圍絕經(jīng)期綜合征(2011-04)

1、圍絕經(jīng)期綜合征的特點(diǎn)與對(duì)策,南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 吳 潔,圍絕經(jīng)期綜合征的特點(diǎn),絕 經(jīng),絕經(jīng)本身不是病，是一個(gè)在進(jìn)化中被忽略的問(wèn)題 有嚴(yán)重的癥狀 是老年女性慢性疾病的原因 嚴(yán)重影響生活質(zhì)量和健康 是一個(gè)需要解決也可以解決的醫(yī)療問(wèn)題,定 義,圍絕經(jīng)期 指圍繞絕經(jīng)的一段時(shí)期，包括從接近絕經(jīng)出現(xiàn)與絕經(jīng)有關(guān)的內(nèi)分泌、生物學(xué)和臨床特征起至最后一次月經(jīng)后一年，即絕經(jīng)過(guò)渡期至最后一次月經(jīng)后一年 圍絕經(jīng)期綜合征 婦女絕經(jīng)前后由于性激素減少所致的一系列軀體及精神心理癥狀,血管舒縮癥狀 睡眠障礙 月經(jīng)紊亂 心境變化,陰道萎縮 性欲減退 皮膚皺縮,骨質(zhì)疏松癥 動(dòng)脈粥樣硬化 冠心病 腦血管疾病,40歲,50歲,絕

2、經(jīng),60歲,絕經(jīng)相關(guān)的癥狀和疾病,圍絕經(jīng)期綜合征的臨床特點(diǎn),月經(jīng)改變 血管舒縮癥狀 陰道干燥/性交困難 絕經(jīng)過(guò)渡期尿失禁 情緒，性欲，抑郁 異常子宮出血 骨、關(guān)節(jié)癥狀與骨量減少 代謝綜合征 體重指數(shù)的增加及體脂分布的改變,月經(jīng)改變,絕經(jīng)前平均約有4年時(shí)間發(fā)生月經(jīng)紊亂 月經(jīng)周期不規(guī)則 持續(xù)時(shí)間長(zhǎng) 月經(jīng)量增加 由于卵巢無(wú)排卵及雌激素水平的波動(dòng)，易發(fā)生子宮內(nèi)膜癌及癌前病變,血管舒縮癥狀,絕經(jīng)過(guò)渡期最常見(jiàn)的癥狀：潮熱和出汗等 如無(wú)禁忌，激素治療通常作為血管舒縮癥狀的一線治療 需要避孕：口服避孕藥 無(wú)需避孕：激素補(bǔ)充治療 其他選擇：5羥色胺攝取抑制劑（SSRIs）、植物雌激素、生活方式改變等,陰道干燥/

3、性交困難,陰道干澀和低雌激素水平的關(guān)系是肯定的 癥狀嚴(yán)重者：雌激素治療 局部治療 優(yōu)點(diǎn)：全身雌激素水平劑量低，減少如刺激子宮內(nèi)膜增生、子宮出血、乳房觸痛等不良反應(yīng) 低劑量短期陰道局部雌激素用藥無(wú)需聯(lián)合孕激素,絕經(jīng)過(guò)渡期尿失禁,尿失禁在女性中的發(fā)生率隨年齡增長(zhǎng)而增加 20歲（35%） 30歲（89%） 50歲（1215%） 絕經(jīng)過(guò)渡期女性 急迫性尿失禁和/或膀胱過(guò)度活化癥 抗膽堿能類藥物，亦可合并局部雌激素用藥 心理治療和SSRIs類抗抑郁藥也有一定效果 單純壓迫性尿失禁 外科手術(shù)治療,絕經(jīng)過(guò)渡早期 晚期 性功能（性反應(yīng)/性活動(dòng)次數(shù)/性欲）與雌激素水平同時(shí)下降 評(píng)估情緒和性欲相關(guān)癥狀 需排除抑郁

