腎病綜合征病人的護理課件

1、,腎病綜合征的護理 腎內科陳貞敏,1,學習交流PPT,一、定義,腎病綜合征指由各種腎臟疾病所致的，以大量蛋白尿(尿蛋白3.5g/d)、低蛋白血癥（血漿清蛋白30g/L）、水腫、高脂血癥為臨床表現的一組綜合征,2,學習交流PPT,二、病因與發(fā)病機制,原發(fā)性 原發(fā)于腎臟本身的腎小球疾病 為免疫介導性炎癥所致的腎臟損害 繼發(fā)性 繼發(fā)于全身性或其他系統(tǒng)疾病,3,學習交流PPT,NS的分類和常見病因,分類 兒童 青少年 中老年 原發(fā)性 微小病變型腎病 系膜增生性腎小球腎炎 膜性腎病 系膜毛細血管性腎小球腎炎 局灶性節(jié)段性病變 繼發(fā)性 過敏性紫癜腎炎 SLE 糖尿病腎病 乙肝相關性腎小球腎炎 過敏性紫癜腎

2、炎 腎淀粉樣變性 先天性腎病綜合癥 乙肝相關性腎小球 炎骨髓瘤性腎病 淋巴瘤或實體瘤性腎病,4,學習交流PPT,三、臨床表現,發(fā)病年齡、起病緩急與病理類型有關 典型臨床表現 并發(fā)癥,5,學習交流PPT,原發(fā)性腎病綜合癥的病理類型及臨床特征,微小病變型腎病 以兒童（男多于女）多見； 可有過敏病史； 典型的NS臨床表現； 一般無持續(xù)HBP和腎功能減退、無肉眼血尿； 90%對糖皮質激素敏感，復發(fā)率可達60%。 系膜增生性腎小球腎炎 我國發(fā)病率高，好發(fā)于青少年（男多于女） ； 半數起病急驟，部分為隱匿性，半數有前驅感染史； 多有肉眼血尿。,6,學習交流PPT,系膜毛細血管性腎小球腎炎 好發(fā)于青少年，多

3、起病急驟，70%有前驅感染； 常伴急性腎炎綜合癥表現，幾乎均有血尿； 進展快，高血壓、腎功能損害出現早，預后差； 治療困難，尤其成人療效差。 局灶節(jié)段性腎病 多發(fā)于青少年男性，多隱匿起病； 以腎病綜合癥為主要表現； 對糖皮質激素和細胞毒性藥物治療反應差。 膜性腎病 多見于中老年，通常起病隱匿； 80%表現為NS，一般無肉眼血尿； 極易發(fā)生血栓栓塞 進展緩慢，治療效果差。,7,學習交流PPT,大量蛋白尿 分子屏障、電荷屏障受損 血漿蛋白大量濾出，近曲小管無法全部重吸收。 高跨膜壓、高濾過、高灌注（高血壓、高蛋白飲食、大量輸注血漿蛋白等）可加重尿蛋白排泄,典 型 臨 床 表 現,大量選擇性蛋白尿（

4、尿蛋白3.5g/d ） 以清蛋白為主,8,學習交流PPT,低蛋白血癥 低蛋白血癥與蛋白尿排出量之間并非完全一致，只有當肝臟合成不足彌補丟失時出現； 胃腸道粘膜水腫致食欲減退、蛋白質攝入不足、吸收不良等因素可進一步加重低蛋白血癥。,血漿白蛋白30g/L 免疫球蛋白、抗凝及纖溶因子、 金屬結合蛋白減少,9,學習交流PPT,水腫 最突出的體征； 水腫程度與低白蛋白血癥的程度呈正相關，當臨床上出現可覺察的凹陷性水腫時，組織間液容量增長至少5Kg 嚴重水腫者可出現胸腔、腹腔和心包腔積液,10,學習交流PPT,高脂血癥 高膽固醇血癥最常見； 甘油三酯、低密度脂蛋白、極低密度脂蛋白也可增加； 年齡、營養(yǎng)狀況

