心絞痛的分類、診斷及治療

1、心絞痛的分類、診斷及治療,yywsy zhangzhuang,主要內(nèi)容,冠心病、心絞痛分類及概述 心絞痛的診斷 心絞痛的治療 非ST段抬高急性冠脈綜合征的治療 冠心病、心絞痛診治誤區(qū),一、冠心病、心絞痛分類及概述,冠心病診斷 （WHO的分型標(biāo)準(zhǔn)） 原發(fā)性心臟停博 心絞痛（勞力、自發(fā)） 心肌梗死（急性心肌梗死；陳舊性心肌 梗死 ） 心力衰竭 心律失常,CHD的病理生理（本質(zhì)） 穩(wěn)定斑塊 冠脈慢性狹窄或閉塞 勞力性AP、心衰 （機(jī)械堵塞） （70%-100%） 冠脈粥樣硬化 （冠脈斑塊） 不穩(wěn)定斑塊 斑塊破裂 冠脈“急性” ACS （易損斑塊） （ 血栓形成） 狹窄或閉塞,ACS的定義、臨床表現(xiàn)和

2、分類 是指由于冠脈動(dòng)脈病變的急性變化（冠脈急性病變） 所產(chǎn)生的臨床綜合癥（表現(xiàn)形式），包括： 心源性猝死（SCD） 急性心肌梗死: ST段上抬型- STE-ACS 非ST段上抬型 NSTE-ACS 不穩(wěn)定性心絞痛 （UAP）,斑塊破裂,血小板粘附,血小板激活,血栓部分堵塞動(dòng)脈 引起不穩(wěn)定心絞痛,微血栓引起NSTEMI,血栓完全堵塞動(dòng)脈引起STEMI,ACS發(fā)病機(jī)制,Adapted from Davies MJ. Circulation. 1990; 82 (supl II): 30-46.,血管完全閉塞,心肌酶譜,CK- MB or Troponin,Troponin elevated or

3、not,非ST段持續(xù)抬高的 急性冠脈綜合征,ST段持續(xù)抬高的 急性冠脈綜合征,血管未完全閉塞,不穩(wěn)定心絞痛，非ST段抬高心梗,ST段抬高心梗,心電圖,血管腔,診斷,預(yù)后嚴(yán)重性,死亡/猝死,進(jìn)展為ST段抬高心梗,不穩(wěn)定型心絞痛 / 非Q波急性心梗,穩(wěn)定型斑塊,不穩(wěn)定斑塊,斑塊破裂,Braunwald E et al. J Am Coll Cardiol 2000;36:9701062.,冠心病的習(xí)用分型,隱性冠心病 無癥狀心肌缺血 缺血性心肌病,心絞痛的習(xí)用分型,穩(wěn)定性心絞痛 不穩(wěn)定性心絞痛 變異型心絞痛,以WHO心絞痛分型為框架的新的分型,勞力型心絞痛 （1）穩(wěn)定勞力型心絞痛 （2）初發(fā)勞力型

4、心絞痛 （3）惡化勞力型心絞痛 （4）臥位型心絞痛 自發(fā)型心絞痛 （1）單純自發(fā)型心絞痛 （2）變異型心絞痛 混合型心絞痛 梗死后心絞痛,心絞痛（anginia）分型 WHO分型 Braunwald分型 初發(fā)（2月內(nèi)） 勞力型 穩(wěn)定 穩(wěn)定型(本質(zhì)：冠脈病變穩(wěn)定） 惡化 自發(fā)型 不穩(wěn)定型（本質(zhì)： 病變不穩(wěn)定） 混合型 變異型 變異型（冠脈痙攣性閉塞） 微血管型 微血管型（X-Syndrom）,初發(fā)心絞痛：病程在1個(gè)月內(nèi)新發(fā)生的心絞痛?？杀憩F(xiàn)為自發(fā)性與勞力性發(fā)作并存，疼痛分級(jí)在III級(jí)以上。 惡化勞力型心絞痛：既往有心絞痛史，近1個(gè)月內(nèi)心絞痛惡化加重，發(fā)作次數(shù)頻繁，時(shí)間延長或痛閾降低（即加拿大勞力

