醫(yī)療質(zhì)量管理辦法(2016)解讀與科室質(zhì)量管理

1、2020/6/25,1,醫(yī)療質(zhì)量管理辦法解讀（2016） 與科室質(zhì)量管理,成都市老年康療院 吳仕英,2020/6/25,2,目 標(biāo),熟悉醫(yī)療質(zhì)量管理辦法2016主要內(nèi)容 樹立醫(yī)療質(zhì)量與安全第一意識； 主動學(xué)習(xí)現(xiàn)代科學(xué)管理方法的理念 熟悉辦法主要內(nèi)容 掌握科室質(zhì)量管理的方向及內(nèi)容 明確二甲復(fù)審及今后質(zhì)量管理中需要關(guān)注內(nèi)容,2020/6/25,3,重大事件與警示,媒體與新近醫(yī)患糾紛新聞事件 胃病患者未行內(nèi)鏡檢查致胃癌晚期死亡事件 青年女性心臟病患者手術(shù)臺上被強奸事件 先心病與扁桃體肥大患者錯行手術(shù)事件 甲狀腺手術(shù)喉返神經(jīng)損傷自行息訴事件 體檢腎功能衰竭索賠案 北三院產(chǎn)婦死亡事件 魏則西事件 陳仲偉

2、事件 丟腎門事件 HIV群體感染事件,2020/6/25,4,一、1月，北三院產(chǎn)婦死亡事件 這個被冠為史上最大牌醫(yī)鬧的起因是，中國科學(xué)院理化技術(shù)研究所一名職工在北京大學(xué)第三醫(yī)院(下面簡稱北醫(yī)三院)因病搶救無效死亡。 死者丈夫在微博發(fā)布申訴書控訴醫(yī)院不負(fù)責(zé)任。隨后，死者單位中科院理化技術(shù)研究所發(fā)函要求北醫(yī)三院給出交待；緊接著，北醫(yī)三院回應(yīng)事件經(jīng)過，并指出死者家屬數(shù)十人聚集并滯留產(chǎn)科病房，打砸物品，追打醫(yī)務(wù)人員，嚴(yán)重擾亂醫(yī)療秩序；事件一時間紛紛揚揚。 1月21日， 醫(yī)患雙方均表示將通過法律途徑解決問題。,2020/6/25,5,二、4月，魏則西事件 今年，年僅21歲的大學(xué)生魏則西罹患“滑膜肉瘤”晚

3、期，在輾轉(zhuǎn)多家醫(yī)院治療不見起色的情況下，通過百度搜索的推薦找到武警北京總隊第二醫(yī)院，醫(yī)生聲稱可通過國外引進(jìn)的療法?！?0年”，但經(jīng)過二十多萬元的花費治療后，仍未見好轉(zhuǎn)，后于4月12日不幸離世。不久，經(jīng)網(wǎng)友揭發(fā)，此醫(yī)院所謂療法是國外已淘汰的技術(shù)，醫(yī)院所作所為實則一場騙局，對病患而言，浪費了大量金錢不說，還耽誤了病情。由此引發(fā)網(wǎng)友對百度推廣的討伐，在相關(guān)部門的追究下，百度也表示會對醫(yī)療付費推廣做出整改。,2020/6/25,6,三、5月，陳仲偉事件 5月5日，廣東省人民醫(yī)院口腔科主任醫(yī)師陳仲偉被人尾隨回家，砍了30多刀，生命垂危，男子隨后跳樓身亡。7日中午，陳仲偉因傷勢過重，搶救無效辭世。享年60

4、歲。 醫(yī)院通報稱，砍人者自稱1991年找陳醫(yī)生做過口腔手術(shù)，現(xiàn)牙齒變色要求賠償。事發(fā)前，砍人者多次找陳主任糾纏，陳主任曾看出其精神可能有問題，也曾報過警。卻終究防不勝防。,2020/6/25,7,四、5月，丟腎門事件 5月5日，安徽新安晚報報道，宿州男子劉永偉2015年6月因車禍在徐州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院做了胸腔手術(shù)，數(shù)月后在其他醫(yī)院檢查被告知“右腎缺失”。引發(fā)大眾對醫(yī)生進(jìn)一步的信任危機。 隨后，徐州市衛(wèi)生計生委組成調(diào)查組，5月10日晚，調(diào)查組發(fā)布“關(guān)于劉永偉手術(shù)后右腎缺失的調(diào)查報告”。報告稱，綜合第三方檢查結(jié)果和專家組意見，調(diào)查組形成的最終意見為：劉永偉術(shù)后右腎存在，目前呈現(xiàn)為外傷性移位、變形、萎

5、縮。涉事醫(yī)生終于獲得清白。 隨后，當(dāng)事醫(yī)生胡波聲明，要以個人的名義起訴最初刊發(fā)報道的安徽新安晚報。,2020/6/25,8,2020/6/25,9,醫(yī)療質(zhì)量管理辦法2016：8章48條,2020/6/25,10,促推原因,醫(yī)院管理年（2005-2009年） 醫(yī)療質(zhì)量萬里行（2009-2011年） 三好一滿意活動（2011-2014年） 進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)行動計劃（2015年-至今） 醫(yī)院等級評審 醫(yī)療機構(gòu)年度校驗,2020/6/25,11,2017院感,“一人一管一拋棄”的規(guī)定,2020/6/25,12,醫(yī)療質(zhì)量管理辦法,醫(yī)療質(zhì)量：指在現(xiàn)有醫(yī)療技術(shù)水平及能力、條件下，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在臨床

