呼吸機(jī)基礎(chǔ)知識培訓(xùn)

1、呼吸機(jī)基礎(chǔ)知識培訓(xùn),北京誼安醫(yī)療系統(tǒng)股份有限公司 Beijing Aeonmed Co., Ltd. 國際客服 李麟 2016.6.1,呼吸機(jī)的作用,呼吸機(jī)正規(guī)名稱是通氣機(jī). 利用呼吸機(jī)本身的機(jī)械動作人工地幫助人吸氣和呼氣. 它不能替代肺呼吸的生理作用: a.通氣作用-氣體的吸入和呼出(呼吸機(jī)的作用在于此) b.換氣作用-吸收O2和排出CO2 使用呼吸機(jī)目的: a.呼吸支持維持正常的通氣 b.呼吸治療糾正通氣衰竭, 間接糾正換氣衰竭 5. 最終的作用是提高氧分壓(PaO2)和維持正常、降低CO2分壓(PaCO2),呼吸機(jī)的適用范圍?,呼吸機(jī)的適用范圍,絕大多數(shù)的呼吸機(jī)均適用于體重20 Kg患者

2、. 從新生兒至成人均適用的僅Siemens品牌為其特色, 多數(shù)呼吸機(jī)均有“新生兒附件”僅是附件小型傳感器及軟件, 但無高頻通氣. 理想的是專用的“兒童呼吸機(jī)”(均適用于新生兒、幼兒),除常頻通氣外均須有高頻通氣功能. 成人呼吸機(jī)一般均無高頻通氣功能(指現(xiàn)有的) 醫(yī)院特點(diǎn): 專科專機(jī), 除心臟外科外, 呼吸機(jī)一般不互用.,使用呼吸機(jī)的目的何在?,使用呼吸機(jī)的目的,使用呼吸機(jī)的目的: a. 呼吸支持:肺部本身無任何疾病,使用呼吸機(jī)目的僅是維持如肺部正常通氣, 不增加原有疾病的治疔難度.一般均使用VCV(定容型通氣)為主. b. 呼吸治療:肺部本身有疾病(包括COPD),或原有的肺部外疾病在治療過程

3、中累及肺臟產(chǎn)生了併發(fā)癥ARDS等,呼吸機(jī)作為一種治療工具使肺的通氣盡量恢復(fù)基本正常, 一般均使用PCV(定壓型通氣)為主. 使用呼吸機(jī)是否達(dá)標(biāo)或更改各有關(guān)參數(shù)后是否符合主觀期望?只有體征,各項(xiàng)監(jiān)測,血?dú)馐强己藰?biāo)準(zhǔn),呼吸機(jī)主要結(jié)構(gòu)有那些?,呼吸機(jī)結(jié)構(gòu)示意圖,吸氣閥,呼氣閥,控制器,流量閥,PEEP閥,氣源,呼吸機(jī)的構(gòu)成,氣體輸送部份(BDU) 1.動力:空氣、氧氣氣源 2.氣體混合裝置 3.吸氣、呼氣閥 4.壓力、容量傳感器 5.濕化器和霧化器 6.呼吸回路 用戶使用界面(GUI) 1.設(shè)置部分:含通氣和報(bào)警的設(shè)置 2.監(jiān)測部分:含波形 3. 報(bào)警部分:含呼吸機(jī)狀態(tài),氣 源,氣源是呼吸機(jī)的動力!

4、 含呼吸機(jī)輸送氣體中的O2和空 氣,構(gòu)成吸入氧濃度=O2/(O2+空氣) 空氣氣源:壓縮泵, 渦輪電機(jī),無磨擦泵和電動機(jī)等. 中心供氣站的各供應(yīng)點(diǎn)有專用連接器, 目前分別可供 應(yīng)O2和空氣.壓力:控制在0.3-0.5Mpa 氧氣鋼瓶:氧氣最大壓力約14.5Mpa左右,而氧氣減壓 器將壓力降至0.4Mpa. 若氣源壓力降至廠方規(guī)定最低限值以下氣源不足發(fā)生 報(bào)警且不能關(guān)閉報(bào)警音響.,如何控制吸入氧濃度?,1.用氧流量表調(diào)節(jié)O2流量計(jì)算FiO2. 2.Venturi面罩控制FiO2, 不于50%(0.5). 3.用空氣氧氣混合裝置.(有多種類型) 4.空氣、氧氣各自使用比例電磁閥,空氧混合裝置,高壓