5、型心絞痛分級(jí)CCS I-IV至少增加1級(jí)，或至少達(dá)到III級(jí)）。 靜息心絞痛：心絞痛發(fā)生在休息或安靜狀態(tài),發(fā)作持續(xù)時(shí)間通常在20分鐘以上。 梗死后心絞痛：指急性心肌梗死發(fā)病24小時(shí)后至1個(gè)月內(nèi)發(fā)生的心絞痛。 變異型心絞痛：休息或一般活動(dòng)時(shí)發(fā)生的心絞痛，發(fā)作時(shí)心電圖顯示ST段一過性抬高，多數(shù)自行緩解。多數(shù)不演變?yōu)樾募」Ｋ?，但少?shù)可演變?yōu)樾募」Ｋ馈?不穩(wěn)定性心絞痛的主要表現(xiàn),不穩(wěn)定性心絞痛（Unstable angina） (Braunwald 分類) 型：初發(fā)或惡化勞力型心絞痛，無自發(fā) 嚴(yán)重程度 型：亞急性(30，否則AMI或非心絞痛； 臨床特點(diǎn)是“ 心絞痛癥狀”呈一過性； 是由于冠脈固定狹窄（

6、70%）所致； 發(fā)作時(shí)可有ECG ST段，緩解后ST段迅速恢復(fù)等電位線，這有確診價(jià)值； 無心絞痛發(fā)作時(shí)，ECG多正常，這不能除外勞力性心絞痛的診斷。 心肌酶（-），TnT（-）； 運(yùn)動(dòng)ECG和/或同位素試驗(yàn)多（），即可確診。,加拿大心血管學(xué)會(huì)（CCS）對勞力型心絞痛的分級(jí),分 級(jí) 標(biāo) 準(zhǔn) I 一般日?；顒?dòng)不引起心絞痛，只有走路快、費(fèi) 力、 騎車方誘發(fā)； II 日常體力活動(dòng)稍受限，飽餐后、遇冷、情緒激動(dòng) 時(shí)受限更明顯； III 日常體力活動(dòng)明顯受限，一般速度步行1里路或 上一層樓即可引起發(fā)作； IIII 輕微活動(dòng)即可引起心絞痛，甚至休息時(shí)亦有。 反應(yīng)了冠脈儲(chǔ)備受損的程度，或能反應(yīng)冠脈狹窄病變的

7、嚴(yán)重和彌漫程度,穩(wěn)定性心絞痛臨床危險(xiǎn)度分層,組 別 加拿大心臟病學(xué)會(huì) 運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)指標(biāo) 發(fā)作時(shí)心電圖 心絞痛分類（IIV） （Bruce 或 MET方法）,低危險(xiǎn)組 I、II III級(jí)或 6METS(代謝當(dāng)量）以上 ST段壓低1mm 中危險(xiǎn)組 II、III 低于III級(jí)或6METS 心率130次 ST段壓低1mm 高危險(xiǎn)組 III、IV 低于II級(jí)或4METS 心率130次 ST段壓低1mm,初發(fā)勞力型心絞痛,病史在一月內(nèi)（多在2周內(nèi)）； 典型勞力型心絞痛發(fā)作特點(diǎn)； 多由冠脈斑塊破裂所致； 屬不穩(wěn)定性心絞痛； 極易發(fā)生AMI（820）。,穩(wěn)定勞力型心絞痛 穩(wěn)定：發(fā)作誘因、頻度、程度、持續(xù)時(shí)間等均