6、診斷及治療過程中，按照職業(yè)道德及診療規(guī)范要求，給予患者醫(yī)療照顧的程度。 醫(yī)療質(zhì)量管理：指按照醫(yī)療質(zhì)量形成的規(guī)律和有關(guān)法律、法規(guī)要求，運用現(xiàn)代科學(xué)管理方法，對醫(yī)療服務(wù)要素、過程和結(jié)果進(jìn)行管理與控制，以實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量系統(tǒng)改進(jìn)、持續(xù)改進(jìn)的過程。,2020/6/25,13,主 要 內(nèi) 容,2020/6/25,14,第一章 總則,總則4要點定基調(diào),2020/6/25,15,第二章 組織機構(gòu)和職責(zé),2020/6/25,16,第八條 國家級各專業(yè)質(zhì)控組織在國家衛(wèi)生計生委指導(dǎo)下，負(fù)責(zé)制訂全國統(tǒng)一的質(zhì)控指標(biāo)、標(biāo)準(zhǔn)和質(zhì)量管理要求，收集、分析醫(yī)療質(zhì)量數(shù)據(jù)，定期發(fā)布質(zhì)控信息。 省級和有條件的地市級衛(wèi)生計生行政部門組建相

7、應(yīng)級別、專業(yè)的質(zhì)控組織，開展醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作。,2020/6/25,17,第二章 組織機構(gòu)和職責(zé),各級架構(gòu)定質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)、指標(biāo)及層級,2020/6/25,18,第三章 醫(yī)療質(zhì)量保障,10個方向定保障：執(zhí)業(yè)范圍，依規(guī)依法遵制度，規(guī)范行為強理念，同期強化門急藥技護院感管理,2020/6/25,19,第三章 醫(yī)療質(zhì)量保障,加強藥學(xué)部門建設(shè)和藥事質(zhì)量管理,2020/6/25,20,第四章 醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn),及時、準(zhǔn)確地上報醫(yī)療質(zhì)量安全相關(guān)數(shù)據(jù)信息,開展 “以患者為中心、以疾病為鏈條”多學(xué)科診療模式,15方面的醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn),2020/6/25,21,第四章 醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn),開展全過程精確管理,各

8、科室醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵指標(biāo)的完成情況予以內(nèi)部公示,定期開展醫(yī)療衛(wèi)生管理法律法規(guī)、醫(yī)院管理制度、醫(yī)療質(zhì)量管理與控制方法、專業(yè)技術(shù)規(guī)范培訓(xùn)和考核,2020/6/25,22,第四章 醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn),將科室醫(yī)療質(zhì)量管理情況作為科室負(fù)責(zé)人綜合目標(biāo)考核以及聘任、晉升、評先評優(yōu)的重要指標(biāo),將科室和醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療質(zhì)量管理情況作為醫(yī)師定期考核、晉升以及科室和醫(yī)務(wù)人員績效考核的重要依據(jù),強化基于電子病歷的醫(yī)院信息平臺建設(shè)，提高醫(yī)院信息化工作的規(guī)范化水平,質(zhì)量管理部門對醫(yī)療質(zhì)量管理要求執(zhí)行情況進(jìn)行評估進(jìn)行 風(fēng)險預(yù)警,對存在的問題及時采取有效干預(yù)措施，并評估干預(yù)效果，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn),2020/6/25,23,第五章

9、 醫(yī)療安全風(fēng)險防范,建立醫(yī)療質(zhì)量（安全）不良事件信息采集、記錄和報告相關(guān)制度，并作為醫(yī)療機構(gòu)持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的重要基礎(chǔ)工作,醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立藥品不良反應(yīng)、藥品損害事件和醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測報告制度，并按照國家有關(guān)規(guī)定向相關(guān)部門報告。,建立醫(yī)療安全與風(fēng)險管理體系，完善醫(yī)療安全管理相關(guān)工作制度、應(yīng)急預(yù)案和工作流程，加強醫(yī)療質(zhì)量重點部門和關(guān)鍵環(huán)節(jié)的安全與風(fēng)險管理，落實患者安全目標(biāo),不良事件報告制度及風(fēng)險管理,2020/6/25,24,第五章 醫(yī)療安全風(fēng)險防范,應(yīng)當(dāng)提高風(fēng)險防范意識，建立完善相關(guān)制度，利用醫(yī)療責(zé)任保險、醫(yī)療意外保險等風(fēng)險分擔(dān)形式，保障醫(yī)患雙方合法權(quán)益,制訂防范、處理醫(yī)療糾紛的預(yù)案，預(yù)防