4、癥、甲狀腺功能疾病 治療 藥物：激素治療有直接益處 心理社會(huì)方面：精神病學(xué)家或心理學(xué)家的參考,情緒，性欲，抑郁,異常子宮出血,激素水平的波動(dòng)和停止排卵導(dǎo)致絕經(jīng)過(guò)渡期常見(jiàn)的子宮異常出血 月經(jīng)過(guò)多、月經(jīng)不規(guī)則出血、月經(jīng)頻發(fā) 排除器質(zhì)性病變 激素治療 可以有效地治療功能失調(diào)性子宮出血 有避孕需要且有潮熱等癥狀OC是一線治療 藥物治療失敗可考慮子宮內(nèi)膜切除術(shù),骨、關(guān)節(jié)癥狀與骨量減少,骨吸收大大增加，成骨作用和骨礦物質(zhì)密度顯著減少 補(bǔ)鈣、戒煙、負(fù)重運(yùn)動(dòng) 絕經(jīng)過(guò)渡期是骨質(zhì)疏松高危婦女激素治療的理想時(shí)間,代謝綜合征,代謝綜合征(metabolic syndrome, MS) 以中心性肥胖、糖尿病或糖調(diào)節(jié)受損

5、、高血壓、血脂異常以及胰島素抵抗為共同病理生理基礎(chǔ)，以多種代謝性疾病合并出現(xiàn)為臨床特點(diǎn)的一組臨床癥候群 代謝綜合征是心腦血管疾病的前奏 肥胖，特別是中心性肥胖、胰島素抵抗和高血糖是MS的核心要素 女性一旦進(jìn)入絕經(jīng)期，產(chǎn)生MS和心血管疾病可能性比男性大得多 由于女性心臟病癥狀不如男性明顯，一旦發(fā)現(xiàn)得了心臟病，一年內(nèi)死亡的幾率超過(guò)男性約5倍。,體重指數(shù)的增加及體脂分布的改變,絕經(jīng)前后，體重和體重指數(shù)隨年齡增加，同時(shí)伴隨腰/臀比增加 脂質(zhì)水平的惡化 阻止體重增加和相關(guān)心血管危險(xiǎn)的最有效措施是保持或者增加體力活動(dòng)水平 體力活動(dòng)和健康低脂飲食可能對(duì)其他心血管危險(xiǎn)因素有效,圍絕經(jīng)期綜合征處理對(duì)策,絕經(jīng)過(guò)渡

6、期和絕經(jīng)后期的管理,對(duì)衛(wèi)生保健專業(yè)人員、絕經(jīng)過(guò)渡期和絕經(jīng)后期婦女進(jìn)行關(guān)于絕經(jīng)后期管理(包括HRT)知識(shí)的教育 應(yīng)根據(jù)HRT的適應(yīng)證，對(duì)有需要的婦女提供HRT的相關(guān)信息，特別是HRT可以帶來(lái)的益處 在開(kāi)始HRT治療前，應(yīng)據(jù)其自身狀況告知并分析治療的利弊,絕經(jīng)過(guò)渡期和絕經(jīng)后期的管理,定期隨訪：對(duì)使用者進(jìn)行HRT的受益和危險(xiǎn)評(píng)估，以決定使用者是否繼續(xù)使用 HRT方案應(yīng)個(gè)體化 當(dāng)為使用者提供咨詢時(shí)，涉及治療弊處時(shí)，應(yīng)提供絕對(duì)數(shù)字結(jié)果而非百分比，以避免使用者出現(xiàn)不必要的恐慌,絕經(jīng)婦女的健康生活方式,HRT只是絕經(jīng)過(guò)渡期和絕經(jīng)后期管理的一個(gè)組成部分，健康的生活方式在任何時(shí)候均十分重要 鼓勵(lì)絕經(jīng)過(guò)渡期和絕經(jīng)

