肺炎的影像診斷和鑒別診斷

1、肺炎的影像診斷和鑒別診斷,急性肺炎鑒別。 根據X線及病理大體形態(tài)，肺炎分為大葉性肺炎、支氣管肺炎和間質性肺炎。,X線平片對于肺炎的價值,可確定肺內有無病變， 可確定病變的部位 可確定病變的范圍， 了解病變的動態(tài)變化， 了解有無合并癥， 觀察治療效果和判斷預后。,肺炎的病原診斷需根據臨床及病原學檢查， 影像檢查可以提供鑒別診斷的可能范圍。 CT檢查主要用于肺炎合并癥的診斷及X線診斷困難的病例。,人禽流感肺炎主要采用X線平片檢查。,SARS的防治經驗證明： 數字化的影像技術具有較高的應用價值， 可以提高圖像質量， 可以防止交叉感染。,一、人禽流感影像學表現(xiàn),1.尚未出現(xiàn)肺炎時，X線胸片可無異常表現(xiàn)

2、。 隨著病程的進展，絕大部分患者出現(xiàn)胸部影像異常表現(xiàn)（合并肺炎）。,病人1： 9 歲女孩。 2004-2-1表現(xiàn)為嚴重腹瀉、 癲癇發(fā)作、昏迷， 胸片正常(圖A)，第二天死亡。,2.病變形態(tài),病變形態(tài)分為斑片狀影、大片狀影、斑片融合影像。 病變密度為肺實變密度及磨玻璃密度影，病變內可見“空氣支氣管征”。 肺紋理增粗模糊。肺實變影像一般無按肺葉或肺段形態(tài)分布的表現(xiàn)。,病人1(圖A)：11歲女孩在發(fā)病6天后胸片表現(xiàn)為右肺實變， 左下葉斑片狀浸潤灶。,3.病變部位,病變影像位于兩側肺部，上、下肺野均可有病變。病變大部分時間表現(xiàn)為兩肺彌漫性分布。,早期表現(xiàn),早期表現(xiàn)為肺內局灶性實變，呈局限性片狀影或散在

3、散在絮狀陰影，可累及肺葉、肺段或肺小葉。,進展的病例,重癥患者肺內病變進展迅速，短期內內病灶迅速進展增大， 在單側或雙側肺彌漫性浸潤，呈大片狀毛玻璃樣影及肺實變影像，其內可見含氣支氣管征。 病變后期為雙肺彌漫性實變影， 少數可合并單側或雙側胸腔積液。,4影像的 變化的速度,（1） 病變進展速度快，從小片到大片，從上肺到全肺，從單側到雙側，從實變到磨玻璃密度，12天即可有顯著的變化。 （2） 病變吸收的速度快。,住院第五天咳嗽、氣短，胸片表現(xiàn)為雙下肺斑片狀肺浸潤病灶（圖A）。 24小時后，肺炎快速進展，表現(xiàn)為雙肺彌漫性肺炎，符合ARDS表現(xiàn)，患者死亡(圖B)。,合并ARDS,在病變最為嚴重的時期

4、如果出現(xiàn)兩肺廣泛實變影像 （白肺），表明合并ARDS。,H5N1甲型禽流感患者 圖b為圖a 5天后胸片，顯示病變進展較快，雙肺全部受累，為ARDS。,輔助通氣治療的患者氣胸發(fā)生率較高，小兒患者可伴心影擴大。,5影像與臨床的聯(lián)系,（1）臨床表現(xiàn)最為嚴重時，如病人的精神狀況及體溫，白細胞計數等指標較高時，肺部影像最為嚴重和廣泛。 （2）當臨床狀況好轉時，肺部影像也減輕。 （3）但也有報道肺部影像正常及病變較輕者而死亡的病例。,（4）在病變吸收過程中，影像的吸收時間遲于臨床癥狀的改善時間，即臨床表現(xiàn)已經明顯好轉，肺內仍然可見異常影像（與一般的肺炎相似）。,二、人禽流感肺炎的鑒別診斷,需要鑒別診斷的肺

5、炎： 1.細菌性肺炎: 肺炎雙球菌肺炎， 軍團菌肺炎 2 .病毒性肺炎: 傳染性非典型性肺炎（SARS）、 流感肺炎 3.支原體肺炎,（一） 細菌性肺炎,1.細菌性肺炎的一般影像表現(xiàn) (1) 陰影按肺小葉、肺段或肺葉分布。 (2) 經抗菌素治療2周左右明顯吸收。 (3)特殊的X線表現(xiàn):兩肺多發(fā)大片狀、腫塊狀或多發(fā)結節(jié)狀影像，X線鑒別診斷困難，需要做CT檢查除外其他疾病。,2.肺炎雙球菌肺炎,大葉性肺炎的表現(xiàn): 早期: 淡片狀模糊陰影，或僅可見局限 的肺紋理增強，部分病人胸片正 常。,病變進展: 片狀密度增高的陰影，可累及整個肺葉、 某個肺段、或肺段的一部分，少數病人可 累及一側肺臟，或多個肺葉

