周圍神經(jīng)損傷的康復(fù)最新ppt課件

1、.,周圍神經(jīng)病損的康復(fù),.,學(xué)習(xí)內(nèi)容 周圍神經(jīng)損傷的康復(fù)評定 周圍神經(jīng)損傷康復(fù)治療的步驟和方法 常見并發(fā)癥康復(fù)處理 正中神經(jīng)損傷、橈神經(jīng)、尺神經(jīng)、腓 總神經(jīng)損傷的病因、臨床表現(xiàn)和康復(fù)治療,.,神經(jīng)纖維分類和電生理特性 神經(jīng)損傷因素 周圍神經(jīng)損傷的分類 周圍神經(jīng)損傷的臨床特點 康復(fù)治療的目標 腋神經(jīng)、肌皮神經(jīng)、脛神經(jīng)、坐骨神經(jīng)損傷的病因、臨床表現(xiàn)和康復(fù)治療,.,第一節(jié) 概 述 一、周圍神經(jīng)解剖要點 分為腦神經(jīng)、脊神經(jīng)和自主神經(jīng)，遍及全 身皮膚、粘膜、肌肉、骨關(guān)節(jié)、血管及內(nèi)臟等。,.,周圍神經(jīng)是什么？,.,二、周圍神經(jīng)損傷的定義 是指周圍神經(jīng)干或其分支受到外界直接或間接力量作用而發(fā)生的損傷。 損傷

2、后的典型表現(xiàn)：運動障礙、感覺障礙和自主神經(jīng)功能障礙。 常見的周圍神經(jīng)損傷有：臂叢神經(jīng)損傷、尺神經(jīng)損傷、橈神經(jīng)損傷、正中神經(jīng)損傷、脛神經(jīng)損傷、腓總神經(jīng)損傷等。,.,三、神經(jīng)損傷的原因 可由外傷、感染、壓迫、缺血、腫瘤和營養(yǎng)代謝障礙等多種原因引起。 大多可以分為兩大類。一是解剖因素，二是損傷因素。,.,(一)解剖因素 周圍神經(jīng)在解剖學(xué)通道中，有一段或一點受某些堅韌的、狹窄的組織結(jié)構(gòu)壓迫或肢體在活動過程中，神經(jīng)不斷遭受磨擦而致神經(jīng)損傷。 如斜角肌間隙狹窄壓迫臂叢神經(jīng)、正中神經(jīng)在腕管受壓、腫瘤壓迫等。,.,(二)損傷因素 外力直接或間接導(dǎo)致的神經(jīng)損傷。 主要有神經(jīng)摩擦傷、切割傷、擠壓傷、醫(yī)源性神經(jīng)損傷

3、、電擊傷、放射性傷、火器傷及缺血性神經(jīng)損傷等。,.,第二節(jié) 臨床特點 一、神經(jīng)損傷的臨床表現(xiàn) (一)運動功能障礙 (二)感覺功能障礙,癱瘓、主動運動消失 肌肉萎縮、出現(xiàn)畸形,局部麻木、刺痛 感覺過敏、感覺減退,.,(三)疼痛 (四)皮膚營養(yǎng)性改變 (五)血管功能障礙 (六)骨質(zhì)疏松,灼性、刺激性神經(jīng)痛，幻覺痛,無汗、光澤消失 粗糙、皮膚破損,血管的收縮及舒張能力減弱,最常見于周圍神經(jīng) 的高位完全性損傷,.,二、神經(jīng)損傷的診斷 (一)病史 外傷史、注意易損傷的部位、詢問有無障 礙。 (二)體征 有無畸形 (三)扣擊試驗(Tinel征) 按壓或叩擊神經(jīng)干，出現(xiàn)針刺性疼痛，并有麻痛 感或放射痛。,.

4、,(四)汗腺功能的檢查： 1.碘淀粉實驗 在檢查部位涂抹2.5%的碘酒，干燥后鋪上淀 粉，若有汗液則變成藍色。 2.茚三酮試驗 將患手指腹壓在茚三酮試紙上，出現(xiàn)藍色指 紋，則有汗液。 (五)神經(jīng)電生理檢查,.,三、神經(jīng)損傷的分類 (一)神經(jīng)功能障礙 神經(jīng)暫時失去傳導(dǎo)障礙，神經(jīng)纖維不發(fā)生退行性變。 臨床表現(xiàn)運動功能明顯而無肌萎縮，痛覺遲鈍而不消失。 數(shù)日或數(shù)周內(nèi)功能可自行恢復(fù)，不留后遺癥。,.,(二)軸突斷裂(axonotmesis) 軸突斷裂致遠端的軸突和髓鞘發(fā)生變性，神經(jīng)內(nèi) 膜管完整，軸突可沿施萬鞘管長入末梢。 臨床表現(xiàn)為該神經(jīng)分布區(qū)運動、感覺功能喪失， 肌萎縮和神經(jīng)營養(yǎng)性改變，多能自行恢復(fù)

