肺部空洞(樣)病.ppt

1、1,肺部空洞（樣）病灶的影像診斷,2,在影像上肺部空洞是具有完整壁的含氣腔隙，洞壁一般厚1 mm以上?？斩词欠尾考膊〕Ｒ?jiàn)的影像學(xué)表現(xiàn)。很多種疾病在發(fā)展過(guò)程中均可形成空洞，不同疾病空洞的病因及形態(tài)各有特點(diǎn)。充分認(rèn)識(shí)空洞的影像特點(diǎn)對(duì)于疾病的鑒別診斷十分重要。CT檢查比X線平片更為清楚地確定空洞的存在及作出定性診斷。,3,在病理上空洞是病變壞死后其液化的成分經(jīng)支氣管排出并引入空氣而形成。病變內(nèi)未引入氣體者不屬于空洞，而稱(chēng)為壞死或膿腫。對(duì)于腫瘤性病變，病灶的中心部位為腫瘤組織的壞死、液化，病變與外界相通后，可合并感染。對(duì)于炎性疾病空洞在肺化膿病灶或結(jié)核干酪病變液化后形成?？斩吹谋诒Ａ糁胁∽兊牟±硖?/p>

2、征。 空洞根據(jù)其數(shù)目分為單發(fā)和多發(fā)空洞，根據(jù)形態(tài)分為肺內(nèi)空洞和肺葉或肺段實(shí)變內(nèi)的空洞。,4,一、肺內(nèi)單發(fā)空洞,1周?chē)椭夤芊伟?周?chē)头伟┑目斩窗l(fā)生率為2-16，其中：鱗狀細(xì)胞癌占80，腺癌和大細(xì)胞癌占20，支氣管肺泡癌可發(fā)生空洞或薄壁囊性病變，單發(fā)或多發(fā)。小細(xì)胞未分化癌一般不發(fā)生空洞。約16的周?chē)苑伟┛砂l(fā)生中央壞死，為支氣管引流后腫瘤內(nèi)發(fā)生膿腫性空洞，洞壁厚、不規(guī)則，空洞內(nèi)無(wú)液面或僅有少量液體為其特征，但此種洞壁也可見(jiàn)于結(jié)核和化膿性肺膿腫中。偶爾，癌性空洞也表現(xiàn)為似囊腫狀的薄壁空洞，如有壁結(jié)節(jié)，則高度提示為惡性病變。病人多無(wú)癥狀，支氣管鏡也不易到達(dá)病變處，診斷靠痰細(xì)胞學(xué)檢查和針吸活檢。

3、在放射治療后的肺癌中可出現(xiàn)不規(guī)則小空洞。,5,周?chē)椭夤芊伟?鱗癌空洞),6,周?chē)椭夤芊伟?腺癌癌空洞),7,肺泡癌空洞,8,2肺結(jié)核：,空洞是肺結(jié)核的一種有特征性的改變，病灶內(nèi)的干酪樣壞死物質(zhì)排入支氣管后形成空洞。多發(fā)生在下葉背段和上葉尖或后段，僅10位于其他部位。在成人肺結(jié)核中空洞約占40。主要見(jiàn)于繼發(fā)性肺結(jié)核，少數(shù)原發(fā)病灶也可形成空洞?？斩纯赡転楹癖诨虮”凇？斩磧?nèi)壁大多光滑，內(nèi)無(wú)液平，如出現(xiàn)液平多提示有繼發(fā)感染，但也有起伏不平者。當(dāng)上葉有不規(guī)則大空洞、下葉有多發(fā)性邊緣模糊的致密影時(shí)，強(qiáng)烈提示為結(jié)核性空洞。在空洞與肺門(mén)之間有時(shí)可見(jiàn)管壁增厚的引流支氣管，此點(diǎn)對(duì)于肺結(jié)核的診斷有一定特征性

4、。周?chē)螌?shí)質(zhì)和鄰近肺野常有支氣管播散性病變，表現(xiàn)為小葉中心的結(jié)節(jié)或分支狀影(“樹(shù)芽征”)，同時(shí)還可見(jiàn)支氣管血管束增粗扭曲、小葉間隔增厚等肺間質(zhì)異常的表現(xiàn)。CT在發(fā)現(xiàn)實(shí)變病灶內(nèi)的小空洞和支氣管播散病灶上較胸片更有效，后者在HRCT上的典型表現(xiàn)為在下肺和對(duì)側(cè)肺野內(nèi)見(jiàn)到“樹(shù)芽征”,9,肺結(jié)核的空洞分為：(1)浸潤(rùn)干酪灶的空洞：為浸潤(rùn)病變內(nèi)發(fā)生干酪性壞死后產(chǎn)生的空洞。洞壁較薄，主要由增生的結(jié)核性肉芽組織構(gòu)成，內(nèi)壁為較薄層的干酪性物質(zhì)。(2)纖維干酪空洞及干酪空洞：為結(jié)核球或干酪病灶發(fā)生的空洞，洞壁有較厚的干酪層及較薄的結(jié)核性肉芽組織和纖維包膜。結(jié)核球的纖維包膜完整。(3)纖維空洞：具有典型的干酪性壞死

