學生心理狀況問卷(留守兒童量表).doc

1、精品中學生心理狀況問卷(留守兒童)這個問卷由多個部分構成，主要是想了解大家的生活、學習的情況和有關因素，主要用于科學研究之用。我們保證為你嚴格保守秘密，不把結果告訴別人。你的回答對我們得出科學的結論非常重要，請放心如實地填答。謝謝你的支持！廣東教育學院教育系學校: 年級： 性別： 年齡: 個人的基本情況:一、學習成績: 1.優(yōu) 2.良 3.中 4.差二、母親文化程度：1.小學及小學以下 2. 初中 3 高中 4.大專及大專以上三、父親文化程度：1.小學及小學以下 2. 初中 3. 高中 4.大專及大專以上四、家庭經濟水平： 1.好 2. 中 3. 差 五、父母親外出打工的情況: 1.父親外出

2、2.母親外出 3.父母親都外出 4.父母親都在本地（注：若選第4項，則不用做下面的第六、第七題）六、父母親外出打工的時間： 1. 2年以下 2 . 2年5年 3. 5年以上 (注：如果父母親都外出的，而且不是同時外出的，就以外出時間最短的一方為準)七、誰在家里照顧你的生活: 1. 父親 2. 母親 3.爺爺奶奶 4. 其他人第一部分以下有22個句子，每個句子后面各有7個答案，請根據自己的實際情況在每句后面選擇一個答案。例如：選擇“1”表示您極不同意，即說明您的實際情況與這一句子極不相符；選擇“7”表示您極同意，即說明您的實際情況與這一句子極相符；選擇“4”表示中間狀態(tài)。極不同意很不同意稍不同意

3、中 立稍 同 意很 同 意極 同 意1我覺得我能自主決定自己的生活12345672我喜歡我交往的朋友12345673通常，我覺得我不能勝任（沒辦法把事情做好）12345674我覺得生活有壓力（不是我能左右的）12345675我認識的人都說我能干12345676我能與身邊的人很好地相處12345677我喜歡獨處不喜歡太多的社交12345678一般情況下,我能自由地表達自己的意見12345679我能與身邊的人成為朋友123456710最近,我學會了一種自己感興趣的新技能123456711日常生活中,我總要去做別人要我做的事情123456712我身邊的人都關心我123456713通常，我對自己所從事

4、的工作（事情）很有成就感 123456714通常，我身邊的人都考慮我的感受123456715日常生活中，我有很多機會展示我的才能123456716我的親密朋友很少123456717通常情況下，我的事情基本可以自已作主123456718我身邊的人不大喜歡我123456719我經常感到自己能力不足123456720在日常生活中，我很少有機會去決定自己的事情123456721人們一般對我很友好1234567自主，關系，能力第二部分請根據你生活的滿意程度以及與理想生活的接近程度進行評價，并在適當的數字上畫圈。強烈反對 強烈贊成1 我的生活在大多數方面都接近于我的理想。 1 2 3 4 5 6 72 我

5、的生活條件很好。 1 2 3 4 5 6 73 我對我的生活感到滿意。 1 2 3 4 5 6 74 到目前為止，我已經得到了我生活中想要得到的重要東西。 1 2 3 4 5 6 75 如果可以再活一次，我基本上不會作任何改變。 1 2 3 4 5 6 7第三部分下面這份問卷由許多組關于感受和想法的項目組成。請你仔細閱讀每組的項目，然后在每組的三個句子中選出最符合你最近兩周情況的一項描述，并將那個數字圈出。請先讀完一組內的各項敘述，再選擇。請不要漏掉問題。這里不存在正確或錯誤的問題，你只要選出最能描述你情況的句子。A 1B 21我偶爾感到憂愁。2我經常感到憂愁。3我總是感到憂愁。1我覺得自己什

6、么事都解決不了。2我覺得自己解決一些事很吃力。3我覺得什么事都可以自己解決。C 3D 41我能做好一切事情。 2我做很多事情都是錯的。3我做的一切事情都是錯的。1我覺得很多事情是有趣的。2我覺得有些事情是有趣的。3我覺得沒有什么是有趣的。E 5F 61我一直都是失敗的。2我很多時候是失敗的。3我偶爾是失敗的。1我偶爾想到不好的事情會發(fā)生在自己身上。2我擔心不好的事情將發(fā)生在自己身上。3我相信可怕的事情將發(fā)生在自己身上。G 7H 81我討厭自己。2我不喜歡自己。3我喜歡自己。1所有不好的事發(fā)生都是因為我的過失。2很多不好的事發(fā)生是因為我的過失。3不好的事發(fā)生與我無關。I 9J 101我沒考慮過自