8、在一段時(shí)間內(nèi)（如數(shù)月）相對穩(wěn)定，如劇烈 運(yùn)動(dòng)則誘發(fā)，不做該運(yùn)動(dòng)不發(fā)作； 勞力型：典型勞力型心絞痛發(fā)作特點(diǎn)； 多為單支或多支病變固定狹窄和穩(wěn)定斑塊； 治療效果好，突發(fā)為AMI少； 穩(wěn)定是相對的?？砷L期穩(wěn)定，也可變化成惡化勞力型心絞痛，產(chǎn)生AMI。,惡化勞力型心絞痛,原有勞力型心絞痛的基礎(chǔ)； 近期惡化、即發(fā)作頻繁、程度重、持續(xù)時(shí)間長； 由于冠脈固定狹窄基礎(chǔ)上并發(fā)斑塊破裂，致狹窄突然加重；或一支冠脈固定狹窄的基礎(chǔ)上，另一支冠脈斑塊破裂所致； 屬不穩(wěn)定性心絞痛, 8-12%發(fā)生AMI,臥位型心絞痛,平臥位時(shí)即發(fā)生心絞痛（包括中午、夜間）； 心絞痛發(fā)作時(shí)需坐起、甚至站起即可減輕或緩解； 過去有多年勞力性

9、心絞痛病史（10年），并有冠狀動(dòng)脈儲(chǔ)備受損加重的過程，最終發(fā)展到嚴(yán)重受損， 冠脈病變多為多支和嚴(yán)重狹窄病變； 機(jī)制：由冠脈供血嚴(yán)重減少和左室收縮功能相對好，這一矛盾所決定，冠脈儲(chǔ)備極低，故在平臥后，回心血量增加即可引起心臟作功增加，而誘發(fā)心絞痛；也與舒張功能異常有關(guān)。 這是勞力型心絞痛中的“ 極型”即極度勞力型心絞痛。,自發(fā)型心絞痛,心絞痛發(fā)作與勞力（運(yùn)動(dòng)、劇烈活動(dòng)、用力）因素?zé)o關(guān)； 常在靜息情況下發(fā)作心絞痛或夜間發(fā)作痛醒； 癥狀同勞力型心絞痛，癥狀重些； 需含NTG方可緩解，也可自行緩解； 可出汗、面色蒼白； 持續(xù)時(shí)間長短不等（5-15分鐘），不30分鐘，呈一過性； 心絞痛發(fā)作時(shí)，ECG有S

10、T段下移，緩解后多數(shù)迅速回到等電位線，少數(shù)可遺留ST-T改變；,無心絞痛發(fā)作時(shí)，ECG多正常，也可有ST-T改變； 心肌酶學(xué)一般不高，但TnT可（）。 由于冠脈固定狹窄不重（30，也呈“一過性”否則AMI； 發(fā)作時(shí)伴ECG相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)一過性ST段上抬，胸痛緩解后ST段迅速回至等電位線，即有確診價(jià)值；,部分患者胸痛緩解后有再灌注心律失常（VT甚至Vf）產(chǎn)生暈厥； ECG監(jiān)測或Holter若發(fā)現(xiàn)一過性ST段上抬，方能診斷為變異型心絞痛； 由于冠脈有或無固定性狹窄的基礎(chǔ)上，發(fā)生了冠脈痙攣性閉塞所致； 若以后發(fā)生AMI，則部位與以往ST段上抬的部位一致； 心肌酶一般不高，嚴(yán)重時(shí)可升高，TnT可以（）； E

11、CG、同位素運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)一般均為（-），可有少數(shù)為（）。,微血管型心絞痛（x綜合征）,典型的勞力型心絞痛發(fā)作特點(diǎn)伴ECG ST 段一過性下移； 運(yùn)動(dòng)ECG（）； 冠脈造影正常、麥角新堿激發(fā)試驗(yàn)（-）（除外冠脈痙攣）； 同位素運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)可以（-），也可（），前者居多； 可能是微血管痙攣或功能失調(diào)所致； 臨床預(yù)后好。,混合型心絞痛（勞力自發(fā)型心絞痛）,在有勞力型心絞痛病史的基礎(chǔ)上，又有自發(fā)發(fā)作； 并有勞力和自發(fā)型心絞痛發(fā)作特點(diǎn)； 由于冠脈固定狹窄病變的基礎(chǔ)上斑塊破裂，血小板聚集、血栓形成和痙攣，致急性狹窄所致；或固定狹窄嚴(yán)重，張力稍增加即瀕臨閉塞而引起心絞痛發(fā)作； 也可由于一支冠脈固定狹窄的基礎(chǔ)上，另一

