臨床中心靜脈導(dǎo)管引起的血流感染抗菌藥物選擇要點(diǎn)

臨床中心靜脈導(dǎo)管引起的血流感染抗菌藥物選擇要點(diǎn)中心血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（CLABSI）是留置血管內(nèi)導(dǎo)管最嚴(yán)重的并發(fā)癥，也是導(dǎo)致重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）或院內(nèi)獲得性感染的常見原因之一，一旦發(fā)生則顯著增加患者死亡風(fēng)險(xiǎn)、住院時(shí)長及醫(yī)療衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)負(fù)擔(dān)。血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性血流感染預(yù)防中心靜脈導(dǎo)管、PICC、ECMO

留置導(dǎo)管的首選部位是？問題1：如何合理選擇

CVC的留置部位？推薦意見：鎖骨下靜脈是留置中心靜脈導(dǎo)管（CVC）的首選部位(弱推薦，低質(zhì)量證據(jù))。推薦原因：CVC最常選擇的置管部位包括鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈和股靜脈。穿刺部位對(duì)CLABSI風(fēng)險(xiǎn)的影響與該部位的皮膚菌群密度有關(guān)。與鎖骨下靜脈相比，股靜脈和頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管置入點(diǎn)更早出現(xiàn)細(xì)菌定植，可增加CLABSI的風(fēng)險(xiǎn)。鎖骨下靜脈雖然定位難度大，穿刺發(fā)生氣胸的風(fēng)險(xiǎn)高，但皮下隧道長，易于固定，導(dǎo)管留置部位活動(dòng)度低，不易因敷料移位而受到污染，且皮膚菌群密度最低，是最佳的CVC穿刺部位。頸內(nèi)靜脈表淺、定位方便，但頸部的活動(dòng)容易導(dǎo)致頸內(nèi)靜脈穿刺點(diǎn)敷料移位、脫落，與微生物接觸的可能性增加。股靜脈置管毗鄰會(huì)陰部，受排泄物污染可能性大，且會(huì)陰和腹股溝區(qū)分泌物及皮膚褶皺多，細(xì)菌定植率和感染發(fā)生率高。近年來隨著超聲引導(dǎo)的普及，腋靜脈穿刺逐漸增多，在預(yù)防CLABSI風(fēng)險(xiǎn)方面，其與鎖骨下靜脈類似，同時(shí)可降低氣胸的風(fēng)險(xiǎn)，但缺乏大樣本研究證據(jù)。問題2：血液凈化治療如何選擇血管內(nèi)導(dǎo)管留置部位？推薦意見：血液凈化治療留置導(dǎo)管首選右側(cè)頸內(nèi)靜脈，其次為股靜脈

(弱推薦，低質(zhì)量證據(jù))。推薦原因：經(jīng)右側(cè)頸內(nèi)靜脈留置血液凈化導(dǎo)管的感染發(fā)生率低，相較左側(cè)頸內(nèi)靜脈沒有損傷胸導(dǎo)管的風(fēng)險(xiǎn)，且不影響患者下床康復(fù)活動(dòng)、距離右心房近、不易貼壁、適合長期留置，留置時(shí)間一般不超過4周。但對(duì)于ICU需要行血液凈化的重癥患者，往往需經(jīng)頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈來監(jiān)測中心靜脈壓、快速補(bǔ)液、靜脈營養(yǎng)、泵入血管活性藥物，還要保留其他生命支持設(shè)備，如ECMO的置管位置。股靜脈由于穿刺難度小，血腫等并發(fā)癥發(fā)生率低且容易處理，無氣胸風(fēng)險(xiǎn)，是短時(shí)間血液凈化穿刺置管的選擇之一，留置時(shí)間一般不超過2周。問題3：ECMO治療如何選擇血管內(nèi)導(dǎo)管留置部位？?推薦意見1：需根據(jù)ECMO輔助方式?jīng)Q定血管內(nèi)導(dǎo)管穿刺部位，靜脈-動(dòng)脈ECMO（veno-arterialECMO，VA-ECMO）推薦外周置管，首選左/右股靜脈和左/右股動(dòng)脈（BPS）。推薦意見2：靜脈-靜脈ECMO（veno-venousECMO，VV-ECMO）推薦右股靜脈-右頸內(nèi)靜脈置管，單管雙腔置管首選右頸內(nèi)靜脈（BPS）。