7、殺。2我考慮過自殺但是我不會那樣做的。3我想自殺。1我每天都想哭。2我很多時候都覺得想哭。3我偶爾覺得想哭。K 11L 121我總是覺得很煩惱。2我經常覺得煩惱。3我偶爾覺得煩惱。1我喜歡和別人在一起。2很多時候我不喜歡和別人在一起。3我總是不喜歡和別人在一起。M 13N 141我不能集中精神做事。2我很難集中精神做事。3我集中精神做事是容易的。1我長得很好看。2我長得有些不好看。3我長得很難看。O 15P 161我需要花所有時間來做作業(yè)。2我需要花很多時間做作業(yè)。3我很快可以完成作業(yè)。1每晚我都睡不著。2很多個晚上我都睡不著。3我睡得很好。Q 17R 181我偶爾覺得疲勞。2我經常覺得疲勞。

8、3我總是覺得疲勞。1我總是不想吃東西。2我經常不想吃東西。3我胃口很好。S 19T 201我不擔憂生病和疼痛。2我經常擔憂生病和疼痛。3我總是擔憂生病和疼痛。1我沒有感到孤獨。2我經常感到孤獨。3我總是感到孤獨。U 21V 221在學校我從來沒感到樂趣。2在學校我偶爾感到樂趣。3在學校我很多時候都感到樂趣。1我有很多朋友。2我有一些朋友但希望更多。3我沒有什么朋友。W 23X 241我的作業(yè)做得很好。2我的作業(yè)做得不象以前那么好。3我以前做得很好的科目現在做得很差。1我從來都比不上其他人。2我能做到象我喜歡的小孩子那樣好。3我完全可以象其他小孩子一樣好。Y 25Z 261沒有人真正喜歡我。2我

9、不能確定有沒有人喜歡我。3我確定有一些人喜歡我。1我經常說到做到。2很多時候我說到不能做到。3我從來都沒有做到我所承諾的。ZZ 271 我和其他人相處得很好。2我很多時候和別人相處不好。3我總是不能與別人和好相處。第四部分每個題目后邊都有五個等級供您選擇。分別按照程度的高低用5，4，3，2，1表示。請按照您實際情況選擇最適合描述您的等級，標出相應數字。從無輕度中度偏重嚴重1我不喜歡參加學校的課外活動123452我心情時好時壞 123453做作業(yè)必須反復檢查 123454感到人們對我不友好，不喜歡我 123455我感到苦悶 123456我感到緊張或容易緊張 123457我學習勁頭時高時低 123

10、458我對現在的學校生活趕到不適應 123459我看不慣現在的社會風氣 1234510為保證正確，做事必須做得很慢 1234511我的想法總與別人不一樣 1234512總擔心自己的衣服是否整齊 1234513容易哭泣 1234514我感到前途沒有希望 1234515我感到坐立不安、心神不定 1234516經常責怪自己 1234517當別人看著我或談論我時，感到不自在1234518感到別人不理解我，不同情我 1234519我經常發(fā)脾氣，想控制都控制不住 1234520覺得別人想占我便宜 1234521大叫或摔東西 1234522總在想一些不必要的事情 1234523必須反復洗手或反復數數 123

11、4524總感到有人在背后談論我 1234525時常與人爭論、抬杠 1234526我覺得對大多數人都不可信任 1234527我對做作業(yè)的熱情忽高忽低 1234528同學考試成績比我高，我感到難過 1234529我不適應老師的教學方式 1234530老師對我不公平 1234531我感到學習負擔很重 1234532我對同學忽冷忽熱 1234533上課時，總擔心老師會提問自己 1234534我無緣無故地忽然感到害怕 1234535我對老師時而親近，時而疏遠 1234536一聽說要考試，心里就感到緊張 1234537別的同學穿戴比我好有錢，我感到不舒服1234538我討厭做作業(yè) 1234539家里環(huán)境干