12、支冠脈斑塊破裂，血小板聚集、血栓形成和痙攣，致急性狹窄所致； 屬于不穩(wěn)定性心絞痛。,梗死后心絞痛,梗死后自發(fā)型心絞痛；最常見，占43.9% 梗死后混合型心絞痛： 25.7% 梗死后勞力型心絞痛：16.7% 梗死后變異型心絞痛：13.6%,非心絞痛胸痛特點(diǎn),短暫幾秒的刺痛或持續(xù)數(shù)小時(shí)甚至數(shù)天的隱痛或悶痛 胸痛部位不是一片，而是一點(diǎn) 疼痛多在勞力后出現(xiàn)，而不是在勞力當(dāng)時(shí) 胸痛與呼吸或其他影響胸廓的運(yùn)動(dòng)有關(guān) 胸痛癥狀可被其他因素所轉(zhuǎn)移 口含硝酸甘油在10分鐘以后才見緩解的發(fā)作,典型AP發(fā)作+發(fā)作時(shí)一過性ST段下移 反復(fù)發(fā)作胸痛，癥狀典型，口含NTG3-5分鐘均有效 同位素運(yùn)動(dòng)心肌顯象-缺血再充填 （

13、準(zhǔn)確性95%） 運(yùn)動(dòng)心電圖+伴典型AP發(fā)作 （準(zhǔn)確性90%） 運(yùn)動(dòng)（藥物）負(fù)荷echo -一過性RWMA（準(zhǔn)確性8090%） 典型心絞痛發(fā)作史 - 臨床準(zhǔn)確性90%,診斷CHD 最有意義的證據(jù),三、心絞痛的治療,急救治療 控制發(fā)作 常規(guī)治療 預(yù)防復(fù)發(fā) 冠脈血管重建治療徹底根治,(一)心絞痛的急救處理,臨床上不同類型的心絞痛的病理生理基礎(chǔ)不同，但緩解心絞痛的急救措施則相似。程序如下： 心絞痛發(fā)作 除去誘因 立即含服NTG、硝苯地平 NTG IV 監(jiān)護(hù) 嗎啡 IV 吸氧 不緩解（30 ） 考慮AMI,去除誘因 若心絞痛由于勞力（劇烈活動(dòng)、運(yùn)動(dòng)、用力）因素誘發(fā)，則去除勞力誘因后，心絞痛能隨之迅速緩解

14、。 口含NTG： NTG 0.6-1.2mg(1-2#） S.L ISDN 5mg S.L 5分鐘后可重復(fù)使用 絕大多數(shù)心絞痛均能在3-5 左右緩解,NTG緩解心絞痛的作用機(jī)制： 擴(kuò)張V 左心前負(fù)荷 室壁張力 心肌耗氧量 （心內(nèi)膜下供血） 擴(kuò)張A 左室后負(fù)荷 擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈和側(cè)枝循環(huán) 心肌供血,口含鈣拮抗劑 硝苯地平 5mg S.L 可重復(fù)2-3次； 對NTG SL 反應(yīng)欠佳、或伴BP、或冠脈痙攣為主的心絞痛一般都能湊效 -受體阻滯劑或鈣拮抗劑靜脈注射 機(jī)制：擴(kuò)冠增加冠脈供血； 降血壓使左室后負(fù)荷 心肌耗氧 量 。,嗎啡：對上述處理仍未緩解的心絞痛 提示心肌缺血嚴(yán)重而廣泛（CAD病史長，冠脈病變