5、空氣,高壓氧,FIO2,空氣-氧氣混合器,氧濃度的誤差為5%.,比例電磁閥(PSOL)此技術(shù)反應(yīng)時(shí)間短,精度高, 0.3%,傳感器,*傳感器是呼吸機(jī)重要組成部分. *通過氣體流速或吸、呼氣壓力的電訊號轉(zhuǎn)換成啟動 呼吸機(jī)在吸氣觸發(fā)、呼吸切換、計(jì)算和監(jiān)測流速、壓力和容量上的改變. *流速(量)傳感器有 晶體熱膜式(即熱導(dǎo)式). b. 壓差式. c. 熱導(dǎo)式 等較為常用. e.較少用的是渦輪 超聲波式. *其他尚有測定氧濃度的傳感器俗稱氧電池.,傳感器類型,溫度感應(yīng),加熱線,壓差式,活瓣壓差式,雙加熱導(dǎo)線式,雙瓣壓差式,雙加熱導(dǎo)線式,呼吸機(jī)輸送氣體為何要濕化?,氣體濕化的作用,不論外界溫度是多少?吸

6、入的空氣經(jīng)鼻腔和咽喉時(shí)吸入氣體經(jīng)濕化且加溫至32, 每升氣體含有的水份為34mg/L. 到達(dá)總氣管時(shí)因氣管的加溫和濕化, 溫度達(dá)34其相對濕度為80%,含水量為38mg/L. 在到達(dá)氣管隆突以下的各級支氣管時(shí)吸入氣體巳加溫至37, 其相對濕度巳達(dá)100%, 含水量為44mg/L, 其分壓為47mmHg. (e).,濕化對氣體交換的重要性,PaO2 或 PaCO2 =(大氣壓力-47mmHg)O2 %或 CO2 % 47mmHg: 在體溫37時(shí)水蒸汽飽和為100%時(shí)分壓,其含水量為44mg/L氣體, 也說明肺泡內(nèi)的氣體交換是在這樣環(huán)境下進(jìn)行的. 當(dāng)吸入氣體抵達(dá)氣管時(shí)的相對濕度低于70%時(shí)纖毛的功

7、能即仃止. 故機(jī)械通氣中濕化器的溫度應(yīng)調(diào)節(jié)至37, 才符合人體正常生理?xiàng)l件的需要. 支氣管粘膜系統(tǒng)包含纖毛細(xì)胞和腺體上皮細(xì)胞. 覆蓋纖毛的粘液層由二層所組成： 一是環(huán)繞纖毛周圍的液體層（外周纖毛液體層） 另一是膠質(zhì)的表面層,外來的顆粒和微生物粘附在其上（下圖）。液體層是為了纖毛可自由地?cái)[動,纖毛擺動是直接促使外來顆粒和微生物向嘴部移動。,氣管的防御機(jī)制,a)由于外周纖毛液體層太厚(蘭色部分)，引起粘膜斑和粘液機(jī)械性分解 b)最適宜的外周纖毛液體層粘稠度（最佳的粘液機(jī)械性調(diào)和） c)因外周纖毛液體層大薄粘液機(jī)械性分解纖毛被粘稠的粘液所粘附.,濕化不足的危害性,a.支氣管粘膜系統(tǒng)所分泌的液體層變薄

8、(即粘液層干燥化)纖毛活動喪失粘液稠厚、滯留不易排出形成肺不張導(dǎo)致氣體交換障礙 b. 粘液層發(fā)生潰瘍, 支氣管痙攣. c. 繼發(fā)醫(yī)源性感染. 為避免上述并發(fā)癥使吸入氣體加溫至35-37和濕化后、或相對濕度大于75%至關(guān)重要 相反，若吸入氣溫度超過41度也會發(fā)生損傷。 損傷的范圍決定于通氣時(shí)間的長短，吸入氣體相對濕度，病人年齡和肺部原有疾病。 全身性的脫水導(dǎo)致纖毛功能進(jìn)一步減退，然后纖毛內(nèi)液體粘度會增加。,什么是霧化?目的何在?,霧化意義和目的,霧化: 是將藥液分子經(jīng)Venturi原理形成 3-5 微米(M)大小,并經(jīng)呼吸機(jī)在輸送氣體時(shí)同步送入支氣管、肺部, 作為臨床上局部進(jìn)行治療手段, 加強(qiáng)全