12、擾我的學習 1234540我討厭上學 1234541我不喜歡班里的風氣 1234542父母對我不公平 1234543感到心里煩躁 1234544我常常無精打采，提不起勁來 1234545我感情容易受到別人的傷害 1234546覺得心里不塌實 1234547別人對我的表現評價不恰當 1234548明知擔心沒有用，但總害怕考不好 1234549總覺得別人在跟我作對 1234550我容易激動和煩惱 1234551同異性在一起時，感到害羞不自在 1234552有想傷害他人或打人的沖動 1234553我對父母時而親熱，時而冷淡 1234554我對比我強的同學并不服氣 1234555我討厭考試 12345

13、56心里總覺得有事 1234557經常有自殺的念頭 1234558有想摔東西的沖動 1234559要求別人十全十美 1234560同學考試成績比我高，但能力并不比我強 12345第五部分以下列出的是當你在生活中經受到挫折打擊，或遇到困難時可能采取的態(tài)度和做法。請你仔細閱讀每一項，然后在右邊選擇回答，“從不”為1，“偶爾”為2，“有時”為3，“經?！睘?，“總是”為5。請在最適合你本人情況的數字上畫圈。從不偶爾有時經常總是1、專心于學習忘掉煩惱123452、努力尋找解決問題的辦法123453、只當什么事情都沒有發(fā)生過123454、采取任其自然發(fā)展的態(tài)度123455、與父母或其它成年人商量解決12

14、3456、盡量與此問題有關的人討論解決123457、向有經驗的親友、師長尋求解決問題的辦法123458、幻想自己能用超人的本領去克服困難123459、與類似情況的人相比較，自己覺得算不了什么1234510、吸取自己或他人的經驗去解決問題1234511、向好朋友訴說心中的煩惱1234512、仔細分析問題，以便更好地認識它1234513、從有相同經歷的人那里尋求安慰1234514、立即主動尋求別人的幫助1234515、默默忍受著心中的煩惱1234516、制訂出克服困難的計劃并按計劃去做1234517、心想壞事中也有好的一面，事情總會慢慢好起來的1234518、通常都從好的方面想，能忍則忍12345

15、19、多想想愉快的事情1234520、換一種環(huán)境，把我苦惱的事拋在腦后1234521、把挫折看作是鍛煉的的好機會，從中獲取經驗1234522、借寫日記來消除煩惱1234523、幻想自己已經解決了面臨的困難1234524、注重行動，努力改變現狀1234525、請求別人幫助克服困難1234526、通過發(fā)泄來消除心中的不快1234527、向引起挫折的人和事發(fā)脾氣，對著干1234528、把自己的苦惱告訴別人，希望得到別人的同情1234529、幻想一些不現實的事來消除煩惱1234530、善于從失敗中吸取教訓12345第六部分過去12個月內，你和你的家庭是否發(fā)生過下列事件？請仔細閱讀下列每一個項目，如果事

16、件發(fā)生過，并根據事件給你造成的苦惱程度在相對的數字上畫圈。如果某事件未發(fā)生，僅在事件未發(fā)生欄內打“就可以了。生活事件名稱未發(fā)生發(fā)生過，對你影響的程度無影響輕度中度重度極重1被人誤會或錯怪（ ）123452受人歧視、冷遇（ ）123453考試失敗或不理想（ ）123454與同學或好友發(fā)生糾紛（ ）123455生活習慣（飲食、休息等）明顯變化（ ）123456不喜歡上學（ ）123457戀愛不順利或失戀（ ）123458長期遠離家人不能團聚（ ）123459學習負擔重（ ）1234510與老師關系緊張（ ）1234511本人患急重病（ ）1234512親友患急重?。?）1234513親友死亡（ ）

17、1234514被盜或丟失東西（ ）1234515當眾丟面子（ ）1234516家庭經濟困難（ ）1234517家庭內部有矛盾（ ）1234518預期的評選（如三好學生）落空（ ）1234519受批評或處分（ ）1234520轉學或休學（ ）1234521被罰款（ ）1234522升學壓力（ ）1234523與人打架（ ）1234524遭父母打罵（ ）1234525家庭給你施加學習壓力（ ）1234526意外驚嚇，事故（ ）1234527如有其他事件請注明（ ）12345第七部分 這份問卷要調查的是在過去的一個月中你的一些感受和想法。每個題目涉及一種情況，請你通過圈中相應的數字，來選擇符合實際的

