小兒麻醉氣道和呼吸管理指南--課件

1、小兒麻醉氣道和呼吸管理指南（2014）,陜西核工業(yè)二一五醫(yī)院麻醉科 魯彥斌,4/23/2016,小兒麻醉氣道和呼吸管理指南（2014）,1,一、學(xué)習(xí)目的,在已報道的與麻醉相關(guān)的并發(fā)癥中，新生兒和嬰幼兒、急診手術(shù)以及合并呼吸問題（氣道梗阻、意外拔管、困難插管）等仍是高危因素。氣道和呼吸管理仍是小兒麻醉主要出現(xiàn)并發(fā)癥和死亡的主要因素。,4/23/2016,小兒麻醉氣道和呼吸管理指南（2014）,2,二、小兒氣道解剖特點,嬰幼兒頭大頸短，頸部肌肉發(fā)育不全，易發(fā)生上呼吸道梗阻，即使施行椎管內(nèi)麻醉，若體位不當(dāng)也可引發(fā)呼吸道阻塞。 鼻孔較狹窄，是6個月內(nèi)小兒的主要呼吸通道，分泌物、粘膜水腫、血液或者不適宜

2、的面罩易導(dǎo)致鼻道阻塞，出現(xiàn)上呼吸道梗阻。 口小舌大，咽部相對狹小及垂直。 新生兒喉頭位置較高，聲門位于頸34平面，氣管插管時可壓喉頭以便暴露喉部。,4/23/2016,小兒麻醉氣道和呼吸管理指南（2014）,3,小兒氣道解剖特點,新生兒總氣管長度約45cm，內(nèi)徑45mm，氣管長度隨身高增加而增長。氣管分叉位置較高。 小兒肺組織發(fā)育尚未完善，新生兒肺泡數(shù)只相當(dāng)于成人的8%，單位體重的肺泡表面積為成人的1/3，但其代謝率約為成人的兩倍，因此新生兒呼吸儲備有限。 肺組織血管組織豐富，毛細血管與淋巴組織間隙較成人為寬，造成含氣量少而含血多，故易于感染，炎癥也易蔓延，易引起間質(zhì)性炎癥、肺不張及肺炎。,4

3、/23/2016,小兒麻醉氣道和呼吸管理指南（2014）,4,小兒氣道解剖特點,小兒胸廓相對狹小呈桶狀，骨及肌肉菲薄，肋間肌不發(fā)達，肋骨呈水平位，因此吸氣時胸廓擴張力小，呼吸主要靠膈肌上下運動，易受腹脹等因素影響。 小兒縱隔在胸腔內(nèi)占據(jù)較大空間，限制了吸氣時肺臟的擴張，因此呼吸儲備能力較差。,4/23/2016,小兒麻醉氣道和呼吸管理指南（2014）,5,三、氣道器具及使用方法,面罩的死腔量應(yīng)最小。 避免手指在頦下三角施壓，引起呼吸道梗阻、頸部血管受壓或頸動脈竇受刺激； 托面罩時可采取頭側(cè)位便于保持氣道通暢和口腔分泌物外流。 面罩通氣困難時可放入通氣道。小兒一側(cè)口角至下頜角或耳垂的距離為適宜口

4、咽通氣道的長度，避免放置過深或過淺，過淺則可能將舌體推向后方阻塞氣道；過深可將會厭推向聲門，影響通氣。,4/23/2016,小兒麻醉氣道和呼吸管理指南（2014）,6,氣道器具及使用方法,1. 直喉鏡片（Miller）適用于新生兒或小嬰兒，直喉鏡片可直達咽后部過會厭（也可不過會厭），挑起會厭顯露聲門。 2. 較大兒童可選用彎喉鏡片，將鏡片頂端小心地推入會厭與舌根交界處，鏡柄垂直抬起以顯露喉頭。切不能以門齒作為支點向前翹起鏡片頂端。 3.氣管插管后呼吸道死腔明顯下降，而氣流阻力則明顯增加。 4.選擇一條無阻力地通過聲門和聲門下區(qū)域最大的不帶氣囊的氣管導(dǎo)管，在氣道壓達到20cmH2O 時有漏氣最為

