T∕CACM 1318.15-2019 消化系統(tǒng)常見(jiàn)病中醫(yī)診療指南 第15部分：潰瘍性結(jié)腸炎（基層醫(yī)生版）

T/CACM1318《消化系統(tǒng)常見(jiàn)病中醫(yī)診療指南》，已經(jīng)或計(jì)劃發(fā)布以下部分：—第1部分：復(fù)發(fā)性口腔潰瘍（基層醫(yī)生版—第2部分：復(fù)發(fā)性口腔潰瘍（患者科普版—第3部分：胃食管反流病（基層醫(yī)生版—第4部分：胃食管反流?。ɑ颊呖破瞻妗?部分：慢性非萎縮性胃炎（基層醫(yī)生版—第6部分：慢性非萎縮性胃炎（患者科普版—第7部分：慢性萎縮性胃炎（基層醫(yī)生版—第8部分：慢性萎縮性胃炎（患者科普版—第9部分：功能性消化不良（基層醫(yī)生版—第10部分：功能性消化不良（患者科普版—第11部分：消化性潰瘍（基層醫(yī)生版—第12部分：消化性潰瘍（患者科普版—第15部分：潰瘍性結(jié)腸炎（基層醫(yī)生版—第16部分：潰瘍性結(jié)腸炎（患者科普版—第17部分：功能性腹脹（基層醫(yī)生版—第18部分：功能性腹脹（患者科普版—第19部分：腸易激綜合征（基層醫(yī)生版—第20部分：腸易激綜合征（患者科普版—第21部分：功能性腹瀉（基層醫(yī)生版—第22部分：功能性腹瀉（患者科普版—第25部分：非酒精性脂肪性肝病（基層醫(yī)生版—第26部分：非酒精性脂肪性肝?。ɑ颊呖破瞻妗?7部分：急性胰腺炎（基層醫(yī)生版—第28部分：急性胰腺炎（患者科普版—第29部分：慢性胰腺炎（基層醫(yī)生版本部分為T(mén)/CACM1318的第15部分。本部分按照GB/T1.1—2009給出的規(guī)則起草。本部分由中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)提出并歸口。本部分起草單位：江蘇省中醫(yī)院、上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院、中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院。潰瘍性結(jié)腸炎(是一種由遺傳背景與環(huán)境因素相互作用而導(dǎo)致的慢性炎癥性疾病，表現(xiàn)為結(jié)直腸黏膜的持續(xù)性炎癥反應(yīng)，病變呈連續(xù)性，累及直腸并不同程度地累及結(jié)腸，臨床以反復(fù)發(fā)作和緩解交替為特點(diǎn)。近年來(lái)，我國(guó)潰瘍性結(jié)腸炎的發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢(shì)，已成為臨床常見(jiàn)病，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量。中醫(yī)藥治療本病具有臨床療效好、復(fù)發(fā)率低等特點(diǎn)，被廣大患者所接受，成為我國(guó)的特色和優(yōu)勢(shì)。T/CACM1318的本部分參考國(guó)際臨床實(shí)踐指南制訂方法和流程，并在相關(guān)法律、法規(guī)和技術(shù)文件指導(dǎo)下，基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)并充分結(jié)合專家臨床經(jīng)驗(yàn)，制定了潰瘍性結(jié)腸炎的中醫(yī)診療規(guī)范。