15、嚴(yán)重，ST段0.2mv）； 若長時(shí)間缺血（30 ）多會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的結(jié)果（AMI、低血壓或心源性休克，甚至死亡）； 應(yīng)建立V通道，給予NTG IV10-20g/min可漸加量（每3-5 遞增5 g /min），至SBP降低10-20mmHg； 立即給予嗎啡3-5mgIV,3-5 可重復(fù)，總量10mg; 多數(shù)患者在3-5 后會(huì)明顯減輕，10-15 左右會(huì)完全緩解伴ECG缺血減輕或漸消失的證據(jù)（ST段漸回到基礎(chǔ)狀態(tài)）,嗎啡是目前緩解心絞痛和心肌缺血的最有效、作用最強(qiáng)的藥物； 機(jī)制不清楚，可能與中樞性交感神經(jīng)傳出抑制，擴(kuò)張了外周小A、小V，降低心肌耗氧量，以及鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜等綜合作用； 同時(shí)應(yīng)給予吸氧，持續(xù)

16、心電監(jiān)測。 密切觀察病情變化（胸痛、HR、BP、ECG ST 段）。,(二)心絞痛的常規(guī)治療預(yù)防復(fù)發(fā), 原則：降低心肌耗氧量增加冠脈供血+穩(wěn)定斑塊 心肌耗氧量的決定因素： HRSBp 心肌收縮力 室壁張力,慢性穩(wěn)定性心絞痛,藥物治療目的 預(yù)防心肌梗死和猝死，改善生存 減輕癥狀和缺血發(fā)作，改善生活質(zhì)量,穩(wěn)定勞力型心絞痛 重要是：使心肌耗氧量 ，使HR、SBP和心肌收縮力、室 壁張力 用藥：改善預(yù)后的藥物,減輕癥狀、改善缺血藥物 目標(biāo)：HR控制在60次/min左右，血壓控制在110/70mmHg 左右 勞力型心絞痛其心絞痛發(fā)作都集中在白天并與活動(dòng)有關(guān)，因此用藥也應(yīng)集中在白天，如消心痛次或次日，同樣

17、原則也適用與短效鈣拮抗劑,穩(wěn)定勞力型心絞痛 改善預(yù)后的藥物 阿司匹林：最佳劑劑量范圍75-150mg/d 氯吡格雷:主要用于支架術(shù)后和阿司匹林禁忌證 -受體阻滯劑 調(diào)脂治療 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）：合并糖尿病、心力衰竭、左心室收縮功能不全者應(yīng)使用。所有冠心病患者均能從ACEI獲益，但低危者獲益可能較小,ASA抗血小板治療對血管事件的療效肯定,1. Antithrombotic Trialists Collaboration. BMJ 2002; 324: 7186.,*血管事件 =心肌梗死、腦卒中或者血管性死亡,對照更好,抗血小板更好,改善預(yù)后的藥物治療建議,I類： 無用藥禁忌者口

18、服阿司匹林（） 所有穩(wěn)定性心絞痛患者接受他汀類藥物治療,LDL-C2%）接受強(qiáng)化他汀類藥物治療LDL-C65 歲; 3 冠心病的危險(xiǎn)因子(糖尿病、高血壓、家族史、脂質(zhì)異常、吸煙) 已知患冠心病(血管造影50%阻塞； 以前有 PTCA/CABG史） 入院前7天內(nèi)使用阿司匹林 24小時(shí)內(nèi)心絞痛發(fā)作 2次 ST 偏離 0.5mm 心肌標(biāo)記物升高,Antman EM, et al. JAMA. 2000;284:83542.,TIMI 評(píng)分與預(yù)后,事件發(fā)生率 * (%),TIMI 評(píng)分 （第14天）,* 死亡, MI, 急性血運(yùn)重建,Antman EM, et al. JAMA. 2000;284:8