5、理想。 5.帶氣囊的氣管導(dǎo)管更適合于大手術(shù)、需人工通氣和返流危險大的患兒。,4/23/2016,小兒麻醉氣道和呼吸管理指南（2014）,7,兒童氣管插管注意點,小兒的氧儲備少，耐受缺氧的能力更差，故應(yīng)迅速完成氣管插管。 小兒氣管插管時，操作手法應(yīng)輕柔，否則極易造成氣管損傷和術(shù)后喉水腫。 插管后一定要聽診雙肺呼吸音、觀察CO2波形確定氣管導(dǎo)管在氣管內(nèi)。 導(dǎo)管固定前，應(yīng)正確握持氣管導(dǎo)管，確保導(dǎo)管位置沒有變化。 用合適的支撐物以防氣管導(dǎo)管扭折。鼻插管時，注意避免導(dǎo)管壓迫鼻翼。,4/23/2016,小兒麻醉氣道和呼吸管理指南（2014）,8,兒童氣管拔管術(shù)注意點,拔管前患兒須具備的條件： 麻醉藥作用已

6、基本消退，無肌松藥、麻醉性鎮(zhèn)痛藥的殘余作用。 患兒已開始清醒，自主呼吸已恢復(fù)正常，已有自主的肢體活動，嬰兒、新生兒應(yīng)在清醒狀態(tài)下拔管。 咳嗽、吞咽反射已恢復(fù)正常。 循環(huán)功能穩(wěn)定，無低體溫。,4/23/2016,小兒麻醉氣道和呼吸管理指南（2014）,9,兒童氣管拔管術(shù)的幾個概念,完全清醒 淺麻醉 深麻醉 再次插管 反復(fù)吸引刺激,4/23/2016,小兒麻醉氣道和呼吸管理指南（2014）,10,喉罩（LMA）,LMA 在小兒麻醉中已漸普及，可應(yīng)用于一般擇期手術(shù)的氣道管理，也可作為氣管插管失敗后的替代手段。,4/23/2016,小兒麻醉氣道和呼吸管理指南（2014）,11,表3 各種喉罩與體重及套

7、囊容量的關(guān)系,LMA適應(yīng)證,無嘔吐返流危險的手術(shù)，適用于不需要肌肉松弛的體表、四肢短小全麻手術(shù)。 困難氣道的患兒，當(dāng)氣管插管困難而使用LMA以后，LMA還可導(dǎo)引完成氣管內(nèi)插管。 通過喉罩可施行纖維光導(dǎo)支氣管鏡激光治療聲帶、氣管或支氣管內(nèi)小腫瘤手術(shù)。 對頸椎不穩(wěn)定的患兒施行氣管插管需移動頭部有較大顧慮時，可使用LMA。 因氣管導(dǎo)管會使狹窄氣管內(nèi)徑進一步減少，因此LMA對氣管狹窄的嬰幼兒有優(yōu)勢。 急救復(fù)蘇時可置入LMA，如操作熟練可迅速建立有效通氣，及時復(fù)蘇。,4/23/2016,小兒麻醉氣道和呼吸管理指南（2014）,12,LMA置入方法,喉罩的成功置入需要合適的麻醉深度。 LMA的氣囊應(yīng)先排空

8、，背面涂上潤滑劑。 氣囊朝向前朝向咽后壁（反向法），沿著硬腭的軸線將喉罩置入，反向法在喉罩置入口腔后轉(zhuǎn)正LMA位置，直達咽喉下部位，將氣囊罩住喉部，然后在氣囊內(nèi)充氣，接呼吸回路。觀察皮囊的活動或輕柔地手控膨脹肺部后看胸廓運動而確認(rèn)位置正確后，以膠布或繃帶予以妥當(dāng)?shù)毓潭ā?4/23/2016,小兒麻醉氣道和呼吸管理指南（2014）,13,LMA禁忌證,飽食、消化道梗阻、腹內(nèi)壓過高、有返流誤吸高度危險的患兒。 咽喉部存在感染或其他病理改變的患兒。 呼吸道出血的患兒。 口咽部手術(shù)。 側(cè)臥或俯臥等LMA位置難于良好固定的患兒。,4/23/2016,小兒麻醉氣道和呼吸管理指南（2014）,14,LMA注