推薦意見3：靜脈-靜脈-動(dòng)脈ECMO（venovenous-arterial?ECMO，VVA-ECMO）和靜脈-動(dòng)脈-靜脈ECMO（veno-arterial-venous?ECMO，VAV-ECMO）首選右股靜脈、右頸內(nèi)靜脈/左股動(dòng)脈置管（BPS）。推薦原因：在VA-ECMO中，相對(duì)于開胸的中心血管置管，經(jīng)外周血管置管具有操作簡單、創(chuàng)傷更小、縱隔感染和出血風(fēng)險(xiǎn)低、易于管理的優(yōu)點(diǎn)，特別在心搏驟停等緊急情況下，股靜脈是引血置管的首選部位?；匮霉艿拇┐滩课豢蛇x擇股動(dòng)脈、腋動(dòng)脈。由于腋動(dòng)脈穿刺不便且右半腦卒中的發(fā)生率較高，在ICU中股動(dòng)脈穿刺更便捷，最常選擇。為減少血管相關(guān)并發(fā)癥并方便拔除置管時(shí)按壓止血，最好將引血導(dǎo)管和回血導(dǎo)管置于不同肢體，所以VA-ECMO首選左/右股靜脈和左/右股動(dòng)脈。VV-ECMO傳統(tǒng)置管一般放置兩個(gè)單腔管，包括股靜脈-頸內(nèi)靜脈途徑、股靜脈-股靜脈途徑。VV-ECMO通常選擇股靜脈（引血）和頸內(nèi)靜脈（回血）位置。從解剖位置上，右頸內(nèi)靜脈、右股靜脈是通往上、下腔靜脈和右心房更直接的路徑，在必要時(shí)也易于轉(zhuǎn)換為VA模式，所以VV-ECMO置管首選右股靜脈和右頸內(nèi)靜脈。如選擇單管雙腔置管，右頸內(nèi)靜脈經(jīng)右心房到達(dá)下腔靜脈的路徑更平直，穿刺置管的成功率高，并發(fā)癥少，能保證氧合血通過最優(yōu)路徑由右心室進(jìn)入肺動(dòng)脈，是優(yōu)先選擇的置管部位。問題4：留置PICC如何合理選擇置管部位？推薦意見：貴要靜脈是留置PICC的首選部位(BPS)。推薦原因：PICC置管以肘部靜脈為主，該處皮膚菌落計(jì)數(shù)較低、皮膚油性及濕度低且導(dǎo)管容易固定、易換藥、不易污染。常用的肘部靜脈為貴要靜脈、肘正中靜脈和頭靜脈。貴要靜脈粗直、靜脈瓣較少、位置固定，離上腔靜脈距離最短，穿刺成功率高；而肘正中靜脈較粗直，但靜脈瓣較多；頭靜脈前粗后細(xì)，靜脈分支多，易誤入腋靜脈或頸內(nèi)靜脈。在CLABSI發(fā)生率方面，貴要靜脈置管相對(duì)較低。因此，應(yīng)首選感染發(fā)生率低、靜脈粗直且靜脈瓣較少的貴要靜脈進(jìn)行穿刺置管。問題5：留置中心血管內(nèi)導(dǎo)管的材質(zhì)如何選擇？推薦意見：建議選用聚氨酯或硅橡膠材質(zhì)導(dǎo)管，長期留置選用硅橡膠材質(zhì)（弱推薦，極低質(zhì)量證據(jù)）。推薦原理：導(dǎo)管的物理化學(xué)、機(jī)械及表面特性影響其性能并決定其細(xì)胞黏附性和微生物的定植。這些特性取決于導(dǎo)管的制造材料。硅橡膠和聚氨酯作為留置導(dǎo)管的首選材料，與其他材料相比，具有更好的生物相容性和耐用性。與硅橡膠導(dǎo)管相比聚氨酯導(dǎo)管相對(duì)較硬，長期留置導(dǎo)管對(duì)穿刺局部的摩擦刺激使受損組織不易修復(fù)，導(dǎo)致局部感染率增加。硅橡膠相對(duì)更有韌性，可以降低導(dǎo)管引起的血管損傷風(fēng)險(xiǎn)。問題6：是否選擇留置帶抗菌涂層的CVC？推薦意見：推薦留置帶抗菌涂層的CVC（弱推薦，高質(zhì)量證據(jù)）。推薦原理：微生物黏附在導(dǎo)管表面是CLABSI發(fā)病機(jī)制中重要的環(huán)節(jié)。使用具有抗感染作用的材料或藥物固定到導(dǎo)管表面形成涂層的導(dǎo)管是預(yù)防CLABSI的潛在有效措施。問題7：如何確定留置CVC的管腔數(shù)？?推薦意見：建議選擇能夠滿足疾病診療需要的管腔數(shù)最少的導(dǎo)管（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。推薦原因：應(yīng)用多管腔的導(dǎo)管會(huì)增加CLABSI的風(fēng)險(xiǎn)，可能是由于這類導(dǎo)管會(huì)導(dǎo)致細(xì)菌等微生物有更多的機(jī)會(huì)接觸導(dǎo)管繼而發(fā)生感染。但使用多腔導(dǎo)管時(shí)感染風(fēng)險(xiǎn)的增加可能被其臨床使用便捷性抵消。