經(jīng)粘膜下隧道腫瘤切除術(shù)

1、內(nèi)鏡黏膜下隧道腫瘤切除術(shù)(STER)，食管夾層，大部分食管位于胸部，食管壁分為粘膜，粘膜下層，肌層和外膜。食道沒有被漿膜覆蓋，只有一層薄的外膜。主要包括平滑肌瘤、胃腸道間質(zhì)瘤、平滑肌肉瘤和神經(jīng)纖維瘤。平滑肌瘤是臨床上最常見的疾病，而平滑肌肉瘤是最罕見的。食管平滑肌瘤是一種常見的食管良性腫瘤，起源于固有肌層、消化道黏膜下腫瘤、消化道黏膜下腫瘤，一般指起源于黏膜下組織的腫瘤，主要包括來源于黏膜肌層、黏膜下和固有肌層的腫瘤。主要包括平滑肌瘤、胃腸道間質(zhì)瘤、平滑肌肉瘤和神經(jīng)纖維瘤。平滑肌瘤是臨床上最常見的疾病，而平滑肌肉瘤是最罕見的。食管腫瘤治療的發(fā)展與比較。過去，胸外科手術(shù)只能通過開胸進(jìn)行，創(chuàng)傷大，

2、恢復(fù)期長(zhǎng)。靜電放電主要用于粘膜和粘膜下病變的切除，但很少用于源于固有肌層的粘膜下腫瘤的切除，因?yàn)榇┛赘怕蕵O高，并且很難一次閉合穿孔。目前，內(nèi)鏡黏膜下隧道腫瘤切除術(shù)用于食管平滑肌瘤的微創(chuàng)治療。然而，手術(shù)是困難的，在中國(guó)只有少數(shù)三級(jí)醫(yī)院開發(fā)了這項(xiàng)技術(shù)。與ESE技術(shù)相比，STER技術(shù)在起源于固有肌的平滑肌細(xì)胞中穿孔的發(fā)生率較低。即使在手術(shù)中切除腫瘤后發(fā)生穿孔，通過在內(nèi)窺鏡下關(guān)閉伴隨的開口，可以有效地防止氣體和消化液的泄漏，最終確保手術(shù)的安全性。食道靜電放電的優(yōu)缺點(diǎn)：它可用于治療最大直徑約為5厘米的表面貼裝技術(shù)。但是，由于食道內(nèi)的手術(shù)空間小，外層只有一層外膜，沒有漿膜，所以在使用靜電放電技術(shù)治療這類腫

3、瘤時(shí)，操作者的技術(shù)要求很高。如果發(fā)生穿孔且粘膜缺損不能完全閉合，將會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，如食管瘺?？趦?nèi)鏡肌切開術(shù)是一種用于賁門失弛緩癥臨床治療的新技術(shù)。治療原則是在口腔內(nèi)窺鏡下利用隧道技術(shù)實(shí)現(xiàn)食管內(nèi)環(huán)肌的部分橫斷，從而達(dá)到減少LESP的目的。隨著內(nèi)鏡下括約肌切開術(shù)的出現(xiàn)，內(nèi)鏡下黏膜下隧道腫瘤切除術(shù)(STER)是在口腔內(nèi)鏡下括約肌切開術(shù)(POEM)的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的一種新的內(nèi)鏡微創(chuàng)治療技術(shù)，也是靜電放電技術(shù)的延伸。靜電放電技術(shù)是電刺激技術(shù)的基礎(chǔ)，它將胃鏡延伸到粘膜和肌肉之間的空間(像一個(gè)開放的隧道)進(jìn)行手術(shù)，適用于食管和胃中下段粘膜下良性腫瘤(3厘米)。STER技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是，STER技術(shù)可以一次完

4、全剝離腫瘤，同時(shí)創(chuàng)傷小，保持消化道的完整性，避免術(shù)后消化道滲漏和胸腹腔的繼發(fā)感染。手術(shù)后，患者恢復(fù)快，住院時(shí)間短，療效與手術(shù)相同。它特別適用于患有更基本疾病的老年患者，他們不能忍受或不想做手術(shù)。與食管黏膜下剝離術(shù)或內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)相比，食管黏膜下剝離術(shù)避免了食管黏膜缺損和手術(shù)傷口位于同一水平面，從而降低了延遲穿孔和食管瘺的可能性，提高了手術(shù)的安全性。由于隧道大小的限制，該手術(shù)的適應(yīng)癥仍然控制在食管固有肌層的SMT，小于3厘米。相比之下，STER能完全切除腫瘤表面的肌肉層，暴露出白色腫瘤，結(jié)合透明帽的純分離，能完全快速地剝離腫瘤，無明顯出血；內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(ESE)將腫瘤與整合的黏膜、黏膜下層

5、和淺表肌層分離既困難又耗時(shí)，并且難以確保外膜的完整性。準(zhǔn)備使用，奧林巴斯260主機(jī)，GIF-Q260J治療胃鏡(帶供水功能)，透明端蓋，內(nèi)鏡注射針，IT2刀，650刀(雙刀，KD-650L)，鉤刀，熱凝鉗，氬等離子凝固(APC，ERBE)，CO2氣泵等。為準(zhǔn)備手術(shù)，所有患者在手術(shù)室氣管插管下進(jìn)行全身靜脈麻醉。術(shù)前30分鐘靜脈注射抗生素，術(shù)中監(jiān)測(cè)心電圖、血壓和血氧飽和度，輔以CO2氣泵充氣。方法：采用STER技術(shù)進(jìn)行治療。手術(shù)方法如下：(1)用生理鹽水沖洗后標(biāo)記食管病變；(2)粘膜下層注射在離病變口側(cè)46厘米處進(jìn)行，粘膜層沿粘膜下層縱向切開。(3)建立粘膜下隧道以完全暴露腫瘤；(4)自由完整的腫

