急性腦梗死臨床治療原則ppt課件

1、.,急性腦梗死藥物治療原則,山東大學(xué)齊魯醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科韓恩.,近年來，由于CT、MRI、DSA、SPECT、TCD等技術(shù)的發(fā)明和臨床應(yīng)用，急性腦梗死的診斷已經(jīng)取得了革命性的進(jìn)展。雖然新療法不斷問世，新藥物不斷涌現(xiàn)，但治療方面還沒有重大突破，尤其重癥腦梗死，經(jīng)過多年的探索還未能證明至今所有的治療方法有顯著的療效。近來，根據(jù)循證醫(yī)學(xué)的研究，認(rèn)為有療效的治療方法是：ASA,tPA,StrokeUnit.,.,一、急性腦梗死治療理論的進(jìn)展,絕大多數(shù)腦梗死是由于血栓堵塞腦供血?jiǎng)用}引起的，而腦細(xì)胞是人體最嬌嫩的細(xì)胞，血流一旦完全阻斷，持續(xù)8-10分鐘神經(jīng)元就發(fā)生不可逆損害。大量研究

2、證明，要挽救腦組織就必須在不可逆損害發(fā)生前的短短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)血流供應(yīng)。,.,（一）、缺血閾與半暗帶,1、缺血閾腦血流量為50ml/100g/分正常30ml/100g/分臨床癥狀20ml/100g/分電衰竭（神經(jīng)元電活動(dòng)衰竭，傳導(dǎo)功能喪失)）15ml/100g/分膜衰竭（神經(jīng)細(xì)胞膜離子泵衰竭，進(jìn)入不可逆損害）10ml/100g/分細(xì)胞進(jìn)入死亡,.,2、半暗帶,急性腦梗死的早期血流并未完全中斷，梗死灶中心區(qū)周圍存在一個(gè)缺血邊緣區(qū)，這一區(qū)域內(nèi)神經(jīng)元處于電衰竭狀態(tài)，稱為半暗帶（PWI-DWI）。如果血流馬上恢復(fù)，功能可恢復(fù)正常；若缺血加重細(xì)胞進(jìn)入膜衰竭，成為梗死擴(kuò)大部分。,.,缺血閾與半暗帶理論為早期溶

3、栓復(fù)流治療急性腦梗死帶來希望，臨床治療的目的就是搶救半暗帶。目前認(rèn)為迅速溶解血栓，恢復(fù)血流是最基本、最有希望的治療方法。大量的研究證明：血管閉塞3-6個(gè)小時(shí)內(nèi)恢復(fù)血流，半暗帶還可能挽救，超過這段時(shí)間后恢復(fù)血流，不但難于挽救腦細(xì)胞，還可能引起再灌流損傷，繼發(fā)出血、腦水腫，這段時(shí)間稱為復(fù)流治療時(shí)間窗（Timewindow）。,.,（二）、缺血瀑布理論,腦缺血、缺氧首先造成的能量代謝障礙興奮性神經(jīng)介質(zhì)釋放自由基反應(yīng)鈣過量內(nèi)流細(xì)胞死亡。這一系列缺血性連鎖反應(yīng)，是導(dǎo)致缺血性腦損害的中心環(huán)節(jié)，稱之為缺血瀑布。,.,迅速溶栓復(fù)流是大片腦梗死急性期治療成功的前提和基礎(chǔ)，而確實(shí)的腦保護(hù)打斷缺血瀑布鏈則是治療成功

4、的基本保證，兩個(gè)治療環(huán)節(jié)相互相成，缺一不可。沒有溶栓復(fù)流，即使用最有效的腦保護(hù)方法和藥物，最終也不能挽救持續(xù)缺血的腦組織；而單靠溶栓復(fù)流，沒有針對(duì)缺血各個(gè)不同時(shí)間、不同機(jī)制的可靠腦保護(hù)，無法擴(kuò)大復(fù)流治療時(shí)間窗，也不可能對(duì)抗缺血造成的多種代謝紊亂和再灌流損傷，真正挽救腦組織。（腦保護(hù)劑目前的狀況是實(shí)驗(yàn)室有效，臨床無效）,.,（三）、再灌流綜合征,1、再灌流損傷：超過治療時(shí)間窗后血管再通，腦梗塞的炎癥反應(yīng)使白細(xì)胞黏附于血管壁，阻塞微循環(huán)；有的白細(xì)胞甚至游出血管外，直接損傷腦組織。2、出血性梗死：血管再通后，梗塞血管通透性增加甚至壞死，血液滲出血管外，這種情況特別容易發(fā)生在治療時(shí)間窗后血管再通。鑒于