因此需仔細(xì)評(píng)估留置導(dǎo)管的必要性，并使用盡可能少的管腔。問題8：血管內(nèi)導(dǎo)管置管時(shí)需要最大無菌屏障嗎？推薦意見：血管內(nèi)導(dǎo)管置入時(shí)，須遵守最大無菌屏障要求（BPS）。推薦原因：患者皮膚菌群或操作者手衛(wèi)生狀況不佳可引起CLABSI，在置管期間使用越大的無菌屏障及嚴(yán)格的無菌預(yù)防措施越能在最大范圍內(nèi)阻止微生物的傳播，從而降低微生物導(dǎo)管定植率和醫(yī)院獲得性感染發(fā)生率，并減少衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)成本。操作者需戴工作圓帽、醫(yī)用外科口罩，執(zhí)行手衛(wèi)生并戴無菌手套，穿無菌手術(shù)衣或無菌隔離衣，鋪覆蓋患者全身的大無菌單。置管過程中手套污染或破損時(shí)應(yīng)立即更換。置管操作輔助人員應(yīng)戴工作圓帽、醫(yī)用外科口罩、執(zhí)行手衛(wèi)生。問題9：置入血管內(nèi)導(dǎo)管前，穿刺部位應(yīng)選擇何種消毒劑？?推薦意見：穿刺血管置入導(dǎo)管前，推薦選擇含醇氯己定的消毒劑進(jìn)行皮膚消毒（強(qiáng)推薦，高質(zhì)量證據(jù)）。推薦原理：導(dǎo)管最常見的感染途徑是皮膚定植菌從插入部位遷移到導(dǎo)管并沿導(dǎo)管表面遷移至導(dǎo)管尖端定植，因此應(yīng)在置管前采用抑制致病微生物生長的強(qiáng)消毒劑進(jìn)行皮膚消毒，可以防止置入部位的微生物污染，從而延緩或減少導(dǎo)管定植的風(fēng)險(xiǎn)和隨后感染性并發(fā)癥的發(fā)展。目前常用的3種消毒劑為氯己定、聚維酮碘和乙醇，均有廣譜抗菌活性。問題10：是否應(yīng)采用超聲引導(dǎo)進(jìn)行中心血管穿刺置管？推薦意見：推薦常規(guī)使用超聲引導(dǎo)進(jìn)行中心血管定位和穿刺置管(強(qiáng)推薦，中質(zhì)量證據(jù))。推薦原因：傳統(tǒng)中心靜脈置管操作依賴于對(duì)體表解剖標(biāo)志的識(shí)別和血管的觸診，由于個(gè)體變異性，傳統(tǒng)定位方式并不完全準(zhǔn)確。超聲引導(dǎo)下中心靜脈置管可精確顯示血管位置及血管的毗鄰結(jié)構(gòu)，同時(shí)還能及時(shí)發(fā)現(xiàn)穿刺目標(biāo)血管的異常狀況，如血管內(nèi)血栓。因此相比傳統(tǒng)方法，超聲引導(dǎo)置管一次性穿刺成功率更高，穿刺次數(shù)更少，置管耗時(shí)更短，以上優(yōu)勢可能會(huì)使包括CLABSI在內(nèi)的置管并發(fā)癥發(fā)生率降低，安全性升高。故推薦采用超聲引導(dǎo)下中心靜脈置管，但穿刺置管人員應(yīng)經(jīng)過規(guī)范的超聲培訓(xùn)。血管內(nèi)導(dǎo)管管理——中心靜脈導(dǎo)管曠置期建議使用抗菌溶液進(jìn)行封管問題1：應(yīng)選擇何種敷料進(jìn)行血管內(nèi)導(dǎo)管覆蓋？推薦意見：建議選擇無菌透明敷料覆蓋CVC置入部位（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。推薦原因：血管內(nèi)導(dǎo)管的敷料覆蓋是非常重要的CLABSI預(yù)防措施，當(dāng)前臨床較常用的覆蓋敷料是無菌紗布和無菌透明敷料。敷料的選擇應(yīng)根據(jù)血管通路裝置的類型及預(yù)計(jì)使用時(shí)間、患者的皮膚狀況、穿刺處滲血和滲液情況、對(duì)敷料的過敏史等進(jìn)行綜合評(píng)估。與無菌紗布相比，無菌透明敷料可以直接觀察穿刺點(diǎn)皮膚狀況，固定更牢固，更換頻次更低，建議作為首選覆蓋敷料。但若穿刺部位滲液明顯、患者大量出汗或存在無菌敷料皮膚過敏時(shí)，建議選擇無菌紗布覆蓋。問題2：如何確定穿刺部位局部敷料的更換頻率？推薦意見1：建議無菌紗布敷料每2d更換1次

