支氣管鏡的使用和維護(hù)

1、ICU 楊榮利,支氣管鏡的 使用和維護(hù),熟悉支氣管鏡 支氣管鏡下的支氣管像 支氣管鏡的應(yīng)用 支氣管鏡的操作 支氣管鏡的并發(fā)癥及處理 支氣管鏡的維護(hù)和保養(yǎng),主要內(nèi)容,熟悉支氣管鏡,支氣管鏡從硬質(zhì)支氣管鏡發(fā)展到纖維支氣管鏡及當(dāng)前的電子支氣管鏡，經(jīng)歷了一百多年的時(shí)間。 支氣管鏡是呼吸系統(tǒng)疾病重要的診斷和治療技術(shù)，已廣泛應(yīng)用于臨床。 美國(guó)每年有460000患者接受支氣管鏡檢,支氣管鏡發(fā)展簡(jiǎn)史 硬質(zhì)支氣管鏡,Gustav Killian (1860-1921) 氣管鏡之父 German Laryngologist 1897 首先報(bào)道了用長(zhǎng)25cm ,直徑為8mm 的食管鏡為一名青年男性從氣道內(nèi)取出骨性異

2、物,Chevalier Jackson (1865-1958) Professor of Laryngology at the University of Pittsburgh 1903 改良支氣管鏡,安裝照明系統(tǒng)及獨(dú)立目鏡. 被譽(yù)為“美國(guó)支氣管及食管學(xué)之父”,纖維支氣管鏡,1967年,日本國(guó)立癌中心氣管食管鏡室主任池田茂人(Shigeto Ikeda ,1925 -2001) 制成了歷史上第一臺(tái)纖維支氣管鏡,譽(yù)為支氣管鏡發(fā)展歷史上的里程碑。,現(xiàn)代電子支氣管鏡,成像系統(tǒng)和透鏡組連至光導(dǎo)纖維，既可直接觀看也可傳至監(jiān)示器上 具有多種功能,清晰度高,影像色彩逼真,能觀察到支氣管粘膜細(xì)微的病變 配合以

3、高清晰度電視監(jiān)視系統(tǒng)和圖像處理系統(tǒng),極大的方便了診斷、教學(xué)和病案管理。,電視硬質(zhì)支氣管鏡,自1981 年起,隨著全麻技術(shù)安全性的提高和氣道腔內(nèi)介入治療的興起,硬質(zhì)鏡又重新受到許多醫(yī)生的重視。 近年來(lái)很多廠家又將硬質(zhì)支氣管鏡進(jìn)行改進(jìn),使用CCD作為其圖像采集元件,輔以電視影像系統(tǒng),為氣道內(nèi)介入治療提供了很好的操作平臺(tái)。,OLYMPUS LUCERA的主機(jī)與光源,排列順序的光纖束,支氣管鏡下的支氣管像,肺臟分段,會(huì)厭,氣管插管,隆突,右上葉,右中下葉,左上下葉,左下葉,左上葉,右中葉,左上葉舌段,右下葉各基底段,右下葉背段,氣管內(nèi)腫物,中心型肺癌,中間支氣管內(nèi)的痰栓,嚴(yán)重氣管軟化,吸氣相呼氣相,支

4、氣管鏡基礎(chǔ)知識(shí)虛擬訓(xùn)練系統(tǒng),支氣管鏡的應(yīng)用,X線胸片或CT檢查異常者。（肺不張 ，肺部塊影， 氣管支氣管狹窄等） 肺或支氣管感染性疾病的病因?qū)W診斷。 疑有食管氣管瘺的確診。 胸部外傷，懷疑有氣管支氣管裂傷或斷裂。 支氣管鏡引導(dǎo)下選擇性支氣管造影。,適應(yīng)證,診斷方面,適應(yīng)證,診斷方面 不明原因的咯血,慢性咳嗽,局限性哮鳴音,聲音嘶啞。 痰中發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞或可疑癌細(xì)胞。 臨床已診斷肺癌，決定行手術(shù)治療前的檢查。（指導(dǎo)手術(shù)范圍，估計(jì)預(yù)后） 新技術(shù): 超聲支氣管鏡(EBUS), 經(jīng)支氣管鏡針刺吸引(TBNA), 自動(dòng)熒光支氣管鏡(AFB),治療方面 取出支氣管異物。 吸痰+灌洗: 清除呼吸道異常分泌物（痰