5、。,.,(三)神經(jīng)斷裂 神經(jīng)完全離斷，神經(jīng)功能完全喪失，需 手術(shù)修復(fù)，方能恢復(fù)功能。,.,第三節(jié) 康復(fù)評定 一、運動功能的評定 (一)運動功能的評定 望診 肢體周徑測試 肌力和關(guān)節(jié)活動范圍評定,.,（二）運動功能恢復(fù)的評定 周圍神經(jīng)損傷后的運動功能恢復(fù)等級,.,二、感覺功能評定 (一)感覺功能評定 包括觸覺、痛覺、溫度覺、壓覺、兩點 辨別覺、皮膚定位覺、皮膚圖形辨別覺、實 體覺、運動覺、位置覺、扣擊試驗（Tinel 征）等。,.,(二)感覺功能恢復(fù)評定 周圍神經(jīng)損傷后的感覺功能恢復(fù)等級,.,三、電生理評定 (一)強度一時間曲線檢查 通過時值測定和曲線描記判斷肌肉為完全失神支配、部分失神經(jīng)支配及

6、正常神經(jīng)支配。,.,(二)肌電圖檢查 通過針極肌電圖檢查，可判斷神經(jīng)受損的程度 是神經(jīng)失用或軸突斷離或神經(jīng)斷離。 評估標準： 1.輕度失神經(jīng)支配 肌電圖可見自發(fā)電活動，運動 單位電位波幅、時限基本正常，募集相為混合至干 擾相，神經(jīng)傳導(dǎo)速度正常，波幅可下降。,.,2.中度失神經(jīng)支配 肌電圖出現(xiàn)較多自發(fā)電活動， 募集相為單純至混合相，神經(jīng)傳導(dǎo)速度下降不超過 20，波幅下降不超過50。 3.重度失神經(jīng)支配 肌電圖出現(xiàn)大量自發(fā)電活動， 僅見單個運動單位電位，運動單位電位波幅可增 高，時限可增寬。,.,4.完全失神經(jīng)支配 肌電圖出現(xiàn)大量自發(fā)電活 動，無運動單位電位出現(xiàn)，電刺激神經(jīng)干相應(yīng)肌 肉測不到復(fù)合肌

7、肉動作電位。,.,(三)神經(jīng)傳導(dǎo)速度的測定 利用肌電圖測定神經(jīng)在單位時間內(nèi)傳導(dǎo) 神經(jīng)沖 動的距離。 可判斷神經(jīng)損傷部位，神經(jīng)再生及恢復(fù)的情況。,.,(四)體感誘發(fā)電位檢查 刺激從周圍神經(jīng)上行到脊髓、腦干和大腦皮層感覺區(qū)時在頭皮記錄的電位，具有靈敏度高、對病變進行定量估計、對傳導(dǎo)通路進行定位測定、重復(fù)性好等優(yōu)點。,.,(五)直流感應(yīng)電檢查法 通常在神經(jīng)受損后1520天可獲得陽性結(jié)果。 觀察指標有：興奮閾值，收縮形態(tài)和積極性反應(yīng)等。,.,四、ADL能力評定 周圍神經(jīng)損傷后會不同程度地出現(xiàn)ADL能力困難 ADL評定對了解病人的能力，制訂康復(fù)計劃，評價 治療效果，安排重返家庭或就業(yè)都十分重要。,.,第

8、四節(jié) 康復(fù)治療 1.短期目標 早期康復(fù)目標主要是及早消除炎癥、水腫，促進神經(jīng)再生，防止肢體發(fā)生攣縮畸形。恢復(fù)期康復(fù)目標是促進神經(jīng)再生，恢復(fù)神經(jīng)的正常功能，矯正畸形。 2.長期目標 使病人最大限度地恢復(fù)原有的功能，恢復(fù)正常的日常生活和社會活動，重返工作崗位或從事力所能及的工作，提高病人的生活質(zhì)量。,.,一、早期的康復(fù) (一)運動療法 1.主動運動 神經(jīng)病損程度較輕，在早期也可進行主動運動。 2.保持功能位 大多數(shù)情況下應(yīng)保持在功能位 3.被動運動 主要作用為保持和增加關(guān)節(jié)動度，防止肌肉攣縮變形。,.,被動運動時應(yīng)注意 只在無痛范圍內(nèi)進行 在關(guān)節(jié)正?；顒臃秶鷥?nèi)進行 運動速度要慢 周圍神經(jīng)和肌腱縫合

