腫瘤化療的原則

1、腫瘤化療原則，重慶市腫瘤醫(yī)院腫瘤內科馀慧青，近半個世紀來腫瘤治療已經進入多學科綜合治療時代，進入新世紀，醫(yī)學界國際公認的發(fā)展趨勢是循證醫(yī)學、治療規(guī)范化、個體化。 腫瘤規(guī)范化的多學科綜合治療是我們形成的時尚。 內科治療從緩解護理轉變到根治水平。 表1常見腫瘤治療進展，表1常見腫瘤治療進展，一、化療前準備患者在接受化療前，應明確診斷。 診斷原則上不進行化療。 通常對腫瘤發(fā)生的部位、組織學類型、患者的體表面積、體力狀況、外周血白血球和血小板數、肝、腎功能和心功能狀況等指標進行綜合分析，正確選擇化療方案，確定劑量。 1 .體表面積體表面積是確定藥物劑量的基本參考因素。 體表面積可以根據患者的身高和體重

2、來推算。 2、體力狀況根據下表兩個評價標準判定患者的體力狀況。 體力狀況好的人可以接受化療，壞人應該慎重地使用化療。 3、外周血白細胞、血小板計數通常在患者外周血白細胞大于4.0109/L，血小板大于100109/L時可以進行化療。 低于這個數值，但必須進行化學療法時，可以考慮減少給藥量，用粒細胞收集刺激因子。 血小板數 100109/L /白細胞數(3.03.5)109/L、(2.53.0)109/L時，分別選擇藥物量的75%和50%。 血小板數(5099 )為109/l時，選擇藥量的50%。 血小板數50 109/L、白血球數2.5 109/L時，中止給藥。 表3體力狀況評價標準、4、肝功

3、能狀況表4調整肝功能障礙時抗癌劑的劑量、5、心功能狀況蒽環(huán)類抗癌劑可能會引起心肌障礙，重癥者可能會引起心力衰竭，其發(fā)生率與藥物總劑量有關。 使用大量CTX和5fu的少數患者也發(fā)生心肌損傷。 心前區(qū)和縱隔放療患者可增加心肌損害的危險。 因此，應用上述藥物，需要事先評價患者的心功能狀態(tài)，防止心肌損傷的發(fā)生。 6、腎功能狀況，表5腎功能障礙時抗癌劑的劑量調整1，1蛋白尿3g/h也應調整劑量2其他藥物為BLM、VP-16、VM26、CTX、MEL、PCB、MMC、DTIC .2，化療中的注意事項1，止吐劑的應用一般2、防止過敏反應的紫杉類藥物容易引起過敏反應，要注意預防：地塞米松810mg，給藥前81

4、2小時，給藥當天及給藥后第二天經口或靜脈注射； 苯海拉明50mg，藥前半時間口服或肌肉注射西替丁300mg，給藥前半時間靜脈注射，3，水合利尿在使用腫瘤負荷大、對化療敏感的腫瘤、腎臟毒性強的藥物(如大量CDDP )時特別注意。 用藥前輸液1000ml用藥后，迅速靜滴20%甘露醇250ml輸液總量每天為30004000ml，補充3.0g鉀在輸液結束前根據尿量給速尿2040mg。 4、在注意藥品使用順序聯合化療的情況下，如： LV 5-FU方案，在LV應該比5-FU先給藥的TXL ADR方案中，ADR比TXL先給藥，在TXL CDDP、5fu的情況下，TXL比CDDP、5fu先給藥5、給藥方式一般

5、來說，周期性非特異性藥物靜脈注射一次，以期發(fā)揮最大作用。 但各藥物有配方和稀釋的具體要求，給藥時要注意， (1)NVB應在短時間(1520分鐘)內迅速放入靜脈，注射后至少給予同量的生理鹽水洗滌，避免藥物滲出，靜脈炎和局部(2)蒽環(huán)類藥物，例如ADR、EPI、THP，一般是靜脈給藥，由于心臟毒性的作用，現在提出從迅速靜脈點滴到連續(xù)24小時靜脈點滴的給藥方式，將藥物的累積給藥量從450mg/m2以下增加到5001000mg/m26、處理藥物外滲的化療藥物，如蒽環(huán)類、長春堿類和MMC漏到皮下，引起化學炎癥，表現出局部紅腫、嚴重疼痛，需要立即處理：注射藥物，拔針局部皮下注射生理鹽水，2%普羅卡伊停藥嘔

6、吐頻繁，影響飲食和電解質平衡腹瀉每天超過5次或出現血性腹瀉白血球數3 109/L或血小板數 38； 發(fā)生胃腸出血、穿孔、咯血心肌障礙等并發(fā)癥中毒性肝炎中毒性腎炎化學性肺炎和肺纖維化。 三、化療后的觀察1、藥物的毒副作用(1)毒性化療藥物在殺傷癌細胞的同時，對人體正常的組織器官也有一定的損害。 常用化療藥物的器官毒性如表2所示。 表2常用化療的藥物器官毒性，(2)分類世界衛(wèi)生組織將抗癌劑的毒副作用分為0、I、ii、iii、iv度。 (3)防止骨髓抑制白血球半衰期為6小時，血小板為57天，紅血球為120天，因此化學療法最能引起白血球和血小板的減少，長期化學療法也能引起貧血。 化療后，每周進行12次