5、栓；誤吸）引起的肺不張或呼吸困難。 對(duì)咯血患者行局部止血。 對(duì)肺癌患者行局部放療或注射化療藥物。 對(duì)插管困難者，通過(guò)支氣管鏡引導(dǎo)進(jìn)行氣管插管,放置胃管。 對(duì)良性腫瘤或惡性腫瘤進(jìn)行激光 ，微波 ，冷凍,光動(dòng)力學(xué)或高頻電刀治療。 經(jīng)支氣管鏡置入支架治療氣道狹窄。,適應(yīng)證,氣管及支氣管異物的取出,氣管腫瘤,氣管狹窄,乳頭狀瘤,內(nèi)鏡下射頻消融+光動(dòng)力療法治療手術(shù)無(wú)法切除的梗阻性肺癌,隆突腫瘤,右上肺鱗癌,支氣管內(nèi)單向微型瓣治療肺氣腫,經(jīng)支氣管鏡肺減容術(shù),吸氣時(shí)瓣膜口關(guān)閉;呼氣時(shí)瓣膜開(kāi)放,經(jīng)纖支鏡氣道內(nèi)球囊置入術(shù)治療呼吸道大咯血,頑固性氣胸封堵,確認(rèn)肺破裂所屬的支氣管. 經(jīng)纖支鏡活檢孔改用生物膠專(zhuān)用雙腔

6、導(dǎo)管,替換球囊導(dǎo)管后緩慢注入液態(tài)生物蛋白膠A 和B ,完全封堵該段或亞段,觀察引流瓶無(wú)氣體溢出。,代胸腔鏡聯(lián)合尿激酶治療胸腔積液,選擇經(jīng)胸腔閉式引流術(shù)后仍不能充分將胸水引出的患者,患者取高枕稍健側(cè)臥位. 自引流管插入纖支鏡進(jìn)行抽吸,胸腔內(nèi)給予2 %利多卡因5 ml ,應(yīng)用活檢鉗鉗取纖維條索或凝血塊,并將溶有10 萬(wàn)U 尿激酶的生理鹽水注入纖維條索或血塊處,夾閉引流管46 小時(shí).,禁忌證,活動(dòng)性大咯血。 氣管重度狹窄。 嚴(yán)重心肺功能障礙。 嚴(yán)重心律失常;新近發(fā)生心梗或有不穩(wěn)定型心絞痛。 全身情況極度衰竭。 不能糾正的出血傾向。 嚴(yán)重的上腔靜脈阻塞綜合征。 疑有主動(dòng)脈瘤。 尿毒癥或嚴(yán)重的肺動(dòng)脈高壓

7、患者，行活檢時(shí)可能發(fā)生嚴(yán)重的出血。,支氣管鏡的操作,術(shù)前準(zhǔn)備,器械準(zhǔn)備 支氣管鏡， 冷光源 ，吸引器 ，活檢鉗， 細(xì)胞刷 ，針吸活檢針等， 并檢查各項(xiàng)功能，保持正常功能狀態(tài)。 藥物準(zhǔn)備 2%利多卡因， 1%麻黃素， 生理鹽水， 阿托品 ，搶救藥物和設(shè)備 必要時(shí)準(zhǔn)備心電監(jiān)護(hù)儀。,術(shù)前準(zhǔn)備,患者準(zhǔn)備 做好術(shù)前檢查：胸片 ，心電圖， 肺功能， 出凝血時(shí)間等。 患者說(shuō)明檢查目的，操作過(guò)程及有關(guān)配合注意事項(xiàng)，以消除其緊張情緒，取得合作。 術(shù)前禁水禁食4小時(shí)，術(shù)前30分鐘皮下注射阿托品，精神緊張者肌注安定，咳嗽劇烈者可肌注哌替定。,術(shù)中操作,患者體位：多選用仰臥位，病情需要者亦可選用半臥位或坐位。 插入途

