高鈣血癥透析治療的護(hù)理查房

1、高鈣血癥透析治療的護(hù)理查房一、概念正常血鈣濃度為：2.252.75mmol/L，血清鈣濃度高于2.75mmo1/L即為高鈣血癥。二、分類按血鈣升高的水平分為3度：輕度：2.75 3.0 mmol/L中度：3.0 3.5 mmol/L重度： 3.5 mmol/L血鈣 3.75 mmol/L，即可診斷為高鈣血癥危象，可出現(xiàn)嚴(yán)重脫水、高熱、心律失常、意識不清等，患者易死于心搏驟停、壞死性胰腺炎和腎衰竭等。三、病因?qū)е赂哜}血癥的原因很多，可歸納如下：原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)：腺瘤、增生、腺癌。因甲狀旁腺激素分泌過多，激活骨組織釋放鈣，增強(qiáng)腎小管鈣吸收，導(dǎo)致血鈣增高。惡性腫瘤：局部溶骨性高鈣血癥，惡性腫瘤

2、體液性高鈣血癥，異位甲狀旁腺激素分泌。約20的惡性腫瘤（如乳腺、肺、腎、甲狀腺、前列腺癌、多發(fā)性骨髓瘤）病人，特別在晚期，可發(fā)生高鈣血癥。惡性腫瘤可轉(zhuǎn)移至骨骼，直接破壞骨組織，將骨鈣釋放出來，引起高鈣血癥。此外，有些腫瘤（如上皮細(xì)胞樣肺癌、腎癌）可以產(chǎn)生甲狀旁腺素樣物質(zhì)、前列腺素E、維生素D樣固醇及破骨細(xì)胞活化因子，使骨組織發(fā)生吸收而釋放鈣。內(nèi)分泌疾?。杭谞钕俟δ芸哼M(jìn)、嗜鉻細(xì)胞瘤、腎上腺皮質(zhì)功能減退癥、肢端肥大癥等。甲狀腺功能亢進(jìn)，甲狀腺素增多，機(jī)體代謝活性增高，骨轉(zhuǎn)換速度增快，骨組織吸收也相應(yīng)增加，導(dǎo)致高鈣血癥。藥物誘導(dǎo)：維生素D中毒、維生素A中毒、噻嗪類利尿藥、雌激素和抗雌激素、碳酸鋰、鋁

3、中毒等。維生素D或其他代謝產(chǎn)物過多，顯著增加鈣在腸道內(nèi)的吸收，從而產(chǎn)生高鈣血癥；維生素A進(jìn)服過多也可以通過增加骨吸收而產(chǎn)生高鈣血癥。噻嗪類利尿藥，可使體液排出過多引起低血容量，使腎小管內(nèi)鈣再吸收增加，尿鈣排出減少，導(dǎo)致高鈣血癥。肉芽腫疾?。汗?jié)結(jié)病、嗜酸細(xì)胞肉芽腫等其他：制動（尤其生長期兒童）、急性和慢性腎功能衰竭、家族性低尿鈣高鈣血癥、乳堿綜合癥等。最常見的原因?yàn)樵l(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)和惡性腫瘤，占總致病因素的90%以上。四、發(fā)病機(jī)制骨質(zhì)破壞，釋放鈣磷，PTH起主要作用腎臟重吸收鈣增加腸道吸收鈣磷增加，維生素D起主要作用常為不同因素共同作用所致。五、臨床表現(xiàn)高鈣血癥的臨床表現(xiàn)與血鈣升高速度、程

4、度及患者對高血鈣的耐受能力有關(guān)。輕度患者大多可無癥狀或癥狀較輕，中度及以上者出現(xiàn)相應(yīng)癥狀，不同疾病導(dǎo)致的高鈣血癥除原發(fā)病的臨床表現(xiàn)外，高鈣血癥的臨床征象主要有：1 消化系統(tǒng)：食欲減退、惡心、嘔吐最常見，伴有體重減輕，腹脹、腹痛、便秘，重者發(fā)生麻痹性腸梗阻。鈣可刺激胃泌素和胃酸分泌，高鈣血癥者易發(fā)生消化性潰瘍。鈣異位沉積于胰腺管，刺激胰酶大量分泌，可引發(fā)急性胰腺炎。 2 泌尿系統(tǒng)：煩渴、多飲、多尿長期高血鈣可致腎鈣質(zhì)沉積而發(fā)生間質(zhì)性腎炎、泌尿系感染和結(jié)石、腎鈣化，最終發(fā)展為腎功能衰竭、尿毒癥，導(dǎo)致脫水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡。3 神經(jīng)系統(tǒng)：情緒低落、乏力、倦怠、記憶力減退、注意力不集中、失眠、淡漠