5、、結(jié)核性肉芽組織和纖維組織3層結(jié)構(gòu)。纖維組織為空洞壁的主要成分，由于纖維組織的收縮與牽拉，空洞形態(tài)不規(guī)則。壁厚35mm，邊緣光滑或不規(guī)則，空洞周?chē)Ｓ腥庋磕[性肺實(shí)變、纖維化和鈣化區(qū)。,10,肺結(jié)核空洞,11,12,3肺膿腫：,急性肺膿腫的壁主要為炎性滲出病變，慢性肺膿腫的壁以纖維組織占主要成分。肺膿腫發(fā)生于肺炎后、吸人性及由肺外蔓延的病變，后者見(jiàn)于阿米巴肺膿腫。 吸人性肺膿腫：大部分肺膿腫為吸人性，由一種或多種厭氧菌所致，有的病人也可為喜氧菌所致。病變多位于肺的下垂部，下葉的基底段是最好發(fā)的部位。仰臥的病人可發(fā)生于下葉背段，側(cè)臥者則可發(fā)生于上葉“腋段”。每例吸人性肺膿腫的病人都要做支氣管鏡檢查

6、和痰查癌細(xì)胞以除外惡性腫瘤。當(dāng)膿腫尚未和支氣管相通而被引流時(shí)，在增強(qiáng)CI上表現(xiàn)為不增強(qiáng)的液化區(qū)，周?chē)鷮?shí)變區(qū)則有增強(qiáng)。當(dāng)膿腫和支氣管相通而被引流后，實(shí)變內(nèi)出現(xiàn)含氣的空洞。 肺炎后肺膿腫：肺膿腫可發(fā)生于任何細(xì)菌性肺炎后，但以鏈球菌和革蘭氏陰性細(xì)菌為常見(jiàn)。多發(fā)生于衰弱、糖尿病和免疫功能低下的病人，這種肺炎常發(fā)生在醫(yī)院中，并和吸人或來(lái)自其他部位的肺血行感染有關(guān)。任何對(duì)抗生素治療無(wú)效、特別是突然發(fā)生大量濃臭痰時(shí)，要想到本病。本病的空洞多為單發(fā)，在嚴(yán)重的鏈球菌支氣管肺炎中也可為多發(fā)性。,13,阻塞性肺膿腫：吸人異物后可導(dǎo)致阻塞性肺過(guò)度膨脹、肺不張或支氣管擴(kuò)張，但較少發(fā)生肺膿腫。除肺癌外，支氣管腺瘤、轉(zhuǎn)移瘤

7、、支氣管結(jié)石、良性支氣管腔內(nèi)腫瘤、支氣管狹窄和來(lái)自淋巴結(jié)腫大的支氣管腔外壓迫都偶可引起阻塞遠(yuǎn)處的肺膿腫。診斷大多要靠支氣管鏡檢查。 阿米巴性肺膿腫：阿米巴性肺膿腫來(lái)自阿米巴肝膿腫的直接蔓延，故常位于右下葉，同時(shí)有胸腔積液或膿胸，但當(dāng)病變穿過(guò)膈肌時(shí)形成的胸膜粘連可阻止胸膜的廣泛受累。病變進(jìn)入肺內(nèi)后，在右下葉形成大片實(shí)變，不易發(fā)現(xiàn)膿腫，當(dāng)出現(xiàn)氣液平面后才能確定。咯巧克力痰對(duì)診斷有很大價(jià)值。,14,15,4肺霉菌病：,典型的球孢子菌病(coccidioidomycosis)的空洞為一薄壁空洞，周?chē)鸁o(wú)或僅有少許病變，在少數(shù)病人中可為厚壁空洞，內(nèi)有液平，周?chē)袕V泛的實(shí)質(zhì)性病變?？斩炊辔挥谏先~，而且與結(jié)核