(BPS)。推薦意見2：無菌透明敷料每7d更換1次；敷料松動(dòng)、潮濕、被污染或可疑被污染、完整性受損時(shí)立即更換(弱推薦，低質(zhì)量證據(jù))。推薦原因：合理的敷料更換間隔時(shí)間對(duì)于預(yù)防CLABSI至關(guān)重要。敷料能保護(hù)穿刺部位免受細(xì)菌侵入，但過久不換會(huì)影響防護(hù)效果，頻繁更換又易致穿刺點(diǎn)局部污染與皮膚損傷，增加感染風(fēng)險(xiǎn)。因此，應(yīng)根據(jù)患者皮膚狀況、敷料類型和穿刺點(diǎn)是否滲出等情況更換敷料，確保穿刺點(diǎn)干燥清潔、敷料貼合良好，遵循無菌操作與保持皮膚完整原則，以減少感染風(fēng)險(xiǎn)。問題3：局部使用抗菌敷料是否可以降低CLABSI的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)？推薦意見：建議局部使用氯已定抗菌敷料以降低CLABSI的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)（弱推薦，中質(zhì)量證據(jù)）。推薦原理：氯已定抗菌敷料通過改變細(xì)胞膜的通透性，誘導(dǎo)病原菌凋亡；同時(shí)可與皮膚細(xì)胞中的多糖結(jié)合形成保護(hù)膜，抑制菌群形成；其帶有的透明凝膠墊能充分吸收穿刺點(diǎn)滲出，使其在吸附狀態(tài)下仍可保持長達(dá)10d的抗菌作用。問題4：如何選擇附加接頭以預(yù)防CLABSI？推薦意見1：建議使用無針接頭和消毒導(dǎo)管帽，以降低CLABSI發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)(弱推薦，低質(zhì)量證據(jù))。推薦意見2：建議使用無針接頭時(shí)，優(yōu)先選擇分隔膜接頭(弱推薦，極低質(zhì)量證據(jù))。推薦原因：三通接頭端口易被污染，且內(nèi)部的無效區(qū)域可能影響沖管和消毒效果，增加感染風(fēng)險(xiǎn)。分隔膜無針接頭表面光滑易消毒，材質(zhì)透明易于觀察，可減少藥液和血跡殘留，其密閉式設(shè)計(jì)直接隔絕導(dǎo)管管腔與外界環(huán)境，輸注藥物順暢，斷開則自動(dòng)關(guān)閉，可有效阻止微生物侵入。消毒導(dǎo)管帽內(nèi)置有70%乙醇或異丙醇海綿，可消毒導(dǎo)管端口及周邊，并持續(xù)提供抗菌屏障，降低感染風(fēng)險(xiǎn)。問題5：如何進(jìn)行無針輸液接頭的消毒？?推薦意見：建議使用70%~75%

乙醇或含醇氯已定棉片對(duì)導(dǎo)管端口及無針接頭進(jìn)行全方位、充分擦拭消毒，自然待干

(弱推薦，低質(zhì)量證據(jù))。推薦原因：無針接頭的消毒、待干時(shí)長和效果取決于接頭的表面粗糙度、接頭凹槽與間隙位置、數(shù)量及消毒劑的屬性。常用消毒劑包括70%~75%乙醇、70%異丙醇、2%氯已定、氯己定含量>0.5%的含醇溶液等。70%~75%乙醇能滲透微生物蛋白質(zhì)分子致其變性沉淀，并可徹底清除導(dǎo)管上的有機(jī)物；氯己定則可改變細(xì)菌通透性，達(dá)到殺菌效果。操作者應(yīng)根據(jù)接頭與消毒劑說明書，全方位包裹用力揉搓無針接頭與導(dǎo)管端口，使消毒劑充分接觸摩擦，并等待自然干燥，以徹底清除殘留微生物，避免病原菌進(jìn)入液路和血路系統(tǒng)。問題6：如何確定輸液接頭、輸液裝置的更換周期？推薦意見：建議持續(xù)輸液時(shí)，輸液接頭與輸注裝置每7d更換，可見殘留物、可疑污染時(shí)立即更換(弱推薦，低質(zhì)量證據(jù))。推薦原因：輸液裝置及其附加接頭的密閉性對(duì)于防止血液污染至關(guān)重要。為避免污染，應(yīng)減少更換次數(shù)。但使用血液制品和脂肪乳劑等易滋生微生物的制劑時(shí)，需更頻繁更換，因這些制劑在長時(shí)間輸注中更易變質(zhì)、分解，并容易產(chǎn)生微粒殘留，增加感染風(fēng)險(xiǎn)。通常血液制品輸注裝置每4h更換1次，脂肪乳劑每12h更換1次。然而目前研究尚不充分，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)結(jié)合實(shí)際情況做出合理決策，確保輸液安全。問題7：是否可以常規(guī)經(jīng)中心血管內(nèi)導(dǎo)管采集血標(biāo)本？?推薦意見：不建議常規(guī)經(jīng)中心血管內(nèi)導(dǎo)管采集血標(biāo)本(BPS)。