10、、減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生,完善投訴管理，及時化解和妥善處理醫(yī)療糾紛,風(fēng)險防范與投訴，糾紛處置,2020/6/25,25,第六章 監(jiān)督管理,衛(wèi)生行政管理部門的監(jiān)督檢查 建立醫(yī)療質(zhì)量管理約談制度 第三方評估工作 等級醫(yī)院評審 醫(yī)療機構(gòu)校驗 主要負(fù)責(zé)人考核,6個方面強化監(jiān)督管理,2020/6/25,26,超出登記范圍行醫(yī),使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療工作,違規(guī)開展禁止或者限制臨床應(yīng)用 的醫(yī)療技術(shù),由縣級以上地方衛(wèi)生計生行政部門依據(jù)國家有關(guān)法律法規(guī)進(jìn)行處理,第七章 法律責(zé)任,使用不合格或者未經(jīng)批準(zhǔn)的藥品、 醫(yī)療器械、耗材等開展診療活動的,對醫(yī)療機構(gòu)的處理,2個對象的法律責(zé)任：機構(gòu)與個體,2020/6/25,

11、27,未建立醫(yī)療質(zhì)量管理部門或者未指定 專（兼）職人員負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量 管理工作的,未建立醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)規(guī)章制度的,醫(yī)療質(zhì)量管理制度不落實或者落實 不到位導(dǎo)致醫(yī)療質(zhì)量管理混亂的,由縣級以上衛(wèi)生計生行政部門責(zé)令限期改正；逾期不改的，給予警告，并處三萬元以下罰款；對公立醫(yī)療機構(gòu)負(fù)有責(zé)任的主管人員和其他直接責(zé)任人員，依法給予處分,第七章 法律責(zé)任,對醫(yī)療機構(gòu)的處理,2020/6/25,28,發(fā)生重大醫(yī)療質(zhì)量安全事件隱匿不報的,未按照規(guī)定報送醫(yī)療質(zhì)量安全 相關(guān)信息的,其他違反本辦法規(guī)定的行為,由縣級以上衛(wèi)生計生行政部門責(zé)令限期改正；逾期不改的，給予警告，并處三萬元以下罰款；對公立醫(yī)療機構(gòu)負(fù)有責(zé)任的主管人

12、員和其他直接責(zé)任人員，依法給予處分,第七章 法律責(zé)任,對醫(yī)療機構(gòu)的處理,2020/6/25,29,違反衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章制度 或者技術(shù)操作規(guī)范，造成嚴(yán)重后果的,由于不負(fù)責(zé)任延誤急危患者 搶救和診治，造成嚴(yán)重后果的,未經(jīng)親自診查，出具檢查結(jié)果 和相關(guān)醫(yī)學(xué)文書的,醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)的醫(yī)師、護士在執(zhí)業(yè)活動中，有下列行為之一的，由縣級以上地方衛(wèi)生計生行政部門依據(jù)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、護士條例等有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定進(jìn)行處理；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任,第七章 法律責(zé)任,對個人的處理,2020/6/25,30,泄露患者隱私，造成嚴(yán)重后果的,開展醫(yī)療活動未遵守知情同意原則的,違規(guī)開展禁止或者限制臨床應(yīng)用的 醫(yī)療技術(shù)、不合

13、格或者未經(jīng)批準(zhǔn)的藥品 醫(yī)療器械、耗材等開展診療活動的；,醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)的醫(yī)師、護士在執(zhí)業(yè)活動中，有下列行為之一的，由縣級以上地方衛(wèi)生計生行政部門依據(jù)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、護士條例等有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定進(jìn)行處理；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任,第七章 法律責(zé)任,其他違反本辦法規(guī)定的行為,對個人的處理,2020/6/25,31,個人處理,執(zhí)業(yè)醫(yī)師法第37條 醫(yī)師在執(zhí)業(yè)活動中，違反本法規(guī)定，有下列行為之一的，由縣級以上人民政府衛(wèi)生行政部門給予 警告或者責(zé)令暫停六個月以上一年以下執(zhí)業(yè)活動； 情節(jié)嚴(yán)重的，吊銷其執(zhí)業(yè)證書； 構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任：,2020/6/25,32,個人處理,1.違反衛(wèi)生行政規(guī)章制度或者技

14、術(shù)操作規(guī)范，造成嚴(yán)重后果的； 2.由于不負(fù)責(zé)任延誤急危患者搶救和診治，造成嚴(yán)重后果的 18項核心制度 急危重患者搶救制度 執(zhí)業(yè)醫(yī)師法第24條 對急?；颊撸t(yī)師應(yīng)當(dāng)采取緊急措施進(jìn)行診治；不得拒絕急救處置。 3.未經(jīng)親自診查，出具檢查結(jié)果和相關(guān)醫(yī)學(xué)文書的; 4.泄露患者隱私，造成嚴(yán)重后果的;,2020/6/25,33,危重病員搶救,急危重患者搶救的具體要求 搶救要求：及時、正確、告知 及時 不受是否繳費的限制 不受患者身份的限制 正確 按照診療規(guī)范進(jìn)行搶救 告知與說明 病情危重、條件所限 免責(zé) 不受執(zhí)業(yè)地點、執(zhí)業(yè)專業(yè)、知情同意限制 盡到合理診療義務(wù)（侵權(quán)責(zé)任法,2020/6/25,34,個人處理,