本部分主要針對(duì)基層臨床的醫(yī)療特點(diǎn)和技術(shù)水平，細(xì)化了中醫(yī)辨證要點(diǎn)和治療原則，強(qiáng)調(diào)中醫(yī)辨證論治的規(guī)范化和結(jié)合病情輕重分級(jí)管理，提高基層臨床醫(yī)生處理疑難疾病的臨床能力和療效，改善患者生存質(zhì)量，減輕社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，充分發(fā)揮中醫(yī)藥的治療優(yōu)勢(shì)。消化系統(tǒng)常見(jiàn)病中醫(yī)診療指南（基層醫(yī)生版）T/CACM1318的本部分規(guī)定了潰瘍性結(jié)腸炎的流行病學(xué)特點(diǎn)、診斷及特征、治療、并發(fā)癥預(yù)防、康復(fù)調(diào)攝。本部分適用于中醫(yī)臨床醫(yī)療工作的基層執(zhí)業(yè)醫(yī)師。2規(guī)范性引用文件下列文件對(duì)于本文件的應(yīng)用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，僅注日期的版本適用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改版本）適用于本文件。中華人民共和國(guó)藥典(2015年版一部）中華人民共和國(guó)藥典(2015年版第一增補(bǔ)本）國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄(2017年版）3術(shù)語(yǔ)和定義下列術(shù)語(yǔ)和定義適用于本文件。3.1潰瘍性結(jié)腸炎以結(jié)直腸黏膜連續(xù)性、彌漫性炎癥改變?yōu)樘卣鞯穆苑翘禺愋阅c道炎癥性疾病，其病變主要局限于4流行病學(xué)特點(diǎn)潰瘍性結(jié)腸炎在不同國(guó)家、地區(qū)、種族人群中的發(fā)病率不同，有顯著的地域和種族差異。歐洲、亞洲、北美最高發(fā)病率分別為24.3/10萬(wàn)、6.3/10萬(wàn)、19.2/10萬(wàn)。亞洲國(guó)家的發(fā)病率呈逐年增高趨勢(shì)，但萬(wàn)。分析1981—2000年我國(guó)文獻(xiàn)報(bào)道的10218例潰瘍性結(jié)腸炎患者，發(fā)現(xiàn)10年間病例數(shù)上升了3.08倍?；仡櫻芯匡@示，1990—2003年間我國(guó)炎癥性腸病住院患者呈逐漸增加趨勢(shì)，推測(cè)潰瘍性結(jié)腸炎患病率約為11.6/10萬(wàn)。我國(guó)南北方的流行病學(xué)調(diào)查顯示，南方（廣東省中山市）發(fā)病率為2.05/10萬(wàn)，北方（黑龍江省大慶市）發(fā)病率為1.64/10萬(wàn)。流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，潰瘍性結(jié)腸炎以男性患者及城市患者多見(jiàn)，缺乏家族聚集性特征，不同民族患者之間流行病學(xué)特性存在差異。從766例炎癥性腸病住院患者人口資料分析可見(jiàn)，2002—2011年間共有潰瘍性結(jié)腸炎患者238例，新發(fā)例數(shù)呈明顯上升趨勢(shì)，男女比分別為1.36∶1,平均診斷年齡為40.10歲±17.55歲，未見(jiàn)明顯年齡雙高峰，城市患者多見(jiàn)，1.68%的患者存在家族史。回顧性分析10.58%,呈明顯上升趨勢(shì)，維吾爾族檢出率明顯高于漢族(12.31%和9.01%)；維吾爾族和漢族均以男性多見(jiàn)，維吾爾族男女性別比明顯小于漢族(1.05∶1和1.37∶1)；維吾爾族和漢族發(fā)病年齡高峰均為現(xiàn)出雙高峰的年齡特征，維吾爾族無(wú)；維吾爾族和漢族均以城鎮(zhèn)患者多見(jiàn)，維吾爾族農(nóng)村人口比例明顯多于漢族(29.53%和18.16%)；維吾爾族0.72%患者存在家族史，漢族患者均無(wú)家族史。