5、、肥胖、糖尿病等因素可影響血脂水平。,11,學習交流PPT,水 腫,12,學習交流PPT,感染 為最常見并發(fā)癥 以呼吸道、泌尿道、皮膚多見 相關因素：營養(yǎng)不良、免疫功能紊亂、糖皮質激素的使用 臨床上由于糖皮質激素的使用，感染的臨床征象 已不典型 治療不及時徹底，感染是導致NS復發(fā)和療效不佳的主要原因之一,并 發(fā) 癥,13,學習交流PPT,血栓、栓塞 相關因素：血液濃縮、高脂血癥；機體凝血系統(tǒng)失衡；血小板功能亢進；利尿劑和糖皮質激素的使用； 以腎靜脈血栓最常見，其次為肺血管血栓、下肢靜脈血栓； 血栓和栓塞是直接影響腎病綜合癥治療效果和預后的重要原因。,14,學習交流PPT,急性腎衰 （1）急性腎

6、前性氮質血癥 患者表現為少尿、尿鈉減少伴血容量不足表現； 與NS突然發(fā)作、嚴重低蛋白血癥和過度使用利尿劑有關； 多發(fā)于兒童，可逆，擴容利尿可恢復。 （2）腎實質性急性腎衰 NS起病后幾周無任何誘因突發(fā)少尿、無尿、尿鈉排出增多、腎功能急劇惡化； 擴容、利尿無效，須透析； 多發(fā)于成人,15,學習交流PPT,其他 蛋白質和脂肪代謝紊亂 蛋白質營養(yǎng)不良、兒童生長發(fā)育障礙 免疫力低下 微量元素缺乏（鐵、鋅、銅）； 鈣、磷代謝障礙 內分泌紊亂 藥物結合蛋白減少可使血漿游離藥物濃度增加，加重藥物毒性；排泄增速，減低藥物療效 高脂血癥：心血管并發(fā)癥,16,學習交流PPT,四、實驗室及其他檢查,尿液檢查 尿蛋白

7、定性為+，尿蛋白定量3.5g/d 尿中可有紅細胞、顆粒管型 血液檢查 血清清蛋白30g/L 血清膽固醇及甘油三酯增高 低密度脂蛋白、極低密度脂蛋白增高,17,學習交流PPT,腎功能檢查 內生肌酐清除率正?；蚪档?血肌酐、尿素氮可正常或升高 腎活組織病理檢查 可明確腎小球的病理類型，指導治療及判斷預后,18,學習交流PPT,五、診斷要點,確診NS：大量蛋白尿、低蛋白血癥、高脂血癥、水腫，前兩項為診斷必備條件 確認病因：排除繼發(fā)性腎病綜合征 病理類型有賴于腎活組織病理檢查 判定有無并發(fā)癥,19,學習交流PPT,六、治療要點,一般治療 對癥治療 利尿消腫 減少尿蛋白 降脂治療 抑制免疫與炎癥反應 為

8、腎病綜合征的主要治療 并發(fā)癥防治 中醫(yī)中藥治療,20,學習交流PPT,一般治療,休息 休息至水腫消退 保持適度床上及床旁活動，以防靜脈血栓形成 緩解后逐步增加活動量 飲食 高熱量、低脂、高維生素、低鹽飲食 腎功能良好者給予正常量的優(yōu)質蛋白 腎功能減退者則給予優(yōu)質低蛋白,21,學習交流PPT,慢性腎臟疾病的蛋白質攝入控制指南 腎小球濾過率(ml/min) 蛋白質(g/kgd ) 磷(g/kgd ) 60 一般不受限制 不限制 2560 0.6g/kgd (其中包括0.35g/kgd 10 的優(yōu)質蛋白) 525 0.6g/kgd (其中包括0.35g/kgd 10 的優(yōu)質蛋白) 或者0.3g/kg