推薦原因：經(jīng)中心血管內(nèi)導(dǎo)管采集血標(biāo)本需打開導(dǎo)管密閉系統(tǒng)，會(huì)增加細(xì)菌進(jìn)入的可能性，同時(shí)也增加導(dǎo)管內(nèi)部血栓形成及細(xì)菌附著的風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致細(xì)菌生物膜形成，引發(fā)CLABSI。臨床實(shí)踐中，醫(yī)護(hù)人員需全面權(quán)衡中心血管內(nèi)導(dǎo)管采血的獲益和風(fēng)險(xiǎn)，根據(jù)患者實(shí)際情況決策。問題8：無菌操作不能保證時(shí)，導(dǎo)管是否需要及時(shí)更換？推薦意見：無菌操作不能保證時(shí)，血管內(nèi)導(dǎo)管建議盡快拔除或更換(BPS)。推薦原因：基于血管導(dǎo)管感染防控要求，應(yīng)盡最大可能使用無菌術(shù)進(jìn)行穿刺置管。對(duì)于為搶救生命需要在環(huán)境、設(shè)備、材料無法達(dá)到無菌操作要求時(shí)進(jìn)行的緊急血管內(nèi)置管，因?yàn)槠鋵?dǎo)致病原微生物穿透物理屏障入血的概率增加，且病原微生物在血液中繁殖速度會(huì)以指數(shù)級(jí)遞增，故應(yīng)在達(dá)到搶救目的后盡快更換或拔除導(dǎo)管，以避免CLABSI的發(fā)生。問題9：如何確定血管內(nèi)導(dǎo)管的留置時(shí)間？推薦意見：推薦每日評(píng)估導(dǎo)管留置的必要性，盡早拔除不必要的血管內(nèi)導(dǎo)管(強(qiáng)推薦，低質(zhì)量證據(jù))。推薦原因：導(dǎo)管因材質(zhì)、穿刺部位、臨床應(yīng)用不同，留置時(shí)間也不盡相同。導(dǎo)管留置時(shí)間與CLABSI發(fā)生率呈正相關(guān)，但定期更換導(dǎo)管并不會(huì)降低CLABSI發(fā)生率。通常情況下，CVC留置時(shí)間＞14d、PICC留置時(shí)間＞30d、肺動(dòng)脈導(dǎo)管留置時(shí)間＞4d，導(dǎo)管感染風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。因此應(yīng)盡早拔除不必要的血管內(nèi)導(dǎo)管。問題10-1：為預(yù)防CLABSI，ICU患者的CVC是否應(yīng)定期更換？推薦意見：不建議ICU患者定期更換CVC以預(yù)防CLABSI(弱推薦，低質(zhì)量證據(jù))。推薦原因：CVC留置時(shí)間延長會(huì)增加CLABSI的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但因此而采取機(jī)械化的定期導(dǎo)管更換并不會(huì)減少CLABSI的發(fā)生。Castelli等發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管留置7d以內(nèi)的CLABSI發(fā)生率為0。Rickard等的研究也顯示，第7天更換導(dǎo)管與第4天更換導(dǎo)管相比，并未增加CLABSI的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)（1.46%比1.78%，95%CI為-0.73～1.37）。對(duì)于留置時(shí)間超過7d的CVC，也不需要定期更換，可根據(jù)是否存在導(dǎo)管感染的臨床指征選擇個(gè)體化導(dǎo)管更換方案。問題10-2：更換CVC時(shí)是否可以通過導(dǎo)絲進(jìn)行原位更換？推薦意見：為防止CLABSI，不建議通過導(dǎo)絲原位更換CVC(BPS)。推薦原因：臨床上因監(jiān)測或治療需要而更換中心血管內(nèi)導(dǎo)管時(shí)，有2種更換方式選擇，即經(jīng)導(dǎo)絲原位更換導(dǎo)管和選擇新的穿刺部位再次置管。經(jīng)導(dǎo)絲原位更換避免了穿刺相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，但如原穿刺部位存在可疑感染(包括皮膚軟組織感染、CLABSI等)，或者導(dǎo)管留置部位存在定植菌或致病菌，則可能在更換過程中導(dǎo)致細(xì)菌入血，增加CLABSI發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。