9、身用藥的效果. 多年來結(jié)論: 支氣管擴(kuò)張劑有其一定療效, 但霧化時(shí)間長, 效果還不理想! 因此有定量型氣霧吸入器(MDI)來替代霧化器, 支氣管擴(kuò)張效果至少是霧化器的三倍以上, 而用藥劑量為霧化器的1/5(以舒喘靈為代表). 至于抗生素, 抗霉菌藥, 等局部療效無從考核. MDI和呼吸回路必須專用接管(Adapter)連接, 不同形式的接管, 其效果也不一!,呼吸機(jī)操作界面必備項(xiàng)目?,呼吸機(jī)的操作界面,設(shè)置部分:模式,呼吸參數(shù)、報(bào)警參數(shù)、呼吸暫仃通氣參數(shù)和其他功能參數(shù)等設(shè)置. 監(jiān)測部分:是病人機(jī)械通氣后的實(shí)際參數(shù)或有波形顯示,某些肺功能監(jiān)測. 報(bào)警部分:當(dāng)有的參數(shù)超過了預(yù)置的限值即報(bào)警提醒醫(yī)務(wù)

10、人員及時(shí)處理. 呼吸機(jī)情況:報(bào)警原因提示、氣源有無、仃電、安全閥打開和正常通氣等等.,呼吸機(jī)如何設(shè)置?,外、內(nèi)呼吸的過程,呼吸機(jī)的作用,NICO:SpO2,ETCO2,細(xì) 胞,Ventilator,呼吸機(jī)設(shè)置步驟,先設(shè)置呼吸模式:如A/C,SIMV,SPONT或BiPAP/BIPAP. 然后選擇呼吸機(jī)工作方式如VC或PC. SIMV中需考慮是否加用PS,再按工作方式設(shè)置各有關(guān)參數(shù).,什么是觸發(fā)(Trig.)?,壓力觸發(fā)和流量觸發(fā),吸氣閥,呼氣閥,氣道壓力,吸入流速,氣道壓力,吸入流速,輸送流量,回入流量,輸送,回入,吸入,壓力觸發(fā),流速觸發(fā),流量觸發(fā)的優(yōu)點(diǎn),陰影部分的面積是壓力觸發(fā)額外多做的功

11、. 黃色為流量觸發(fā),紅色為壓力觸發(fā).流量觸發(fā)因呼吸管道中有持續(xù)恒定的氣流以滿足吸氣起始時(shí)所需的流量. 大大地降低了觸發(fā)吸氣所作的功,且反應(yīng)時(shí)間快. 可補(bǔ)償漏氣穩(wěn)定PEEP.,持續(xù)流速,壓力觸發(fā),隆突壓,潮氣量,觸發(fā)方式及吸氣作功,流量觸發(fā)明顯小于壓力觸發(fā) 呼吸機(jī)響應(yīng)時(shí)間：流量觸發(fā)明顯快于壓力觸發(fā) 誤觸發(fā)問題：壓力觸發(fā)0.5cmH2O時(shí) 流量觸發(fā)1-2L/分 基礎(chǔ)流速：流量觸發(fā)1.5升，或基礎(chǔ)流速可調(diào)用面罩呼吸或流量觸發(fā)靈敏度加大以補(bǔ)償面罩漏氣。,什么是平臺時(shí)間(吸氣后摒氣)?,Plateau,吸氣后摒氣時(shí)間波形,壓 力,流 速, I , E ,全黑色為平臺時(shí)間,VCV時(shí)在平臺時(shí)間無氣流進(jìn)入肺泡