9、d (同時補充必需氨基酸 9 或酮酸) 60(腎病綜合征) 0.8g/kgd (此外,每增加1g尿蛋白 再多攝入1g蛋白質) ; 12 或者0.3g/kgd (同時補充必需氨基 酸或酮酸;此外,每增加 1g 尿蛋白再多 攝入1g蛋白質) 9,22,學習交流PPT,利尿消腫,多數病人使用腎上腺糖皮質激素和限水、限鈉后可達到利尿消腫 若上述治療水腫不能消退者可用利尿劑 噻嗪類利尿藥 保鉀利尿藥：與噻嗪類利尿藥合用可提高利尿效果，減少鉀代謝紊亂 袢利尿藥 滲透性利尿藥：少尿者應慎用 靜脈輸注血漿或血漿清蛋白，提高膠體滲透壓 注意利尿不能過猛，以免血容量不足，誘發(fā)血栓形成和腎功能損傷,23,學習交流P

10、PT,減少尿蛋白,持續(xù)大量蛋白尿可致腎小球高濾過，加重損傷，促進腎小球硬化 ACEI：對出球小動脈的擴張作用大于入球小動脈，故能降低腎小球內跨膜壓，減少腎小球濾過，減少尿蛋白。常用洛汀新10mg qd或開博通25mg tid。腎功能不全時要防止高血鉀。 ARB：如氯沙坦50-100mg qd 頡沙坦80mg qd,24,學習交流PPT,慢性腎臟疾病的血壓控制指南 慢性腎臟疾病的血壓目標值 130/(8085)mmHg 伴有蛋白尿時( 1g/d)的血壓目標值 125/75mmHg(平均動脈壓92mmHg) 推薦的藥物應用利尿劑使血容量至正常 對糖尿病腎病或伴有蛋白尿的慢性腎臟疾病可單獨應用血 管

11、緊張素轉換酶抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑,上述兩種藥 物也可與利尿劑合用 對其他病因的慢性腎臟疾病,也可選用鈣通道阻滯劑、受體 阻滯劑和受體阻滯劑,25,學習交流PPT,降脂治療,高脂血癥可加速腎小球疾病的發(fā)展，增加心、腦血管病的發(fā)生率 多數患者僅用低脂飲食難以控制血脂，需用降脂藥,26,學習交流PPT,抑制免疫與炎癥反應,腎上腺糖皮質激素-藥理作用 抑制免疫反應 抑制炎癥反應 抑制醛固酮和抗利尿激素分泌 影響腎小球基底膜通透性,根據對下丘腦垂體-腎上腺皮質軸抑制時間 短效(48h)： 地塞米松,利尿 消除蛋白尿,27,學習交流PPT,應用原則 起始足量：潑尼松1mg/kg/d，服812周 緩

12、慢減藥：足量治療后每23周減量10%，減至20mg/d 左右時易反復應更加緩慢減量 長期維持：最小有效劑量（10mg/d） 個體化治療,28,學習交流PPT,給藥方法 每日給藥法：大多數采用，中效潑尼松 隔日給藥法：維持期 沖擊療法：甲潑尼松龍,29,學習交流PPT,激素療效判斷,激素敏感 (-) 激素部分敏感 (+)(+) 激素依賴 減停激素2w內復發(fā) 激素耐藥 尿蛋白（+） 復發(fā) 停激素4w內復發(fā) 頻復發(fā) 半年2次，一年3次,30,學習交流PPT,細胞毒藥物 防治腎小球硬化和腎間質纖維化 用于“依賴型”或“激素抵抗型” ，常與激素合用 環(huán)磷酰胺為最常用的藥物 環(huán)孢素 用于激素抵抗和細胞毒藥

13、物無效的難治性腎病綜合征 可通過選擇性抑制T輔助細胞及細胞毒效應而起作用,31,學習交流PPT,并發(fā)癥防治,感染 用激素時不主張并用抗生素來預防感染 一旦發(fā)生感染，選擇敏感、強效及無腎毒性抗生素 嚴重感染時減不減激素應視患者的具體情況決定。 免疫增強劑效果不肯定。,32,學習交流PPT,血栓及栓塞 血漿白蛋白低于20g/L時，普遍存在高凝狀態(tài)，可給予抗凝劑（肝素、低分子肝素、華法林）、潘生丁、阿司匹林等預防； 一旦發(fā)生血栓、栓塞，及時給予尿激酶或鏈激酶溶栓治療（6h內效果最佳，但3天內仍可望有效），同時配合抗凝治療半年以上,33,學習交流PPT,急性腎衰竭 及時給與正確處理，大多數可以恢復 袢