問題11：CVC曠置期是否需要使用抗菌溶液進(jìn)行封管?推薦意見：建議對(duì)發(fā)生CLABSI高風(fēng)險(xiǎn)患者，在導(dǎo)管曠置期使用抗菌藥物封管，以減少CLABSI發(fā)生(弱推薦，低質(zhì)量證據(jù))。推薦原因：在進(jìn)行CVC維護(hù)時(shí)，除嚴(yán)格遵循無菌原則及操作規(guī)范以外，還應(yīng)進(jìn)行有效的沖管及封管。在臨床實(shí)踐中如何選擇合適的封管液體尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。ICU內(nèi)CVC曠置期使用的封管液包括生理鹽水、抗凝藥物溶液、抗菌藥物溶液等?？咕幬锓夤芤簳?huì)減少CVC內(nèi)細(xì)菌的定植，可能會(huì)降低CLABSI的發(fā)生率。問題12：CVC是否可用于輸注血制品??推薦意見：不建議常規(guī)從CVC輸注血制品(弱推薦，低質(zhì)量證據(jù))。推薦原因：由于CVC在管徑、液體輸注速度上具有優(yōu)勢，為了快速救治患者，部分臨床醫(yī)生選擇通過CVC輸注血制品。但血制品因其攜氧、富含營養(yǎng)底物等特性，是導(dǎo)致病原體在導(dǎo)管定植乃至引起CLABSI的高危因素，因此基于感染預(yù)防角度，不建議常規(guī)從CVC輸注血制品。但在需緊急輸血搶救患者等特定臨床場景下，臨床醫(yī)師需要權(quán)衡經(jīng)CVC輸注血制品的獲益與發(fā)生CLABSI的風(fēng)險(xiǎn)，并最終決定是否經(jīng)CVC輸注血制品。問題13：氯己定全身擦浴是否能預(yù)防CLABSI的發(fā)生？推薦意見：推薦高危患者每日采用2%~4%氯己定擦浴，以預(yù)防CLABSI的發(fā)生(強(qiáng)推薦，高質(zhì)量證據(jù))。推薦原因：氯己定是一種陽離子的胍類殺菌劑，具有親油基團(tuán)，與皮膚表皮蛋白具有高親和力，可以迅速完成消毒，還能保證較強(qiáng)的抑菌效果。每日氯己定擦浴可殺滅大多數(shù)革蘭陽性菌和革蘭陰性菌，形成一層保護(hù)膜，減少患者皮膚表面細(xì)菌定植，也有助于減少耐藥菌的傳播。氯己定擦浴濃度通常在2%～4%，重癥患者每日氯己定擦浴可減少CLABSI的發(fā)生，安全且無明顯不良反應(yīng)，可減少醫(yī)療費(fèi)用支出。高危因素——出現(xiàn)發(fā)熱、導(dǎo)管置入部位紅腫等征象時(shí)需要評(píng)估感染可能問題1：應(yīng)該如何對(duì)重癥患者發(fā)生CLABSI的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估？推薦意見：建議對(duì)重癥患者發(fā)生CLABSI的高危因素進(jìn)行評(píng)估，包括：置管部位、導(dǎo)管腔數(shù)、導(dǎo)管留置時(shí)間、反復(fù)置管等因素。其他因素如較高的急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分Ⅱ（acute?physiology?and?chronic?health?evaluation?Ⅱ，APACHEⅡ）、男性、糖尿病、高血壓等也與發(fā)生CLABSI的高風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)（弱推薦，極低質(zhì)量證據(jù)）。推薦原因：為了臨床上從預(yù)防角度更好地處理重癥患者CLABSI，需要篩查其相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素，這些因素分為可校正因素和不可校正因素?？尚Ｕ蛩厝缰霉懿课?、導(dǎo)管腔數(shù)、導(dǎo)管留置時(shí)間、置管次數(shù)等；不可校正的因素包括年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)（body?mass?index，BMI）≥40kg/m2、疾病嚴(yán)重程度（APACHEⅡ評(píng)分）、基礎(chǔ)疾?。ㄌ悄虿?、高血壓、心腦血管疾病）等。問題2：出現(xiàn)哪些臨床征象時(shí)啟動(dòng)重癥患者CLABSI的診斷流程？?