8、不一樣，多位于前段。空洞破裂后可導(dǎo)致氣胸或膿胸。常無(wú)癥狀，偶有咳嗽和咯血。痰培養(yǎng)可見(jiàn)到該菌。 組織胞漿菌病(pulmonary histoplasmosis)也可出現(xiàn)慢性纖維空洞，大多位于尖段或肺的胸膜下區(qū)，也可發(fā)生在肺實(shí)變處，在CT上與結(jié)核性空洞很難區(qū)別。診斷大多取決于穿刺活檢取材后的培養(yǎng)。,16,侵襲性肺曲菌病發(fā)生于免疫功能低下的病人中，其空洞可在一片或多片的肺實(shí)變中見(jiàn)到，內(nèi)部可有霉菌球，此時(shí)多有較大范圍的肺實(shí)變；血清學(xué)試驗(yàn)常為陰性，診斷也取決于針吸活檢取材后的培養(yǎng)。在原已有空洞內(nèi)的霉菌球代表曲菌在免疫功能正常病人中的非侵人性種植，CT表現(xiàn)為空洞內(nèi)的不規(guī)則腫塊，當(dāng)霉菌球占有大部分空洞時(shí)，出

9、現(xiàn)含氣新月征，有較高的特征性，但此征也可見(jiàn)于包蟲(chóng)囊腫和空洞內(nèi)有大血塊時(shí)。,17,肺放線菌病(actinomycosis)可發(fā)生化膿性空洞，常同時(shí)有廣泛的肺實(shí)變，下葉受累者較結(jié)核為多見(jiàn)，并多累及胸膜，胸壁竇道也不少見(jiàn)。診斷取決于在痰或竇道引流物中分離出致病菌。,18,隱球菌病,19,20,21,肺真霉菌病引起的空洞與癌性空洞的鑒別點(diǎn)包括：空洞壁多較薄，內(nèi)壁多光滑，外緣多模糊不清，而肺癌性空洞內(nèi)壁多毛糙不整；肺真菌病空洞內(nèi)球形結(jié)節(jié)影可隨體位變動(dòng)而移動(dòng)其位置，而癌性空洞內(nèi)容物呈芬葉狀，不能隨體位而移動(dòng)；肺癌性空洞?？梢?jiàn)腫瘤的輪廓，且多呈分葉狀。,22,5塵肺空洞：,空洞發(fā)生在進(jìn)行性塵肺融合塊的基礎(chǔ)上

10、，常合并肺結(jié)核?？斩床≡钶^大，形態(tài)不規(guī)則，洞壁以厚壁為主，薄厚不均。期塵肺的大陰影(團(tuán)塊)可因缺血性壞死和感染結(jié)核而出現(xiàn)空洞，它們一般都發(fā)生在密集度較高的小陰影的基礎(chǔ)上，而且洞壁較厚，當(dāng)有繼發(fā)感染時(shí)也可出現(xiàn)液平。,23,24,二、肺內(nèi)多發(fā)空洞,1肺結(jié)核： 任何的結(jié)核空洞都可以為多發(fā)性，多為支氣管播散肺結(jié)核空洞。,25,26,27,2肺轉(zhuǎn)移瘤： 一般認(rèn)為空洞性肺轉(zhuǎn)移的發(fā)生率約為4，原發(fā)部位男性多為頭頸部惡性腫瘤，女性多為泌尿生殖道腫瘤。常見(jiàn)的組織學(xué)來(lái)源有鱗狀細(xì)胞癌、黑色素瘤、肉瘤、胚細(xì)胞瘤和移行細(xì)胞癌等，而腺癌發(fā)生肺內(nèi)空洞性肺轉(zhuǎn)移僅有個(gè)案報(bào)道，多為消化系統(tǒng)的惡性腫瘤，如膽囊、胰腺和結(jié)腸等。肺癌發(fā)

11、生空洞性肺轉(zhuǎn)移者少見(jiàn)。轉(zhuǎn)移性空洞形成的原因有多種說(shuō)法，Dodd等認(rèn)為可能與原發(fā)腫瘤本身的組織學(xué)類(lèi)型有關(guān)，F(xiàn)umitaka認(rèn)為薄壁空洞是由于腫瘤細(xì)胞沿著原有的肺大泡或其他囊性結(jié)構(gòu)生長(zhǎng)而形成的，李鐵一等則認(rèn)為薄壁空洞系空洞內(nèi)大部分壞死物排出后形成，或腫瘤結(jié)節(jié)先形成空洞，以后由腫瘤向心蔓延，在小支氣管內(nèi)起活瓣作用，使空洞壁逐漸擴(kuò)大變薄而形成，而Uemure認(rèn)為不規(guī)則或充氣的空洞是阻塞性肺氣腫所致。,28,CT表現(xiàn)：空洞性肺轉(zhuǎn)移以多發(fā)常見(jiàn)，多為圓形，壁薄、光滑均勻，直徑在0508cm左右。也可以表現(xiàn)為壁厚薄不一，肺門(mén)側(cè)的壁較厚，外側(cè)的壁較??；也可出現(xiàn)20cm左右的厚壁空洞?？斩葱圆∽儍A向于分布在胸膜下