14、利尿劑 血液透析 原發(fā)病治療 堿化尿液,34,學習交流PPT,蛋白質和脂肪代謝紊亂 飲食治療 其他措施 ACEI、ARB 中藥黃芪（3060g/d 煎服） 降脂藥：HMG-CoA還原酶抑制劑，如洛伐他汀、普伐他汀或辛伐他汀等；降甘油三脂為主的氯貝丁酯類，如非諾貝特、苯扎貝特等,35,學習交流PPT,中醫(yī)治療 辨證論治：脾腎陽虛 一般主張與激素及細胞毒藥物合用，減輕其不良反應 雷公藤 國內研究證明該藥能抑制免疫，抑制腎小球系膜細胞增生，改善腎小球濾過膜通透性。常見副作用有性腺抑制、肝功能損害及血白細胞減少，及時停藥后可恢復。用法：2040 mg tid,36,學習交流PPT,七、常用護理診斷/問

15、題,體液過多 與低蛋白血癥致血漿膠體滲透壓下降等有關。 營養(yǎng)失調：低于機體需要量 與大量蛋白尿、攝入減少及吸收障礙有關。 有感染的危險 與機體抵抗力下降、應用激素和（或）免疫抑制劑有關。 有皮膚黏膜完整性受損的危險 與水腫、營養(yǎng)不良有關。,37,學習交流PPT,八、護理措施,體液過多 鈉、水 限鈉；入水量根據病情而定 觀察水腫轉歸 記錄24h出入液量 定期測量體重、定期評估水腫程度 監(jiān)測有無急性左心衰、高血壓腦病表現 用藥護理 遵囑使用利尿劑、腎上腺糖皮質激素、細胞毒等藥物 觀察療效及不良反應 用藥注意事項： 不可隨意增量、減量或停藥 口服糖皮質激素飯后服用，應用CTX多飲水,38,學習交流P

16、PT,八、護理措施,營養(yǎng)失調：低于機體需要量 飲食護理 蛋白質：一般給予正常量的優(yōu)質蛋白，腎功能不全時，應根據肌酐清除率調整蛋白質的攝入量 熱量：126147kJ(3035kcal)/（kgd） 脂肪：少食動物脂肪，多食植物油及魚油 纖維素：多食燕麥、豆類等富含可溶性纖維的食物 補充微量元素：鐵、鈣 營養(yǎng)監(jiān)測 記錄進食情況：評估飲食結構是否合理，熱量是否充足 定期測量血漿蛋白、血紅蛋白：評估機體的營養(yǎng)狀態(tài),39,學習交流PPT,八、護理措施,有感染的危險 預防感染 減少環(huán)境中的細菌 保持全身皮膚黏膜的清潔 健康指導：告知病人預防感染的重要性；指導其加強休息和營養(yǎng)，注意保暖 病情觀察 監(jiān)測生命體

17、征，注意體溫有無升高 觀察有無咳嗽、咳痰、肺部濕啰音、尿路刺激征、皮膚紅腫等感染征象,40,學習交流PPT,八、護理措施,有皮膚黏膜完整性受損的危險 皮膚護理 觀察皮膚有無紅腫、破損,41,學習交流PPT,九、健康指導,“慢性腎臟病是一種生活方式疾病”,42,學習交流PPT,休息與運動 注意休息，避免勞累；并適當活動，以免發(fā)生血栓 飲食調理 告知優(yōu)質蛋白、高熱量、低脂、高膳食纖維和低鹽飲食重要性 指導按病情選擇合適食物，并合理安排每日飲食 預防感染 避免受涼、感冒，注意個人衛(wèi)生 用藥指導 告知不可擅自減量或停用激素 介紹各類藥物的使用方法、注意事項及可能的不良反應 定期隨訪,43,學習交流PPT,怎