5診斷及特征結(jié)合病情分期辨證：活動(dòng)期濕熱蘊(yùn)腸，氣血不調(diào)，以實(shí)證為主；緩解期脾虛濕戀，運(yùn)化失健，多屬虛實(shí)夾雜。結(jié)合主癥辨證：以膿血便為主癥者的主要病機(jī)是濕熱蘊(yùn)腸，腸絡(luò)受損。以泄瀉為主癥者，實(shí)證為濕熱蘊(yùn)腸，大腸傳導(dǎo)失司；虛證為脾虛濕盛，大腸傳導(dǎo)失司。以便血為主癥者，實(shí)證為濕熱蘊(yùn)腸，損傷腸絡(luò)，絡(luò)損血溢；虛證為濕熱傷陰，虛火內(nèi)熾，灼傷腸絡(luò)或脾氣虧虛，氣不攝血，血溢脈外。以腹痛為主癥者，實(shí)證為濕熱蘊(yùn)腸，氣血不調(diào)，腸絡(luò)阻滯，不通則痛；虛證為土虛木旺，肝脾失調(diào)，虛風(fēng)內(nèi)擾，腸絡(luò)失和。結(jié)合體質(zhì)辨證：濕熱質(zhì)者，易感受濕熱之邪或濕易從熱化，而成濕熱證；陽(yáng)虛質(zhì)者，易感受寒濕之邪或濕易從寒化，而成寒濕證。結(jié)合臟腑功能辨證：本病病位在大腸，但病機(jī)根本在脾，且與腎、肝、肺三臟密切相關(guān)。飲食不節(jié)，損傷脾胃，運(yùn)化失健，濕濁內(nèi)生，形成脾虛濕蘊(yùn)證；情志失調(diào)，肝失疏泄，肝氣橫逆，克伐脾土，易成肝脾失調(diào)之證；先天不足，素體腎虛，或久病及腎，可見(jiàn)脾腎兩虛之候；肺氣失調(diào)，失于宣肅，大腸不固，下利反復(fù)發(fā)作，古代醫(yī)家歸為痰泄證。結(jié)合病情程度辨證：輕中度患者以濕熱為主，重度患者以熱毒、瘀熱為主，反復(fù)難愈者應(yīng)考慮痰濁、血瘀和脾腎兩虛的因素。腹瀉，便下黏液膿血，腹痛，里急后重，肛門(mén)灼熱，腹脹，小便短赤，口干，口苦。舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑。便下膿血或血便，量多次頻，腹痛明顯，發(fā)熱，里急后重，腹脹，口渴，煩躁不安。舌質(zhì)紅，苔黃燥，脈滑數(shù)。便下黏液膿血，白多赤少，或?yàn)榘變觯虮沅缧篂a，夾有不消化食物，脘腹脹滿，腹部隱痛，肢體困倦，食少納差，神疲懶言。舌質(zhì)淡紅，邊有齒痕，苔薄白膩，脈細(xì)弱或細(xì)滑。大便稀薄，夾有赤白黏凍，反復(fù)發(fā)作，肛門(mén)灼熱，腹痛綿綿，畏寒怕冷，口渴不欲飲，饑不欲食。舌質(zhì)大便稀溏，夾有黏液血便，常因情志因素誘發(fā)大便次數(shù)增多，腹痛即瀉，瀉后痛減，排便不爽，腹脹，腸鳴，飲食減少。舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈弦或弦細(xì)。久瀉不止，大便稀薄，夾有白凍，或伴有完谷不化，甚則滑脫不禁，腹痛喜溫喜按，腹脹，食少納差，形寒肢冷，腰酸膝軟。舌質(zhì)淡胖，或有齒痕，苔薄白潤(rùn)，脈沉細(xì)。大便干結(jié)，夾有黏液膿血，排便不暢，腹中隱隱灼痛，形體消瘦，口燥咽干，虛煩失眠，五心煩熱。舌紅少津或舌質(zhì)淡，少苔或無(wú)苔，脈細(xì)弱。本病病機(jī)復(fù)雜，以清熱化濕，調(diào)氣和血為基本原則，針對(duì)不同的證候特點(diǎn)結(jié)合健脾、調(diào)肝、補(bǔ)腎、溫中、滋陰之法。臨床又需根據(jù)病情分期、嚴(yán)重程度、病變部位的不同，采用不同的治療和給藥方法：a)分期治療：活動(dòng)期清熱化濕，調(diào)氣和血，斂瘍生??；緩解期健脾益氣，兼以補(bǔ)腎固本，佐以清熱化濕。