康復(fù)周期長(zhǎng)多發(fā)傷的三個(gè)死亡高峰第一個(gè)高峰：即刻死亡發(fā)生在傷后數(shù)秒至數(shù)分鐘內(nèi)，約占多發(fā)傷死亡病例的50%主要原因：嚴(yán)重的腦損傷、高位脊髓損傷、主動(dòng)脈破裂、心臟破裂等預(yù)防措施：加強(qiáng)安全教育，改善防護(hù)措施，如安全帶、頭盔等第二個(gè)高峰：早期死亡發(fā)生在傷后數(shù)小時(shí)內(nèi)，約占多發(fā)傷死亡病例的30%主要原因：顱內(nèi)血腫、氣胸、血胸、腹腔出血、骨盆骨折出血、多發(fā)性骨折導(dǎo)致的失血性休克等預(yù)防措施：快速轉(zhuǎn)運(yùn)、合理評(píng)估、緊急處理、建立創(chuàng)傷救治體系第三個(gè)高峰：晚期死亡發(fā)生在傷后數(shù)天至數(shù)周，約占多發(fā)傷死亡病例的20%主要原因：感染、膿毒癥、多器官功能障礙綜合征(MODS)、肺栓塞等預(yù)防措施：加強(qiáng)重癥監(jiān)護(hù)、預(yù)防并發(fā)癥、合理使用抗生素、早期康復(fù)第二部分：多發(fā)傷的緊急評(píng)估初步評(píng)估快速識(shí)別并處理威脅生命的問題系統(tǒng)評(píng)估全面檢查尋找所有潛在損傷損傷評(píng)分量化評(píng)估損傷嚴(yán)重程度和預(yù)后多發(fā)傷的緊急評(píng)估是救治的第一步，也是最關(guān)鍵的步驟。正確的評(píng)估方法可以幫助醫(yī)護(hù)人員迅速識(shí)別威脅生命的損傷，確定處理的優(yōu)先順序，制定合理的救治方案。本部分將詳細(xì)介紹ABCDE評(píng)估法和常用創(chuàng)傷評(píng)分系統(tǒng)。ABCDE評(píng)估法概述A（Airway）：氣道評(píng)估與管理評(píng)估氣道是否通暢，有無梗阻風(fēng)險(xiǎn)，必要時(shí)進(jìn)行氣道開放和保護(hù)B（Breathing）：呼吸評(píng)估與管理評(píng)估通氣和氧合功能，識(shí)別并處理可能影響呼吸的胸部損傷C（Circulation）：循環(huán)評(píng)估與管理評(píng)估循環(huán)狀態(tài)，控制活動(dòng)性出血，維持有效循環(huán)血量D（Disability）：神經(jīng)功能評(píng)估評(píng)估意識(shí)狀態(tài)和神經(jīng)系統(tǒng)功能，識(shí)別顱腦和脊髓損傷E（Exposure/Environment）：全身檢查與體溫保護(hù)完全暴露患者進(jìn)行全面檢查，同時(shí)防止低體溫A（Airway）：氣道評(píng)估與管理評(píng)估氣道通暢性檢查患者是否能說話，呼吸是否費(fèi)力，有無異常聲音（如喘鳴、喉鳴）識(shí)別氣道受威脅的征象顏面部創(chuàng)傷、頸部血腫、燒傷、意識(shí)障礙等簡(jiǎn)單氣道開放措施下頜前提法、口咽或鼻咽通氣道置入高級(jí)氣道管理氣管插管、聲門上氣道、緊急氣道氣道管理是多發(fā)傷救治的首要任務(wù)。在評(píng)估過程中，應(yīng)同時(shí)考慮頸椎保護(hù)，避免頸椎損傷患者在氣道管理過程中發(fā)生二次損傷。對(duì)于存在氣道梗阻風(fēng)險(xiǎn)的患者，應(yīng)早期干預(yù)，確保氣道通暢。B（Breathing）：呼吸評(píng)估與管理觀察胸廓活動(dòng)是否對(duì)稱，呼吸頻率、深度、節(jié)律，有無輔助呼吸肌參與，皮膚顏色，頸靜脈充盈度觸診胸壁完整性，氣管位置，有無皮下氣腫，胸壁疼痛點(diǎn)聽診呼吸音是否對(duì)稱，有無異常呼吸音（如啰音、哮鳴音）輔助檢查脈搏血氧飽和度、動(dòng)脈血?dú)夥治?、床旁胸片、胸部CT呼吸評(píng)估目的在于及早識(shí)別威脅生命的胸部損傷，如張力性氣胸、開放性氣胸、連枷胸、大量血胸等。對(duì)于疑似胸部損傷的患者，應(yīng)立即給予高流量氧療，密切監(jiān)測(cè)氧合情況，必要時(shí)給予輔助通氣或機(jī)械通氣支持。C（Circulation）：循環(huán)評(píng)估與管理循環(huán)狀態(tài)評(píng)估脈搏（頻率、節(jié)律、強(qiáng)度）、血壓、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間、皮膚顏色與溫度、意識(shí)狀態(tài)、尿量出血控制直接壓迫、止血帶、止血鉗、止血藥物，控制外部明顯出血建立靜脈通路至少兩條大口徑靜脈通路（16G或更大），優(yōu)先考慮上肢或頸外靜脈液體復(fù)蘇晶體液、膠體液、血制品的選擇與合理使用，目標(biāo)導(dǎo)向的液體復(fù)蘇策略循環(huán)評(píng)估的核心是識(shí)別休克狀態(tài)并確定可能的出血源。約80%-90%的多發(fā)傷休克由失血引起。及早控制出血、恢復(fù)有效循環(huán)血容量是防止休克進(jìn)一步發(fā)展的關(guān)鍵。對(duì)于創(chuàng)傷性休克患者，應(yīng)采用限制性液體復(fù)蘇策略，避免過度補(bǔ)液帶來的不良后果。D（Disability）：神經(jīng)功能評(píng)估格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）評(píng)分內(nèi)容分值睜眼反應(yīng)（E）自主睜眼、對(duì)語言刺激睜眼、對(duì)疼痛刺激睜眼、無反應(yīng)4-1分語言反應(yīng)（V）定向力正常、語言錯(cuò)亂、言語不當(dāng)、發(fā)出含糊不清的聲音、無反應(yīng)5-1分運(yùn)動(dòng)反應(yīng)（M）遵囑活動(dòng)、定位刺激、退縮反應(yīng)、異常屈曲、異常伸展、無反應(yīng)6-1分GCS總分E+V+M15-3分神經(jīng)功能評(píng)估主要包括意識(shí)狀態(tài)、瞳孔大小及對(duì)光反應(yīng)、肢體運(yùn)動(dòng)功能等。格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）是評(píng)估意識(shí)狀態(tài)最常用的工具，總分15分，≤8分提示嚴(yán)重顱腦損傷，需考慮氣管插管保護(hù)氣道。此外，還應(yīng)評(píng)估脊髓損傷的征象，如肢體感覺或運(yùn)動(dòng)功能障礙、括約肌功能異常等。E（Exposure）：全身檢查與體溫保護(hù)全身檢查要點(diǎn)檢查順序：頭面部→頸部→胸部→腹部→骨盆→背部→四肢頭面部：顱骨完整性，面部骨折，眼耳鼻咽損傷頸部：氣管位置，頸靜脈充盈度，頸椎壓痛，皮下氣腫胸部：胸壁完整性，氣管居中，呼吸音，心音腹部：腹壁挫傷，腹部壓痛/反跳痛，腹部膨隆骨盆：骨盆穩(wěn)定性，會(huì)陰部挫傷，尿道口出血背部：脊柱畸形，壓痛，皮下血腫四肢：骨折，關(guān)節(jié)脫位，神經(jīng)血管功能體溫保護(hù)措施創(chuàng)傷患者極易發(fā)生低體溫，這會(huì)加重凝血功能障礙，增加死亡風(fēng)險(xiǎn)。