12、流速降至零(圖中黑色). 平臺時(shí)間應(yīng)計(jì)算在吸氣時(shí)間內(nèi),測順應(yīng)性時(shí)應(yīng)設(shè)置為0.5秒.,吸,呼,平臺壓,峰壓,呼氣末壓,呼氣末流速,平臺時(shí)間,什么是切換? 即吸氣、呼氣互為轉(zhuǎn)換,機(jī)械通氣的吸氣、呼氣的互為切換,CMV,AMV,潮氣量,吸,呼,流速,吸,呼,壓力,吸,呼,時(shí)間切換,病人觸發(fā),什么是呼氣靈敏度(Esens)?,ESENS:即在吸氣過程中當(dāng)流速遞減至峰流速值的25%左右時(shí)呼氣閥打開,病人呼氣開始時(shí)無阻力感覺 ESENS調(diào)節(jié)范圍是從5%至80%均可調(diào). 與壓力上升梯度配合調(diào)節(jié)使人機(jī)更合拍,僅在Spont.起作用.,吸氣,呼氣,ESENS,峰流速,100%,100%,25%,流 速,自主呼吸

13、的吸氣切換為呼氣,ESENS:即在吸氣過程中當(dāng)流速遞減至峰流速值的25%左右時(shí)呼氣閥打開,病人呼氣開始時(shí)無阻力感覺 ESENS調(diào)節(jié)范圍是從5%至80%均可調(diào). 它與壓力上升梯度配合調(diào)節(jié)使人機(jī)更合拍.,吸氣,呼氣,ESENS,峰流速,100%,100%,25%,流 速,Esens的舉例波形圖解,流 速,呼吸機(jī)流量,吸,呼,Esens增加,設(shè)置Esens,什么是壓力上升時(shí)間? (壓力上升斜率或梯度),壓力上升斜率(RTF)的意義,調(diào)節(jié)RTF: 即調(diào)節(jié)在設(shè)定的吸氣時(shí)間內(nèi)達(dá)到設(shè)置吸氣壓力(即目標(biāo)壓)所需的時(shí)間,此時(shí)間包含在整個吸氣時(shí)間內(nèi)。例如設(shè)定的吸氣時(shí)間為1.0秒,調(diào)節(jié)RTF使達(dá)到目標(biāo)壓所需的時(shí)間為

14、0.2或0.5秒等,余下的仍為吸氣時(shí)間. RTF是通過流速的和而使達(dá)標(biāo)時(shí)間和. PCV,PSV均需調(diào)節(jié)RTF.在PSV模式中尚需與呼氣靈敏度匹配調(diào)節(jié)以便更適合病人情況.,PCV和PS的壓力上升時(shí)間示意圖,#PCV,PSV均需要調(diào)節(jié)壓力上升梯度,其意義即在整個吸氣時(shí)間內(nèi)達(dá)到預(yù)設(shè)的目標(biāo)壓力所需時(shí)間. #實(shí)質(zhì)上是調(diào)節(jié)吸氣峰流速大小使達(dá)標(biāo)時(shí)間長或短.,壓力,流速,PCV,PSV,a,b,c,a,b,c,PCV與PSV之差別:為什么?,壓力支持(PS),壓力控制(PC),務(wù)必病人觸發(fā),流量切換,吸氣,吸氣,時(shí)間切換,病人可有或無觸發(fā),呼,呼,PCV的吸氣峰壓設(shè)置不宜大于35cmH2O,PSV30cmH2

15、O,只能在Spont.中可應(yīng)用PS,呼吸機(jī)工作方式: VCV和PCV差別?,呼吸機(jī)工作方式差別:VCV和PCV,VCV(容量控制通氣, 定容型): 吸氣時(shí)預(yù)設(shè)潮氣量達(dá)標(biāo)后即切換為呼氣, 容量有保證, 壓力不保證, 因人、病情而異, 呼吸機(jī)輸送流量的大小決定了吸氣時(shí)間的長短. PCV(壓力控制通氣, 定壓型):吸氣時(shí)預(yù)設(shè)吸氣峰壓達(dá)標(biāo)后即切換為呼氣, 壓力有保證, 容量不保證, 因人、病情而異,呼吸機(jī)輸送流量的大小由預(yù)設(shè)吸氣時(shí)間短長來決定. 現(xiàn)代呼吸機(jī)均有的功能: 凡預(yù)設(shè)吸氣正者均需設(shè)定壓力上升時(shí)間也就是在預(yù)設(shè)的吸氣時(shí)間內(nèi), 另再調(diào)節(jié)輸送流量的大小.,VCV/PCV容量、流速、壓力的波形,CMV,