b)分級(jí)治療：輕中度患者，活動(dòng)期可用中醫(yī)辨證治療誘導(dǎo)病情緩解，緩解期可用中藥維持緩解；重度患者則采用中西醫(yī)結(jié)合治療，中醫(yī)治療以清熱解毒，涼血化瘀止血為主。由于重度患者的病情變化較快，應(yīng)注意及時(shí)識(shí)別，綜合判斷，及時(shí)轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院住院治療。c)分部位治療：直腸型或左半結(jié)腸型，采用中藥灌腸或栓劑治療；廣泛結(jié)腸型，采用中藥口服加灌通過(guò)上述治療，達(dá)到誘導(dǎo)病情深度緩解（包括癥狀緩解、黏膜愈合、組織愈合改善患者體質(zhì)，提高生存質(zhì)量，防止并發(fā)癥，減少?gòu)?fù)發(fā)，降低手術(shù)率的目的。處方來(lái)源：金·劉完素《素問(wèn)病機(jī)氣宜保命集》。黃芩10木香6炒當(dāng)歸10炒白芍15甘草3處方來(lái)源：東漢·張仲景《傷寒論》。黃連5黃柏10秦皮12處方來(lái)源：宋·太平惠民和劑局《太平惠民和劑局方》。茯苓15甘草3桔梗6蓮子肉15砂仁（后下）3薏苡仁20處方來(lái)源：東漢·張仲景《傷寒論》。黃連5黃柏10桂枝6干姜6黨參15炒當(dāng)歸10制附子（先處方來(lái)源：明·張介賓《景岳全書(shū)》、東漢·張仲景《傷寒論》。炒柴胡10炒枳實(shí)10炙甘草6處方來(lái)源：宋·太平惠民和劑局《太平惠民和劑局方》、明·王肯堂《證治準(zhǔn)繩》。黨參15干姜6炒白術(shù)12炙甘草6補(bǔ)骨脂10肉豆吳茱萸3五味子6處方來(lái)源：唐·孫思邈《備急千金要方》、宋·太平惠民和劑局《太平惠民和劑局方》。干姜3炒當(dāng)歸10熟地黃15a)處方來(lái)源：《國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局國(guó)家藥品標(biāo)準(zhǔn)新藥轉(zhuǎn)正標(biāo)準(zhǔn)第72冊(cè)》。功能主治：清熱、利濕、涼血。用于非特異性潰瘍性結(jié)腸炎濕熱蘊(yùn)結(jié)證，癥見(jiàn)腹痛，下痢膿血，里急后重。c)功能主治：清熱燥濕，行氣止痛。用于大腸濕熱所致的痢疾，癥見(jiàn)大便膿血、里急后重、發(fā)熱腹痛；腸炎、細(xì)菌性痢疾見(jiàn)上述證候者。次。砂仁、延胡索等。c)功能主治：補(bǔ)中益氣，健脾和胃，澀腸止瀉。用于脾虛泄瀉癥，臨床表現(xiàn)為腹瀉、腹痛、腹脹、腸鳴。功能主治：補(bǔ)脾胃，益肺氣。用于食少便溏，肢倦乏力。烏梅丸：功能主治：溫臟止痢。用于久痢。次。固腸止瀉丸（膠囊處方來(lái)源：《醫(yī)保目錄(2017年版）》《c)功能主治：調(diào)和肝脾、澀腸止痛。用于肝脾不和，瀉痢腹痛，潰瘍性結(jié)腸炎見(jiàn)上述證候者。甘草。c)功能主治：健脾溫腎，澀腸止瀉。用于脾腎陽(yáng)虛所致的泄瀉。癥見(jiàn)腹痛綿綿、大便清稀或有黏液及黏液血便、食少腹脹、腰酸乏力、形寒肢冷、舌淡苔白、脈虛；慢性腸炎見(jiàn)上述證候者。c)功能主治：溫腎散寒，澀腸止瀉。用于腎陽(yáng)不足所致的泄瀉，癥見(jiàn)腸鳴腹脹、五更溏瀉、食少不次。功能主治：滋陰，止痢。用于久痢傷陰，赤痢腹痛，里急后重，休息痢。a)處方來(lái)源：《國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局國(guó)家藥品標(biāo)準(zhǔn)新藥轉(zhuǎn)正標(biāo)準(zhǔn)第40冊(cè)》。b)藥物組成：玄參、山麥冬、生地黃。