15、親歷性 執(zhí)業(yè)醫(yī)師法第23條 醫(yī)師實施醫(yī)療、預(yù)防、保健措施，簽署有關(guān)醫(yī)學(xué)證明文件，必須親自診查、調(diào)查，并按照規(guī)定及時填寫醫(yī)學(xué)文書，醫(yī)師不得出具與自己執(zhí)業(yè)范圍無關(guān)或者與執(zhí)業(yè)類別不相符的醫(yī)學(xué)證明文件。 隱私保護 泄露患者隱私或者未經(jīng)患者同意公開其病歷資料，造成患者損害的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任(侵第62條) “出售、非法提供公民個人信息罪 ” 刑法修正案（七）第253條,2020/6/25,35,告知責(zé)任,第55條 醫(yī)務(wù)人員在診療活動中應(yīng)當(dāng)向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時向患者說明醫(yī)療風(fēng)險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近

16、親屬說明，并取得其書面同意。 醫(yī)務(wù)人員未盡到前款義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。,侵權(quán)責(zé)任法,2020/6/25,36,告知責(zé)任,第56條 因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，可以立即實施相應(yīng)的醫(yī)療措施。,侵權(quán)責(zé)任法,2020/6/25,37,醫(yī)療質(zhì)量,醫(yī)療質(zhì)量管理,核心制度,醫(yī)療質(zhì)量管理工具,DRGS績效評價,臨床路徑,第八章 附則,2020/6/25,38,醫(yī)療質(zhì)量管理辦法小 結(jié)1,總則 醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)療管理的核心 組織機構(gòu)職責(zé) 各級架構(gòu)定質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)、指標(biāo)及層級 醫(yī)療質(zhì)量保障 10個方向定保障：執(zhí)業(yè)范圍，依規(guī)

17、依法遵制度，規(guī)范行為強理念，同期強化門急藥技護院感管理 醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn) 15方面的醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn),2020/6/25,39,醫(yī)療質(zhì)量管理辦法小 結(jié)1,醫(yī)療安全風(fēng)險防范 不良事件報告制度及風(fēng)險管理 監(jiān)督管理 6種措施：行政管理部門督查、醫(yī)療質(zhì)量管理約談、第三方評估、等級醫(yī)院評審、醫(yī)療機構(gòu)校驗、主要負(fù)責(zé)人考核 法律責(zé)任 2個主體：機構(gòu)和個人 附件 6個,2020/6/25,40,科 室 醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn),2020/6/25,41,科 室醫(yī) 療 質(zhì) 量 管 理,2020/6/25,42,醫(yī) 療 質(zhì) 量 管 理,質(zhì)量冰山現(xiàn)象與三層次結(jié)構(gòu),水面,冰 山,質(zhì)量形成-深在水下 質(zhì)量表現(xiàn)-冰山之頂,

18、2020/6/25,43,基礎(chǔ)及終末質(zhì)量管理,基礎(chǔ)質(zhì)量管理 對醫(yī)療工作需求的各要素所進(jìn)行的質(zhì)量管理，包括人員、時間、技術(shù)、設(shè)備、物資和信息六個方面。 基礎(chǔ)質(zhì)量管理工作主要是通過思想政治教育、質(zhì)量教育、管理規(guī)章制度的落實和獎懲來進(jìn)行。 終末質(zhì)量管理 主要是以數(shù)據(jù)為依據(jù)綜合評價醫(yī)療終末效果的優(yōu)劣。,2020/6/25,44,醫(yī)療質(zhì)量管理的環(huán)節(jié)管理,環(huán)節(jié)質(zhì)量管理 主要是對各環(huán)節(jié)的具體工作實踐所進(jìn)行的質(zhì)量管理，包括病人從就診到入院、診斷、治療、療效評價及出院等各個醫(yī)療環(huán)節(jié)的管理。 關(guān)鍵性環(huán)節(jié)和重點對象 如：會診、查房、急危重病人的搶救、疑難病人救治、病歷書寫、新技術(shù)應(yīng)用、醫(yī)療安全以及出問題的工作人員和

19、特殊操作等。 對重點環(huán)節(jié)和對象采取全面檢查、抽樣檢查或定期檢查等措施。 一般環(huán)節(jié)質(zhì)量管理，可采用現(xiàn)場控制的方法，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正。,2020/6/25,45,科 室 醫(yī) 療 質(zhì) 量 管 理,1、醫(yī)療質(zhì)量管理是科室管理的最重要內(nèi)容。 2、科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責(zé)任人。 3、建立質(zhì)量管理體系。(科室質(zhì)量與安全管理小組、病歷質(zhì)量管理小組、護理質(zhì)量管理小組、藥事管理及抗菌藥物臨床應(yīng)用管理小組、院感小組.)建立醫(yī)療質(zhì)量管理人員的培養(yǎng)與考核制度 4、轉(zhuǎn)變質(zhì)量管理的意識和觀念。(運用PDCA等現(xiàn)代化管理工具) 5、注重員工質(zhì)量教育。（“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)、科室安全業(yè)務(wù)培訓(xùn)及考核） 6、建立數(shù)據(jù)化的信息平