12、或葉裂下，越靠近胸膜，空洞越小。直徑較大的空洞多分布于肺的中帶。Finley統(tǒng)計(jì)一組病例在空洞性肺轉(zhuǎn)移中有82的病例呈周?chē)苑植迹渲邪l(fā)生于胸膜下的占59，空洞小于5mm的占59。 單發(fā)的空洞性肺轉(zhuǎn)移位于肺野中、外帶，直徑常在1020crn之間，形態(tài)圓形或類(lèi)圓形，洞壁厚薄不均，少有壁結(jié)節(jié)及液平，邊緣模糊不清或有毛刺，與支氣管血管束相連，常伴有肺小葉間隔增厚、小葉內(nèi)結(jié)節(jié)、胸膜下結(jié)節(jié)和支氣管血管束旁結(jié)節(jié)影等表現(xiàn)。,29,在有厚壁空洞的病變中，隨著空洞性病變直徑的增大，洞壁越來(lái)越厚，形態(tài)也越來(lái)越不規(guī)則，逐漸出現(xiàn)分葉、毛刺和壁結(jié)節(jié)等惡性空洞的特點(diǎn)。 腺癌空洞性肺轉(zhuǎn)移具有多發(fā)、薄壁、邊緣光滑、大小多在2

13、cm以下、與血管束關(guān)系密切的特點(diǎn)。此外，絕大多數(shù)空洞性肺轉(zhuǎn)移與肺內(nèi)的血行和混合型肺轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)或肺間質(zhì)的癌性淋巴管炎并存是腺癌空洞性肺轉(zhuǎn)移的特征。腺癌空洞性肺轉(zhuǎn)移作為肺轉(zhuǎn)移瘤的一種特殊表現(xiàn)形式，應(yīng)引起注意。單發(fā)厚壁空洞與少見(jiàn)的原發(fā)性肺癌空洞不易鑒別，需要結(jié)合病史及一系列胸部影像學(xué)資料進(jìn)行分析和鑒別。單發(fā)薄壁的小空洞應(yīng)與結(jié)核性、寄生蟲(chóng)、肉芽腫等病變引起的空洞鑒別。多發(fā)的薄壁空洞應(yīng)與組織細(xì)胞增生癥X、肺淋巴管腺肌瘤病和囊性纖維化等進(jìn)行鑒別。,30,31,宮頸癌肺轉(zhuǎn)移,32,4霉菌：,肺真菌病種類(lèi)繁多，CT表現(xiàn)多樣，有些缺乏特征性，為便于記憶，將不同的真菌病引起肺內(nèi)多發(fā)空洞的CT表現(xiàn)特點(diǎn)總結(jié)如下： 放線

14、菌、諾卡氏菌所致的肺內(nèi)空洞好發(fā)于雙肺下葉，空洞較小，壁較薄，內(nèi)壁光滑整齊，胸腔積液(膿胸)常見(jiàn)，可侵及胸壁，伴或不伴肋骨破壞；50的放線菌患者有空洞形成，周?chē)Ｓ邪咂瑺顫B出，可侵及多個(gè)肺小葉；諾卡氏菌患者空洞形成常見(jiàn)，13患者有膿胸。 組織胞漿菌所致的空洞主要見(jiàn)于上葉，厚薄不一。肺內(nèi)常有單發(fā)或多發(fā)鈣化灶。 球孢子菌所致的空洞主要見(jiàn)于上葉，壁常很薄，這些薄壁空洞常發(fā)生在無(wú)癥狀患者，應(yīng)注意不要 隱球菌所致的空洞主要見(jiàn)于下葉，大小不一，但壁常較厚；空洞見(jiàn)于15的患者，胸腔積液與肺門(mén)淋巴結(jié)增大不常見(jiàn)。 毛霉菌所致的空洞無(wú)特定好發(fā)部位，空洞壁厚薄不一；較嚴(yán)重的患者兩肺可以發(fā)生大面積的肺實(shí)變。 曲菌所致的