8、徑：一般采取經(jīng)鼻腔插入。若鼻腔狹小，可通過(guò)口腔插入。氣管切開(kāi)患者可經(jīng)氣管切開(kāi)插管插入。 局部麻醉： 用2%利多卡因噴咽喉作表面麻醉，每五分鐘噴霧一次，共三次。 用2%利多卡因和1%麻黃素噴鼻，以收縮鼻腔粘膜。 行環(huán)甲膜穿刺注入2%利多卡因5毫升。插入支氣管鏡過(guò)程中，根據(jù)需要可再注入2至3毫升利多卡因，但總量一般不能超過(guò)15毫升。,術(shù)中操作,按需要做吸引，注入藥物，活檢，治療等。 術(shù)中嚴(yán)密觀察患者生命體征，必要時(shí)行心電監(jiān)護(hù)。如有異常，應(yīng)停止檢查。,支氣管鏡的伸與屈,Extension,Flexion,術(shù)后注意事項(xiàng),術(shù)后禁水禁食2小時(shí)，以防誤吸入氣管。2小時(shí)后可進(jìn)溫涼流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。 術(shù)后半小時(shí)

9、減少說(shuō)話，使聲帶得到充分的休息。若有聲嘶或咽喉部疼痛，可給予霧化吸入。 鼓勵(lì)患者輕咳出痰液及血液。注意有無(wú)咯血及胸悶 及時(shí)留取痰液標(biāo)本送檢。 必要時(shí)抗炎治療,并發(fā)癥及處理,喉痙攣或喉頭水腫。 拔出氣管鏡。給予氧氣吸入或給予糖皮質(zhì)激素。喉頭水腫阻塞氣道者立即行氣管切開(kāi)等。 麻醉藥物過(guò)敏或過(guò)量。 立即進(jìn)行對(duì)癥處理。如使用血管活性藥物，抗抽搐藥物，對(duì)心跳過(guò)緩者應(yīng)用阿托品，心跳停止者進(jìn)行人工心肺復(fù)蘇. 檢查或治療過(guò)程中發(fā)生嚴(yán)重心律失?；蛐奶E停。 立即拔出氣管鏡，就地行人工心肺復(fù)蘇。,并發(fā)癥及處理,氣胸 嚴(yán)重支氣管痙攣。 立即拔出氣管鏡，并按哮喘重度發(fā)作處理。 術(shù)后發(fā)熱：感染(交叉感染; 健側(cè)感染)

10、適當(dāng)使用解熱鎮(zhèn)痛藥，酌情應(yīng)用抗生素。,并發(fā)癥及處理,檢查過(guò)程中動(dòng)脈氧分壓下降。 一般可能下降20mmHg左右，應(yīng)給予氧氣吸入。 氣道出血。 少量出血可自行停止，或用腎上腺素1毫克加生理鹽水10毫升行局部灌注。若出血量大于50毫升，則須引起高度重視，積極采取有效措施,如經(jīng)內(nèi)鏡高頻電刀電凝止血,支氣管鏡的消毒和保養(yǎng),內(nèi)鏡的清洗、消毒和滅菌程序:,1.內(nèi)鏡拔出,2.床側(cè)清洗,3.漏水測(cè)試,4.手工清洗,5.消毒液浸洗,6.無(wú)菌水洗凈,7.妥善保管,各病例后,應(yīng)立即進(jìn)行床側(cè)清洗。分泌物干燥后，難以清除。,床側(cè)清洗,確認(rèn)清洗工具沒(méi)有臟污和磨損劣質(zhì)清洗工具不但未能有效清洗內(nèi)鏡，更能造成內(nèi)鏡破損,洗滌液,1

11、)內(nèi)鏡拔出后,立即用紗布沾上洗滌液擦拭插入部,洗滌液,）來(lái)回吸引空氣和洗滌液30秒3次,洗滌液,吸引口閥,洗滌液,T-管,3) 卸下活動(dòng)配件,鉗子口閥,洗滌間:,漏水測(cè)試,漏水的內(nèi)鏡有以下的問(wèn)題產(chǎn)生：,鏡頭積聚霧氣,影像模糊,光纖發(fā)霉,損毀導(dǎo)光性能,浸濕過(guò)的電子零件 (包括 CCD), 引致零件本身及連接的電子產(chǎn)品損壞,高頻電燒時(shí)觸電危險(xiǎn)!,漏水測(cè)試方法,1.連接光源裝置或保養(yǎng)裝置 (A2377),4.確認(rèn)彎曲部的膨脹轉(zhuǎn)變,5.把整支內(nèi)鏡放入水中,6.在水中打彎,并仔細(xì)觀察約30秒,.打彎的動(dòng)作.把彎曲部, 橡皮外套部位所隱藏著的微小漏水孔暴露出來(lái),發(fā)現(xiàn)有連續(xù)的氣泡冒出,說(shuō)明內(nèi)鏡漏水。請(qǐng)馬上將