9、術(shù)后要在充分固定后進行,.,(二)理療 溫?zé)岑煼?激光療法 水療法 (三)矯形器治療 早期夾板的目的是防止攣縮等畸形發(fā)生 恢復(fù)期夾板的目的是矯正畸形和助動,.,常見周圍神經(jīng)病損及其矯形器的應(yīng)用,.,二、恢復(fù)期的康復(fù) 急性期炎癥水腫消退后，即進入恢復(fù)期。 此期康復(fù)的重點在于促進神經(jīng)再生、保持肌肉質(zhì)量、增強肌力和促進感覺功能恢復(fù)。,.,(一)促進神經(jīng)再生 1物理療法 電流電場法 、脈沖電磁場法 2藥物治療 神經(jīng)營養(yǎng)因子（NTFs）、 神經(jīng)節(jié)苷 酯也有促進神經(jīng)再生作用,.,(二)減慢肌肉萎縮 神經(jīng)肌肉電刺激（NES） 按摩 被動運動,.,(三)增強肌力和促進運動功能恢復(fù) 1.運動療法 當(dāng)肌力為12級

10、時使用助力運動 可以由治療師幫助病人做；病人健側(cè)肢體輔助 患側(cè)肢體運動。,.,2.電療法 可選用NES或肌電生物反饋療法 3.作業(yè)療法 比如ADL訓(xùn)練、編織、打字、木工、雕刻、縫 紉、刺繡、泥塑、修理儀器、文藝和娛樂活動等。,.,(四)促進感覺功能的恢復(fù) 局部麻木感、灼痛：非手術(shù)療法和手術(shù)治療 感覺過敏：采用脫敏療法 感覺喪失：在促進神經(jīng)再生的治療基礎(chǔ)上,采用感覺重建方法治療。,.,(五)解除心理障礙 (六)病人的再教育 (七)手術(shù)治療 原則上越早修復(fù)越好,.,三、預(yù)防并發(fā)癥 (一)腫脹 由病損后循環(huán)障礙、組織液滲出增多所致，是創(chuàng)傷后必然出現(xiàn)的組織反應(yīng)。,有哪些措施？,.,1.抬高患肢 2.向

11、心性按摩和被動運動 3.氣壓療法 4.熱療 5.高頻透熱療法 6.低中頻電療 7.其它:彈力繃帶壓迫等,.,(二)攣縮 重點在于預(yù)防，可采用下述方法治療：,1.被動運動和牽伸手法 2.器械鍛煉和牽引,.,3.主動運動 用體操棒、肋木、肩肘關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)器 或徒手體操等。 4.矯形器 5.關(guān)節(jié)松動術(shù) 6.物理治療 溫?zé)岑煼?、直流電碘離子或透明質(zhì) 酸酶導(dǎo)入等。,.,(三)繼發(fā)性外傷 感覺喪失的骨突部位，如腕部、腓骨小頭、外踝、足跟部位等，更易與矯形器、鞋子發(fā)生慢性磨損。 治療包括對創(chuàng)面的局部處理和對病人的全身情況綜合治療。,.,1局部治療 （1）清創(chuàng)、換藥，防止傷口感染 （2）紫外線療法 （3）He-N

12、e激光、半導(dǎo)體激光、TDP照射 （4）低頻電療法 （5）直流電堿性成纖維細胞生長因子（bFGF）導(dǎo)入 （6）溫水浴 2.全身綜合治療 改善營養(yǎng)狀況，促進神經(jīng)再生，治療水腫，控 制糖尿病等。,.,第五節(jié) 周圍神經(jīng)損傷各論,.,(三)康復(fù)治療 對于感覺減退可以讓病人觸摸各種不同形狀、大小、質(zhì)地的物體，先在直視下，然后在閉眼時練習(xí)，使病人逐漸能辨認不同的物體。 對感覺過敏，需采用脫敏治療 治療性作業(yè)活動:精細抓握訓(xùn)練，粗大功能訓(xùn)練等。,.,(三)康復(fù)治療 康復(fù)的重點為恢復(fù)運動功能。 應(yīng)用支具使腕背伸30、指關(guān)節(jié)伸展、拇指外展，并進行被動運動，以避免關(guān)節(jié)強直和肌腱攣縮。 治療性作業(yè)活動:制作陶器，用刨