15、空洞無(wú)特定好發(fā)部位，空洞壁厚薄不一，浸潤(rùn)型肺曲菌病常伴空洞形成；另外常見(jiàn)曲菌球寄生于空洞或含氣空腔內(nèi)，“新月征”為典型表現(xiàn)。,33,6. 淋巴瘤：,惡性淋巴瘤是一組多變的腫瘤性疾病，可以侵犯淋巴組織，也可以合并侵犯包括肺部在內(nèi)的各個(gè)臟器。 肺淋巴瘤病變?cè)谛仄虲T檢查時(shí)均能發(fā)現(xiàn)，但CT能夠顯示胸片所不能觀察到的細(xì)微病變，因此，CT檢查對(duì)于發(fā)現(xiàn)淋巴瘤的早期肺部改變更具優(yōu)越性。 淋巴瘤發(fā)生空洞性病變的主要是繼發(fā)性肺淋巴瘤，原發(fā)性肺淋巴瘤發(fā)生空洞者較少見(jiàn)，偶爾在較大的肺實(shí)變區(qū)內(nèi)可見(jiàn)形態(tài)不規(guī)則的空洞。一般把繼發(fā)性肺淋巴瘤的CT表現(xiàn)分為4型，即結(jié)節(jié)腫塊型、肺炎肺泡型、支氣管血管淋巴管型和粟粒型。以結(jié)節(jié)腫

16、塊型發(fā)生空洞最為常見(jiàn)，表現(xiàn)為肺內(nèi)、胸膜下散在的、不規(guī)則的多發(fā)結(jié)節(jié)或腫塊狀密實(shí)陰影，多位于肺門(mén)區(qū)或肺野中外帶的胸膜下，也可相互融合。病變多呈圓形、卵圓形或不規(guī)則形，也可以單發(fā)，密度多均勻，邊界清楚，可有淺分葉，有的則呈絨毛結(jié)節(jié)狀。如果腫瘤組織中心壞死，則出現(xiàn)薄壁或厚薄空洞，有時(shí)還可形成偏心性空洞。在經(jīng)過(guò)治療，特別是靜脈內(nèi)置人導(dǎo)管治療的患者，肺內(nèi)可以突然出現(xiàn)結(jié)節(jié)，伴或不伴有空洞形成。在有空洞形成的病例中，如果空洞壁較厚，或厚薄不均，多由膿毒性栓子或球孢子菌病等肉芽腫性病變感染所致。因此，必須要有充足的臨床資料來(lái)評(píng)價(jià)肺內(nèi)結(jié)節(jié)或空洞性結(jié)節(jié)病變的性質(zhì)。Lewis和Au等分別報(bào)道一組非霍奇金淋巴瘤，發(fā)現(xiàn)腫

17、塊或腫塊樣實(shí)變占68，病變大小在18cm之間，大部分邊緣有毛刺，大約有25的患者形成空洞性結(jié)節(jié)。,34,35,7. 類(lèi)風(fēng)濕性肺病,是指類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎引起的呼吸系統(tǒng)的改變。類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者中約31一43發(fā)生類(lèi)風(fēng)濕性肺病，其中21有呼吸道癥狀，40有異常X線表現(xiàn)。類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎以女性為多，男女之比約為1：3，而類(lèi)風(fēng)濕性肺病則以男性為多，男女之比約為2：1。,36,類(lèi)風(fēng)濕性肺病常引起肺和胸膜的改變，有以下幾種表現(xiàn)形式：胸膜炎和胸腔積液；漸進(jìn)壞死性結(jié)節(jié)，可形成空洞；肺間質(zhì)纖維化；類(lèi)風(fēng)濕性塵肺(Caplan綜合征)；阻塞性細(xì)支氣管炎。 肺部漸進(jìn)壞死性結(jié)節(jié)多呈團(tuán)塊狀病變，常有空洞形成，往往見(jiàn)于血清RA強(qiáng)