5、再灌流損傷和出血性梗死皆易發(fā)生在治療時(shí)間窗后血管再通，故溶栓治療要嚴(yán)格掌握治療時(shí)間窗。,.,二、急性腦梗死分型治療,大量臨床病理研究證明急性腦梗死不是單一疾病，而是一組包括不同的病因、嚴(yán)重程度、臨床轉(zhuǎn)歸的疾病的總稱。決定病情輕重和預(yù)后的決定因素是閉塞血管引起的腦梗死灶的大小和位置。輕者（如腔隙性腦梗死）可在數(shù)小時(shí)、1-2天內(nèi)不治而愈；重者（如大腦中動(dòng)脈主干閉塞引起的大片梗死）一發(fā)病即昏迷，用盡各種治療辦法也難以挽救。開始治療前分型的目的是區(qū)分病人的輕重緩急，以便實(shí)施針對(duì)性治療。但截止目前，急性腦梗死尚無統(tǒng)一的分類：,.,（一）、根據(jù)病程分類：,把急性腦梗死分為穩(wěn)定型和進(jìn)展型二型。但這類分型缺乏

6、確定性，同一病人在病程不同時(shí)間就診，就可以定為不同型。（二）、根據(jù)梗死灶大小分類：1、大梗死：d5cm或累及2個(gè)以上腦葉2、中梗塞：d：3-5cm3、小梗死：d：1.5-3cm4、腔隙性梗死（1.5cm）這種分型不適用急性期，因發(fā)病早期CT、MRI尚不能充分顯示梗死灶大小。,.,（三）、Bamford分型：,1.全前循環(huán)梗死（TACI）：TACI表現(xiàn)為三聯(lián)征，即完全大腦中動(dòng)脈閉塞的表現(xiàn)：（1）大腦較高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)障礙（意識(shí)障礙、失語、失算、空間定向力障礙等）；（2）同向偏盲；（3）對(duì)側(cè)三個(gè)部位（面、上與下肢）的運(yùn)動(dòng)和/或感覺障礙。2.部分前循環(huán)梗死（PACI）：PACI有以上三聯(lián)征兩個(gè)，或只有高

7、級(jí)神經(jīng)活動(dòng)障礙（失語），或感覺運(yùn)動(dòng)缺損較TACI局限。,.,3.后循環(huán)梗死（POCI）：POCI表現(xiàn)為各種程度的椎基動(dòng)脈綜合征：1）同側(cè)顱神經(jīng)癱瘓及對(duì)側(cè)感覺運(yùn)動(dòng)障礙（交叉性體征）；（2）雙側(cè)感覺運(yùn)動(dòng)障礙；（3）雙眼協(xié)同活動(dòng)及小腦功能障礙。4.腔隙性梗死（LACI）：LACI表現(xiàn)為各種腔隙綜合征。常見有純運(yùn)動(dòng)卒中、純感覺卒中、手笨拙構(gòu)音障礙綜合征、共濟(jì)失調(diào)性輕偏癱。另有一部分無臨床表現(xiàn)，僅在CT或MRI診斷。,.,此分型法的最大優(yōu)點(diǎn)是不依賴于輔助檢查，根據(jù)臨床表現(xiàn)（全腦癥狀和局灶腦損害癥狀）可迅速分類，并同時(shí)能提示閉塞血管和梗死灶的大小及部位：1）、TACI：多為MCA近段主干，少數(shù)為頸內(nèi)動(dòng)脈虹

8、吸段閉塞引起的大片腦梗死；2）、PACI：MCA遠(yuǎn)段主干、各級(jí)分支或ACA及分支閉塞引起的大小不等的梗死；3）、POCI：腦干、小腦梗死；4）、LACI：基底節(jié)或橋腦小穿通支病變引起的腔隙灶。,.,據(jù)此，TACI和少數(shù)較重的PACI、POCI是需緊急溶栓的亞型。這對(duì)指導(dǎo)治療、評(píng)估預(yù)后有重要價(jià)值。建議急診病人CT排除腦出血后，采用此種分型，按亞型決定采用治療措施。我國腔隙性腦梗死占缺性腦卒中的半數(shù)以上，一般無昏迷等全腦癥狀，只需對(duì)癥處理，不必盲目使用昂貴復(fù)雜的特殊治療，預(yù)后良好。治療腔隙性腦梗死應(yīng)注意下列三點(diǎn)：1）因無腦水腫，避免脫水。2）應(yīng)用溶栓、抗凝劑有誘發(fā)腦出血的可能，對(duì)腔隙梗死無益。3）

9、如果收縮壓高于180mmHg,慎用抗血小板藥物。,.,三、急性腦梗死的分期治療,主要的腦動(dòng)脈血栓形成或栓塞引起的急性腦梗死TACI和部分POCI，大多數(shù)為進(jìn)展性腦卒中，且病情較重。為指導(dǎo)治療，按病程分為4期，根據(jù)患者就診時(shí)間和臨床表現(xiàn)采用相應(yīng)的治療：,.,（一）、超早期：發(fā)病6小時(shí)以內(nèi)。治療原則是溶栓+腦保護(hù)。,1、溶栓治療：嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥和時(shí)間窗。（1）病例入選標(biāo)準(zhǔn)發(fā)病6小時(shí)內(nèi)。腦CT除外顱內(nèi)出血，沒有與神經(jīng)功能缺失相對(duì)應(yīng)的低密度改變，可有與神經(jīng)功能缺失不相對(duì)應(yīng)的腔隙性梗死。無明顯意識(shí)障礙（昏迷）。,.,肢體癱瘓肌力3級(jí)以下。年齡小于75歲?；颊呋蚣覍俸炞滞?。（2）病例排除標(biāo)準(zhǔn)溶栓之前臨床