13、子打磨刨光木板、打字、飛標游戲、桌子足球或籃球游戲等。,.,(二)臨床特點 1.運動障礙 腕部損傷手內(nèi)肌廣泛癱瘓，小魚際及掌骨間有 明顯凹陷。環(huán)指、小指有爪狀畸形；各手指夾紙試 驗陽性；拇指和食指不能完成“O”形. 在肘上損傷，尺側(cè)腕屈肌和 指深屈肌尺側(cè)半癱瘓、萎縮，不 能向尺側(cè)屈腕及屈環(huán)、小指遠側(cè) 指關(guān)節(jié)。,.,(三)康復(fù)治療 使用關(guān)節(jié)折曲板，使掌指關(guān)節(jié)屈曲到45， 防止第四、五指掌指關(guān)節(jié)過伸畸形。 訓(xùn)練手指分開、并攏和伸展運動 作業(yè)治療訓(xùn)練手的精細動作,.,進行感覺重建訓(xùn)練或感覺過敏的脫敏治療 作業(yè)治療：包括圓柱狀抓握、拇指側(cè)捏和對掌、 IP關(guān)節(jié)伸展、手指內(nèi)收、外展等動作。,.,四、臂叢神

14、經(jīng)損傷 (一)概述 臂叢分為根、干、股、束、支五部分，終末形成腋、肌皮、橈、正中、尺神經(jīng)。,.,(二)臨床特點 臂叢上部損傷：表現(xiàn)為整個上肢下垂，上臂內(nèi)收，不能外展外旋，前臂內(nèi)收伸直，不能旋前旋后或彎曲，肩胛、上臂和前臂外側(cè)有一狹長的感覺障礙區(qū)。,.,臂叢下部損傷:表現(xiàn)為手部小肌肉全部萎縮而呈爪形，手部尺側(cè)及前臂內(nèi)側(cè)有感覺缺失，有時出現(xiàn)霍納氏綜合征。 根據(jù)損傷的部位可分為根性損傷、干性損傷、束性損傷和全臂叢損傷四類。,.,診斷步驟： 1.首先確定有無臂叢損傷。 2.進一步區(qū)分根、干、束、支的損傷。 3.對根部損傷再區(qū)分節(jié)前節(jié)后損傷，因為節(jié)前損傷 表明預(yù)后不良，無自發(fā)恢復(fù)的可能。 4.確定損傷的

15、范圍和程度 5.功能狀況評定,.,(三)康復(fù)治療 1減輕局部炎癥水腫，促進神經(jīng)再生 2止痛治療 3感覺重建 4增強肌力,.,5防治軟組織攣縮和關(guān)節(jié)僵硬。 6心理治療 7作業(yè)治療和職業(yè)治療。 8手術(shù)治療 若保守治療3個月而無效，可考慮 手術(shù)治療。,.,(二)臨床特點 1.運動障礙 肩關(guān)節(jié)外展幅度減小。三角肌萎縮，肩 部失去圓形隆起的外觀，肩峰突出形成“方形 肩”。 2.感覺障礙 三角肌區(qū)皮膚感覺障礙,.,(三)康復(fù)治療 綜合應(yīng)用運動療法（被動運動、肩關(guān)節(jié)主動外展活動、抗阻外展運動等）、物理治療（神經(jīng)肌肉電刺激、短波或微波透熱、激光照射、磁療等）、藥物等促進神經(jīng)再生，增加肌力，促進肩部感覺恢復(fù)。,

16、.,2.原因 在下肢神經(jīng)損傷中最多見?？梢娪陔韫切☆^或腓骨頸骨折、小腿石膏固定太緊、腘窩后方切割傷、脛腓關(guān)節(jié)后脫位等情況。,.,(二)臨床特點 1.運動障礙 (1)足下垂，走路呈跨越步態(tài) (2)踝關(guān)節(jié)不能背伸及外翻，足趾不能背伸 (3)脛前及小腿外側(cè)肌肉萎縮 2.感覺障礙 小腿外側(cè)及足背皮膚感覺 減退或缺失.,.,(三)康復(fù)治療 可用足托或穿矯形鞋使踝保持在90位。 物理治療：促進神經(jīng)再生。 運動治療、神經(jīng)肌肉電刺激：增強足和足趾背伸肌力。 對不能恢復(fù)者，可行肌腱移植術(shù)和功能性電刺激。,.,(二)臨床特點 1.運動障礙 小腿后側(cè)肌群麻痹，小腿消瘦。跟腱反 射消失，出現(xiàn)足跖屈，內(nèi)收，內(nèi)翻，外展障