因此，在全身檢查的同時(shí)，必須采取積極措施預(yù)防低體溫：保持急診室溫度在24-26℃使用加溫毯或加溫裝置輸注加溫的靜脈液體使用保溫毯包裹患者避免不必要的長(zhǎng)時(shí)間暴露同時(shí)，應(yīng)監(jiān)測(cè)患者的核心體溫，目標(biāo)是維持體溫>36℃。創(chuàng)傷評(píng)分系統(tǒng)創(chuàng)傷嚴(yán)重程度評(píng)分（ISS）ISS是目前最廣泛使用的解剖學(xué)創(chuàng)傷評(píng)分系統(tǒng)，基于簡(jiǎn)化損傷評(píng)分（AIS）計(jì)算。計(jì)算方法：將人體分為六個(gè)區(qū)域：頭頸部、面部、胸部、腹部/盆腔內(nèi)臟器、四肢/骨盆、體表每個(gè)區(qū)域按照AIS評(píng)分（1-6分，1=輕微，6=致命）取三個(gè)評(píng)分最高區(qū)域的AIS評(píng)分平方和ISS=(AIS1)2+(AIS2)2+(AIS3)2ISS范圍：1-75分，ISS≥16分定義為多發(fā)傷修正創(chuàng)傷評(píng)分（RTS）RTS是一種生理學(xué)評(píng)分系統(tǒng)，評(píng)估患者的生理狀態(tài)。計(jì)算方法：基于三個(gè)生理參數(shù)：格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）、收縮壓（SBP）、呼吸頻率（RR）每個(gè)參數(shù)轉(zhuǎn)換為0-4分的評(píng)分RTS=0.9368×GCS值+0.7326×SBP值+0.2908×RR值RTS范圍：0-7.8408，分值越低預(yù)后越差當(dāng)RTS<4時(shí)，建議轉(zhuǎn)送至創(chuàng)傷中心其他常用評(píng)分系統(tǒng)還包括TRISS（結(jié)合ISS和RTS預(yù)測(cè)生存率）、APACHEII（適用于ICU患者）、SOFA（評(píng)估器官功能障礙）等。第三部分：多發(fā)傷的緊急處理黃金一小時(shí)傷后60分鐘內(nèi)的救治效果最佳目標(biāo)導(dǎo)向明確救治目標(biāo)，量化評(píng)估指標(biāo)多學(xué)科協(xié)作創(chuàng)傷團(tuán)隊(duì)協(xié)同作戰(zhàn)，提高救治效率多發(fā)傷的緊急處理遵循"先救命，后救傷"的原則，救治順序按照生命系統(tǒng)的重要性來安排，即氣道、呼吸、循環(huán)、神經(jīng)、其他。本部分將詳細(xì)介紹多發(fā)傷緊急處理的具體措施，包括氣道管理、呼吸支持、循環(huán)管理以及各系統(tǒng)損傷的初步處理方法。氣道管理開放氣道基本技術(shù)手法開放氣道：下頜提拉法、下頜推舉法（同時(shí)保護(hù)頸椎）異物清除：指掃法、吸引裝置清除分泌物、嘔吐物、血液簡(jiǎn)易氣道裝置：口咽通氣道、鼻咽通氣道（意識(shí)障礙患者）氣管插管指征明確指征：氣道梗阻、呼吸衰竭、嚴(yán)重顱腦損傷（GCS≤8分）相對(duì)指征：顏面部嚴(yán)重?fù)p傷、頸部損傷有潛在氣道受壓風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)期病情將惡化預(yù)計(jì)需長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣者（如嚴(yán)重胸部創(chuàng)傷、肺挫傷）氣管插管注意事項(xiàng)插管前充分預(yù)給氧，避免低氧血癥同時(shí)保護(hù)頸椎（手動(dòng)直線穩(wěn)定或頸托固定）采用快速序貫誘導(dǎo)技術(shù)（RSI），降低誤吸風(fēng)險(xiǎn)困難氣道評(píng)估與應(yīng)對(duì)策略（備選方案：聲門上氣道、纖維支氣管鏡、外科氣道）呼吸支持氧療所有多發(fā)傷患者均應(yīng)給予氧療，以糾正低氧血癥，防止組織缺氧。氧療方式：鼻導(dǎo)管：流量1-6L/min，F(xiàn)iO?約24%-44%簡(jiǎn)易面罩：流量6-10L/min，F(xiàn)iO?約40%-60%儲(chǔ)氧面罩：流量>10L/min，F(xiàn)iO?可達(dá)60%-80%高流量鼻導(dǎo)管：流量可達(dá)60L/min，F(xiàn)iO?可精確調(diào)節(jié)至100%無創(chuàng)正壓通氣：適用于呼吸功能不全但意識(shí)清醒的患者目標(biāo)：維持SpO?>94%（有COPD者>90%）機(jī)械通氣適應(yīng)癥：氣道保護(hù)需要、嚴(yán)重呼吸功能不全、嚴(yán)重呼吸衰竭、需要鎮(zhèn)靜或肌肉松弛的患者通氣模式選擇：輔助/控制通氣（A/C）：重癥患者初始設(shè)置同步間歇指令通氣（SIMV）：較為常用的模式壓力支持通氣（PSV）：自主呼吸較好的患者壓力控制通氣（PCV）：肺順應(yīng)性差的患者肺保護(hù)性通氣策略：低潮氣量（6-8ml/kg）、適當(dāng)PEEP、平臺(tái)壓<30cmH?O特殊情況：?jiǎn)畏瓮猓ㄖ髦夤軗p傷）、高頻通氣（嚴(yán)重肺損傷）循環(huán)管理止血直接壓迫傷口、壓力包扎、止血帶、填塞、骨盆綁帶、止血藥物、外固定等建立靜脈通路兩條大口徑外周靜脈或中心靜脈通路，考慮骨內(nèi)通路液體復(fù)蘇晶體液、膠體液、血制品的合理選擇和應(yīng)用血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)持續(xù)評(píng)估復(fù)蘇效果，指導(dǎo)后續(xù)治療循環(huán)管理的核心是控制出血和維持有效循環(huán)容量。對(duì)于創(chuàng)傷性休克患者，現(xiàn)代液體復(fù)蘇策略推薦使用限制性液體復(fù)蘇（避免過度補(bǔ)液）和目標(biāo)導(dǎo)向的復(fù)蘇（基于組織灌注指標(biāo)而非單純血壓）。重視早期使用血制品，建議采用1:1:1的比例（紅細(xì)胞:血漿:血小板）進(jìn)行復(fù)蘇，減少稀釋性凝血障礙的發(fā)生。休克的識(shí)別與處理休克分級(jí)血容量丟失臨床表現(xiàn)處理要點(diǎn)Ⅰ級(jí)休克<15%輕度心動(dòng)過速，血壓正常觀察監(jiān)測(cè)，靜脈補(bǔ)液Ⅱ級(jí)休克15%-30%心動(dòng)過速，脈壓減小，輕度焦慮積極補(bǔ)液，考慮輸血Ⅲ級(jí)休克30%-40%明顯心動(dòng)過速，低血壓，意識(shí)改變立即輸血，尋找并控制出血源Ⅳ級(jí)休克>40%極度心動(dòng)過速/心動(dòng)過緩，明顯低血壓，意識(shí)喪失緊急輸血，立即手術(shù)止血?jiǎng)?chuàng)傷性休克的早期識(shí)別至關(guān)重要。