9、意點,（1）不能完全按體重選擇喉罩，應(yīng)根據(jù)小兒的發(fā)育情況參考標(biāo)準(zhǔn)體重，選擇大小合適的喉罩； （2）喉罩的位置要正確，小兒喉罩放置過深或過淺，容易發(fā)生旋轉(zhuǎn)移位； （3）維持足夠的麻醉深度，盡管喉罩的刺激遠小于氣管導(dǎo)管，但麻醉過淺、吞咽、咳嗽等可能導(dǎo)致喉罩移位，嚴(yán)重時可導(dǎo)致喉痙攣； （4）麻醉期間應(yīng)特別注意呼吸道的阻力和通氣情況，要及時調(diào)整喉罩位置，必要時應(yīng)立即撥出喉罩行面罩通氣或者改為氣管插管； （5）手術(shù)結(jié)束時，LMA可以在保護性反射恢復(fù)以后或在深麻醉下拔除。拔除LMA后需用面罩給氧直至患者能維持滿意的自主呼吸； （6）注意LMA存在的缺點：氣道密封性不如氣管內(nèi)插管，嘔吐和返流發(fā)生時對氣道不能

10、起保護作用；正壓通氣時增加氣體泄漏的可能性；不能絕對保證氣道通暢；小兒LMA易發(fā)生位置不正，尤其是小型號的LMA。,4/23/2016,小兒麻醉氣道和呼吸管理指南（2014）,15,四、通氣裝置及通氣模式：死腔量,絕對無效死腔：“Y”型接頭至氣管導(dǎo)管的上段或面罩或喉罩的空腔為絕對的無效死腔，該死腔的容積在成人可能微不足道，而在小兒尤其新生兒和嬰兒，該死腔量甚至超過了患兒的潮氣量，因此應(yīng)盡可能地降低該死腔量，如避免選用過大的面罩，剪短外露的氣管導(dǎo)管，去除直角型的彎接頭等。,4/23/2016,小兒麻醉氣道和呼吸管理指南（2014）,16,呼吸機主要工作參數(shù)的調(diào)節(jié),潮氣量和通氣量：潮氣量1015

11、ml/kg，分鐘通氣量100200 ml/kg。 風(fēng)箱所給的潮氣量遠大于患兒實際的潮氣量，故風(fēng)箱所示參數(shù)是無意義的。判斷通氣是否適當(dāng)應(yīng)以聽診呼吸音，觀察胸廓起伏幅度以及結(jié)合PetCO2或PaCO2來確定。 吸氣壓力：吸氣峰壓一般維持在1220cmH2O，最大不得超過30 cmH2O。 呼吸頻率和吸呼時間比值：呼吸頻率一般調(diào)整至2025 次/分，吸呼時間比值為1:1.5，新生兒可調(diào)至1:1。 吸入氧濃度（FiO2）：根據(jù)患兒不同病情調(diào)節(jié)，一般主張FiO2 0.81.0時不超過6小時，F(xiàn)iO2 0.60.8時不超過1224小時； 體重15kg以上的小兒使用定容型呼吸機；體重10Kg以下的小兒常用定

12、壓型呼吸模式，尤其是氣道阻力較高的患兒更適合選用此模式，以避免氣壓傷。 設(shè)定呼吸機或改變新鮮氣流量時，應(yīng)反復(fù)核定患兒胸廓起伏度、呼吸音、吸氣峰壓。,4/23/2016,小兒麻醉氣道和呼吸管理指南（2014）,17,通氣的監(jiān)測,（1）潮氣量和通氣量的監(jiān)測是最基本的監(jiān)測指標(biāo)，術(shù)中應(yīng)隨時注意其數(shù)值的變化，尤其在氣道阻力發(fā)生變化時； （2）機械通氣時，氣道壓力的監(jiān)測是必備的指標(biāo)，尤其在定容呼吸模式時，檢測氣道壓力可避免氣壓傷； （3）呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）是一個能實時反映通氣是否良好的指標(biāo)，應(yīng)為小兒氣管插管麻醉時常規(guī)的監(jiān)測項目。新生兒和早產(chǎn)兒PETCO2和PaCO2的差值較大，必要時應(yīng)測定