20、臺。（各種科室質(zhì)量管理監(jiān)測數(shù)據(jù)）,2020/6/25,46,良好的醫(yī)療技術(shù)和服務(wù)質(zhì)量病人滿意 完成病人的檢查、診斷、治療、護理、康復(fù),科室經(jīng)濟管理正確處理社會效益和經(jīng)濟效益,科 室 醫(yī) 療 質(zhì) 量 管 理,2020/6/25,47,科 室 醫(yī) 療 質(zhì) 量 管 理,目的,提高療效和輔助檢查質(zhì)量、預(yù)防和控制醫(yī)療安全，減少醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量損失，不斷提高科室醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量效益,策略,1.醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量全面質(zhì)量管理 2.醫(yī)療質(zhì)量控制質(zhì)量保證質(zhì)量改進(jìn) 3.醫(yī)院質(zhì)量管理 4.重點環(huán)節(jié)的質(zhì)量管理：重點疾病、危重病人管理；手術(shù)及相關(guān)并發(fā)癥處理等，風(fēng)險評估，老年綜合評估結(jié)果及醫(yī)患溝通等 5.質(zhì)量管理保障措施和醫(yī)

21、療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)環(huán)節(jié),2020/6/25,48,科 室 醫(yī) 療 質(zhì) 量 管 理,策略,門急診管理：病人生命體征評價，分診流程，急診醫(yī)護人員的培訓(xùn)；門診病員就診流程、適用性檢查、急診會診責(zé)任制等，病員隨訪管理 醫(yī)院感染管理：定期監(jiān)測制度、設(shè)施表面消毒效果、感染菌群、醫(yī)院感染 爆發(fā)流行的緊急處理預(yù)案、合理使用抗生素的評價與管理 設(shè)施、設(shè)備安全管理：儀器設(shè)備、消防設(shè)施、危險物品、醫(yī)療廢物安全處理 病案質(zhì)量管理：病案書寫質(zhì)量檢查與評價、診療合理性評價、護理質(zhì)量管理,2020/6/25,49,科 室 醫(yī) 療 質(zhì) 量 管 理,策略,臨床檢驗專業(yè)質(zhì)量管理：室內(nèi)控制與空間控制；報告質(zhì)量 影像診斷專業(yè)質(zhì)量管理：質(zhì)

22、控標(biāo)準(zhǔn)：照片、報告質(zhì)量；誤診，漏診管理 營養(yǎng)科：營養(yǎng)評估，支持，監(jiān)測，隨訪、臨床溝通 重點病種質(zhì)量監(jiān)測與評價：常見疾病及臨床路徑管理（門診及住院的常見疾?。?科室危機管理：預(yù)警與危機準(zhǔn)備、危機識別、隔離危機、管理危機、危機 后處理,2020/6/25,50,科 室 醫(yī) 療 質(zhì) 量 管 理,環(huán)節(jié)監(jiān)控 （1）科室自查：各科室主任、護士長、質(zhì)量與安全管理小組按照指標(biāo)和科室每月質(zhì)控重點，逐項對各治療組、各個人進(jìn)行每月不少于一次的督察、考核，做出客觀公正的評價，并作詳細(xì)記錄備查。 （2）院督查：醫(yī)院職能部門不定期（每季度不少于一次）隨機對全院醫(yī)療（醫(yī)技）質(zhì)量與安全、護理質(zhì)量、醫(yī)院感染管理、門診質(zhì)量和藥物

23、管理、檢驗，放射、超聲等情況進(jìn)行督查并現(xiàn)場反饋、提出整改意見。,2020/6/25,51,科 室 醫(yī) 療 質(zhì) 量 管 理,終末監(jiān)控 科室每月、每季度、每半年及年終組織一次全科性的質(zhì)量與安全檢查，對科室業(yè)務(wù)指標(biāo)、治療質(zhì)量指標(biāo)、抗菌藥物管理、院內(nèi)感染管理和患者安全等進(jìn)行檢查、總結(jié)成績、找出差距，提出整改意見并獎懲兌現(xiàn)。,2020/6/25,52,配套要求-追蹤之一,院級 院部要有院級目標(biāo)任務(wù)（辦公會決定，院辦下發(fā)各職能部門） 職能部門 各職能部門依據(jù)院級目標(biāo)制定各科室，各質(zhì)控單元目標(biāo)任務(wù)； 依據(jù)目標(biāo)任務(wù)制定督導(dǎo)計劃，質(zhì)控內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)（可以共同制定） 各質(zhì)控單元 各科及各質(zhì)控單元依據(jù)目標(biāo)任務(wù)制定科室目