10、表現(xiàn)已明顯改善。全身活動(dòng)性出血傾向，血小板計(jì)數(shù)小于10萬/mm3。近6個(gè)月有腦出血、顱內(nèi)手術(shù)及顱腦外傷。近6個(gè)月有消化道出血，近3個(gè)月內(nèi)患急性心梗、感染性心內(nèi)膜炎，以及近6周外科手術(shù)、分娩、嚴(yán)重創(chuàng)傷。,.,顱內(nèi)A瘤、AVM、顱內(nèi)腫瘤及疑SAH。嚴(yán)重心功能不全、敗血癥性血栓性脈管炎、糖尿病性出血性視網(wǎng)膜炎，及已知的嚴(yán)重肝腎功能不全。妊娠。正在使用肝素等抗凝治療。未經(jīng)控制的的高血壓，收縮壓200mmhg,舒張壓100mmhg。收縮壓100mmhg疑為血液動(dòng)力學(xué)機(jī)制所致腦梗死。,.,（3）給藥方法：,尿激酶（UK）：50-150萬單位（一般100萬單位）溶于100-200mlNSivgtt1度，放慢

11、速度，再追加25萬單位。若肌力恢復(fù)100mmhg。腦CT示出血性梗死或大面積梗死伴腦水腫。嚴(yán)重肝腎功能不全。2周內(nèi)做過大手術(shù)。血小板計(jì)數(shù)10萬/mm3以下。,.,（3）給藥方法低分子肝素：低分子肝素4100或5000u腹壁皮下注射，q12h，共10天。普通肝素證實(shí)無效，不再推薦應(yīng)用。（4）終止治療疑有腦出血，復(fù)查腦CT示有腦出血。消化道、泌尿道出血。（5）監(jiān)測項(xiàng)目應(yīng)用抗凝時(shí)注意檢測凝血四項(xiàng)。,.,3)降纖治療：（1）適應(yīng)癥：纖維蛋白原增高（4g/L)(2)給藥方法：降纖酶(東菱克栓酶)：10u（1d），5u（3d），5u（5d）。（3）檢測項(xiàng)目：應(yīng)用降纖酶時(shí)注意檢查纖維蛋白原1.6g/L以下有

12、效，1.0g/L以下慎用，0.5g/L以下停用。,.,3）抗血栓治療的聯(lián)合應(yīng)用：（1）抗凝+抗血小板（2）降纖+抗血小板,.,2、對(duì)癥治療1）降低顱壓：適應(yīng)癥為顱內(nèi)壓增高者。（1）降顱壓藥物：甘露醇、速尿、白蛋白聯(lián)合應(yīng)用。激素利少弊多不建議使用。（2）過度換氣形成輕度呼吸性堿中毒，用于應(yīng)用呼吸機(jī)者。（3）外科：骨窗減壓、腦室引流。,.,2）調(diào)整血壓多數(shù)患者不需要處理，下列情況需要處理：收縮壓200mmhg(WHO規(guī)定220mmhg)，舒張壓110mmhg（WHO規(guī)定120mmhg）。高血壓腦病、腎功能不全、心功能不全或ECG明顯心肌缺血。降壓速度不宜太快。3）控制血糖空腹血糖高于7.5mmol

13、/L時(shí)，應(yīng)用降糖藥。急性期常規(guī)查血糖，必要時(shí)檢測血糖變化。,.,4）降溫治療：并發(fā)感染者，積極選用抗生素。物理降溫包括冰袋、冰帽及降溫床等。必要時(shí)藥物降溫。,.,3、預(yù)防合并癥：常見并發(fā)癥有呼吸道感染、上消化道出血、電解質(zhì)紊亂、腎功能障礙、心功能不全，積極預(yù)防，一旦出現(xiàn)，迅速處理。,.,大量臨床實(shí)踐證明，應(yīng)當(dāng)把對(duì)癥治療看作是科學(xué)的、積極的綜合治療方法。80年代美國在急性腦卒中治療方面并無重大進(jìn)展，但病人存活情況確有顯著改善，其根本原因在于急性期的對(duì)癥治療。,.,4、支持療法1）輸液：輸液量：前一天尿量+500ml輸液種類：腦梗死病人發(fā)病24-48小時(shí)內(nèi)原則上不靜滴高滲葡萄糖液體，代之生理鹽水或復(fù)方氯化鈉溶液1000-1500ml，但要根據(jù)心臟功能、腎臟功能及血糖適當(dāng)調(diào)整，必要時(shí)加入胰島素抵消外源性葡萄糖。2）維持