18、選項。從來不會幾乎不會有時候會常常會一直都會1在過去一個月內，你是否會經常覺得你沒有辦法控制生活里一些重要的事情？012342在過去一個月內，你對自己處理個人問題的能力是否經常會覺得有信心？012343在過去一個月內，你是否經常會覺得一切的事情都順心如意？012344在過去一個月內，你是否經常覺得困難重重，讓你無法克服？01234第八部分下面有80個問題，是了解你是怎樣看待你自己的。請你決定哪些問題符合你的實際情況，哪些問題不符合你的實際情況，如果你認為某一個問題符合或基本符合你的實際情況，就在答卷紙上相應的題號后的“是”字上劃圈，如果不符合或基本不符合你的實際情況，就在答卷紙上相應的題號后的

19、“否”字上劃圈，對于每一個問題你只能作一種回答，并且每個問題都應該回答。請注意，這里要回答的是你實際上認為你是怎樣，而不是回答你認為你應該怎樣。填時請不要在表上涂改，填完后連同本表一同交回。1我的同學嘲笑我是否24在音樂方面我不錯是否2我是一個幸福的人是否25我在家表現不好是否3我很難交朋友是否26我完成學校作業(yè)很慢是否4我經常悲傷是否27我在班上是一個重要的人是否5我聰明是否28我容易緊張是否6我害羞是否29我有一雙漂亮的眼睛是否7當老師找我時，我感到緊張是否30在全班同學面前講話我可以講得很好是否8我的容貌使我煩惱是否31在學校我是一個幻想家是否9我長大后將成為一個重要的人物是否32我常常

20、捉弄我的兄弟姐妹是否10當學校要考試時，我就煩惱是否33我的朋友喜歡我的主意是否11我和別人合不來是否34我常常遇到麻煩是否12在學校里我表現好是否35在家里我聽話是否13當某件事做錯了常常是我的過錯是否36我運氣好是否14我給家里帶來麻煩是否37我常常很擔憂是否15我是強壯的是否38我的父母對我期望過高是否16我常常有好注意是否39我喜歡按自己的方式做事是否17我在家里是重要的一員是否40我覺得自己做事丟三落四是否18我常常想按自己的主意辦事是否41我的頭發(fā)很好是否19我善于做手工勞動是否42在學校我自愿做一些事是否20我易于泄氣是否43我希望我與眾不同是否21我的學校作業(yè)做得好是否44我晚

21、上睡得好是否22我干許多壞事是否45我討厭學校是否23我很會畫畫是否46在游戲活動中我是最后被選入的成員之一是否47我常常生病是否64我笨拙是否48我常常對別人小氣是否65在游戲和體育活動中我只看不參加是否49在學校里同學們認為我有好主意是否66我常常忘記我所學的東西是否50我不高興是否67我容易與別人相處是否51我有許多朋友是否68我容易發(fā)脾氣是否52我快樂是否69我與女孩子合得來是否53對大多數事我不發(fā)表意見是否70我喜歡閱讀是否54我長得漂亮是否71我寧愿獨自干事，而不愿與許多人一起干事情是否55我精力充沛是否72我喜歡我的兄弟姐妹是否56我常常打架是否73我的身材好是否57我與男孩子合得來是否74我常常害怕是否58別人常常捉弄我是否75我總是跌壞東西或打壞東西是否59我家里對我失望是否76我能得到別人的信任是否60我有一張令人愉快的臉是否77我與眾不同是否61當我要做什么事時總覺得不順心是否78我常常有一些壞的想法是否62在家里我常常被捉弄是否79我容易哭叫是否63在游戲和體育活動中我是一個帶頭人是否80我是一個好人是否第九部分下面是40個關于你生活的描述，請根據你的實際情況和感受判斷這些描述符合的情況，在適當的數字上畫圈。非常不適合比較不適合一般適合比較適合非常適合1、我喜歡和家里人一起呆在家里。123452、我的朋友們都對我很好。123453、我期待去學校上學。123