24、標(biāo)任務(wù) 依據(jù)目標(biāo)任務(wù)制定科室檢查督導(dǎo)計劃； 依據(jù)指標(biāo)定期總結(jié)；,2020/6/25,53,科 室 醫(yī) 療 質(zhì) 量 管 理,效果評價 科室日常督察記錄表中發(fā)現(xiàn)的問題，由質(zhì)量管理小組考核直接責(zé)任人； 屢教不改的可以加大考核力度，科室制定考核標(biāo)準(zhǔn)，必要時報辦公室備案； 次月對上月督察情況進(jìn)行效果評價；顯示持續(xù)改進(jìn)效果 每季度、每半年及年終對質(zhì)量與安全持續(xù)改進(jìn)情況作評估小結(jié)。 作為科室和個人的工作考核依據(jù)。,2020/6/25,54,因果分析圖 主次排列圖 工作流程圖 甘特圖 矩陣圖 控制圖 散點圖 圓餅圖 雷達(dá)圖 曲線圖 A型圖解法（KJ法）,科 室 醫(yī) 療 質(zhì) 量 管 理,PDCA循環(huán)理論 追蹤方

25、法學(xué) 六西格瑪 根本原因分析（RCA） 5W2H 失效模式與效應(yīng)分析（FMEA） 品管圈（QCC） 災(zāi)害脆弱性分析（HVA） 業(yè)務(wù)流程重組（BPR） 關(guān)鍵路徑法（CPM） POKA-YOKE防誤防錯 調(diào)查問卷,2020/6/25,55,PDCA循環(huán)管理常用工具,應(yīng)用PDCA循環(huán)的特點，開展科室管理,運用PDCA開展科室質(zhì)量與安全管理工作,PDCA循環(huán),PDCA在科室質(zhì)量與安全管理中的應(yīng)用,2020/6/25,56,PDCA在科室質(zhì)量與安全管理中的應(yīng)用,PDCA循環(huán),2020/6/25,57,根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)院等級評審標(biāo)準(zhǔn)，開展自我評價，運用PDCA方法持續(xù)開展、改進(jìn)工作，實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和

26、安全的持續(xù)改進(jìn)是等級醫(yī)院評審的基本要求。,PDCA在科室質(zhì)量與安全管理中的應(yīng)用,2020/6/25,58,PPlan 概念：計劃，確定方針和目標(biāo)，活動計劃。 相應(yīng)材料：法律法規(guī)、衛(wèi)生部門規(guī)章、行政主管部門文件、醫(yī)院文件（規(guī)章制度及流程）或科室根據(jù)醫(yī)院整體規(guī)劃或質(zhì)量指標(biāo)制定的計劃。 要求：寫你要做的,PDCA在科室質(zhì)量與安全管理中的應(yīng)用,計劃如何來？質(zhì)控發(fā)現(xiàn)問題或者需要提高，法律法規(guī)要求,2020/6/25,59,DDo 概念：執(zhí)行，實地去做，實現(xiàn)計劃內(nèi)容。 相應(yīng)材料：執(zhí)行法律法規(guī)、衛(wèi)生部門規(guī)章、行政主管部門文件、醫(yī)院文件（規(guī)章制度及流程）的依據(jù)材料，落實科室計劃或整改措施的痕跡材料。 要求：做

27、你所寫的,PDCA在科室質(zhì)量與安全管理中的應(yīng)用,2020/6/25,60,CCheck 概念：檢查，總結(jié)執(zhí)行結(jié)果，注重效果，找出問題。 相應(yīng)材料：行政主管部門、職能科室或科室日常督查的材料 要求：看你所做的,PDCA在科室質(zhì)量與安全管理中的應(yīng)用,2020/6/25,61,AAction 概念：行動，對總結(jié)結(jié)果進(jìn)行處理，未解決的進(jìn)入下一個循環(huán)。 相關(guān)材料：總結(jié)、指標(biāo)分析、改進(jìn)措施等（通過總結(jié)、指標(biāo)分析進(jìn)行結(jié)果評價的材料，未達(dá)到的工作寫出改進(jìn)措施）。 要求：指導(dǎo)你下一步該怎么做,PDCA在科室質(zhì)量與安全管理中的應(yīng)用,2020/6/25,62,應(yīng)用PDCA循環(huán)的特點，開展科室管理： 1、應(yīng)用PDCA

28、大環(huán)套小環(huán)，小環(huán)保大環(huán)，互相 促進(jìn)，推動大循環(huán)的特點，推動科室質(zhì)量與安全改進(jìn)：,PDCA在科室質(zhì)量與安全管理中的應(yīng)用,藥事管理及抗菌藥物應(yīng)用管理小組,輔助科室質(zhì)控小組,2020/6/25,63,PDCA循環(huán),2020/6/25,64,PDCA在科室質(zhì)量與安全管理中的應(yīng)用,PDCA循環(huán)管理常用工具：,質(zhì)量管理,2020/6/25,65,運用PDCA制作記錄本：,P：每本記錄本都應(yīng)用相關(guān)的法律法規(guī)或衛(wèi)生部門規(guī)章或醫(yī)院文件（制度及流程）或科室工作計劃作為該項工作的根據(jù)。 D：執(zhí)行、落實上述文件、計劃的痕跡記錄。 C：職能部門或科室質(zhì)量管理小組的督查記錄 A：按月、季、半年、年終對所做工作進(jìn)行總結(jié)、分