18、陽(yáng)性的男性患者，且多伴有皮下結(jié)節(jié)。臨床癥狀不明顯，但當(dāng)結(jié)節(jié)壞死時(shí)，可發(fā)生咯血。若壞死結(jié)節(jié)位于肺外周，可引起胸膜炎或氣胸。肺漸進(jìn)壞死性結(jié)節(jié)可自行縮小、消失或持續(xù)多年不變。若經(jīng)確診，且無(wú)進(jìn)行性增大趨勢(shì)，可不必作特殊處理。 類(lèi)風(fēng)濕性塵肺在CT上常表現(xiàn)為雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)，大小不一，大結(jié)節(jié)常散在分布，細(xì)小結(jié)節(jié)彌漫分布，結(jié)節(jié)偶可單發(fā)。結(jié)節(jié)多見(jiàn)于中、上肺野，以肺周?chē)炕蛐啬は路植紴橹鳎吔缜宄?，通常無(wú)鈣化，鄰近的結(jié)節(jié)可融合形成大的腫塊影。約50的結(jié)節(jié)可見(jiàn)空洞形成，空洞壁常較厚，內(nèi)壁多光滑。結(jié)節(jié)的另一個(gè)特點(diǎn)是變化快，而且其表現(xiàn)與類(lèi)風(fēng)濕性塵肺的臨床表現(xiàn)相關(guān)，當(dāng)關(guān)節(jié)炎加重時(shí)，肺內(nèi)結(jié)節(jié)增大、增多，而關(guān)節(jié)炎減輕時(shí)，結(jié)節(jié)可

19、減小、減少，空洞壁可變薄，甚至消失。類(lèi)風(fēng)濕性塵肺的其他常見(jiàn)CT表現(xiàn)有空氣潴留和馬賽克征、肺間質(zhì)纖維化等,37,8.韋氏肉芽腫,原因不明，可能與免疫異?；蛎庖咝约膊∮嘘P(guān)。主要表現(xiàn)為肺血管炎、腎小球腎炎和壞死性小血管炎。WG可分為局限型和全身型，局限型常見(jiàn)，病變常限于上、下呼吸道，預(yù)后較好。全身型表現(xiàn)為全身廣泛的血管炎、腎小球腎炎、肺毛細(xì)血管炎及伴隨的綜合征。患者常死于腎功能衰竭。 WG肉芽腫的典型CT表現(xiàn)為雙肺廣泛分布的斑片狀滲出影和多發(fā)結(jié)節(jié)，邊界多清楚，但不太規(guī)則，呈散在分布，無(wú)特定好發(fā)區(qū)域，常與近端血管影相連接。結(jié)節(jié)大小不一，可自數(shù)毫米到數(shù)厘米。約1312患者的滲出影、結(jié)節(jié)或腫塊內(nèi)可見(jiàn)空洞形

20、成?？斩闯６喟l(fā)，大小不一，形態(tài)規(guī)則或不規(guī)則。洞壁厚薄多不均勻，內(nèi)壁多不規(guī)則，其內(nèi)可有形態(tài)不規(guī)則的內(nèi)容物。經(jīng)有效的治療后空洞壁可變薄或趨于消失，僅殘留少量纖維條索狀陰影。多發(fā)空洞的形態(tài)與位置常常會(huì)發(fā)生變化，常在一處消失而在另一處出現(xiàn)，較具特征性,38,9.肺梗塞,最常見(jiàn)的原因是肺動(dòng)脈栓塞，血栓栓子90以上來(lái)自下肢深部靜脈。較小的栓子可栓塞肺動(dòng)脈小分支，大的栓子可栓塞肺動(dòng)脈主干及大分支。肺栓塞時(shí)，雙肺受累的幾率為23，下葉比上葉常見(jiàn)，右肺比左肺常見(jiàn)。 肺梗塞典型的CT表現(xiàn)是基底位于胸膜、尖端指向肺門(mén)的楔形致密影。肺梗塞大都涉及肺段，偶爾可累及整個(gè)肺葉。多35cm大小，邊緣整齊，其中心常有小透亮區(qū)，

21、為殘存充氣的肺組織。楔形影的尖端常與一增粗的血管相連，稱(chēng)為血管征。肺梗塞時(shí)可出現(xiàn)單發(fā)或多發(fā)空洞，此時(shí)多為繼發(fā)于感染性肺動(dòng)脈栓塞或陳舊梗塞，隨病變吸收，空洞壁可漸變薄。肺梗塞吸收常需35周，表現(xiàn)為病灶從外周逐漸減小而保持其原先的形態(tài)。肺梗塞可以完全吸收，或遺留少許纖維瘢痕和鄰近的胸膜肥厚。,39,10膿毒性栓子：,引起肺膿毒性栓子(pulmonary septic emboli)的原因很多，包括感染性心內(nèi)膜炎、周?chē)撔匝ㄐ造o脈炎、靜脈導(dǎo)管和心臟起搏器的感染等。靜脈內(nèi)注射毒品者，引起膿毒性栓子最常見(jiàn)的原因是三尖瓣心內(nèi)膜炎。免疫機(jī)制受損的患者，如艾滋病、器官移植、器官內(nèi)長(zhǎng)期留置導(dǎo)管的患者等，膿毒