7、后期婦女進(jìn)行規(guī)律運(yùn)動(dòng)，降低總死亡率和由心血管疾病引起的死亡率 經(jīng)常參加運(yùn)動(dòng)者的身體情況、代謝平衡狀況、肌肉力量、認(rèn)知度以及生命質(zhì)量更好，并且其心腦血管不良事件、卒中、骨折以及乳腺癌的發(fā)生率可顯著降低,絕經(jīng)婦女的身體鍛煉,避免肌肉-關(guān)節(jié)-骨骼系統(tǒng)損傷 鍛煉的最佳方式 3次/周，30 min/次，強(qiáng)度中等 每周增加2次額外的抗阻力練習(xí)，益處更大 保持正常的體重 在絕經(jīng)后婦女中，肥胖(BMI25 kg/m2)已成為一個(gè)日益嚴(yán)重的問(wèn)題 體質(zhì)量若減輕510，能有效改善與肥胖相關(guān)的多種異常狀況,絕經(jīng)婦女的健康飲食,推薦的健康飲食基本組成包括： 每日進(jìn)食水果和蔬菜不少于250 g，全谷物纖維，每周2次魚類食

8、品，低脂飲食 應(yīng)限制食鹽攝人量(6 g/d)，婦女每日飲酒量不應(yīng)超過(guò)20g,其 他,提倡戒煙 積極改進(jìn)生活方式 增加社交活動(dòng)和腦力活動(dòng),藥物治療,激素補(bǔ)充治療Hormone Replacement Therapy, HRT 非激素類藥物治療 中醫(yī)治療 植物藥 .,激素補(bǔ)充治療,HRT是針對(duì)絕經(jīng)相關(guān)健康問(wèn)題而采取的一種醫(yī)療措施，可有效緩解絕經(jīng)相關(guān)癥狀，從而改善生活質(zhì)量 在卵巢功能開(kāi)始衰退并出現(xiàn)相關(guān)癥狀時(shí)即可開(kāi)始應(yīng)用HRT,激素補(bǔ)充治療,適應(yīng)證 絕經(jīng)相關(guān)癥狀(A級(jí)推薦) 潮熱、盜汗、睡眠障礙、疲倦、情緒障礙如易激動(dòng)、煩躁、焦慮、緊張或情緒低落等 泌尿生殖道萎縮相關(guān)的問(wèn)題(A級(jí)推薦) 陰道干澀、疼痛

9、、排尿困難、性交痛、反復(fù)發(fā)作的陰道炎、反復(fù)泌尿系統(tǒng)感染、夜尿多、尿頻和尿急 低骨量及骨質(zhì)疏松癥(A級(jí)推薦) 有骨質(zhì)疏松癥的危險(xiǎn)因素(如低骨量)及絕經(jīng)后期骨質(zhì)疏松癥,激素補(bǔ)充治療,禁忌證 已知或可疑妊娠 原因不明的陰道流血 已知或可疑患有乳腺癌 已知或可疑患有性激素依賴性惡性腫瘤 最近6個(gè)月內(nèi)患有活動(dòng)性靜脈或動(dòng)脈血栓栓塞性疾病,嚴(yán)重肝及腎功能障礙 血卟啉癥 耳硬化癥 腦膜瘤(禁用孕激素)等,激素補(bǔ)充治療,慎用情況 慎用情況并非禁忌證，是可以應(yīng)用HRT的 但在應(yīng)用前和應(yīng)用過(guò)程中，應(yīng)該咨詢相關(guān)專業(yè)的醫(yī)師，共同確定應(yīng)用HRT的時(shí)機(jī)和方式，同時(shí)采取比常規(guī)隨診更為嚴(yán)密的措施，監(jiān)測(cè)病情的進(jìn)展,激素補(bǔ)充治療,

10、慎用情況 子宮肌瘤 子宮內(nèi)膜異位癥 子宮內(nèi)膜增生史 尚未控制的糖尿病及嚴(yán)重高血壓 有血栓形成傾向 膽囊疾病,癲癇 偏頭痛 哮喘 高催乳素血癥 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 乳腺良性疾病 乳腺癌家族史,激素補(bǔ)充治療,HRT的初步評(píng)估 目的：判斷有無(wú)適應(yīng)證、禁忌證和慎用情況 病史詢問(wèn) 身體檢查 實(shí)驗(yàn)室檢查（血常規(guī)、空腹血糖、血脂、肝功能、腎功能、宮頸細(xì)胞學(xué)檢查） 輔助檢查（盆腔B超、乳腺B超或鉬靶照相、骨密度測(cè)定）,激素補(bǔ)充治療,HRT的隨訪及管理 目的：評(píng)估HRT的療效和可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，并再次評(píng)估適應(yīng)證、禁忌證和慎用情況 開(kāi)始HRT后，可于13個(gè)月內(nèi)復(fù)診，以后隨診間隔可為36個(gè)月，1年后的隨診間隔可為61