c)功能主治：養(yǎng)陰生津，增液潤(rùn)燥。用于陰津虧損之便秘，兼見(jiàn)口渴咽干、口唇干燥、小便短赤、舌紅少津等。c)功能主治：解毒化腐。d)用法用量：灌腸用，一次1g,單獨(dú)或配合其他藥物保留灌腸，一日1次。b)藥物組成：美洲大鐮干燥蟲(chóng)體提取物。c)功能主治：通利血脈，養(yǎng)陰生肌。用于金瘡、外傷、潰瘍、d)用法用量：灌腸用，一日1次，一次100mL,a)處方來(lái)源：《中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部藥品標(biāo)準(zhǔn)新藥轉(zhuǎn)正標(biāo)準(zhǔn)第十冊(cè)》。b)藥物組成：蒲香、丁香蓼。c)功能主治：活血化瘀，清腸止瀉。用于慢性結(jié)腸炎性腹瀉（慢性菌痢、慢性結(jié)腸炎、潰瘍性結(jié)d)用法用量：灌腸用。取藥膏5g,溶于50mL~溫開(kāi)水中，放冷至約37℃時(shí)保留灌腸，每天大便后1次，4周為一療程。常用取穴有中脘、氣海、神闕等任脈穴位，脾俞、胃俞、大腸俞等背俞穴，天樞、足三里、上巨虛等足陽(yáng)明胃經(jīng)穴位；三陰交、陰陵泉、太沖等足三陰經(jīng)穴位。治療方法多用針刺、灸法或針灸藥結(jié)合。7并發(fā)癥預(yù)防并發(fā)癥包括中毒性巨結(jié)腸、腸穿孔、下消化道大出血、上皮內(nèi)瘤變和癌變。中毒性巨結(jié)腸發(fā)病危險(xiǎn)因素包括低鉀血癥、低鎂血癥、腸道準(zhǔn)備以及使用止瀉劑等。穿孔是急性重度患者最嚴(yán)重的并發(fā)癥，其發(fā)生與不恰當(dāng)?shù)娜Y(jié)腸鏡檢查和中毒性巨結(jié)腸延誤手術(shù)治療相關(guān)。重度患者的早期診斷、更為有效的藥物治療以及早期手術(shù)可以降低中毒性巨結(jié)腸、穿孔、大出血的發(fā)生率。因此，潰瘍性結(jié)腸炎患者應(yīng)避免使用抗膽堿能藥、止瀉藥、非甾體抗炎藥及阿片類藥物等可能引起結(jié)腸擴(kuò)張的藥物。重度活動(dòng)性患者在使用糖皮質(zhì)激素的基礎(chǔ)上結(jié)合清腸化濕、涼血解毒等方法治療。對(duì)于激素抵抗型患者，應(yīng)及早考慮轉(zhuǎn)換治療（環(huán)孢素、他克莫司、英夫利昔以免延誤病情。不恰當(dāng)?shù)难诱`將大大增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，因此要能夠早期識(shí)別出可能需要接受結(jié)腸切除術(shù)的患者，并及時(shí)轉(zhuǎn)換治療。腸鏡監(jiān)測(cè)有利于腸癌的早期檢出進(jìn)而改善預(yù)后。腸鏡篩查建議從出現(xiàn)癥狀8年后開(kāi)始以重新評(píng)估病變范圍并排除上皮內(nèi)瘤變。除直腸炎，所有患者都需采取監(jiān)測(cè)策略。高風(fēng)險(xiǎn)人群（過(guò)去5年中發(fā)現(xiàn)狹窄和上皮內(nèi)瘤變，原發(fā)性硬化性膽管炎，廣泛、嚴(yán)重的活動(dòng)性炎癥者）需每年進(jìn)行監(jiān)測(cè)；中度風(fēng)險(xiǎn)人群（廣泛的輕中度炎癥，炎癥后的息肉，一級(jí)親屬在50歲或以上診斷腸癌者）應(yīng)2年~3年檢查一次腸鏡；其余人群每5年檢查一次腸鏡。8預(yù)防調(diào)攝注意生活調(diào)攝，起居規(guī)律，保持環(huán)境清潔，注意個(gè)人衛(wèi)生，避免不潔食物，防止腸道感染。適度體育鍛煉，可以選擇太極拳、太極劍、氣功等節(jié)奏和緩的非競(jìng)技體育項(xiàng)目?