19、3542.,低危,中危,高危,患者死亡或非致死性的短期風(fēng)險(xiǎn),項(xiàng)目 高度危險(xiǎn)性 中度危險(xiǎn)性 低度危險(xiǎn) （至少具備下列一條）（無高危特征但具備下列任何一條）（無中，高危特征但具備下列任何一條） 病史 缺血性癥狀在小時(shí)內(nèi) 既往心梗，或腦血管病，或 惡化 CABG,或服阿司匹林 疼痛特點(diǎn) 長時(shí)間（20 min） 時(shí)間（20 min）靜息性 過去周內(nèi)新發(fā)分級(jí)III級(jí)或IV級(jí) 靜息性胸痛時(shí)發(fā)作 胸痛目前緩解，并有高度或 心絞痛，但無長時(shí)間（20 min）靜息 中度冠心病可能靜息胸痛分 性胸痛，有中度或高度冠心病可能 或因休息或舌下含服硝酸甘油緩解 臨床表現(xiàn)：缺血引起的肺水腫， 年齡歲 新出現(xiàn)二尖瓣關(guān)閉不全

20、 雜音或加重，或新 出現(xiàn)羅音或原羅音加重 低血壓，心動(dòng)過速， 過緩，年齡歲 心電圖 靜息性心絞痛伴一過性 波倒置0.2mv,病理波 胸痛期間心電圖正?；驘o變化 段改變(0.05mv) 新出現(xiàn)束支阻滯或新出現(xiàn) 的心動(dòng)過速 心臟標(biāo)志物 明顯升高（TnT0.1ng） 輕度升高 正常,不穩(wěn)定型心絞痛的危險(xiǎn)分層,組別 心絞痛類型 發(fā)作時(shí) 持續(xù)時(shí)間 TNI或TNT ST 幅度 低危 初發(fā)、惡化勞力型， 1mm 1mm 1mm 20 min 升高 心絞痛 B：梗死后心絞痛,不穩(wěn)定性心絞痛的治療措施,抗栓治療：阿司匹林；氯吡格雷；肝素或低分子肝素；GPIIb/IIIa抑制劑 抗缺血治療：阻滯劑，硝酸脂類，鈣拮

21、抗劑，ACEI 冠狀動(dòng)脈血管重建 控制危險(xiǎn)因素：降壓，降脂，戒煙,UA/NSTEMI的抗血小板治療,抗血小板：阿司匹林，氯吡格雷，IIb/IIIa受體拮抗劑 抗凝：低分子肝素（LMWH）優(yōu)于普通肝素 抗血管痙攣：硝酸鹽，鈣拮抗劑 穩(wěn)定斑塊：他汀類,0.00,0.02,0.04,0.06,0.08,0.10,0.12,0.14,Cumulative Hazard Rate,氯吡格雷+ 阿司匹林*,3,6,9,Months of Follow-up,P.001 N = 12,562,0,12,20% RRR,氯吡格雷應(yīng)用于不穩(wěn)定心絞痛患者 以預(yù)防缺血事件的再發(fā),*In addition to ot

22、her standard therapies. Yusuf S, et al. N Engl J Med. 2001;345:494-502.,心梗/中風(fēng)/心血管死亡,獲益在用藥數(shù)小時(shí)內(nèi)即可出現(xiàn)，并在12月內(nèi)持續(xù)增加,安慰劑 + 阿司匹林*,（非ST段抬高ACS患者）,2009年中國PCI治療指南 GPb/a受體拮抗劑推薦,依諾肝素（克賽）是唯一被指南推薦使用的低分子肝素， 并且是最高級(jí)別的推薦。,2007 ACC/AHA對UA/NSTEMI 指南更新 抗凝治療,保守治療的抗凝治療推薦 ACC/AHA指南和ESC指南,UA/NSTEMI 的抗缺血治療,抗血小板：阿司匹林，氯吡格雷，2b/3a受