傳統(tǒng)休克指標(biāo)（低血壓、心動(dòng)過速）通常出現(xiàn)較晚，應(yīng)關(guān)注毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)、皮膚濕冷、意識(shí)改變等早期征象。處理原則包括：控制出血源、恢復(fù)循環(huán)血容量、糾正酸中毒和凝血功能障礙、維持組織灌注、防治并發(fā)癥。應(yīng)避免過度補(bǔ)液、低體溫和低鈣血癥，這些因素會(huì)加重凝血功能障礙。創(chuàng)傷性腦損傷的急救處理1初步評(píng)估GCS評(píng)分、瞳孔大小及反應(yīng)、運(yùn)動(dòng)功能、顱內(nèi)高壓體征（頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙）2基本處理保證氣道通暢（GCS≤8分考慮氣管插管）、維持氧合（SpO?>95%）、控制血壓（避免低血壓和過度高血壓）3顱內(nèi)高壓管理頭部抬高30°、避免頸部過度屈伸、適當(dāng)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、必要時(shí)使用高滲鹽水或甘露醇、過度通氣僅用于臨時(shí)控制危象4影像學(xué)檢查緊急頭顱CT檢查，評(píng)估損傷類型（硬膜外血腫、硬膜下血腫、腦挫裂傷、彌散性軸索損傷等）5手術(shù)指征評(píng)估明確手術(shù)指征：大面積血腫、中線移位>5mm、開放性顱腦損傷、進(jìn)行性神經(jīng)功能惡化脊髓損傷的急救處理現(xiàn)場(chǎng)處理懷疑存在脊髓損傷時(shí)，應(yīng)遵循"先固定，后搬運(yùn)"的原則使用頸托固定頸椎，脊柱板固定全脊柱，避免不必要的移動(dòng)搬運(yùn)時(shí)至少需3-5人，保持脊柱軸線一致急診處理完整的神經(jīng)系統(tǒng)檢查，確定損傷平面和ASIA分級(jí)維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，避免低血壓（收縮壓<90mmHg）對(duì)于頸髓損傷合并呼吸功能不全者，考慮早期氣管插管高血壓處理：預(yù)防自主神經(jīng)反射亢進(jìn)（尤其是T6平面以上損傷）藥物治療甲基強(qiáng)的松龍：對(duì)于急性脊髓損傷，盡早（傷后8小時(shí)內(nèi)）大劑量使用（首劑30mg/kg靜脈注射，維持5.4mg/kg/h持續(xù)24-48小時(shí)）神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物：神經(jīng)生長(zhǎng)因子、單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂等抗凝藥物：預(yù)防深靜脈血栓形成胸部創(chuàng)傷的急救處理張力性氣胸緊急處理：第二肋間鎖骨中線穿刺減壓，后續(xù)胸腔閉式引流開放性氣胸三面密封傷口，預(yù)留單向活瓣，然后行胸腔閉式引流血胸胸腔閉式引流，觀察引流量，>1000ml或持續(xù)出血考慮手術(shù)連枷胸胸壁固定，充分鎮(zhèn)痛，必要時(shí)機(jī)械通氣支持胸部創(chuàng)傷是多發(fā)傷常見組成部分，約25%的創(chuàng)傷死亡與胸部損傷直接相關(guān)。胸部創(chuàng)傷的急診處理強(qiáng)調(diào)快速識(shí)別并處理威脅生命的損傷（張力性氣胸、開放性氣胸、大量血胸、心包填塞），同時(shí)提供足夠的氧合和通氣支持。對(duì)于疑似主動(dòng)脈損傷、支氣管斷裂等嚴(yán)重?fù)p傷，應(yīng)盡快完成相關(guān)檢查并請(qǐng)?？茣?huì)診。腹部創(chuàng)傷的急救處理快速評(píng)估腹部查體（腹壁傷口、壓痛、反跳痛、肌緊張、移動(dòng)性濁音）床旁超聲（FAST）：檢查腹腔、心包和胸腔積液影像學(xué)檢查血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定患者：腹部CT掃描（首選增強(qiáng)CT）不穩(wěn)定患者：床旁X線、重復(fù)FAST檢查輔助檢查血常規(guī)、肝腎功能、血淀粉酶、血乳酸、凝血功能診斷性腹腔穿刺或腹腔灌洗（DPL）：適用于超聲或CT不可得時(shí)治療決策血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定+陽性FAST：緊急剖腹探查血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定+CT確認(rèn)損傷：可考慮非手術(shù)治療（密切監(jiān)測(cè)）穿透性損傷+腹膜刺激征：通常需手術(shù)探查骨盆骨折的急救處理早期識(shí)別骨盆外形異常、骨盆壓痛、骨盆不穩(wěn)定性、會(huì)陰部血腫、尿道口出血床旁X線、CT掃描確認(rèn)骨折類型（Tile分類或Young-Burgess分類）緊急固定骨盆綁帶：急診室首選方法，環(huán)繞骨盆最寬處（大轉(zhuǎn)子水平）床單包裹法：簡(jiǎn)易替代方法，但固定效果較綁帶差外固定架：需專科醫(yī)生操作，適用于某些類型骨折出血控制限制性液體復(fù)蘇：避免過度升高血壓導(dǎo)致更多出血?jiǎng)用}栓塞：適用于動(dòng)脈性出血，需介入放射科支持術(shù)前包扎：對(duì)于開放性骨折，術(shù)前包扎預(yù)防感染多學(xué)科協(xié)作創(chuàng)傷外科、骨科、介入放射科、重癥醫(yī)學(xué)科的協(xié)同參與動(dòng)態(tài)評(píng)估，及時(shí)調(diào)整治療方案四肢骨折的急救處理初步評(píng)估檢查傷肢的血運(yùn)、感覺和運(yùn)動(dòng)功能（神經(jīng)血管狀態(tài)）開放性骨折的傷口評(píng)估（Gustilo分型）關(guān)節(jié)穩(wěn)定性和周圍組織損傷評(píng)估伴隨損傷篩查（尤其是高能量損傷）緊急處理原則遵循"PRICE"原則：保護(hù)（Protection）：避免進(jìn)一步損傷休息（Rest）：限制傷肢活動(dòng)冰敷（Ice）：減輕疼痛和腫脹加壓（Compression）：減輕腫脹抬高（Elevation）：促進(jìn)靜脈回流，減輕腫脹固定技術(shù)臨時(shí)固定：石膏、夾板、充氣夾板、真空夾板等牽引固定：皮牽引、骨牽引（適用于股骨和肱骨骨折）固定原則：固定應(yīng)包括骨折近、遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)特殊情況處理開放性骨折：傷口沖洗消毒，無菌敷料覆蓋抗生素：第一代頭孢菌素，嚴(yán)重污染加用氨基糖苷類破傷風(fēng)預(yù)防：破傷風(fēng)抗毒素或免疫球蛋白盡早手術(shù)清創(chuàng)和固定（6小時(shí)內(nèi)最佳）血管神經(jīng)損傷：迅速?gòu)?fù)位固定，必要時(shí)緊急