29、析的材料及對存在的問題或未完成的工作制定的整改（改進(jìn)計劃）。,PDCA與記錄本的制作,2020/6/25,66,步驟一：分析現(xiàn)狀，找出題目（制定督查表及項目）發(fā)現(xiàn)題目是解決題目的第一步，是分析題目的條件。 步驟二：分析產(chǎn)生題目的原因（魚骨圖，根因分析） 運用頭腦風(fēng)暴法，根因分析 等 步驟三：要因確認(rèn)； 區(qū)分主因和次因是最有效解決題目的關(guān)鍵。 步驟四：擬定措施、制定計劃；（5W1H） 為什么制定該措施（Why）？ 達(dá)到什么目標(biāo)（What）? 在何處執(zhí)行（Where）？ 由誰負(fù)責(zé)完成（Who）？ 什么時間完成（when）？ 如何完成（How）？,PDCA 八個步驟,2020/6/25,67,步驟五

30、：執(zhí)行措施、執(zhí)行計劃； 高效的執(zhí)行力是組織完成目標(biāo)的重要一環(huán)。 步驟六：檢查驗證、評估效果； 下屬只做你檢查的工作，不做你希望的工作。 步驟七：標(biāo)準(zhǔn)化，固定成績及流程； 步驟八：處理遺留題目。 所有題目不可能在一個PDCA循環(huán)中全部解決，遺留的題目會自動轉(zhuǎn)進(jìn)下一個PDCA循環(huán)，如此，周而復(fù)始，螺旋上升 持續(xù)專項質(zhì)量控制,PDCA 八個步驟,2020/6/25,68,PDCA與記錄本的制作,2020/6/25,69,醫(yī)院等級復(fù)審中的質(zhì)量管理問題,2020/6/25,70,老年醫(yī)院臨床科室質(zhì)量控制內(nèi)容,科室管理 依法執(zhí)業(yè)，科室管理 科內(nèi)二級質(zhì)控體現(xiàn)； 環(huán)節(jié)質(zhì)量 醫(yī)護技對核心制度的學(xué)習(xí)，掌握及落實

31、運行病歷質(zhì)控 合理用藥 醫(yī)患溝通 抗菌素的應(yīng)用 院感管理,2020/6/25,71,老年醫(yī)院臨床科室質(zhì)量控制內(nèi)容,終末質(zhì)量 各種質(zhì)量指標(biāo) 處方合格率、病歷合格率、甲級率、平均住院日、入出院診斷符合率、三日確診率；危重患者搶救成功率；抗菌素藥物合理使用率； 處方質(zhì)量； 門診質(zhì)量； 終末病歷質(zhì)量,2020/6/25,72,老年醫(yī)院院感質(zhì)量控制內(nèi)容,科室管理 院感管理控制計劃和培訓(xùn)計劃 按制度及流程對存在問題與缺陷有落實情況的評價及記錄 醫(yī)院感染病例監(jiān)測 指標(biāo)、報告、培養(yǎng)、管理 消毒滅菌物品及藥械、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)等效果檢測； 滅菌、消毒物品、滅菌鍋、使用中消毒劑、滅菌劑、手、物表、空氣檢測 對監(jiān)測不合格

32、情況由原因分析、整改措施及記錄 消毒隔離 病區(qū)使用物品的綜合消毒隔離,2020/6/25,73,老年醫(yī)院臨床科室質(zhì)量控制內(nèi)容,無菌技術(shù)操作 一次性使用無菌醫(yī)療用品的管理 抗菌藥物管理 消毒藥械管理手衛(wèi)生規(guī)范 執(zhí)業(yè)安全標(biāo)準(zhǔn)防護 醫(yī)療廢物管理 重點醫(yī)院感染部位管理：呼吸機，導(dǎo)尿管 多重耐藥菌管理傳染病管理 重點科室的醫(yī)院感染管理：重癥監(jiān)護室,2020/6/25,74,老年病醫(yī)院其他質(zhì)量控制,老年病康復(fù)質(zhì)量控制； 輔助科室各科質(zhì)量的控制 老年病用藥質(zhì)量控制 老年綜合征質(zhì)量控制； 老年患者不良事件質(zhì)量控制； 老年患者健康教育質(zhì)量控制； 老年患者生活質(zhì)量管理控制； 老年病病歷書寫要求；,2020/6/2

33、5,75,老年醫(yī)院護理質(zhì)量控制內(nèi)容,科內(nèi)臨床問題的質(zhì)量控制，有據(jù)可查，文字記錄顯示； 安全管理：護理不良事件防范預(yù)案及落實，結(jié)合10大安全目標(biāo) 用藥安全管理 基礎(chǔ)護理及危重患者護理 飲食護理； 技術(shù)水平 護理文書,2020/6/25,76,如何做好等級復(fù)審階段質(zhì)控,一級質(zhì)控 要點 患者病情及變化掌握；診療計劃、重要藥物調(diào)整； 質(zhì)量整改：限時、分析原因、記住 自備流水筆記一本 流水筆記 交班特殊老人觀察； 定期整理托老老人健康檔案、運行病歷督查，歸檔病歷整理； 病歷中注意：回顧老人診斷、存在問題、藥物使用調(diào)整、家屬簽字及溝通等內(nèi)容；,核心：患者病情診治及護理，病情變化及指標(biāo)觀察,問題：提高技術(shù)，