22、性栓子的發(fā)生率高。 膿毒性栓子經(jīng)血行播散至肺部后引起小血管栓塞，肺組織缺血、壞死，產(chǎn)生化膿性炎癥，并可形成多發(fā)肺膿腫，即血源性肺膿腫。壞死物經(jīng)支氣管排出后可形成空洞。另外，膿毒性栓子常引起胸腔積液等改變。 膿毒性栓子最主要的CT表現(xiàn)是雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)和胸膜下的楔形病灶。結(jié)節(jié)主要見(jiàn)于肺外圍，基底部多見(jiàn)。結(jié)節(jié)與楔形病灶內(nèi)可見(jiàn)多發(fā)空洞形成，有的可見(jiàn)支氣管充氣征。部分結(jié)節(jié)可見(jiàn)與一血管影相連，即“供血血管征”。部分患者可見(jiàn)氣胸或液氣胸、心包積液、縱隔肺門(mén)和腋窩淋巴結(jié)增大等表現(xiàn)。 在Kuhlman等對(duì)18例膿毒性栓子患者CT表現(xiàn)的研究中，發(fā)現(xiàn)15例(83)表現(xiàn)為肺周?chē)康亩喟l(fā)結(jié)節(jié)，大小在0535cm，其中9例

23、(50)可見(jiàn)結(jié)節(jié)內(nèi)空洞形成，5例(28)可見(jiàn)結(jié)節(jié)內(nèi)支氣管充氣征；9例(50)有胸膜下的楔形病灶；12例(67)有“供血血管征”；7例(39)胸膜腔受累，因此作者認(rèn)為多發(fā)的空洞樣結(jié)節(jié)伴“供血血管征”高度提示膿毒性栓子的診斷。 膿毒性栓子患者的早期發(fā)現(xiàn)和及時(shí)治療對(duì)患者的預(yù)后非常重要。但是，臨床診斷常常很困難，血培養(yǎng)在疾病早期可能陰性。多數(shù)膿毒性栓子患者的肺部病變可在X線片上顯示，但常缺乏特異性。CT可較X線片更早地發(fā)現(xiàn)病變，并可清晰顯示位于肺基底部的、X線片難以發(fā)現(xiàn)的病變。在對(duì)肺實(shí)質(zhì)病變特征的顯示、胸膜的受累和病變程度的估計(jì)方面，CT較X線片敏感。因此，在臨床懷疑膿毒性栓子，而X線片無(wú)異常發(fā)現(xiàn)或無(wú)

24、特異性時(shí)，CT檢查是必要的。,40,41,三、肺葉、肺段病變的空洞,(一)肺炎 急性肺炎合并肺膿腫：有的大葉性肺炎可合并急性肺膿腫。x線及CT表現(xiàn)為肺葉或肺段實(shí)變影像內(nèi)的透亮影及氣液平面?？斩匆话爿^大，主要病原菌為肺炎雙球菌。引起類(lèi)似影像的其他疾病有某些革蘭氏陰性桿菌，如克雷白桿菌等并發(fā)的肺膿腫，多見(jiàn)于免疫損害的患者。慢性肺炎合并的肺膿腫：慢性肺炎可呈肺葉或肺段實(shí)變影，可合并肺體積縮小。一般為單發(fā)空洞，可合并支氣管擴(kuò)張。,42,43,(二)肺結(jié)核 1蟲(chóng)噬狀空洞：又稱(chēng)無(wú)壁空洞、干酪空洞，見(jiàn)于干酪性肺炎及大片纖維干酪灶。影像表現(xiàn)為肺葉、肺段或大片實(shí)變影像中的低密度區(qū)，呈單發(fā)、多發(fā)或融合，空洞直徑約

25、05-10cm，類(lèi)圓形，洞壁模糊。 2硬化多房性空洞：肺結(jié)核毀損肺內(nèi)的空洞為多發(fā)性，呈類(lèi)圓形或不規(guī)則狀，常緊密相連，洞壁有大量的纖維結(jié)締組織，周?chē)卸喾N形態(tài)及不同密度的結(jié)核病灶，如干酪組織、肉芽組織、肺硬變、胸膜增厚等。 3慢性纖維空洞型肺結(jié)核：空洞為纖維厚壁空洞，常為多發(fā)性。周?chē)薪?rùn)、干酪結(jié)節(jié)、纖維化及胸膜增厚等多種病變，肺臟體積減小。,44,45,肺內(nèi)空腔病變需與空洞鑒別?？涨皇欠蝺?nèi)生理腔隙的異常擴(kuò)張。常見(jiàn)病變?yōu)榉文夷[和肺大泡等。在影像上，空腔的壁厚為1 mm及其以下，此為與空洞鑒別的主要依據(jù)。在空腔的鑒別方面，孤立存在的空腔一般為肺囊腫，合并有肺氣腫的空腔多為肺大泡。肺氣囊是金黃色葡萄