手術(shù)修復(fù)血管創(chuàng)傷性失血的處理輸血指征創(chuàng)傷患者的輸血決策應(yīng)綜合考慮出血量、血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)、組織灌注情況和預(yù)期出血風(fēng)險(xiǎn)血紅蛋白<7g/dL為一般輸血閾值，但對(duì)于活動(dòng)性出血或心腦血管疾病患者，閾值可提高持續(xù)出血伴血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，應(yīng)盡早啟動(dòng)輸血大量輸血方案定義：24小時(shí)內(nèi)輸血≥10個(gè)單位或4小時(shí)內(nèi)輸血≥4個(gè)單位啟動(dòng)條件：收縮壓<90mmHg+心率>120次/分+FAST陽性比例：推薦使用1:1:1的比例（紅細(xì)胞:血漿:血小板）進(jìn)行平衡復(fù)蘇輸血相關(guān)并發(fā)癥防治低體溫：使用血液加溫裝置，維持體溫>36℃低鈣血癥：監(jiān)測(cè)血鈣，必要時(shí)補(bǔ)充10%葡萄糖酸鈣凝血功能障礙：早期使用抗纖溶藥物（如氨甲環(huán)酸），監(jiān)測(cè)凝血功能創(chuàng)傷性失血是多發(fā)傷患者死亡的主要原因之一?，F(xiàn)代輸血策略強(qiáng)調(diào)早期識(shí)別需要大量輸血的患者，快速啟動(dòng)大量輸血方案，同時(shí)采用平衡復(fù)蘇策略，防止稀釋性凝血障礙。此外，及時(shí)糾正創(chuàng)傷性凝血病（創(chuàng)傷誘導(dǎo)的凝血功能障礙）也是改善預(yù)后的關(guān)鍵措施。疼痛管理阿片類藥物嗎啡、芬太尼、舒芬太尼等非阿片類鎮(zhèn)痛藥對(duì)乙酰氨基酚、NSAIDs等區(qū)域麻醉技術(shù)神經(jīng)阻滯、硬膜外麻醉物理和輔助治療冰敷、固定、體位擺放疼痛管理是多發(fā)傷處理的重要組成部分，充分的鎮(zhèn)痛有助于減輕應(yīng)激反應(yīng)，改善心肺功能，降低并發(fā)癥發(fā)生率。疼痛管理應(yīng)采用多模式鎮(zhèn)痛策略，尤其要注意在創(chuàng)傷患者中使用阿片類藥物的風(fēng)險(xiǎn)與獲益平衡。對(duì)于四肢骨折患者，區(qū)域神經(jīng)阻滯（如股神經(jīng)阻滯、坐骨神經(jīng)阻滯）可提供較好的鎮(zhèn)痛效果且不影響血流動(dòng)力學(xué)。第四部分：多發(fā)傷并發(fā)癥的預(yù)防與處理呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥ARDS、肺炎、肺栓塞多器官功能障礙MODS、膿毒癥、休克凝血系統(tǒng)障礙DIC、創(chuàng)傷性凝血病其他并發(fā)癥脂肪栓塞、PTSD多發(fā)傷并發(fā)癥的發(fā)生率高，病死率高，是導(dǎo)致多發(fā)傷患者后期死亡的主要原因。因此，積極預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，及早識(shí)別并發(fā)癥的征象，采取有效措施及時(shí)干預(yù)，是降低多發(fā)傷死亡率和改善預(yù)后的關(guān)鍵。本部分將詳細(xì)介紹多發(fā)傷常見并發(fā)癥的預(yù)防和處理策略。急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）診斷標(biāo)準(zhǔn)（柏林定義）發(fā)病時(shí)間：已知臨床誘因后一周內(nèi)影像學(xué)表現(xiàn)：雙肺浸潤(rùn)影，不能完全用胸腔積液、肺不張或結(jié)節(jié)解釋病因?qū)W：不能完全用心力衰竭或液體超負(fù)荷解釋氧合：PaO?/FiO?≤300mmHg（PEEP或CPAP≥5cmH?O）嚴(yán)重程度分級(jí)：輕度（200-300mmHg）、中度（100-200mmHg）、重度（<100mmHg）預(yù)防措施避免過度輸液：采用限制性液體策略肺保護(hù)性通氣：低潮氣量（6ml/kg預(yù)計(jì)體重）適當(dāng)PEEP：防止肺泡萎陷再擴(kuò)張合理使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，避免過度鎮(zhèn)靜早期識(shí)別和控制感染源治療策略肺保護(hù)性通氣：低潮氣量、適當(dāng)PEEP、控制平臺(tái)壓<30cmH?O俯臥位通氣：適用于中重度ARDS（PaO?/FiO?<150mmHg）液體管理：維持負(fù)平衡或零平衡營(yíng)養(yǎng)支持：早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，足夠蛋白質(zhì)糖皮質(zhì)激素：對(duì)于炎癥反應(yīng)過度的患者可考慮挽救治療：ECMO適用于常規(guī)治療無效的嚴(yán)重ARDS多器官功能障礙綜合征（MODS）早期識(shí)別MODS是創(chuàng)傷后第三死亡高峰的主要原因，早期識(shí)別至關(guān)重要常用評(píng)分系統(tǒng)：SOFA評(píng)分、MODS評(píng)分、APACHEII評(píng)分監(jiān)測(cè)指標(biāo)：器官功能指標(biāo)、炎癥標(biāo)志物、組織灌注指標(biāo)預(yù)防策略及時(shí)有效控制出血和休克，避免組織灌注不足早期識(shí)別和控制感染源，合理使用抗生素避免繼發(fā)性打擊（二次手術(shù)、醫(yī)源性并發(fā)癥）維持重要器官功能，防止單一器官功能衰竭進(jìn)展為MODS治療原則病因治療：控制原發(fā)病灶（如感染源）支持治療：維持各器官系統(tǒng)功能抗炎和免疫調(diào)節(jié)：控制過度炎癥反應(yīng)預(yù)防繼發(fā)感染：嚴(yán)格無菌操作，預(yù)防醫(yī)院獲得性感染器官功能支持呼吸系統(tǒng)：肺保護(hù)性通氣策略循環(huán)系統(tǒng)：血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)和支持，合理使用血管活性藥物腎臟系統(tǒng)：維持腎灌注，必要時(shí)腎臟替代治療肝臟系統(tǒng)：避免肝毒性藥物，支持肝功能凝血系統(tǒng)：糾正凝血功能障礙，預(yù)防DIC彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）診斷要點(diǎn)臨床表現(xiàn)：異常出血（手術(shù)切口、穿刺點(diǎn)、黏膜、皮膚）和/或血栓形成實(shí)驗(yàn)室檢查：血小板減少、凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)、活化部分凝血活酶時(shí)間延長(zhǎng)、纖維蛋白原減少、D-二聚體增高、纖維蛋白降解產(chǎn)物增高評(píng)分系統(tǒng)：國(guó)際血栓與止血協(xié)會(huì)（ISTH）DIC評(píng)分≥5分診斷明確DIC多發(fā)傷致DIC機(jī)制組織損傷釋放組織因子，激活外源性凝血途徑廣泛內(nèi)皮損傷激活內(nèi)源性凝血途徑休克、低灌注導(dǎo)致微循環(huán)障礙，促進(jìn)凝血大量輸血導(dǎo)致凝血因子稀釋和消耗治療原則治療原發(fā)?。