34、有發(fā)現(xiàn)及處理問題的能力,2020/6/25,77,如何做好等級復(fù)審階段質(zhì)控,二級質(zhì)控 要點 醫(yī)院質(zhì)控要求：限時及定時整改 科室日常中隨機出現(xiàn)的質(zhì)量及安全問題：及時 科室自查存在問題：及時及限時整改 重點、危重、糾紛隱患老人醫(yī)囑要從細(xì)節(jié)上指導(dǎo)及把關(guān) 流水筆記 交班特殊老人觀察及后續(xù)督查 定期檢查托老老人健康檔案、運行病歷督查，歸檔病歷整理； 病歷中注意：重點老人、危重老人、疑難老人、容易誘發(fā)醫(yī)療糾紛及安全隱患老人的病歷,核心：科室整體醫(yī)療、護理及照護質(zhì)量及安全,問題：提高全科人員參與意識，重質(zhì)量、保安全，能及時發(fā)現(xiàn)及處理問題,2020/6/25,78,如何做好等級復(fù)審階段質(zhì)控,二級質(zhì)控內(nèi)容 科室

35、管理 環(huán)節(jié)質(zhì)控：核心制度落實及醫(yī)療資料的督查記錄 醫(yī)護核心制度落實 醫(yī)護技三基三嚴(yán)技術(shù)的提高 終末質(zhì)控 老人安全 歸檔病歷 各種質(zhì)量指標(biāo) 報表,2020/6/25,79,如何做好等級復(fù)審階段質(zhì)控,二級質(zhì)控內(nèi)容 科室管理 輔助科室： 對應(yīng)等級復(fù)審條款，逐條落實 對輔助檢查時限，報告質(zhì)量建立督查標(biāo)準(zhǔn)及督查機制 職能部門定期督查管理及報告質(zhì)量，提出整改建議及持續(xù)改進(jìn)計劃 各種質(zhì)量指標(biāo) 報表 臨床科室互動,2020/6/25,80,如何做好等級復(fù)審階段質(zhì)控,二級質(zhì)控時間建議 晨交班時間督查交接班記錄；醫(yī)生匯報病史時查閱新入病員、危重病員病歷書寫存在問題，督促整改； 每周對科室危重、特殊病員進(jìn)行梳理及細(xì)

36、節(jié)督查落實； 及時：對日常工作中暴露的內(nèi)容要及時督查及分析原因并進(jìn)行記錄，反映科室安全管理的原始記錄，有利于總結(jié)及分析； 每月：制定進(jìn)行匯總的報表及質(zhì)控總結(jié)；每季度，半年，一年 按時完成科主任工作手冊； 輔助科室問題督查及整改的及時性,2020/6/25,81,如何做好等級復(fù)審階段質(zhì)控,三級質(zhì)控內(nèi)容 質(zhì)控計劃及目標(biāo) 依據(jù)每年衛(wèi)計委要求、醫(yī)院發(fā)展計劃及去年質(zhì)量檢查存在的問題制定新一年每月、季度、半年、全年需要督查、考核、總結(jié)的質(zhì)控內(nèi)容； 下發(fā)科室相關(guān)的考核內(nèi)容： 要明確要求及目標(biāo) 環(huán)節(jié)質(zhì)控：醫(yī)護技核心制度及運行病歷督查,2020/6/25,82,如何做好等級復(fù)審階段質(zhì)控,三級質(zhì)控內(nèi)容：醫(yī)院各種委

37、員會 終末質(zhì)控 老人安全：對不良事件進(jìn)行匯總分析（醫(yī)務(wù)科，護理部，照護部等職能部門） 歸檔病歷（質(zhì)控辦，病案質(zhì)控委員會） 各種質(zhì)量指標(biāo)（質(zhì)控辦） 報表（信息科，質(zhì)控辦） 專項質(zhì)控 定期依據(jù)醫(yī)院發(fā)展及質(zhì)控中存在的持續(xù)改進(jìn)效果欠佳的內(nèi)容進(jìn)行專項質(zhì)控； 督查、整改及持續(xù)考核 定期總結(jié) 月、季度、半年、年總結(jié)及分析,2020/6/25,83,如何做好等級復(fù)審階段質(zhì)控,三級質(zhì)控方法 質(zhì)控目的 以等級復(fù)審為目的，以指導(dǎo)及定期督查為方法，以考核為促進(jìn)整改落實的持續(xù)改進(jìn)方法。 走動式管理 質(zhì)控工具的使用：PDCA; TQM,2020/6/25,84,質(zhì)控與考核的辯證關(guān)系,所有質(zhì)控工作的開展：目的是提高質(zhì)量 質(zhì)控目標(biāo)要明確，現(xiàn)階段通過努力可以實現(xiàn)，標(biāo)準(zhǔn)要清晰；時間節(jié)點 循序漸進(jìn)，穩(wěn)步推進(jìn)，過程指導(dǎo)，定期考核及復(fù)核 公平公正、獎懲分明； 制定目標(biāo)的“5W1H1R”原則,5