11、2個(gè)月 若出現(xiàn)異常的陰道流血或其他不良反應(yīng)，應(yīng)隨時(shí)復(fù)診,激素補(bǔ)充治療,HRT的隨訪及管理 每次復(fù)診須仔細(xì)詢問(wèn)病史及其他相關(guān)問(wèn)題 推薦每年1次身體檢查：血壓、體質(zhì)量、身高、乳腺及婦科檢查等 推薦每年1次輔助檢查：盆腔B超、血糖、血脂及肝、腎功能檢查，乳腺B超或鉬靶照相 每35年測(cè)定骨密度1次 根據(jù)患者情況，可酌情調(diào)整檢查頻率,HRT的常用藥物及其劑量,HRT持續(xù)時(shí)間 個(gè)體化用藥 綜合考慮治療目的和危險(xiǎn)的前提下 使用能達(dá)到治療目標(biāo)的最低有效劑量 沒(méi)有必要限制HRT的期限 至少每年進(jìn)行1次個(gè)體化危險(xiǎn)/受益評(píng)估 根據(jù)評(píng)估情況決定療程的長(zhǎng)短，并決定是否長(zhǎng)期應(yīng)用 當(dāng)受益危險(xiǎn)時(shí)，即可繼續(xù)給予HRT,HRT的

12、常用藥物及其劑量,藥物劑量 可以考慮應(yīng)用較現(xiàn)有標(biāo)準(zhǔn)用法更低的劑量 口服結(jié)合雌激素(倍美力)0.30.45 mg/d 戊酸雌二醇片(補(bǔ)佳樂(lè))0.51 mg/d 替勃龍(利維愛(ài))1.25 mg/d 經(jīng)皮每日釋放17-雌二醇25g或等量制劑,HRT的常用藥物及其劑量,添加孕激素的原則 有子宮：雌激素增加子宮內(nèi)膜癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)加用孕激素 已切除子宮：不必加用孕激素 在雌激素持續(xù)用藥的情況下，孕激素應(yīng)持續(xù)或周期性添加，如每月給予孕激素不短于1014 d 含孕激素的宮內(nèi)節(jié)育器或不添加孕激素的超低劑量雌激素補(bǔ)充治療的安全性，尚無(wú)充分資料證實(shí),HRT的常用藥物及其劑量,HRT用藥途徑 口服途徑 非腸道途徑 經(jīng)

13、皮 經(jīng)陰道,HRT的常用藥物及其劑量,7-甲基異炔諾酮 其他名稱：替勃龍、利維愛(ài)、紫竹愛(ài)維 2.5mg/片 在體內(nèi)代謝后具有雌、孕和雄三種激素的活性 其在子宮內(nèi)膜處具有孕激素活性，因此有子宮的絕經(jīng)后期婦女，應(yīng)用此藥時(shí)不必再加用其他孕激素,HRT的常用方法,單用孕激素 周期使用，用于絕經(jīng)過(guò)渡期，調(diào)整卵巢功能衰退過(guò)程中出現(xiàn)的月經(jīng)問(wèn)題 單用雌激素 適用于已切除子宮的婦女,HRT的常用方法,聯(lián)合用藥：適用于有完整子宮的婦女 序貫用藥 模擬生理周期，在用雌激素的基礎(chǔ)上，每月加用孕激素1014 d 周期性：每周期停用雌、孕激素57 d 連續(xù)性：連續(xù)應(yīng)用雌激素 聯(lián)合用藥 每日均聯(lián)合應(yīng)用雌、孕激素 周期性：每