23、體拮抗劑 抗凝：低分子肝素（LMWH）優(yōu)于普通肝素 抗血管痙攣：硝酸鹽，鈣拮抗劑 穩(wěn)定斑塊：他汀類,抗缺血藥物推薦,類 舌下含服或口噴硝酸甘油后靜脈滴注，以迅速緩解缺血及相關(guān)癥狀 （ I-C ） 硝酸甘油不能即刻緩解癥狀或出現(xiàn)肺充血時(shí)，靜脈注射嗎啡（ I-C ） 如無禁忌癥，受體阻滯劑推薦使用，尤其對于高血壓或心動(dòng)過速患者（I-B） 頻發(fā)性心肌缺血并且受體阻滯劑為禁忌時(shí)，在沒有嚴(yán)重左心功能受損或其他禁忌時(shí)，可以開始非二氫吡啶鈣拮抗劑（如維拉帕米或地爾硫卓）治療（I-B） 用于左心室收縮功能障礙或心力衰竭、高血壓，以及合并糖尿病者如無禁忌癥或低血壓，應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)口服。不能耐受者可選用ARB治療

24、 （I-B） 已經(jīng)接受硝酸酯藥物和受體阻滯劑的患者使用鈣拮抗劑 可進(jìn)一步緩解癥狀；對于存在受體阻滯劑使用禁忌的患者或血管痙攣性心絞痛患者，鈣拮抗劑有益（I-B）,抗缺血藥物推薦,IIa 類 沒有禁忌證，并且受體阻滯劑和硝酸甘油已使用全量的復(fù)發(fā)性缺血者，口服長效鈣拮抗劑（） 所有患者使用ACEI(B) 在強(qiáng)化藥物治療后仍有心肌缺血復(fù)發(fā)和在完成冠狀動(dòng)脈造影和血運(yùn)重建前血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者,可應(yīng)用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)(IABP)。 IIb類 非二氫吡啶類鈣拮抗劑緩釋制劑替代受體阻滯劑（IIb-B） 二氫吡啶類短效制劑與受體阻滯劑合用（IIb-B）,抗缺血藥物推薦,III類 使用西地那非小時(shí)內(nèi)使用硝酸

25、甘油或其他硝酸酯類藥物（C） 沒有受體阻滯劑時(shí)使用短效二氫吡啶類鈣拮抗劑，變異性心絞痛除外（）,UA/NSTEMI 的調(diào)脂治療,抗血小板：阿司匹林，氯吡格雷，2b/3a受體拮抗劑 抗凝：低分子肝素（LMWH）優(yōu)于普通肝素 抗血管痙攣：硝酸鹽，鈣拮抗劑 穩(wěn)定斑塊：他汀類,MIRACL結(jié)果：立普妥強(qiáng)化治療僅 16周即顯著減少心血管事件,P=0.048,阿托伐他汀80mg,安慰劑,0,5,10,15,0,4,8,12,16,從雙盲研究開始到發(fā)生事件的時(shí)間 (周),16,死亡、急性心梗、心臟停搏、不穩(wěn)定心絞痛（）,主要終點(diǎn)事件發(fā)生率,Schwartz GG,ET AL.JAMA. 2001 Apr 4

26、;285(13):1711-8.,曲線在1個(gè)月就分離,立普妥80mg組： 124（3.2）72（1.9） 安慰劑組： 124（3.2） 135（3.5）,PROVE IT：主要終點(diǎn)事件的降低,16,P=0.005,普伐他汀 40mg,Christopher P. Cannon, et al. N ENGL J MED 350;15.,立普妥 80mg,立普妥,辛伐他汀,隨機(jī)分組后時(shí)間（年）,0,1,2,3,4,5,10,20,30,40,50,60,死亡和主要心血管事件（）,18% RRR,P=0.04,0,0,10,20,30,40,50,60,死亡和主要心血管事件（）,0,IDEAL-ACS亞組分析：強(qiáng)化治療使ACS患者獲益,有創(chuàng)評(píng)估和血管重建的推薦（一）,病人有