發(fā)熱的臨床意義及診治

1、發(fā)熱待查,酒泉市人民醫(yī)院感染科 高峰,概念,發(fā)熱： 是指某個人的體溫因各種原因超過正常范圍（腋溫37.3oC或晝夜溫差1oC ）,見于各種全身性和局部性感染以及許多非感染性疾病如腫瘤與結締組織病等。,發(fā)熱的形式,分度： 低熱： 37.338.0oC 中熱： 38.139.0oC 高熱： 39.141.0oC 超高熱：41.0oC,發(fā)熱的形式,分型： 稽留熱（sustained fever）： 持續(xù)(高)熱多日，24hr內溫差2oC 多見于風濕熱、敗血癥、嚴重(肺)結核、肝膿腫、傷寒(緩解期)等。,發(fā)熱的形式,分型： 間歇熱（intermitten fever）： 24hr內溫差大, 波動在正常

2、與高熱之間。 多見于瘧疾、腎盂腎炎、淋巴瘤、布氏桿菌病等。,發(fā)熱的機制,大腦皮質體溫調節(jié)神經原 恒溫點升高 PGE2與其他 血管運動中樞 花生四烯酸代謝產物 外周傳出神經 交感神經鏈 下丘腦血管內皮細胞 肌肉收縮 血管收縮 內源性致熱原 產熱 熱保存 巨噬細胞、 外熱原： 內皮細胞等 感染、毒素、炎癥 發(fā)熱 免疫反應,發(fā)熱的病因： 感染性因素 無菌性組織損傷的炎癥 變態(tài)反應 惡性腫瘤（與白血?。?發(fā)熱的病因： 一、長期“不明原因”的中、高熱(2w) 1、感染： (1)全身性： 粟粒型結核與播散性結核 傷寒與副傷寒 敗血癥與感染性心內膜炎 其他感染,如布氏桿菌病等,發(fā)熱的病因： 一、長期“不明原

3、因”的中、高熱(2w) 1、感染： (2)局限性： 肝膿腫(阿米巴性與細菌性) 膽道感染 泌尿生殖道感染 腹腔內膿腫:肝下、膈下、結腸旁、 闌尾周 圍、腹膜后、盆腔膿腫等。,發(fā)熱的病因： 一、長期“不明原因”的中、高熱(2w) 2、惡性腫瘤： 原發(fā)性肝癌 淋巴瘤 惡性組織細胞病 各種白血病 其他各種實質性癌腫， 如肺癌、腎癌、結腸癌等,發(fā)熱的病因： 一、長期“不明原因”的中、高熱(2w) 3、結締組織-血管性疾病： 系統(tǒng)性幼年類風濕關節(jié)炎（still disease） 變應性亞敗血癥 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 結節(jié)性多動脈炎 皮肌炎等,發(fā)熱的病因： 一、長期“不明原因”的中、高熱(2w) 4、其他： 肉

4、芽腫性肝炎 藥物熱 體腔積血，如血胸、血腹、肺梗死等,發(fā)熱的病因： 二、長期低熱(1mon) 1、器質性低熱： (1) 慢性感染：如 結核病 肝臟疾病 慢性腎盂腎炎 慢性膽道感染 各種病灶感染，如鼻竇炎、牙根膿腫、 前列腺炎、慢性盆腔炎、肛周膿腫等,發(fā)熱的病因： 二、長期低熱(1mon) 1、器質性低熱： (2) 結締組織?。喝?風濕熱 類風濕性關節(jié)炎 系統(tǒng)性紅斑狼瘡等,發(fā)熱的病因： 二、長期低熱(1mon) 1、器質性低熱： (3) 內分泌疾病：如 甲狀腺功能亢進癥 嗜鉻細胞瘤等,發(fā)熱的病因： 二、長期低熱(1mon) 1、器質性低熱： (4) 惡性腫瘤：如 早期淋巴瘤 實質性癌腫轉移等,發(fā)

5、熱的病因： 二、長期低熱(1mon) 1、功能性低熱： (1) 生理性低熱： 月經前低熱、妊娠期低熱等 (2) 神經性低熱： 夏季低熱、原發(fā)性口溫增高等 (3) 感染后低熱,發(fā)熱的病因： 三、超高熱： 主要見于體溫調節(jié)中樞功能障礙 1、中暑或日射病 2、腦部疾病：如嚴重腦外傷、腦溢血、腦炎與腦腫瘤等,發(fā)熱的病因： 三、超高熱： 主要見于體溫調節(jié)中樞功能障礙 3、輸血輸液污染引起嚴重熱原反應 與敗血癥 4、麻醉藥物引起的惡性高熱 5、臨終前超高熱等,發(fā)熱的病因： 四、反復發(fā)熱：以下疾病較多見， 1、傳染?。函懠?、回歸熱、黑熱病、 布氏桿菌病、傷寒復發(fā)等 2、細菌性感染：間歇性膽管熱（charco