6、瘤切除術(shù)；(5)用鈦夾封閉隧道開口。具體操作：(1)在距腫瘤口側(cè)46厘米處皮下注射甘油果糖胍，形成包膜下隆起，使觀察膜層與包膜下層完全分離。(2)用650把刀縱向切開約2厘米，打開點(diǎn)狀膜層至下點(diǎn)狀膜層，用IT2把刀分開并在點(diǎn)狀膜下建立一條危險(xiǎn)路徑，直到腫瘤體完全暴露。隧道通常在距離腫瘤12厘米處結(jié)束，以提供令人滿意的內(nèi)窺鏡視野和足夠的手術(shù)空間。(3)術(shù)中有少量出血，應(yīng)隨時(shí)用腎上腺素鹽水沖洗，暴露的血管應(yīng)用熱活檢鉗燒灼。(4)反復(fù)黏膜下注射后，作縱/橫切口，逐漸分離形成隧道結(jié)構(gòu)。與正常隧道相比，粘膜表面較蒼白，無血管網(wǎng)，對(duì)側(cè)外源性肌層為富含血管網(wǎng)的粘膜下層，未分離即到達(dá)腫瘤局部隆起，并逐漸將粘膜

7、下層與腫瘤表面的肌層分離。(5)如果食管外膜完整，用抗生素沖洗隧道，盡可能吸收食管內(nèi)的氣體和液體，然后用鈦夾從遠(yuǎn)到近逐漸完全封閉隧道口，保留胃腸減壓管。(6)抗生素的常規(guī)使用。術(shù)后注意監(jiān)測(cè)基本生命體征，給予胃腸減壓管引流，并建立隧道。1.減少傷口表面；2.消化道壁的入口和出口異位。當(dāng)病變被完全切除且不能避免管壁穿孔時(shí)，因?yàn)閺恼衬は聦铀淼赖拈_口到外部穿孔仍有一定距離，并且穿孔表面上的粘膜是完整的，所以不必?fù)?dān)心僅通過關(guān)閉隧道開口而導(dǎo)致的全厚度穿孔和縱隔及胸部感染。STER的要點(diǎn)：1 .術(shù)前EUS檢查：EUS能準(zhǔn)確評(píng)估管壁的大小、來源及與各層的關(guān)系，并能根據(jù)其回聲特征判斷腫瘤的基本組織學(xué)和性質(zhì)。2.

8、腫瘤表面的粘膜需要保持完整：如果形成腫瘤表面的粘膜潰瘍，首先，腫瘤表面的點(diǎn)狀膜不能與腫瘤體完全分離；其次，如果食管壁的外膜被穿孔，它與塌陷的粘膜處于同一水平，并且隧道不容易被完全封閉，從而導(dǎo)致縱隔感染。完整的表面定位是確定術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)路徑完全閉合的前提，也是STER最基本或最本質(zhì)的要求。STER的關(guān)鍵點(diǎn)。3.腫瘤定位：因?yàn)榻⑺淼赖哪康氖潜ＷC腫瘤表面粘膜的完整性，在腫瘤分離和切除時(shí)有一定的操作空間，即使由于腫瘤深且大，外膜穿孔是不可避免的，而且隧道上口與腫瘤之間的距離為2-3厘米，所以只需封閉隧道口即可避免縱隔感染或氣胸和縱隔氣腫。因此，在腫瘤的上緣和食道的上口之間應(yīng)該有一定的間隙。危險(xiǎn)道路上口距

9、門牙20厘米容易設(shè)置，30cm以下操作位置和空間感覺舒適；在18厘米及以上，由于上食管括約肌的影響，手術(shù)空間和位置明顯受限，這使得手術(shù)困難，并且將很難分離腫瘤和密封隧道的上開口。之間的最短距離操作圖：在A:內(nèi)窺鏡下，距食管3840厘米處有粘膜下隆起，表面光滑；在b超內(nèi)鏡下，腫瘤起源于食管固有肌層；操作圖：在腫瘤口上方5厘米處切開一個(gè)縱向切口，建立粘膜下隧道開口；D:內(nèi)窺鏡進(jìn)入黏膜下隧道后，繼續(xù)剝離至腫瘤側(cè)，暴露腫瘤；手術(shù)圖顯示，E:沿著腫瘤周邊逐漸剝離周圍組織，而F:完全剝離腫瘤。手術(shù)圖，取出G:腫瘤后，觀察粘膜下隧道是否有出血或穿孔，并用H:以上鈦夾封閉縱向隧道口。手術(shù)圖：I3360再次觀察食管腫瘤表面粘膜，可見腫瘤切除后隆起消失，J:取出腫瘤1cm3cm，并發(fā)癥。2.縱隔和胸部感染的發(fā)生率很低，但由于食管不是無菌管道，從切開粘膜層到建立粘膜下隧道的過程中可能會(huì)引起感染。3.如有必要，止血藥物可用于預(yù)防遲發(fā)性出血。由于粘膜層切口小，病灶創(chuàng)面無表面斑點(diǎn)膜缺陷，基本不受消化液燭腐和吞咽摩擦的影響，愈合快。4.瘢痕狹窄和食管滲漏率不高。術(shù)后護(hù)理，飲食：禁食3天，如果第4天沒有出血或明顯的呼吸困難