16、AMV,潮氣量,吸,呼,流速,吸,呼,壓力,吸,呼,時(shí)間切換,病人觸發(fā),VCV和PCV對肺泡充氣的差別,PCV因系定壓型,壓力克服了所有阻力使高、低阻力的肺泡均能得到適當(dāng)?shù)某錃?而使肺內(nèi)分流獲得改善. VCV對阻力高的肺泡可能充氣不足甚至萎陷,而對阻力低的肺泡則充氣過度甚至發(fā)生高容積傷.,VCV,PCV,VCV,PCV基本設(shè)置是什么?,VCV基本參數(shù)的調(diào)節(jié),（1）VT：812 ml/Kg （2）R.R:有效同步25次分. 呼吸周期=Ti+Te （3）峰流速 IE比：吸氣時(shí)間Ti（含平臺時(shí)間）長PaO2 呼氣時(shí)間Te 長PaCO2 正常I/E比: 1:1.5, 1;2.0,(4) 平臺時(shí)間：占呼

17、吸周期10（0.3-0.5s） VCV可有平臺時(shí)間, PCV應(yīng)自動關(guān)閉。 （5) 觸發(fā)靈敏度：壓力觸發(fā)PEEPPsens， 流速觸發(fā)2升分 （6）PEEP15cmH2O （7) FIO255%,PCV基本參數(shù)的調(diào)節(jié),（1）吸氣峰壓：取決于呼出VT （2）R.R:12 25 次/分 （3）TI或IE比設(shè)置為常數(shù)。由壓力上升斜率調(diào)節(jié)TI 或IE比。 正常為1:1.5-1:2.0 （4）平臺時(shí)間：關(guān)閉 (5) 壓力上升時(shí)間: （6）觸發(fā)靈敏度：壓力觸發(fā)PEEPPsens， 流速觸發(fā)2升分 （7）PEEP15cmH2O （8）FIO255%,VCV,PCV,PSV 設(shè)置差別是什么?,VCV,PCV或P

18、SV設(shè)置內(nèi)容的差別,VCV PCV SPONT+ PS 呼吸頻率 呼吸頻率 病人自控頻率 潮氣量 吸氣峰壓 壓力支持(PS) 吸氣峰流速 吸氣時(shí)間或I/E比 壓力上升時(shí)間 平臺時(shí)間 壓力上升時(shí)間 呼氣靈敏度 吸氣靈敏度 吸氣靈敏度 吸氣靈敏度 O2% O2% O2% PEEP PEEP PEEP,調(diào)節(jié)吸氣峰流速即調(diào)整I/E比. 呼氣靈敏度僅在SPONT中有作用。,為何需要報(bào)警?,報(bào)警的臨床意義,事前設(shè)定呼吸機(jī)工作和監(jiān)測參數(shù)低、高限范圍. 可及時(shí)發(fā)現(xiàn)意外差錯(如管道脫落, 漏氣等). 便于及時(shí)發(fā)現(xiàn)設(shè)置(含報(bào)警的設(shè)置)差錯而予以更正. 避免高氣壓, 高容積傷(呼吸機(jī)最嚴(yán)重的并發(fā)癥) 及時(shí)發(fā)現(xiàn)呼吸機(jī)

19、本身的故障. 了解報(bào)警內(nèi)容的緊迫性, 以便及時(shí)處理.,報(bào)警參數(shù)的設(shè)置,1.高壓報(bào)警:以峰壓10cmH2O為限,為了預(yù)防氣壓傷. 2.低壓報(bào)警:以呼氣末壓力5cmH2O,為了預(yù)防管道脫落或呼吸回路有泄漏. 3.低潮氣量報(bào)警:解剖死腔量為150ml,故應(yīng)設(shè)置為250 400 ml為宜. 4.低每分鐘通氣量報(bào)警:以4.5升/分為宜,否則會發(fā)生通氣不足,導(dǎo)致CO2蓄積. 5.高呼吸頻率報(bào)警:以35次/分為宜,大于35宜用鎮(zhèn)靜劑. 6.高潮氣量報(bào)警:以800ml/分為宜,預(yù)防高容積傷.,壓力報(bào)警設(shè)置示意圖,高壓:以大于實(shí)測氣道峰壓10cmH2O為限以防氣正傷. 低壓:以大于PEEP實(shí)際值加5cmH2O為