26、球菌性肺炎的合并表現(xiàn)。有些情況下空腔類(lèi)似空洞病變，應(yīng)進(jìn)一步鑒別。,46,1肺大泡合并感染： 肺大泡周?chē)谓M織實(shí)變，表現(xiàn)為片狀影或肺實(shí)變影內(nèi)有圓形透亮區(qū)，或合并液平，類(lèi)似肺膿腫。鑒別診斷時(shí)應(yīng)注意肺大泡易發(fā)生在肺尖、肺底及肺外帶。在病變周?chē)皩?duì)側(cè)具有肺大泡及肺氣腫影像。炎癥吸收后復(fù)查可證實(shí)。,47,48,2.囊狀支氣管擴(kuò)張(cystic bronchiectasis) 是Reid分類(lèi)中最嚴(yán)重的一種，支氣管呈明顯的囊樣擴(kuò)張，支氣管的纖毛上皮細(xì)胞鱗狀化生或萎縮，管壁彈力組織、肌層以及軟骨受損害，由纖維組織代替。常伴毛細(xì)血管擴(kuò)張或支氣管動(dòng)脈和肺動(dòng)脈的終末支氣管擴(kuò)張并吻合，形成血管瘤，因此患者常出現(xiàn)反復(fù)大

27、量咯血。 本病臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，患者常有慢性咳嗽、大量膿痰和反復(fù)咯血。痰量多少與體位有關(guān)。伴有急性感染時(shí)，黃綠色痰明顯增多，合并有厭氧菌感染則有臭味。如支氣管引流不暢，痰不易咳出，可感到胸悶不適。如合并化膿菌感染則出現(xiàn)高熱、納差、盜汗、消瘦、貧血等癥狀。 囊狀支氣管擴(kuò)張，以右肺多見(jiàn)。典型CT表現(xiàn)為一組或一束大小不一、多發(fā)的含氣囊腫，囊壁較薄，若囊內(nèi)充滿液體，則呈一串葡萄狀，嚴(yán)重時(shí)呈蜂窩狀。囊內(nèi)出現(xiàn)氣液平面是囊狀支氣管擴(kuò)張最具特異性的征象。當(dāng)CT掃描平面與支氣管走行相垂直時(shí)，擴(kuò)張支氣管表現(xiàn)為厚壁的圓形透亮區(qū)，并有與其伴行的肺動(dòng)脈斷面，后者表現(xiàn)為一較小的圓形高密度陰影，兩者結(jié)合形似一戒指，稱(chēng)為“印

28、戒征”。此征象雖為柱狀支氣管擴(kuò)張的典型表現(xiàn)，Ouellette報(bào)道亦見(jiàn)于囊狀支氣管擴(kuò)張。,49,50,3肺囊腫： 多見(jiàn)于兒童。肺囊腫壁增厚，有液平，周?chē)衅瑺钣跋瘛Ｑ装Y吸收后可證實(shí)肺囊腫的診斷。本病臨床表現(xiàn)無(wú)特異性。一般表現(xiàn)為以呼吸困難、發(fā)紺為主的壓迫癥狀和以發(fā)熱、咳嗽、咳痰甚至咯血為主的肺部感染癥狀。肺囊腫易反復(fù)感染，形成張力性囊腫，囊腫一旦破裂，則可出現(xiàn)胸悶、氣急等自發(fā)性氣胸的表現(xiàn)。 在CT上，多發(fā)性肺囊腫可位于一個(gè)肺段、肺葉，也可在一側(cè)或兩側(cè)肺內(nèi)彌漫性分布。支氣管源性囊腫好發(fā)于肺門(mén)周?chē)鷧^(qū)域及兩下肺，多發(fā)性肺實(shí)質(zhì)囊腫位于肺的周?chē)鷮?shí)質(zhì)內(nèi)或胸膜下，囊腫大小不等，偶可很大，甚至占據(jù)一側(cè)胸腔的1223。通常囊壁光整，密度均勻。繼發(fā)感染