嚎刂瞥鲅?、感染等誘因支持治療：根據(jù)凝血功能檢測(cè)結(jié)果補(bǔ)充血小板、血漿、纖維蛋白原抗凝治療：嚴(yán)重病例考慮肝素或重組活化蛋白C抗纖溶治療：氨甲環(huán)酸適用于原發(fā)性纖溶亢進(jìn)監(jiān)測(cè)與預(yù)后每6-12小時(shí)監(jiān)測(cè)凝血功能，動(dòng)態(tài)調(diào)整治療方案觀察臨床出血表現(xiàn)和器官功能預(yù)后與原發(fā)病嚴(yán)重程度及并發(fā)MODS情況密切相關(guān)脂肪栓塞綜合征危險(xiǎn)因素長(zhǎng)骨骨折（尤其是股骨和脛骨骨折）多發(fā)骨折閉合性骨折年輕男性患者骨折延遲固定或不當(dāng)搬運(yùn)臨床表現(xiàn)典型三聯(lián)征：呼吸窘迫：進(jìn)行性呼吸困難、低氧血癥神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：意識(shí)障礙、焦躁、譫妄、昏迷皮膚改變：軀干和腋窩的瘀點(diǎn)其他：發(fā)熱、血小板減少、貧血發(fā)病時(shí)間通常在傷后24-72小時(shí)發(fā)生臨床表現(xiàn)可能逐漸加重預(yù)防與治療預(yù)防：早期固定骨折，避免不必要的骨折端移動(dòng)支持治療：氧療、呼吸支持，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定藥物治療：皮質(zhì)類固醇使用仍有爭(zhēng)議，可考慮在早期使用重癥監(jiān)護(hù)：嚴(yán)重病例需ICU監(jiān)測(cè)治療創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（PTSD）診斷標(biāo)準(zhǔn)（DSM-5）暴露于實(shí)際或威脅性死亡、嚴(yán)重傷害或性暴力持續(xù)出現(xiàn)與創(chuàng)傷事件相關(guān)的侵入性癥狀持續(xù)回避與創(chuàng)傷事件相關(guān)的刺激認(rèn)知和情緒的負(fù)面改變警覺性和反應(yīng)性明顯改變癥狀持續(xù)時(shí)間超過1個(gè)月高危人群既往有精神疾病史女性低社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位嚴(yán)重創(chuàng)傷經(jīng)歷者創(chuàng)傷后社會(huì)支持不足伴有創(chuàng)傷性腦損傷治療策略心理治療：認(rèn)知行為治療、眼動(dòng)脫敏和再處理技術(shù)、暴露療法藥物治療：SSRI類抗抑郁藥（如舍曲林、帕羅西汀）為一線藥物社會(huì)支持：家庭支持、社區(qū)支持、同伴支持綜合康復(fù)：身心整合的康復(fù)治療方案第五部分：特殊類型多發(fā)傷的處理燒傷合并多發(fā)傷特殊病理生理學(xué)和處理原則爆炸傷爆炸傷的復(fù)雜機(jī)制和損傷特點(diǎn)高處墜落傷特殊損傷模式和處理策略車禍傷不同類型車禍的損傷特點(diǎn)特殊類型的多發(fā)傷在損傷機(jī)制、損傷特點(diǎn)以及處理原則上有顯著差異。了解這些特點(diǎn)對(duì)于制定更加精準(zhǔn)有效的救治方案至關(guān)重要。本部分將詳細(xì)介紹幾種常見特殊類型多發(fā)傷的特點(diǎn)及其處理策略。燒傷合并多發(fā)傷損傷特點(diǎn)合并燒傷與爆炸傷、墜落傷或交通傷嚴(yán)重的液體丟失和毛細(xì)血管漏出高代謝狀態(tài)和營(yíng)養(yǎng)需求免疫功能抑制和高度感染風(fēng)險(xiǎn)高凝狀態(tài)，易形成血栓處理優(yōu)先順序先處理威脅生命的損傷，再處理燒傷ABCDE評(píng)估與氣道保護(hù)（特別關(guān)注吸入性損傷）適當(dāng)擴(kuò)大氣管插管指征，預(yù)防聲門水腫優(yōu)先控制出血，然后考慮燒傷液體復(fù)蘇液體復(fù)蘇調(diào)整液體需求顯著增加：參考Parkland公式但需要根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)調(diào)整初始8小時(shí)輸液量較標(biāo)準(zhǔn)多發(fā)傷更大但需避免過度輸液導(dǎo)致組織水腫加重監(jiān)測(cè)指標(biāo)：尿量（0.5-1ml/kg/h）、血壓、心率、意識(shí)狀態(tài)創(chuàng)面處理清創(chuàng)消毒后使用暫時(shí)性敷料覆蓋待生命體征穩(wěn)定后再進(jìn)行徹底清創(chuàng)和創(chuàng)面處理避免以犧牲其他重要治療為代價(jià)過早進(jìn)行燒傷處理合并骨折時(shí)，需平衡燒傷和骨折治療需求爆炸傷一級(jí)爆炸傷由爆炸沖擊波直接作用引起，常見損傷：肺爆震傷、鼓膜穿孔、空腔臟器損傷二級(jí)爆炸傷由爆炸碎片和異物擊打引起，表現(xiàn)為貫穿傷、穿透?jìng)彤愇锴度肴?jí)爆炸傷由爆炸氣浪使人體移位或墜落引起，表現(xiàn)為鈍挫傷、骨折和腦損傷四級(jí)爆炸傷由爆炸熱效應(yīng)、有毒氣體和放射性物質(zhì)引起的燒傷、吸入傷和輻射傷爆炸傷是軍事沖突和恐怖襲擊中常見的復(fù)雜創(chuàng)傷，具有多重?fù)p傷機(jī)制和復(fù)雜臨床表現(xiàn)。其處理原則包括：高度警惕被外表傷掩蓋的嚴(yán)重內(nèi)臟損傷；注意延遲發(fā)病的損傷（如肺水腫）；適當(dāng)擴(kuò)大CT掃描范圍；建立有效靜脈通路；加強(qiáng)監(jiān)測(cè)；預(yù)防繼發(fā)性感染；針對(duì)不同級(jí)別爆炸傷采取相應(yīng)處理措施。