；顒?dòng)期選擇低脂流質(zhì)或低脂少渣半流質(zhì)飲食，如含優(yōu)質(zhì)蛋白的淡水魚(yú)肉、瘦肉、蛋類等，但避免含乳糖蛋白食品，如牛奶；重度患者可予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑；攝入充足的蛋白質(zhì)，避免過(guò)于辛辣、油炸食物。觀察患者對(duì)食物的耐受性，選擇合適的食物。同時(shí)應(yīng)結(jié)合患者的證型與體質(zhì)因素，如濕熱證患者慎食羊肉等溫性食品，虛寒證患者避免進(jìn)食生冷食物如海鮮、冷飲、冷菜冷飯等。飲食日志的記錄有助于患者日常的飲食監(jiān)測(cè)，找出不耐受的飲食，今后避免食用。飲食日志內(nèi)容包括進(jìn)食的時(shí)間、地點(diǎn)、食物名稱和進(jìn)食量，進(jìn)食后出現(xiàn)的消化道反應(yīng)以及出現(xiàn)的時(shí)間等。保持心理健康可以減少?gòu)?fù)發(fā)。注意勞逸結(jié)合，情緒穩(wěn)定，積極向上，學(xué)習(xí)處理疾病的各種辦法和對(duì)策，避免不良刺激，避免精神過(guò)度緊張。重視對(duì)本病癌變的監(jiān)測(cè)，根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)程度的不同定期腸鏡檢查。[1]朱水津，江石湖，馬天樂(lè)，等．766例IBD住院患者的人口資料分析[J].胃腸病學(xué)，2013,18(7):[2]盧加杰，高峰，劉興，等．998例維吾爾族及漢族潰瘍性結(jié)腸炎的人口特征分析[J].國(guó)際消化病[3]中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)炎癥性腸病學(xué)組．炎癥性腸病診斷與治療的共識(shí)意見(jiàn)(2018年·北中華消化雜志[4]中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)脾胃病分會(huì)．潰瘍性結(jié)腸炎中醫(yī)診療專家共識(shí)意見(jiàn)(2017)[J].中華中醫(yī)藥雜,32(8):3585-3589.[5]田國(guó)棟．芍藥湯加減治療潰瘍性結(jié)腸炎的臨床效果探究[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2017,17:3-4.[6]涂志剛．白頭翁湯聯(lián)合康復(fù)新液保留灌腸治療潰瘍性結(jié)腸炎隨機(jī)平行對(duì)照研究[J].實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科雜志，2013,27(9):38-3[7]周靜潔，胡學(xué)軍．參苓白術(shù)散治療輕中度潰瘍性結(jié)腸炎臨床療效分析及對(duì)預(yù)后的影響[J].安徽醫(yī)藥，2017,21(4):735-737.[8]閆曙光，惠毅．烏梅丸治療潰瘍性結(jié)腸炎療效觀察[J].陜西中醫(yī)，2014,35(11):1496-1497.[9]王如茂，胡開(kāi)生．痛瀉要方合四逆散加味治療肝郁脾虛型潰瘍性結(jié)腸炎58例[J].中醫(yī)雜志，2008,49(5):438-439.[10]陳軍，魯磊，劉志國(guó)．加味附子理中湯治療脾腎陽(yáng)虛型潰瘍性結(jié)腸炎療效觀察[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合消化雜志，2014,22(10):624-627.[11]杜波，王婧．四神丸合理中湯加味治療潰瘍性結(jié)腸炎7