14、周期停用藥物57 d 連續(xù)性：連續(xù)用藥不停頓,HRT的常用方法,序貫方案 常有周期性出血，也稱為預(yù)期計(jì)劃性出血 適用于年齡較輕、絕經(jīng)早期或愿意有月經(jīng)樣定期出血的婦女 連續(xù)性用藥方案 可避免周期性出血 適用于年齡較長(zhǎng)或不愿意有月經(jīng)樣出血的絕經(jīng)后期婦女 但在實(shí)施早期，可能有非計(jì)劃性出血，通常發(fā)生在用藥6個(gè)月以內(nèi),HRT的用藥劑量和具體用法,HRT原則上應(yīng)選用最低的有效劑量 單純雌激素補(bǔ)充治療 結(jié)合雌激素 0.30.625mg/d 戊酸雌二醇 0.52mg/d 連續(xù)應(yīng)用,HRT的用藥劑量和具體用法,周期性序貫治療 結(jié)合雌激素0.30.625 mg/d或戊酸雌二醇片l2 mg/d 醋酸甲羥孕酮46 m

15、g/d或地屈孕酮l0mg/d或微粒化黃體酮膠丸100300 mg/d 停藥27 d后再開(kāi)始新一周期,連用2128d,后1014 d加用,HRT的用藥劑量和具體用法,連續(xù)性序貫治療 結(jié)合雌激素0.30.625 mg/d或戊酸雌二醇片11.5 mg/d 每間隔2周加服,不間斷,2周,醋酸甲羥孕酮46 mg/d或 地屈孕酮10 mg/d或 微?；S體酮膠丸100300 mg/d,HRT的用藥劑量和具體用法,連續(xù)性聯(lián)合用藥 連續(xù)應(yīng)用倍美羅 結(jié)合雌激素0.30.45mg/d或戊酸雌二醇片0.51.5mg/d 同時(shí)加用醋酸甲羥孕酮13 mg/d或 地屈孕酮5 mg/d或 微?；S體酮膠丸100 mg/d

16、連續(xù)應(yīng)用替勃龍，劑量為1.252.5 mg/d,局部雌激素的應(yīng)用,陰道局部應(yīng)用雌激素能明顯改善泌尿生殖道萎縮的癥狀 局部用藥 僅為改善泌尿生殖道萎縮癥狀時(shí)，推薦陰道局部用藥 對(duì)腫瘤手術(shù)、盆腔放療、化療及其他一些局部治療后引起的癥狀性陰道萎縮和陰道狹窄者，推薦陰道局部用藥 每日1次，連續(xù)使用2周癥狀緩解后，改為每周用藥23次,局部雌激素的應(yīng)用,局部用藥注意事項(xiàng) 不經(jīng)陰道黏膜吸收的雌激素（如普羅雌烯陰道片和乳膏），理論上無(wú)需加用孕激素，但尚無(wú)資料提示長(zhǎng)期(1年)應(yīng)用的全身安全性 現(xiàn)有證據(jù)表明，短期(3個(gè)月內(nèi))局部應(yīng)用低劑量可經(jīng)陰道黏膜吸收的雌激素結(jié)合雌激素軟膏(活性成分：0.625 mg/g)和雌三醇乳膏(活性成分：1 mg/g)治療泌尿生殖道萎縮時(shí)，通常不需要加用孕激素，但同樣尚無(wú)資料提示長(zhǎng)期(1年)局部應(yīng)用的全身安全性,局部雌激素的應(yīng)用,局部用藥注意事項(xiàng) 目前，尚無(wú)充足的研究結(jié)果推薦局部使用常規(guī)劑量雌激素1年以上者子宮內(nèi)膜的保護(hù)方法，因此，長(zhǎng)期使用者，應(yīng)監(jiān)測(cè)子宮內(nèi)膜，根據(jù)檢測(cè)情況決定是否定期應(yīng)用孕激素 對(duì)于陰道局部應(yīng)用較大劑量雌激素，或者用藥中出現(xiàn)突破性陰道流血癥狀時(shí)，需要在密