高處墜落傷1損傷特點(diǎn)損傷嚴(yán)重程度與墜落高度、著地部位和著地表面有關(guān)常見損傷：脊柱骨折（尤其是胸腰段）、踝足部骨折、骨盆骨折、顱腦損傷、腹部實(shí)質(zhì)臟器損傷傷情評(píng)估中需關(guān)注墜落機(jī)制：足先著地、頭先著地或側(cè)方著地各有不同損傷模式2初始評(píng)估重點(diǎn)全脊柱保護(hù)：假設(shè)存在脊柱損傷，直至排除全身CT掃描：發(fā)現(xiàn)潛在損傷重視多發(fā)小損傷的累積效應(yīng)高度警惕腹腔內(nèi)出血：即使初始評(píng)估正常也需持續(xù)監(jiān)測(cè)3處理原則按ATLS原則進(jìn)行初始評(píng)估和處理充分評(píng)估意識(shí)狀態(tài)和神經(jīng)系統(tǒng)功能預(yù)防性插管指征適當(dāng)放寬（意識(shí)障礙、呼吸困難、預(yù)期病情惡化）低閾值考慮早期手術(shù)干預(yù)控制出血4預(yù)后因素墜落高度：通常>6米的墜落導(dǎo)致嚴(yán)重?fù)p傷風(fēng)險(xiǎn)顯著增加年齡：老年患者預(yù)后較差I(lǐng)SS評(píng)分：ISS>25分的患者死亡率顯著增高合并損傷：頭部損傷和多器官損傷是死亡的主要原因車禍傷撞擊類型與損傷正面碰撞：胸部損傷（方向盤損傷）、下肢骨折（儀表盤損傷）、面部損傷側(cè)面碰撞：側(cè)向肋骨骨折、骨盆骨折、頭部損傷后方碰撞：頸椎鞭打傷、腦震蕩翻車事故：復(fù)雜多發(fā)損傷，常伴頸椎損傷安全帶綜合征由安全帶約束力產(chǎn)生的特殊損傷模式典型表現(xiàn)：胸壁和腹壁挫傷（安全帶痕跡）、脊柱骨折（特別是胸腰椎段）、腹部實(shí)質(zhì)臟器損傷（腸系膜撕裂、腸穿孔）處理原則：安全帶痕跡患者應(yīng)高度懷疑腹部損傷，即使初始評(píng)估正常也應(yīng)密切監(jiān)測(cè)2安全氣囊相關(guān)損傷胸部挫傷、氣道灼傷、眼部和面部損傷兒童和身材矮小成人受傷風(fēng)險(xiǎn)較高處理需考慮氣囊展開時(shí)釋放的化學(xué)物質(zhì)可能導(dǎo)致的化學(xué)灼傷和呼吸道刺激3摩托車事故更嚴(yán)重的創(chuàng)傷，死亡率更高典型損傷：頭部創(chuàng)傷（未戴頭盔者）、骨盆和下肢損傷（直接撞擊）、腹部損傷處理強(qiáng)調(diào)全身保護(hù)和全面評(píng)估第六部分：多發(fā)傷的手術(shù)治療緊急手術(shù)生命垂危情況下的立即干預(yù)早期手術(shù)病情穩(wěn)定后的計(jì)劃性手術(shù)延遲手術(shù)待患者完全穩(wěn)定后的擇期手術(shù)多發(fā)傷患者的手術(shù)治療是一項(xiàng)極具挑戰(zhàn)性的任務(wù)，涉及手術(shù)時(shí)機(jī)選擇、手術(shù)方式確定和多學(xué)科協(xié)作配合。本部分將詳細(xì)介紹損傷控制手術(shù)的概念和實(shí)施，以及各系統(tǒng)創(chuàng)傷的手術(shù)處理原則，幫助臨床醫(yī)師在復(fù)雜多變的多發(fā)傷救治中做出正確決策。損傷控制手術(shù)的概念與適應(yīng)癥1概念定義損傷控制手術(shù)（DamageControlSurgery,DCS）是一種分階段手術(shù)策略，旨在盡快控制危及生命的出血和污染，然后臨時(shí)關(guān)腹，將患者轉(zhuǎn)至ICU進(jìn)行復(fù)蘇，待生理狀態(tài)穩(wěn)定后再進(jìn)行二次手術(shù)。該策略打破了"一次性解決所有問題"的傳統(tǒng)手術(shù)理念，更注重患者生理狀態(tài)的穩(wěn)定。2理論基礎(chǔ)創(chuàng)傷三聯(lián)征：低體溫（<35℃）、酸中毒（pH<7.2）、凝血功能障礙這三者相互加重，形成惡性循環(huán)，傳統(tǒng)的長(zhǎng)時(shí)間復(fù)雜手術(shù)會(huì)加重這一狀況通過縮短手術(shù)時(shí)間，避免進(jìn)一步加重生理紊亂，給患者復(fù)蘇提供機(jī)會(huì)3適應(yīng)癥生理指標(biāo)：體溫<35℃、乳酸>5mmol/L、堿缺乏>15mmol/L、pH<7.2凝血功能：不可控的彌散性出血、輸血>10個(gè)單位紅細(xì)胞手術(shù)情況：復(fù)雜手術(shù)操作預(yù)計(jì)>90分鐘、無法直接修復(fù)的多發(fā)傷存在嚴(yán)重伴隨損傷：重度顱腦損傷、嚴(yán)重胸部損傷、創(chuàng)傷性截肢4預(yù)期收益降低死亡率：多項(xiàng)研究顯示DCS可將嚴(yán)重多發(fā)傷患者的死亡率從>90%降至約50%減少并發(fā)癥：降低MODS、ARDS和深部感染的發(fā)生率縮短ICU停留時(shí)間和總住院時(shí)間損傷控制手術(shù)的步驟第一階段：初次手術(shù)時(shí)間控制在60-90分鐘內(nèi)控制出血：壓迫、填塞、血管鉗夾、臨時(shí)分流、血管內(nèi)栓塞控制污染：腸管破口簡(jiǎn)單縫合或切除不吻合，胰十二指腸損傷引流腹腔填塞：對(duì)無法控制的彌漫性出血進(jìn)行填塞臨時(shí)關(guān)腹：使用臨時(shí)封閉裝置（如負(fù)壓封閉系統(tǒng)）第二階段：ICU重癥監(jiān)護(hù)積極復(fù)溫：加溫毯、加溫輸液、加溫呼吸氣體糾正酸中毒：調(diào)整通氣參數(shù)，必要時(shí)使用碳酸氫鈉糾正凝血功能：輸注血漿、血小板、凝血因子控制感染：廣譜抗生素，動(dòng)態(tài)調(diào)整液體復(fù)蘇與血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)：維持組織灌注監(jiān)測(cè)腹內(nèi)壓，預(yù)防腹腔間隔室綜合征第三階段：二次手術(shù)時(shí)機(jī)選擇：通常在24-48小時(shí)后，患者生理狀態(tài)穩(wěn)定（體溫>35℃，凝血功能基本正常，乳酸<4mmol/L）清除填塞物，徹底探查腹腔消化道重建：腸吻合，造口等腹壁關(guān)閉：根據(jù)腹內(nèi)壓和組織狀態(tài)選擇關(guān)腹方式如患者狀態(tài)仍未完全穩(wěn)定，可考慮再次填塞并推遲最終手術(shù)頭部創(chuàng)傷的手術(shù)治療顱內(nèi)病變類型手術(shù)指征手術(shù)方式硬膜外血腫體積>30ml、厚度>15mm、中線移位>5mm、GCS下降顱骨開窗、血腫清除、止血、硬膜懸吊硬膜下血腫厚度>10mm、中線移位>5mm、GCS≤8分且下降≥2分開顱血腫清除、潛在腦損傷處理、硬膜修復(fù)腦挫裂傷體積>50ml、中線移位>5mm、顳葉挫傷>20ml、無法控制的顱內(nèi)壓開顱血腫清除、壞死組織清除、必要時(shí)腦葉切除開放性顱腦損傷所有貫通顱骨的傷口、凹陷骨折深度>5mm、硬膜穿破徹底清創(chuàng)、凹陷骨復(fù)位或切除、硬膜修補(bǔ)、顱骨重建顱腦損傷手術(shù)治療的關(guān)鍵在于掌握手術(shù)時(shí)機(jī)。延誤手術(shù)可導(dǎo)致繼發(fā)性腦損傷加重，而不必要的手術(shù)增加并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。顱內(nèi)血腫患者"談話和惡化"（talkanddeteriorate）的現(xiàn)象需引起高度重視，提示迅速進(jìn)展的顱內(nèi)血腫。對(duì)于多發(fā)傷合并嚴(yán)重顱腦損傷的患者，應(yīng)優(yōu)先處理顱內(nèi)血腫，必要時(shí)與其他部位手術(shù)同步進(jìn)行。