13、PaCO2； （4）脈搏血氧飽和度（SpO2）反映機體的氧合情況，與吸入氧濃度密切相關(guān)，間接反映通氣的情況。,4/23/2016,小兒麻醉氣道和呼吸管理指南（2014）,18,小兒困難氣道的評估,1. 病史 （1）有無氣管插管困難的經(jīng)歷、氣道手術(shù)史； （2）有無睡眠異常表現(xiàn)，如睡眠不安寧、出現(xiàn)頸伸長頭后仰的睡姿；有無夢游或與氣道阻塞相關(guān)的遺尿癥狀；有無打鼾或睡眠呼吸暫停綜合征； （3）有無小兒進食時間延長、吞咽時伴嗆咳或惡心、呼吸困難或不能耐受運動的病史。 2. 體格檢查 （1）檢查有無鼻腔堵塞、鼻中隔偏斜、門齒前突或松動，檢查頦、舌骨、甲狀軟骨、氣管位置是否居中； （2）檢查張口程度：盡力張

14、口時，上下切牙的距離小于患兒自己兩個手指的寬度可能會伴隨困難氣道； （3）檢查頸后仰程度：寰枕關(guān)節(jié)活動度縮小會導(dǎo)致喉鏡檢查時聲門暴露不良； （4）下頜骨和顎骨的形狀大小，有無小下頜； （5）檢查口腔和舌，嬰幼兒常不合作，故常難以完全看到咽峽部和懸雍垂，Mallampati評分方法在小兒可能不適用，難以預(yù)示困難氣管插管；,4/23/2016,小兒麻醉氣道和呼吸管理指南（2014）,19,小兒困難氣道處理,1. 麻醉前準(zhǔn)備好氣道處理的工具，檢查麻醉機、呼吸回路、面罩、通氣道以及喉鏡、氣管導(dǎo)管、管芯、喉罩等，確保其隨手可得。準(zhǔn)備一輛專門處理“困難氣道”的小推車或箱子。 2. 術(shù)前應(yīng)用抗膽堿類藥減少口

15、咽分泌物和喉痙攣；不宜使患兒過分鎮(zhèn)靜，必要時監(jiān)測下使用小劑量的抗焦慮藥；如沒有禁食急診，術(shù)前應(yīng)給予H2阻滯劑和靜注胃復(fù)安。 3. 麻醉處理 與成人不同，小兒一般不合作，幾乎均需全麻，不宜清醒氣管插管。常采用吸入麻醉誘導(dǎo)，常首選七氟烷，慎用靜脈麻醉藥，禁用肌松藥，保持自主呼吸。達一定的麻醉深度后進行喉鏡檢查和嘗試插管。并做好良好的表面麻醉和/或局部阻滯。,4/23/2016,小兒麻醉氣道和呼吸管理指南（2014）,20,意外的困難氣道,（1）在主要的全麻誘導(dǎo)藥物和肌松藥給入之前，應(yīng)常規(guī)行通氣試驗，測試是否能夠?qū)嵤┛刂菩酝?，不能控制通氣者，不要盲目給入肌松藥和后續(xù)的全麻藥物，防止發(fā)生急癥氣道； （2）對能通氣但顯露和氣管插管困難的患者，要充分通氣和達到最佳氧合時才能氣管插管，插管時間原則上不大于一分鐘，或脈搏血氧飽和度不低于92，不成功時要再次通氣達到最佳氧合，分析原因，調(diào)整方法或人員后再次插管； （3）對于全麻誘導(dǎo)后遇到的通氣困難，應(yīng)立即尋求幫助，呼叫上級或下級醫(yī)師來協(xié)助； （4）同時努力在最短的時間內(nèi)解決通氣問題：面罩正壓通氣（使用口咽或鼻咽通氣道），置入喉罩并通氣。改善通氣后考慮等待患兒自主呼吸恢復(fù)并清醒； （5）考慮喚醒患兒和取消手術(shù)，以保證病人生命安全，充分討論后再決定麻醉方法。,4/23/2016,小兒麻醉氣道和呼吸管理指南（201