5、；重者有嗜睡、幻覺、妄想、肌無力、腱反射減弱、語言障礙、聽力、視力和定向力障礙或喪失、木僵、行為異常等精神神經(jīng)癥狀；高鈣危象時可出現(xiàn)譫妄、驚厥、昏迷。神經(jīng)精神癥狀的發(fā)生主要是高鈣對腦細(xì)胞的毒性，干擾腦細(xì)胞電生理活動。 4 心血管系統(tǒng)：血壓升高、心動過速或心動過緩、心律失常、傳導(dǎo)阻滯、心跳驟停。心電圖可見Q-T間期縮短、ST-T改變，如未及時治療，可引起致命性心律不齊。5 鈣異位沉著：鈣可沉著于血管壁、角膜、結(jié)合膜、鼓膜、腎、肺、心肌、關(guān)節(jié)周圍和軟骨、皮膚軟組織等部位，引起角膜病、紅眼綜合征、聽力減退、肌肉萎縮、骨痛、骨骼變形、病理性骨折、關(guān)節(jié)功能障礙等。六、輔助檢查（1） 血血鈣： 2.75m

6、mol/L（正常范圍2.25 2.75mmol/L ）血磷：正常范圍0.97 1.45mmol/L PTH： 正常范圍6 80pg/ml堿性磷酸酶：正常范圍5 28金氏單位（32107UL）PTH過多能降低腎小管對磷的回吸收，因此尿磷增多，血磷降低，PTH過多使破骨細(xì)胞活性增強(qiáng)，伴隨之成骨細(xì)胞活性也增強(qiáng)，成骨細(xì)胞分泌堿性磷酸酶增多，造成血堿性磷酸酶升高。（二）尿尿鈣：限鈣飲食后，24h尿鈣排出量 5.0mmol為升高（尿鈣指測定24h尿液中鈣的濃度：2.77.5mmol/24h0尿羥脯胺酸、尿環(huán)磷酸腺苷(cAMP)可升高（三）甲狀旁腺功能試驗(yàn)?zāi)I小管磷重吸收率鈣耐量試驗(yàn)：快速滴注葡萄糖酸鈣2g后

7、是否抑制PTH分泌皮質(zhì)醇抑制試驗(yàn)：口服氫化可的松50mg tid 10天對降鈣是否有效（四）其他 X線檢查、甲狀腺B超、甲狀腺ECT 、心電圖、維生素D等。 顯示：骨質(zhì)疏松、骨折及畸形、多發(fā)性、反復(fù)發(fā)生的尿路結(jié)石及腎實(shí)質(zhì)鈣鹽沉積七、治療原則治療高鈣血癥最根本有效的辦法是查明病因和去除病因。針對不同病因和患者血鈣水平、臨床癥狀采取綜合治療方案，包括：（一）手術(shù)治療：甲旁亢需手術(shù)治療，行甲狀旁腺切除或根治術(shù)。原發(fā)性甲旁亢多數(shù)為腺瘤，大多為1個，少數(shù)呈2個或2個以上。少數(shù)患者為4個甲狀旁腺均增生肥大。因此，在手術(shù)中無論腫瘤或增生，均應(yīng)探查所有的甲狀旁腺，如為腺瘤，做腺瘤摘除；如為增生，則主張切除3個

8、腺體，也有采用4個腺體全部切除的方法，然后取小部分做甲狀旁腺自體移植，埋藏在肌肉中。如為腺癌，則宜做根治手術(shù)。（二）控制原發(fā)病腫瘤者酌情予手術(shù)、化療和放療（三）血液凈化治療采用低鈣或無鈣透析液，進(jìn)行血透或腹透，治療頑固性或腎功能不全的高鈣危象，可迅速降低血鈣水平。（四）對癥處理、藥物治療在血鈣 3.5mmol/L時，無論癥狀輕重，均需立即采取有效措施糾正高鈣血癥，主要措施如下：1 擴(kuò)容、利尿、促進(jìn)尿鈣排泄高血鈣患者因厭食、惡心、嘔吐常伴有脫水，加重高血鈣及腎功能不全，故迅速擴(kuò)充血容量至關(guān)重要。生理鹽水：24h持續(xù)靜脈點(diǎn)滴4000-5000ml，糾正脫水、增加尿鈣排泄。小兒、老年人及心腎肺功能衰