7、血液檢查，應根據骨髓抑制程度調整下一周期化療藥的使用量，白細胞在2.5109/L以下時，需要皮下注射粒細胞的凝聚刺激因子，一般使用量為75150 g/次。 白細胞數低于1.0109/L時，每天可以將劑量增加到300500 g。 血小板減少有出血傾向時，需要迅速補充血小板懸濁液。 器官毒性化療藥物能引起肝、腎、心、肺及胃腸毒性，在處理上以預防為主，只要從藥物種類、劑量和輔助治療措施三個方面準確把握，幾乎不發(fā)生嚴重的毒副作用。 2、實體瘤的療效標準(1)可測病變CR中可見的病變完全消失，超過1個月。 PS腫瘤縮小了50%以上，時間在4周以上。 注：測定可雙徑測定或單徑測定；1 )雙徑測定：單一病變

8、：腫瘤面積(指腫瘤的兩個最大垂直直徑的積)縮小了50%。 多個病變：多個腫瘤的兩最大垂直徑積之和減少了50%以上。 2 )單徑測定：線狀腫瘤的測定值減少了50%以上。 數控腫瘤不到50%或不超過25%。 PD的一個或多個病變增大25%以上，或出現新的病變。 (2)無法測量的病變CR癥狀、體征均至少4周完全消失。 估計PS腫瘤的大小會縮小50%至4周。 NC病情沒有明顯變化，估計至少4周，腫瘤大小不到25%，縮小不到50%。 推測是出現了PD的新病灶，或者原來的病變變大了。 (3)骨轉移CR X線和掃描等檢查，原病變完全消失至少4周。 PR溶骨性病灶部分的縮小、鈣化或骨形成病變的密度至少降低了4

9、周。 數控病變無明顯變化。 因為骨病變的變化多是緩慢的，所以NC判定至少在開始治療8周后。 PD本來病灶擴大和/或出現新病灶。 注意：當Cr (完全響應)被判定為pr (部分響應)部分緩解NC(no change )無變化的PD(PRogressive disease )進展為pr時，患者應該沒有出現新的病變并不是評價無壓縮骨折和愈合情況的骨轉移療效的單一指標，(4)從出現緩解期(duration of response )到復發(fā)的期間稱為緩解期，其中有CR緩解期和PR緩解期。 (5)生存期間(duration of survival )從化療開始到死亡或最后隨訪的時間(表示是否活著) (6)

10、無病生存期間(disease free survival) CR患者從化療開始到復發(fā)或死亡的期間(表3 WHO (1979 )和RECIST(2000 )實體腫瘤最近療效評價標準的比較，二、常用藥物分類和中英語對照， 常用藥物分類和中英語對照常用的縮寫標記VD靜脈滴注SC皮下注射IV靜脈注射IMV持續(xù)靜脈注射PO口服AUC藥物代謝曲線的曲線下面積SGOT天冬氨酸轉氨酶，三、藥物應用指南drug管理指南，一、阿霉素(ADR ) 最好以迅速的靜脈點滴方式給藥。 近年來，主張采用中央靜脈持續(xù)給藥可以減少心臟毒性的發(fā)生。 藥物累積劑量不得超過450mg/m2。 超過它的話，心臟毒性的發(fā)生率會明顯上升。

11、 肝功能差時，藥物量應相應調整。 2、博萊霉素(BLM) 應用該藥前要評價患者的肺功能狀態(tài)。 如果824小時內以靜脈點滴方式給藥，與靜脈注射方式相比，肺毒性明顯減少。 累積劑量不得超過500IU，年齡超過60歲者不得超過300IU，年齡超過70歲者不得超過200IU。 腎功能異常時，藥物劑量應相應調整。 患者過去接受肺部放射線治療時，應用該藥會增加肺毒性的發(fā)生率。 有過敏反應歷史的人，使用此藥時，同時進行類固醇激素治療。 3、卡鉑(CBP) 用藥量應根據腎功能指標調整，建議按下式計算。 卡鉑(mg)=AUC (GFR 25) GFR (腎小球濾過率，ml/min)=經常出現遲發(fā)性嘔吐。 4、順

12、鉑(CDDP) 使用該藥前需要測定腎功能和患者聽力狀態(tài)。 劑量 60mg需要水合治療，還需要補充鉀離子。 5、卡莫西汀(BCNU) 藥物累積劑量超過1200mg/m2時，肺纖維化的發(fā)生率可達到50%。 骨髓抑制加重，持續(xù)時間長。 6、苯丁酸氮芥子(CHL) 每日給藥量不得超過12mg。 腎功能和肝功能異常時，調整藥量。 7、環(huán)磷酰胺(CPM) 每次給藥量超過500mg/m2時，最好將該藥放入500ml生理鹽水中，在30分鐘到1小時內靜滴完畢。 建議患者在給藥后12小時內每隔30分鐘排出膀胱內的尿。 大量給藥會誘發(fā)心臟毒性。 8、氟尿嘧啶(5-FU) 該藥劑量較多時，建議患者在給藥前5分鐘到給藥

13、后30分鐘內溶解冰，減少口腔潰瘍的發(fā)生。 老年患者應該減少藥量。 9、異環(huán)磷酰胺(IFO) 應用尿路保護劑美司那(Mesna )防止腎臟和尿道毒性。 當IFO每天為2.0g時，Mesna在應用IFO的同時，在其后的第4、8小時進行靜脈注射，每次給藥400mg。 該藥會引起抗凝固機制異常。 10、甲氨蝶呤(MTX) 該藥的劑量應根據肝、腎功能及浮腫、漿膜腔有無積液來調整。 每次劑量超過75mg最好用葉酸治療，24小時后口服葉酸15mg，但在采用大量治療方案時，必須采取嚴格的堿性尿、葉酸治療等措施。 11、絲裂霉素C(MMC) 一般每次劑量不超過10mg/m2。 該藥與阿霉素并用后，心臟毒性增加。 12、米托蒽醌(MT