6、t fever）、泌尿道感染、支氣管擴張并發(fā)感染等,發(fā)熱的病因： 四、反復發(fā)熱：以下疾病較多見， 3、腫瘤：淋巴瘤引起反復發(fā)熱(Pel-Ebstein fever)與周期熱等 4、丙種球蛋白缺乏癥并發(fā)感染等,診斷： 一、病史 1、詳細詢問起病的緩急、發(fā)熱期限與高度: 驟升型：體溫在幾小時內達到高熱，常伴有寒戰(zhàn)。 多見于肺炎球菌性肺炎、（G+）敗血癥、急性腎盂腎炎、細菌性心內膜炎，流感，瘧疾，輸血或輸液反應等。 緩升型：體溫在數日內逐漸達到高峰。 多見于傷寒、結核病與布氏桿菌病等。,診斷：一、病史 2、伴隨癥狀： 非特異性癥狀（對診斷無重要意義）： 如頭昏、頭身痛、乏力、納差等。 應當重視具有定

7、位意義的伴發(fā)的局部癥狀，以便確定病變在哪個系統(tǒng)，如發(fā)熱伴： 神經癥狀： 如頭痛、昏迷、驚厥、腦膜刺激征等，則表示病在中樞神經系統(tǒng)，應考慮各種腦膜炎、腦炎、中暑、腦血管意外、蛛網膜下腔出血等。,流行性乙型腦炎病人神志不清，頸項強直。,診斷：一、病史 2、伴隨癥狀： 神經癥狀： 但是，兒童易有高熱驚厥，不一定有嚴重腦部病變。 年老患者發(fā)生嚴重感染時，常出現(xiàn)神志變化，而體溫未必很高。,診斷：一、病史 2、伴隨癥狀： 呼吸道癥狀： 發(fā)熱伴有咳嗽、胸痛、氣急、咯血、咯痰等，指示有支氣管-肺或胸膜疾病。,診斷：一、病史 2、伴隨癥狀： 尿道癥狀： 發(fā)熱伴有肋椎角/腰肋部疼痛、尿頻、膿尿、血尿等，指示有泌尿

8、系統(tǒng)疾病。,診斷：一、病史 2、伴隨癥狀： 關節(jié)癥狀： 發(fā)熱伴有明顯（多個、對稱）關節(jié)痛或關節(jié)炎癥狀等，應該多考慮風濕熱等結締組織病。 但，不要忽略感染毒血癥。,診斷：一、病史 2、伴隨癥狀： 腹部癥狀： 發(fā)熱伴有腹痛、腹部包塊等，則應考慮腹腔內臟疾病，如肝、膽囊、胰腺、闌尾等病變。 發(fā)熱伴有脾臟腫大,診斷：一、病史 3、流行病學資料：重視！詳詢！ 年齡、性別、職業(yè)、 發(fā)病地區(qū)、 發(fā)病季節(jié)、 旅游史、 接觸感染史等,診斷： 二、體格檢查 必須全面！仔細！ 包括體溫、脈搏、呼吸與血壓 重點檢查：皮膚、粘膜有無皮疹、出血點，有無肝、脾、淋巴結腫大等。,診斷：二、體格檢查 體溫：每4hr測一次，確定

9、熱型！ 體溫與脈搏： 大多平行增高/快 相對緩脈：傷寒 體溫與血壓：中毒性休克，多見于： 休克性肺炎 暴發(fā)性流腦 中毒性菌痢 （G-）敗血癥 流行性出血熱，等等,診斷： 二、體格檢查 發(fā)熱伴有口唇部單純皰疹，常見于急性重度感染，如： 典型/暴發(fā)型流腦 肺炎球菌性肺炎 瘧疾 上呼吸道感染，等等,舌及唇部單純皰疹,皮膚單純皰疹，可見于身體任何部位，腰以上部位感染多為型單純皰疹病毒感染，腰以下多為型感染。好發(fā)于皮膚黏膜交界處，如唇緣、口角。,診斷： 二、體格檢查 發(fā)熱伴有出血疹，常見于： 流腦，敗血癥，細菌性心內膜炎 流行性出血熱 血液病，等等,嬰幼兒發(fā)熱、皮膚淤點、淤斑， 是腦膜炎奈瑟菌感染的特點

10、。,流腦病人70%以上有皮疹，早期表現(xiàn)為紅斑，很快變?yōu)橛冱c、淤斑。,EHF case, 皮膚瘀斑,EHF case, 搔抓樣出血,EHF case, 球結膜水腫、出血。,EHF case, 口腔出血,EHF case, 軟腭出血斑,診斷： 二、體格檢查 發(fā)熱伴有其他皮疹，常見于： 病毒感染：麻疹、水痘、登革熱 細菌感染：風濕熱、猩紅熱 結締組織?。篠LE，變應性亞敗血癥 藥物熱，等等,Measles case, 面部皮疹多,Measles case, 常在發(fā)熱后35天出疹，從耳后發(fā)際開始出現(xiàn)。,水痘可同時存在斑疹、丘疹、水皰及膿皰，疹間皮膚正常。,Scarlet fever case, 皮疹密