9、竭者應(yīng)慎用。利尿：補(bǔ)充血容量后利尿，速尿2040 mg ，34 次/ d ，靜脈注射。抑制鈉和鈣的重吸收，促進(jìn)尿鈣排泄，同時防止容量補(bǔ)充過多。需注意監(jiān)測水、電解質(zhì)，禁止使用噻嗪類利尿藥。2 抑制骨吸收藥物的應(yīng)用雙膦酸鹽：膦酸鹽與鈣有高度親和力，形成磷酸鈣，使血漿鈣下降，但可以引起腎功能衰竭且血鈣會回升，現(xiàn)已較少使用。降鈣素：減少腎小管鈣的重吸收，促進(jìn)尿鈣排泄。但使用后有些病人很快失效，有些病人則效果不佳。 如：密蓋息50U Q8H，皮下或肌肉注射。糖皮質(zhì)激素：皮質(zhì)激素可以抑制腸鈣吸收，并可增強(qiáng)降鈣素的作用。但通常對實(shí)性腫瘤或原發(fā)性甲旁亢引發(fā)的高鈣血癥無效。細(xì)胞毒性藥物：如光輝霉素，可使正在發(fā)生

10、吸收的骨組織受到藥物的直接毒性作用，因此對高鈣血癥有效。但可引起血小板減少癥、出血及腎功能衰竭，應(yīng)慎用。血液透析治療要點(diǎn)一、透析治療原理患者的血液與透析液同時進(jìn)入透析器的膜內(nèi)側(cè)、外側(cè)，二者呈反向流動，借助膜兩側(cè)的溶質(zhì)梯度、滲透梯度和水壓梯度，通過彌散、超濾、對流、吸附，清除體內(nèi)代謝廢物、糾正水、電解質(zhì)與酸堿失衡。二、治療處方治療模式：CVVH、CVVHD、CVVHDF、HD治療參數(shù)：血流速度、透析液流速、置換液流速、超濾量、治療時間、抗凝劑、透析液濃度、溫度等透析液：低鈣透析液(鈣濃度：1.25mmol/l)或無鈣透析液三、透析前準(zhǔn)備1 患者準(zhǔn)備：評估病情、合作程度、凝血狀況、常規(guī)病毒指標(biāo)、血

11、管通路、心理準(zhǔn)備，簽署知情同意書2 機(jī)器準(zhǔn)備：評估機(jī)器性能3 物品、藥品準(zhǔn)備：管路和透析器預(yù)沖、透析液、置換液、相關(guān)藥物四、透析過程中的監(jiān)護(hù)（一）生命體征、神志、內(nèi)環(huán)境（水、電解質(zhì)、酸堿平衡）（二）血管通路 （臨時性血管通路）1 中心靜脈置管的部位：頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈2 中心靜脈置管常規(guī)護(hù)理：治療前檢查導(dǎo)管固定翼縫線是否脫落、導(dǎo)管口有無滲血、滲液、紅腫或膿性分泌物，周圍皮膚有無破潰等現(xiàn)象。透析當(dāng)日靜脈插管的患者，觀察插管處有無出血、血腫。嚴(yán)格無菌操作，避免感染，指導(dǎo)患者每日監(jiān)測體溫。透析結(jié)束根據(jù)管腔容量注入相應(yīng)劑量的肝素（肝素濃度可視患者凝血功能而定），注入肝素的同時立即夾閉管道，連