12、內(nèi)鏡從水中取出!,洗滌間:手工清洗,內(nèi)鏡用后, 管腔粘附著大量分泌物、血塊及組織等,首先 必須用洗滌液和管道刷從不同方向擦拭才可除去.,手工清洗的程序:,把整支內(nèi)鏡浸入洗滌液中，擦拭外表面。 用管道刷擦洗全管道,3. 用注射器注入洗滌液沖洗所有管道,吸引泵,洗滌液,注射器,4. 把整支內(nèi)鏡移入清水中，擦拭內(nèi)鏡外表面，用注射器注入清水去掉殘留洗滌液,清水,洗滌間:,消毒液浸洗,消毒液浸洗的程序:,1. 把整支內(nèi)鏡放入消毒液中 2. 用注射器把消毒液注入所有管道，直至沒(méi)有氣泡冒出,消毒液,3.,A)將內(nèi)鏡， 附件和清洗工具在消毒液中，直到指定合適時(shí)間,消毒液,B)結(jié)束后,先用注射器注入空氣 ,排出

13、多余消毒液，才可取出內(nèi)鏡,消毒液的使用: 戊二醛,乙醛復(fù)合物(例:戊二醛)是一種組織固定劑;使蛋白質(zhì)變性而凝固未經(jīng)擦洗的內(nèi)鏡, 粘附著的組織和分泌物會(huì)因接觸乙醛復(fù)合物而凝固成結(jié)晶, 集結(jié)在內(nèi)鏡表面和管腔內(nèi),注意: 病例后的內(nèi)鏡必先經(jīng)過(guò)完全擦洗過(guò)后,才可在乙醛復(fù)合物中浸泡消毒!,戊二醛,內(nèi)鏡的內(nèi)外表面硬化和粗糙,鉗子管道阻塞,鏡面模糊不清,內(nèi)鏡本身變形和變色,凝固的結(jié)晶并不能除去, 嚴(yán)重影響內(nèi)鏡的使用壽命!,消毒后:,無(wú)菌水清洗,使用無(wú)菌水沖洗外表面, 并用注射器注入所有管道沖去殘留消毒液,無(wú)菌水清洗的程序:,用注射器注入70%酒精到所有管道,并用紗布沾上酒精擦拭內(nèi)鏡外表面,用干凈的吸引泵與送氣

14、方法吹干內(nèi)鏡所有管道,活動(dòng)配件的清洗、消毒和滅菌,活塞,橡皮彈簧,主體,橡皮墊,1. 卸下活動(dòng)配件,吸引按鈕,高溫高壓滅菌的條件:,1)文字識(shí)別 外觀標(biāo)有“AUTOCLAVE” 或“AUTOCLAVABLE” 字樣 2)顏色識(shí)別 外觀部分涂有綠色表示,注意: 內(nèi)鏡本身不能進(jìn)行高溫高壓滅菌!,超聲機(jī)洗凈的優(yōu)點(diǎn)和重要性:,FD-1 U-1,超聲清洗后,沒(méi)有超聲清洗,超聲清洗對(duì)治療附件的重要性,在保存內(nèi)鏡之前, 請(qǐng)確認(rèn)內(nèi)鏡外表面和全管道完全干燥。殘留水份可能導(dǎo)致空氣中的細(xì)菌在內(nèi)鏡內(nèi)外繁殖增生，造成污染。,內(nèi)鏡保存,手提箱內(nèi)的環(huán)境不宜用作保存清洗和消毒后的內(nèi)鏡,干凈的內(nèi)鏡應(yīng)該垂直掛放在干燥，溫度適中的