胸部創(chuàng)傷的手術(shù)治療急診開胸手術(shù)指征心臟穿透?jìng)夭看笱軗p傷大量氣道出血大量持續(xù)性胸腔出血（>1500ml初始引流或>200ml/h持續(xù)引流）張力性氣胸經(jīng)胸腔閉式引流不能緩解心臟壓塞證據(jù)明確心臟損傷處理心包填塞：心包穿刺減壓后緊急開胸手術(shù)穿透性心臟損傷：直接縫合、帶墊片縫合或補(bǔ)片修復(fù)鈍性心臟損傷：主要以藥物支持治療為主，嚴(yán)重者考慮手術(shù)手術(shù)入路：左前外側(cè)開胸，必要時(shí)擴(kuò)大為胸骨正中切口肺損傷處理簡(jiǎn)單裂傷：直接縫合或使用自動(dòng)縫合器大面積肺挫傷或撕裂：肺葉切除或楔形切除肺門損傷：可考慮肺切除支氣管損傷：端端吻合，必要時(shí)支氣管成形膈肌損傷處理多見于左側(cè)，表現(xiàn)為胸腹聯(lián)合損傷修復(fù)方式：直接縫合，大缺損需補(bǔ)片修復(fù)入路選擇：腹部入路更有利于處理合并的腹部損傷腹部創(chuàng)傷的手術(shù)治療肝臟損傷輕度（I-II級(jí)）：出血點(diǎn)電凝、縫合、局部止血材料中度（III級(jí)）：縫合、部分肝切除、阿吉爾網(wǎng)包裹重度（IV-V級(jí)）：肝切除、選擇性血管結(jié)扎、填塞脾臟損傷輕度（I-II級(jí)）：縫合、局部止血、脾保留中度（III級(jí)）：部分脾切除、網(wǎng)膜包裹重度（IV-V級(jí)）：脾切除（考慮自身脾移植）2腸道損傷小腸：直接縫合、腸段切除吻合結(jié)腸：根據(jù)損傷程度選擇縫合、切除吻合或造口損傷控制手術(shù)中：暫時(shí)縫合或腸段切除不吻合3泌尿系統(tǒng)損傷腎臟：保守治療、選擇性血管栓塞、部分腎切除輸尿管：縫合、重建、尿管皮膚造口膀胱：修補(bǔ)、膀胱造瘺、尿流改道4腹部創(chuàng)傷手術(shù)原則包括：控制出血（壓迫、填塞、選擇性血管結(jié)扎）、控制污染（暫時(shí)閉合腸道破口、外引流）、徹底探查（檢查所有臟器和重要血管）、損傷分級(jí)（指導(dǎo)治療決策）、關(guān)腹決策（常規(guī)關(guān)腹或臨時(shí)關(guān)腹）。根據(jù)患者病情可選擇傳統(tǒng)一期手術(shù)或損傷控制手術(shù)策略。骨盆骨折的手術(shù)治療急診處理（控制出血）外固定：急診外固定架臨時(shí)穩(wěn)定骨盆，減少骨折端移動(dòng)，縮小盆腔容積C形鉗：適用于骶髂關(guān)節(jié)脫位或后環(huán)損傷，快速閉合后環(huán)血管栓塞：介入放射技術(shù)選擇性栓塞出血?jiǎng)用}術(shù)前包扎：對(duì)無法手術(shù)的患者，可考慮骨盆腔填塞外周套管固定：適用于髂骨翼或前柱骨折骨盆骨折分類Tile分類：A型：穩(wěn)定型（骨盆環(huán)后部完整）B型：部分穩(wěn)定型（骨盆環(huán)后部不完全斷裂）C型：不穩(wěn)定型（骨盆環(huán)完全斷裂）擇期手術(shù)治療手術(shù)時(shí)機(jī)：通常在患者生命體征穩(wěn)定后5-7天進(jìn)行手術(shù)方式：前柱骨折：前路重建，鋼板螺釘固定后柱骨折：后路重建，經(jīng)皮空心螺釘固定髖臼骨折：根據(jù)骨折類型選擇入路和固定方式恥骨聯(lián)合分離：鋼板固定或螺釘固定骶髂關(guān)節(jié)脫位：經(jīng)皮骶髂螺釘固定微創(chuàng)技術(shù)：越來越多地應(yīng)用于骨盆骨折治療，減少手術(shù)創(chuàng)傷術(shù)后管理：早期下床活動(dòng)，預(yù)防并發(fā)癥（深靜脈血栓、壓瘡、呼吸道感染等）功能鍛煉：根據(jù)骨折愈合情況，逐步增加負(fù)重和功能訓(xùn)練四肢骨折的手術(shù)治療骨折部位常用固定方式特殊考慮股骨骨折髓內(nèi)釘、鎖定鋼板、外固定高能量損傷，注意脂肪栓塞風(fēng)險(xiǎn)脛腓骨骨折髓內(nèi)釘、鎖定鋼板、外固定開放性骨折常見，注意筋膜室綜合征肱骨骨折鎖定鋼板、髓內(nèi)釘、外固定注意橈神經(jīng)損傷，避免醫(yī)源性損傷前臂骨折鎖定鋼板、外固定注意恢復(fù)旋轉(zhuǎn)功能，雙骨折均需固定關(guān)節(jié)內(nèi)骨折螺釘、鋼板、外固定注重解剖復(fù)位，恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整多發(fā)傷患者的四肢骨折治療需考慮整體情況，合理安排手術(shù)時(shí)機(jī)和順序。手術(shù)時(shí)機(jī)選擇原則：威脅肢體生存的骨折（如開放性骨折、血管神經(jīng)損傷）優(yōu)先處理；病情允許的情況下，大長(zhǎng)骨骨折早期固定有助于患者早期活動(dòng)，減少并發(fā)癥；病情不穩(wěn)定者采用臨時(shí)外固定，待病情穩(wěn)定后再考慮內(nèi)固定。多發(fā)傷患者的骨折內(nèi)固定應(yīng)盡量微創(chuàng)，減少創(chuàng)傷和出血。第七部分：多發(fā)傷的重癥監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)持續(xù)動(dòng)態(tài)評(píng)估患者各系統(tǒng)功能支持維持重要器官功能，預(yù)防功能衰竭防護(hù)預(yù)防各種并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展康復(fù)早期康復(fù)介入，為后續(xù)治療奠定基礎(chǔ)多發(fā)傷患者通常需要在重癥監(jiān)護(hù)病房接受持續(xù)的監(jiān)測(cè)和治療。ICU階段的管理對(duì)于預(yù)防并發(fā)癥、促進(jìn)康復(fù)和改善預(yù)后至關(guān)重要。本部分將詳細(xì)介紹多發(fā)傷患者在ICU階段的監(jiān)護(hù)要點(diǎn)、呼吸管理、循環(huán)管理、營(yíng)養(yǎng)支持和感染控制等內(nèi)容。ICU監(jiān)護(hù)要點(diǎn)生命體征監(jiān)測(cè)持續(xù)心電監(jiān)護(hù)、無創(chuàng)/有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)、脈搏血氧飽和度、體溫、呼吸頻率目標(biāo)參數(shù)：心率60-100次/分，平均動(dòng)脈壓≥65mmHg，SpO?≥95%，體溫36-37℃液體及電解質(zhì)管理維持適當(dāng)液體平衡，避免過度水負(fù)荷或脫水監(jiān)測(cè)電解質(zhì)（特別是鈉、鉀、鈣、鎂）水平，及時(shí)糾正異常監(jiān)測(cè)指標(biāo)：每日液體出入量、體重變化、中心靜脈壓、腎功能指標(biāo)神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)定期評(píng)估GCS評(píng)分，瞳孔大小及對(duì)光反應(yīng)頭部CT復(fù)查，評(píng)估腦損傷進(jìn)展顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)（有指征時(shí)）：維持顱內(nèi)壓<22mmHg，腦灌注壓>60mmHg并發(fā)癥監(jiān)測(cè)與預(yù)防深靜脈血栓預(yù)防：早期活動(dòng)、機(jī)械預(yù)防、藥物預(yù)防（低分子肝素）壓瘡預(yù)防：2小時(shí)翻身、減壓床墊、營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)激性潰瘍預(yù)防：質(zhì)子泵抑制劑或H?