20、限以防管道脫落.,cmH2O,cmH2O,cmH2O,阻塞,脫落?,報(bào)警部分,Normal:正常工作 Alarm High:高級別報(bào)警 Alarm Med/Low:中/低級別報(bào)警 Apnea:窒息報(bào)警 Safety Valve:安全閥開放,保證病人安全! 所有工作參數(shù)均有 報(bào)警范圍.,機(jī)械通氣監(jiān)測的意義?,機(jī)械通氣監(jiān)測的意義,監(jiān)測設(shè)置的參數(shù)實(shí)際效果如何? 了解主觀設(shè)置或更改參數(shù)是否達(dá)到預(yù)期療效? 了解肺部病情有無逆轉(zhuǎn)趨勢?(根據(jù)趨勢圖) 及時(shí)發(fā)現(xiàn)機(jī)械通氣的負(fù)面作用! 結(jié)合監(jiān)護(hù)儀更能全面了解患者的心肺功能, 根據(jù)監(jiān)測結(jié)果更改治療方案(含心、肺、輸液等). 通過波形分析設(shè)置、選擇最佳參數(shù).,病人數(shù)

21、據(jù)的監(jiān)測內(nèi)容,壓力:氣道峰壓、平臺壓、平均壓、呼氣末壓. 時(shí)間:呼吸頻率、吸呼比(I/E Ratio), TI. 容積:潮氣量 、每分鐘通氣量、每分鐘自主呼吸量. 顯示各種波形及趨勢圖 5. 靜態(tài)是指一次呼吸時(shí)所測定的順應(yīng)性和阻力. 6. 動態(tài)是指一段時(shí)間內(nèi)達(dá)到一定的通氣容量所測的順應(yīng)性和阻力,它尚包含氣流對氣道所產(chǎn)生的阻力,檢測時(shí)須注意前后條件的可比性.,其他的監(jiān)測功能,監(jiān)測功能有以下幾項(xiàng)主要內(nèi)容 內(nèi)源性PEEP(Auto-PEEP,PEEPi,):測定小氣道在呼氣時(shí)阻力情況. 順應(yīng)性(CL):PCV和VCV均可測定,分動、靜態(tài)測定. 阻力(R): 在VCV可測定,而在PCV中由于吸氣壓力克

22、服了一切阻力故無法測阻力. 波形顯示:有壓力、流速、容積、呼吸環(huán)、流速-容量曲線和呼吸面積(測算呼吸功). 其他:如VC（肺活量）,最大吸氣壓,P0.1,呼吸功.,監(jiān)測 界面(參數(shù)部分),什么是呼吸模式?基本有幾種?,A/C模式: 呼吸機(jī)控制(輔助)人的呼吸,cmH2O,-吸氣無力或無觸發(fā)-,吸,呼,吸,呼,CMV:呼吸機(jī)控制病人呼吸,有關(guān)參數(shù)全由呼吸機(jī)控制. 除非病人完全無自主呼吸,一般均需使用鎮(zhèn)靜劑. P-T波形: 呼氣末壓力為零(即PEEP=0),何謂PEEP(呼氣末正壓)?,PEEP即呼氣結(jié)束氣道壓力未降至零,cmH2O,吸,呼,(呼氣末正壓),PEEP的作用:克服內(nèi)源性PEEP(即AutoPEEP,PEEPi. 設(shè)置值為PEEPi的80%. ); 是呼氣結(jié)束維持肺泡開放的壓力;增加氣體交換面積FRC.,SPONT(CPAP): 人控制呼吸機(jī),吸氣,呼氣,呼氣末基線,(呼氣末正壓),SPONT(自主呼吸)模式:是病人控制呼吸機(jī),呼吸機(jī)僅提供吸入氧濃度、壓力支持通氣和將病人的呼氣末基線抬高(即PEEP)增加氣體交換面積(FRC). 在呼氣末基線抬高情況下的自主呼吸即 CPAP.,cmH2O,SIMV: 人和呼吸機(jī)合作的呼吸,強(qiáng)制(指令)通氣,自主呼吸期達(dá)觸發(fā)閾僅有壓力支持,吸,呼,同步強(qiáng)制通氣,觸發(fā)窗