17、礙。,.,2.感覺障礙 小腿后側(cè)、足背外側(cè)、跟外側(cè)和足底感覺障礙 出現(xiàn)足底壓瘡或神經(jīng)性潰瘍,.,(三)康復(fù)治療 重點是預(yù)防足畸形：小腿矯形器或穿矯正鞋 重視感覺障礙的康復(fù)和病人教育 控制灼性疼痛癥狀：可采用TENS、HVPC或經(jīng)絡(luò)導(dǎo) 平治療、中頻電療、超聲波治療、封閉，如無效可 進行脊髓電刺激治療。,.,2.原因 腰椎間盤突出、脊椎骨折脫位等可壓迫損傷坐骨神經(jīng)根。 臀部肌肉注射部位不當(dāng)、髖關(guān)節(jié)脫位、股骨干骨折、骶骨及髂骨骨折等可損傷坐骨神經(jīng)干。,.,(二)臨床表現(xiàn) 坐骨神經(jīng)損傷部位高時，出現(xiàn)半腱肌、半膜肌、股二頭肌及脛神經(jīng)和腓總神經(jīng)支配的肌肉癱瘓，小腿不能屈曲，足及足趾運動完全消失，呈“跨越步

18、態(tài)”。 跟腱反射消失，小腿外側(cè)感覺障礙或出現(xiàn)疼 痛，足底感覺喪失常導(dǎo)致?lián)p傷和潰瘍。,.,(三)康復(fù)治療 應(yīng)用踝足矯形器、膝踝足矯形器或矯形鞋，以 防治膝、踝關(guān)節(jié)攣縮和足內(nèi)、外翻畸形。 脈沖高頻電療、低頻脈沖電流、激光照射和神 經(jīng)營養(yǎng)因子：促進神經(jīng)再生。 對下肢腫脹，可采用抬高患肢休息、順序充氣 循環(huán)治療、干擾電療等治療。,.,手神經(jīng)損傷康復(fù) 1.感覺神經(jīng)損傷后的康復(fù) 基本原理： 周圍神經(jīng)損傷修復(fù)術(shù)后，使神經(jīng)末梢 的排列錯誤，許多新生的軸突芽不能 長入原來的髓鞘內(nèi)，因而出現(xiàn)了非正 常感覺和某些部位的感覺缺失。,.,但患者通過感覺再學(xué)習(xí)（即集中注意力、反饋、記憶、強化），可在腦中產(chǎn)生對這種異常刺激

19、感覺與受傷前腦中已存在的、對某種物體表面形狀的反應(yīng)模式聯(lián)系起來，進一步訓(xùn)練患者形成一種高度的本體感覺認識。,.,經(jīng)這種訓(xùn)練后，感覺有較好的恢復(fù)，而且是與物體的形狀、大小、重量的認識有關(guān)。定位訓(xùn)練的目的是將觸覺和視覺刺激聯(lián)系起來形成新的觸視模式。,.,手的感覺恢復(fù)順序是： 痛覺和溫覺、30Hz振動覺、移動性觸覺、恒 定性觸覺、256Hz振動覺、辨別覺。因此感覺訓(xùn)練 程序分為早期和后期階段。早期主要是痛、溫覺 、觸覺和定位、定向的訓(xùn)練。后期主要是辨別覺 訓(xùn)練。腕部正中神經(jīng)和尺神經(jīng)修復(fù)術(shù)后8周，可以 開始早期階段的感覺訓(xùn)練。假如存在感覺過敏， 則脫敏治療應(yīng)放在感覺訓(xùn)練程序之前。,.,訓(xùn)練方法： 首先要求患者在手上畫出感覺缺失區(qū)域；訓(xùn)練 前進行感覺評定；當(dāng)保護覺（痛覺）恢復(fù)時，感覺 訓(xùn)練程序即可開始；感覺訓(xùn)練后的評定，每月1次 ；訓(xùn)練時間不宜過長、過多，每日3次，每次10 15分鐘為宜。,.,定位覺訓(xùn)練： 治療師在安靜的環(huán)境里訓(xùn)練患者。用30Hz音 叉讓患者知道什么時候和在什么部位開始的移動 性觸覺。然后用鉛筆擦頭沿需要再訓(xùn)練的區(qū)域， 由近到遠觸及患者。,.,患者先睜眼觀察訓(xùn)練過程，然后閉上眼睛，將注意