12、接無菌接頭，正壓封管，防止血栓形成。導(dǎo)管為透析專用，不可用于輸液、輸血、抽血等。做好患者日常生活護(hù)理指導(dǎo)：保持敷料清潔干燥，頸靜脈置管穿寬松及前扣式上衣，股靜脈置管避免置管一側(cè)大腿彎曲，防止導(dǎo)管扭曲阻塞，導(dǎo)管妥善固定，如不慎脫落，不能自行回納，立即來院就診。3 中心靜脈置管并發(fā)癥： 穿刺部位出血、血腫、血栓感染導(dǎo)管功能障礙導(dǎo)管脫落（三）體外循環(huán)監(jiān)測1 上機(jī)后立即檢查參數(shù)設(shè)定是否正確；整個體外循環(huán)通路已妥善固定，各連接處有無松動、扭曲、折疊、受壓；透析管路各側(cè)支夾子是否處于正常開、閉狀態(tài)；機(jī)器是否已處于透析治療狀態(tài)；報警裝置及空氣監(jiān)護(hù)處于工作狀態(tài)。2 觀察機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)、超濾情況，加強(qiáng)液體管理。3 觀

13、察透析器、透析管路血液顏色，有無凝血；觀察靜脈壓、動脈壓、跨膜壓變化。4 發(fā)生報警時，及時根據(jù)提示解除。5 及時記錄各項治療數(shù)據(jù)及病情變化。（四）常見透析并發(fā)癥的觀察：急性并發(fā)癥（即刻并發(fā)癥） 1 低血壓：常見，發(fā)生率25%50%癥狀：打哈欠、腰背痛、頭暈眼花、出冷汗，重者表現(xiàn)為面色蒼白、脈搏細(xì)速、一過性意識喪失等。處理：患者平臥、降低血流量、減少或暫停超濾；快速補(bǔ)充生理鹽水或高滲溶液；必要時補(bǔ)充白蛋白、血漿，使用升壓藥物；密切監(jiān)測血壓變化，重新確定超濾量。2 失衡綜合征：透析中或透析結(jié)束數(shù)小時內(nèi)出現(xiàn)的以暫時性中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為主的全身癥候群。常發(fā)生于剛開始透析和透析間隔較長的患者、血肌酐和尿

14、素氮明顯增高者。癥狀：輕者表現(xiàn)為惡心、嘔吐、頭痛、血壓增高、焦躁不安、疲倦無力、肌肉痙攣，重者伴有抽搐、撲翼樣震顫、定向力障礙、嗜睡甚至昏迷。處理：早期進(jìn)行誘導(dǎo)透析；提高透析液鈉濃度；輕度者縮短治療時間，補(bǔ)充生理鹽水或高滲溶液；重者立即終止透析并急救。3 透析器反應(yīng)（首次使用綜合征）：癥狀：A型：透析開始530min內(nèi)，表現(xiàn)為呼吸困難、全身發(fā)熱感、皮膚瘙癢、蕁麻疹、咳嗽、流淚、打噴嚏、腹部痙攣等。B型：透析開始1小時內(nèi)，表現(xiàn)為胸背疼痛、低血壓、惡心、嘔吐等。處理：透析前充分預(yù)沖管路和透析器；給予患者吸氧、減慢血流量、使用腎上腺素、抗組胺藥或腎上腺皮質(zhì)激素。4 出血與凝血出血: 可分為兩類機(jī)體內(nèi)

15、出血：牙齦出血、皮膚粘膜抓破出血、便血、術(shù)后傷口滲血等技術(shù)故障出血：管路松脫或破裂、各分支連接不緊密、針頭滑脫或拔錯針等處理：輕者減少肝素用量或使用低分子肝素；重者透析結(jié)束可用魚精蛋白中和肝素；透析后避免外傷及創(chuàng)傷性檢查和治療；高危出血傾向者用無肝素透析。凝血: 凝血征象：血液顏色變深；透析器中血液顏色不均勻，有黑色陰影或條紋；動、靜脈壺中有血塊形成；靜脈壓和（或）跨膜壓突然明顯升高凝血分級：分為4級0級：透析器纖維完全沒有凝血；級：透析器纖維凝血10%；級：透析器纖維凝血50%；級：透析器纖維凝血50%；處理：保證血管通路有充足的血流量；觀察追加肝素是否由肝素泵持續(xù)泵入；觀察透析器及管路內(nèi)血液顏色；嚴(yán)密觀察動脈壓、靜脈壓、跨膜壓變化，必要時沖洗或更換透析器和管路；無肝素透析嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程執(zhí)行。5 發(fā)熱：分為致熱原性發(fā)熱和感染性發(fā)熱處理：透析前和透析結(jié)束后常規(guī)監(jiān)測患者體溫；透析中出現(xiàn)畏寒、寒戰(zhàn)者給予