受體拮抗劑ICU獲得性肌無力預(yù)防：早期活動(dòng)、避免長(zhǎng)期使用神經(jīng)肌肉阻滯劑呼吸功能管理機(jī)械通氣策略肺保護(hù)性通氣策略是多發(fā)傷患者機(jī)械通氣的核心理念，特別是對(duì)有肺挫傷、吸入性損傷或ARDS的患者。通氣參數(shù)設(shè)置：潮氣量：6-8ml/kg預(yù)計(jì)體重平臺(tái)壓：控制在30cmH?O以下PEEP：根據(jù)氧合情況和肺順應(yīng)性調(diào)整，通常5-15cmH?O吸入氧濃度：維持SpO?92%-96%的最低FiO?俯臥位通氣：對(duì)于嚴(yán)重氧合不良的患者（PaO?/FiO?<150mmHg），考慮俯臥位通氣，每次12-16小時(shí)呼吸道管理氣道護(hù)理：定期吸痰，保持氣道通暢使用封閉式吸痰系統(tǒng)，減少交叉感染氣管插管固定，預(yù)防意外脫管口腔護(hù)理，預(yù)防口腔感染拔管評(píng)估：自主呼吸試驗(yàn)：觀察呼吸頻率、潮氣量、氧合意識(shí)狀態(tài)：能保護(hù)氣道，咳嗽反射良好病情穩(wěn)定：不需要頻繁手術(shù)，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定困難撤機(jī)患者：考慮氣管切開，便于長(zhǎng)期氣道管理和撤機(jī)訓(xùn)練循環(huán)功能管理血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)基礎(chǔ)監(jiān)測(cè)：心率、血壓、CVP、尿量、乳酸水平高級(jí)監(jiān)測(cè)：有創(chuàng)動(dòng)脈血壓、PiCCO、肺動(dòng)脈導(dǎo)管液體管理策略早期目標(biāo)導(dǎo)向治療，后期限制性液體策略晶體液、膠體液、血制品的合理選擇2血管活性藥物血管收縮劑：去甲腎上腺素、腎上腺素正性肌力藥：多巴胺、多巴酚丁胺器官灌注評(píng)估監(jiān)測(cè)乳酸清除率、混合靜脈血氧飽和度評(píng)估尿量、意識(shí)狀態(tài)、四肢溫度循環(huán)功能管理的目標(biāo)是維持足夠的組織灌注，防止器官功能障礙。對(duì)于多發(fā)傷患者，應(yīng)關(guān)注隱匿性休克的識(shí)別，通過乳酸、堿缺乏和低中心靜脈血氧飽和度等指標(biāo)發(fā)現(xiàn)早期組織灌注不足。液體管理應(yīng)遵循"早期充分、后期限制"的原則，早期確保足夠組織灌注，度過休克期后避免過度水負(fù)荷導(dǎo)致的肺水腫和腹腔間隔室綜合征。營(yíng)養(yǎng)支持營(yíng)養(yǎng)需求評(píng)估多發(fā)傷患者處于高分解代謝狀態(tài)，能量需求增加30%-50%能量需求：25-30kcal/kg/d蛋白質(zhì)需求：1.5-2.0g/kg/d，嚴(yán)重創(chuàng)傷可達(dá)2.5g/kg/d評(píng)估工具：間接熱量測(cè)定、能量消耗計(jì)算公式營(yíng)養(yǎng)支持方式腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）：首選方式，應(yīng)盡早啟動(dòng)（24-48小時(shí)內(nèi)）腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）：用于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌或不足時(shí)混合營(yíng)養(yǎng)：EN+PN，用于EN不能滿足全部需求時(shí)喂養(yǎng)途徑：胃管、空腸管、經(jīng)皮胃/空腸造口特殊營(yíng)養(yǎng)成分谷氨酰胺：促進(jìn)腸黏膜完整性，增強(qiáng)免疫功能ω-3脂肪酸：抗炎作用，改善免疫功能精氨酸：促進(jìn)傷口愈合，改善免疫功能微量元素：鋅、銅、硒等對(duì)傷口愈合和免疫功能重要營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)與評(píng)價(jià)定期監(jiān)測(cè)：體重、白蛋白、前白蛋白、氮平衡胃腸功能監(jiān)測(cè)：腹脹、胃潴留、腹瀉、便秘代謝并發(fā)癥監(jiān)測(cè)：高血糖、電解質(zhì)紊亂營(yíng)養(yǎng)支持療效評(píng)價(jià)：能量攝入達(dá)標(biāo)率、蛋白質(zhì)攝入達(dá)標(biāo)率感染防控普遍預(yù)防手衛(wèi)生、隔離措施、無菌技術(shù)目標(biāo)性預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、導(dǎo)管相關(guān)感染監(jiān)測(cè)與診斷臨床征象、實(shí)驗(yàn)室檢查、病原學(xué)檢測(cè)抗菌治療經(jīng)驗(yàn)治療、目標(biāo)治療、持續(xù)優(yōu)化多發(fā)傷患者感染風(fēng)險(xiǎn)高，特別是開放性創(chuàng)傷、手術(shù)史、長(zhǎng)期機(jī)械通氣和各種侵入性操作的患者。感染防控需采用"捆綁干預(yù)"策略，包括：預(yù)防VAP的措施（床頭抬高30°-45°、氣囊壓力監(jiān)測(cè)、口腔護(hù)理、避免不必要鎮(zhèn)靜）；預(yù)防CLABSI的措施（無菌操作、選擇合適的穿刺部位、每日評(píng)估導(dǎo)管必要性）；抗生素管理（適當(dāng)?shù)慕?jīng)驗(yàn)性用藥、48-72小時(shí)評(píng)估、縮窄用藥范圍、控制療程）?？股厥褂脩?yīng)遵循"早、準(zhǔn)、足、療程適當(dāng)"的原則。第八部分：多發(fā)傷的康復(fù)治療急性期康復(fù)ICU和普通病房的早期康復(fù)干預(yù)恢復(fù)期康復(fù)專業(yè)康復(fù)機(jī)構(gòu)的系統(tǒng)康復(fù)治療功能重建期恢復(fù)社會(huì)功能和職業(yè)能力的訓(xùn)練維持期康復(fù)長(zhǎng)期的功能維持和并發(fā)癥預(yù)防康復(fù)治療是多發(fā)傷救治的重要組成部分，應(yīng)貫穿于救治全過程。早期介入、多學(xué)科協(xié)作、個(gè)體化方案是康復(fù)治療的核心理念。本部分將詳細(xì)介紹多發(fā)傷患者康復(fù)治療的各個(gè)方面，包括康復(fù)評(píng)估、功能訓(xùn)練和心理康復(fù)等內(nèi)容。早期康復(fù)的重要性預(yù)防并發(fā)癥減少深靜脈血栓、肺炎