推薦意見：建議對(duì)于出現(xiàn)發(fā)熱、導(dǎo)管置入部位紅腫、疼痛或膿性分泌物等征象的深靜脈置管患者，應(yīng)該及時(shí)啟動(dòng)CLABSI診斷流程（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。推薦原因：對(duì)于留置深靜脈導(dǎo)管的重癥患者，應(yīng)該密切觀察發(fā)生CLABSI的早期征象。通過局部和全身的癥狀、體征，輔助檢查進(jìn)行綜合評(píng)估，正確區(qū)分導(dǎo)管相關(guān)性與非導(dǎo)管相關(guān)性感染，從而為規(guī)范化的導(dǎo)管管理提供依據(jù)。血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的處理——治療CLABSI的抗菌藥物怎么選？問題1：臨床疑診CLABSI時(shí)，應(yīng)如何處理導(dǎo)管？推薦意見：臨床疑診CLABSI時(shí)，建議盡早拔除血管內(nèi)導(dǎo)管（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。推薦原理：留置血管內(nèi)導(dǎo)管是CLABSI的感染來源，去除感染源是控制感染的關(guān)鍵。導(dǎo)管內(nèi)生物膜形成使病原菌難以清除，而革蘭陰性桿菌相關(guān)CLABSI易進(jìn)展為多重耐藥菌相關(guān)CLABSI，需盡早拔除導(dǎo)管。針對(duì)有CVC需求且重新置管困難的患者，需要考慮患者的病情、導(dǎo)管需求及對(duì)重新置管潛在風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行綜合評(píng)估。問題2：臨床疑診CLABSI時(shí)，經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療是否應(yīng)覆蓋革蘭陽性球菌？推薦意見：臨床疑診CLABSI，且患者已經(jīng)發(fā)生膿毒性休克時(shí)，經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療應(yīng)考慮覆蓋革蘭陽性球菌（強(qiáng)推薦，中質(zhì)量證據(jù)）。推薦原理：葡萄球菌屬是導(dǎo)致CLABSI的常見病原體。大多數(shù)凝固酶陰性葡萄球菌（CoNS）普遍存在甲氧西林耐藥性，因此在選擇經(jīng)驗(yàn)性治療時(shí)應(yīng)包括對(duì)此類菌株具有活性的抗菌藥物。問題3：臨床疑診CLABSI時(shí)，經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療是否需要覆蓋革蘭陰性桿菌？推薦意見：臨床疑診CLABSI時(shí)，應(yīng)結(jié)合當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)及高危因素經(jīng)驗(yàn)性覆蓋革蘭陰性桿菌（BPS）。推薦原理：近年來CLABSI中革蘭陰性桿菌占17%～25%。約50%革蘭陰性桿菌導(dǎo)致CLABSI的病原菌屬于多重耐藥菌。因此，臨床疑診CLABSI時(shí)需經(jīng)驗(yàn)性覆蓋革蘭陰性桿菌。問題4：臨床疑診CLABSI時(shí)，經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療是否需要覆蓋念珠菌？推薦意見：臨床疑診CLABSI時(shí)，若患者合并念珠菌感染的高危因素且發(fā)生膿毒性休克時(shí)，考慮經(jīng)驗(yàn)性覆蓋念珠菌治療（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。推薦原理：對(duì)于經(jīng)驗(yàn)性抗念珠菌感染治療決定應(yīng)該綜合考慮患者的基礎(chǔ)情況，包括是否存在膿毒癥、留置股動(dòng)靜脈導(dǎo)管、嚴(yán)重免疫功能低下（如骨髓/實(shí)體器官移植、血液系統(tǒng)惡性腫瘤等）、消化道外科手術(shù)、多個(gè)部位念珠菌定植、是否正在接受全腸外營養(yǎng)或長期應(yīng)用廣譜抗菌藥物等因素。經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療主要包括棘白菌素，既往3個(gè)月未接觸過氟康唑的患者可根據(jù)藥敏結(jié)果使用氟康唑。