11、集伴有皮下出血，形成紫紅色線條。,Scarlet fever case,猩紅熱皮疹一周左右開始脫皮，脫皮的順序與出疹順序一致，先胸部后四肢，脫皮程度與皮疹輕重成正比，輕者為糠屑狀，重者成片。,Scarlet fever case,Scarlet fever case,炭疽，病變中心干燥，有厚的黑痂，痂皮下有深潰瘍，有肉芽組織生長，黑痂周圍有水泡和紅腫。,Typhoid fever cases roseola, 數量少，顏色淡，燈光下不易看到。,SBE的結膜瘀點,Jane-way 損害,Oslers 結節(jié),Still 病皮疹,SLE 手部皮疹可見指端出血性皮疹和脫皮,診斷： 二、體格檢查 發(fā)熱伴

12、有淋巴結腫大，常見于： 病毒感染：傳染性單核細胞增多癥 （傳單）、風疹 細菌感染：結核病 惡性腫瘤：白血病、淋巴瘤、轉移瘤、 惡性組織細胞?。◥航M），等等,診斷： 二、體格檢查 發(fā)熱伴有脾腫大，常見于： 病毒感染：病毒性肝炎 細菌感染：敗血癥、傷寒、亞急性細菌性心內膜炎、布氏桿菌病 其他感染：瘧疾、血吸蟲病、黑熱病 惡性腫瘤：白血病、淋巴瘤、 惡性組織細胞?。◥航M），等等,診斷： 三、實驗室檢查 1、血象 外周血白細胞與中性粒細胞均增多： 嚴重化膿性感染：G+菌多見 部分病毒感染：漢坦病毒，EBV 外周血白細胞不增多或減少： G-菌,如（副）傷寒 一般病毒感染：病毒性肝炎、流感 瘧疾 嗜酸性粒

13、細胞增多：蠕蟲病急性期， 各種變態(tài)反應性疾病,診斷： 三、實驗室檢查 2、紅細胞計數與血紅蛋白測定： 感染長期發(fā)熱可引起輕、中度貧血 惡性腫瘤：白血病常有明顯貧血， 惡組：三系減少 其他：,診斷： 三、實驗室檢查 3、凝血象 血小板減少： G-（桿）菌敗血癥，如流腦,診斷： 三、實驗室檢查 4、尿常規(guī)檢查 尿蛋白（+）：任何發(fā)熱 尿蛋白（+）伴血尿、膿尿： 尿路感染，腎結核， 腎臟腫瘤、 變應性血管炎（如SLE、結節(jié)性多動脈炎）等,診斷： 三、實驗室檢查 5、細菌學檢查 血培養(yǎng)、骨髓培養(yǎng) 厭氧菌與真菌培養(yǎng),Yersinia pestis, 韋森染色顯示雙極染色的球桿菌。,Bacillus an

14、thracis, 革蘭陽性桿菌，粗大，培養(yǎng)基中形成一個長鏈。,墨汁染色顯示腦脊液中有新型隱球菌，寬莢膜。,診斷： 三、實驗室檢查 6、血清學檢查 抗原、抗體等病原學標志物,診斷： 三、實驗室檢查 7、X線檢查 對發(fā)熱診斷有重要意義。 長期發(fā)熱患者應常規(guī)進行胸部X線透視，檢查心、肺與橫膈的情況，必要時作胸部攝片以除外粟粒性結核與腫瘤等。 泌尿道感染與腎腫瘤患者作靜脈腎盂造影檢查有無梗阻或畸形也是重要診斷方法。,診斷： 三、實驗室檢查 7、X線檢查 CT與MRI(磁共振成像) ：除顱腦CT外，腹部CT掃描對腹腔內臟病變的診斷有重要診斷價值，如肝臟掃描有助于肝內占位性病變如肝癌與肝腫瘤的診斷，也可發(fā)現(xiàn)脾臟膿腫等病變。 CT對診斷骨盆內、膈下與腹腔深部隱蔽性膿腫，尤其能發(fā)現(xiàn)腹膜后病灶如淋巴瘤、膿腫、胰腺病變等均有重要作用。,診斷： 三、實驗室檢查 8、超聲檢查 多用于肝、膽以及婦科等疾病,診斷： 三、實驗室檢查 9、活體組織檢查： 如淋巴結活檢,鑒別診斷： 思路： 首先從常見病的不尋常表現(xiàn)考慮， 然后考慮少見病或