問題5：如何選擇金黃色葡萄球菌所致CLABSI的抗菌藥物？推薦意見1：甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌（methicillin-susceptibleStaphylococcusaureus，MSSA）導(dǎo)致的CLABSI考慮選擇氯唑西林或頭孢唑啉治療，β-內(nèi)酰胺過敏者可使用達(dá)托霉素或糖肽類抗菌藥物（強(qiáng)推薦，中質(zhì)量證據(jù)）。推薦意見2：耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（methicillin-resistantStaphylococcusaureus，MRSA）導(dǎo)致的CLABSI考慮選擇糖肽類抗菌藥物（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）或頭孢比羅治療（強(qiáng)推薦，中質(zhì)量證據(jù)）。推薦原理：金黃色葡萄球菌是導(dǎo)致CLABSI的常見病原菌。在對(duì)MSSA所致CLABSI的治療中，考慮到使用包括二代和三代頭孢菌素的其他β-內(nèi)酰胺類藥物治療MSSA存在增加病死率的風(fēng)險(xiǎn)，目前治療藥物考慮靜脈用氯唑西林和頭孢唑啉。此外，萬古霉素作為臨床常用的糖肽類抗菌藥物，其治療MSSA的體外活性和臨床預(yù)后欠佳，因此并不推薦萬古霉素作為MSSA治療的首選用藥。目前MRSA所致CLABSI的標(biāo)準(zhǔn)治療是萬古霉素或達(dá)托霉素。此外，頭孢比羅作為新一代頭孢菌素類抗菌藥物，具有廣譜抗菌活性，尤其是對(duì)金黃色葡萄球菌（含MRSA）。問題6：如何選擇CoNS所致CLABSI的抗菌藥物？推薦意見1：甲氧西林敏感CoNS導(dǎo)致的CLABSI，考慮選擇氯唑西林或頭孢唑啉治療（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。推薦意見2：甲氧西林耐藥CoNS導(dǎo)致的CLABSI，考慮選擇糖肽類抗菌藥物治療（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。推薦原理：CoNS是血流感染中常見的病原菌，其中70%具有甲氧西林耐藥性。CoNS導(dǎo)致CLABSI的來源通常與留置醫(yī)療設(shè)備的感染相關(guān)。對(duì)于甲氧西林敏感CoNS導(dǎo)致的CLABSI患者，推薦使用氯唑西林或頭孢唑啉；對(duì)于甲氧西林耐藥CoNS導(dǎo)致的CLABSI，可考慮使用糖肽類抗菌藥物治療。問題7：如何選擇腸球菌所致CLABSI的抗菌藥物？推薦意見：若β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物敏感腸球菌導(dǎo)致的CLABSI，考慮選擇氨芐西林治療，若腸球菌對(duì)于β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物耐藥或患者過敏，考慮使用糖肽類抗菌藥物（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。推薦原理：對(duì)于腸球菌導(dǎo)致CLABSI的治療目前臨床證據(jù)有限。目前觀點(diǎn)建議敏感菌株選擇氨芐西林治療。需要注意的是，氨芐西林的耐藥率在以屎腸球菌為主的其他類型腸球菌中較高，考慮使用糖肽類治療?？咕幬锏闹委煰煶棠壳吧腥狈γ鞔_的RCT研究證實(shí)，非復(fù)雜性感染療程建議為7～14d。此外，腸球菌是引起感染性心內(nèi)膜炎的常見原因，因此存在腸球菌感染時(shí)需進(jìn)行超聲心動(dòng)圖評(píng)估是否存在感染性心內(nèi)膜炎。問題8：如何選擇革蘭陰性桿菌所致CLABSI的抗菌藥物？?推薦意見1：革蘭陰性桿菌導(dǎo)致的CLABSI，需根據(jù)藥敏結(jié)果選擇抗菌藥物治療（BPS）。推薦意見2：碳青霉烯類耐藥銅綠假單胞菌（carbapenem-resistantPseudomonasaeruginosa，CRPA）導(dǎo)致的CLABSI，建議根據(jù)藥敏情況進(jìn)行治療。對(duì)于難治性耐藥銅綠假單胞菌（difficult-to-treatresis