6、、肺段。病變 的密度均勻，可見含氣支氣管影像。 吸收期: 散在斑片狀或小片狀陰影。,合并癥,可合并少量胸腔積液。 合并肺膿腫時陰影內有透光區(qū)及氣液平。 有的病例病變吸收可延遲至1-2個月。 少數病例可演變?yōu)槁詸C化性肺炎。,有些病例具有支氣管肺炎，即小葉性 肺炎的特點。 X線表現(xiàn): 肺紋理增粗、模糊。 沿肺紋理有模糊的斑片狀陰影。 病灶也可融合成大片狀。 病灶多位于兩肺中下肺野、中內帶， 有的病例可發(fā)展到兩肺多個肺段、肺 葉。,肺葉實變,肺段實變,肺炎,男 17歲 發(fā)熱，咳嗽，咳痰1周,小葉肺炎,3. 軍團菌肺炎,早期:肺野外圍部出現(xiàn)斑片狀陰影，多累及一個肺葉。少數病例早期出現(xiàn)雙側病變。陰影可

7、位于肺野上部或下部。 進展后:引起整個肺葉實變，并可累及其他肺葉，約半數病例病變發(fā)展到對側，有的病例片狀陰影在兩肺彌漫性分布。偶可出現(xiàn)空洞，約 50患者出現(xiàn)少量胸腔積液。 治療后:經適當的藥物治療發(fā)病2周內病變明顯吸收。,（二）病毒性肺炎,1.病毒性肺炎的一般影像表現(xiàn) 病變初期: 一般可僅見肺紋理增重，模糊。 病變進展: 兩肺彌漫網狀及小結節(jié)狀陰影。 嚴重病例有斑片或大片狀陰影，呈單發(fā)或多發(fā)， 或兩肺彌漫分布。 陰影多為磨玻璃密度，也可進展為肺泡實變影像。 由于細小支氣管炎癥性狹窄，發(fā)生兩肺彌漫性肺 氣腫。,例1,例2,例3,2流感肺炎,病灶可局限性或彌漫性分布。 局限性病灶為片狀陰影，密度均

8、勻，邊緣模糊，多位于下葉，可位于一側肺或雙肺。動態(tài)觀察病變迅速融合成為較大范圍的陰影。 具有雙側彌漫陰影者類似肺水腫表現(xiàn)。胸腔積液少見。 肺內陰影一般3周左右吸收。 一般無ARDS出現(xiàn)。,3. 傳染性非典型性肺炎（SARS）,發(fā)病初期: 肺內有小片狀影像，呈磨玻璃密度，可 單發(fā)或多發(fā)。 進展期: 病變范圍擴大，為大片狀或兩肺多發(fā)、彌 漫性病變，病變密度增高?？珊喜RDS， 出現(xiàn)兩肺彌漫實變陰影。,吸收期: 一般在發(fā)病23周后，陰影范圍減小，密 度逐漸減低。有的病人雖然臨床癥狀明顯 減輕或消失，X線胸片已恢復正常，但 HRCT檢查肺內仍可見淺淡的磨玻璃密度影 像，可維持較長時間。,7天 9天

9、12天 15天 26天 30天 39天 SARS的動態(tài)變化,（三）支原體肺炎（非典型肺炎）,1.病原：肺炎支原體，占兒童肺炎的27.5% 2.臨床表現(xiàn):發(fā)熱,咳嗽,咳痰,咽痛,頭痛,乏力及全身不適 3.病理:支氣管及細支氣管的炎癥,黏膜及周圍肺組織水腫,充血,白細胞浸潤,肺泡炎癥及肺實變,肺泡間隔炎性浸潤.,4.X線表現(xiàn):,肺紋理增重,模糊, 局限或廣泛的的片狀模糊影像， 常為磨玻璃密度，也可為肺實變密度，可按或不 按肺葉及肺段分布。肺段或大片陰影。 可位于肺野的內帶、中帶和外帶。 單發(fā)或多發(fā),中下肺野多見。,4. CT表現(xiàn),片狀影像, 結節(jié)陰影和支氣管血管束增粗、 網狀陰影及K氏B線。,男,

10、53歲,03-10-14受雨淋,17日發(fā)熱39.5度,WBC6000-5000,三、ARDS,ARDS是多種原因引起的臨床綜合癥。重癥的人禽流感肺炎可引起ARDS， 需要對其X線表現(xiàn)有充分的認識。,ARDS的典型影像表現(xiàn),為肺內彌漫性的肺泡實變影像。 在發(fā)病初12小時內胸片可無異常改變，或僅有小片狀 模糊陰影。 病變進展:較快，由小片狀陰影發(fā)展為多發(fā)片狀及融合 陰影，或彌漫性陰影，呈磨玻璃密度及實變密度， 有的病例在肺野外圍部分布較明顯。 廣泛的肺實變使兩肺密度普遍明顯增高，僅在肺尖部 及肋膈角處有少量透亮影，此種影像表現(xiàn)稱為“白肺”。 可有少量胸膜滲出。心臟大小一般正常。,ARDS,男 60

11、歲 腎衰 多臟器功能衰竭,ARDS的合并癥,呼吸末正壓通氣（PEEP）治療后可引起合并癥，如氣胸、縱隔氣腫、皮下氣腫和肺氣囊等。 病變后期可合并肺部感染，引起肺內陰 影的密度不均均勻，可見空洞，并可見腔積 液。,ARDS應當與肺水腫鑒別,肺泡性肺水腫 病變于肺的中心部或基 底部。在直立位呈明顯 的基底分布趨勢。,肺水腫,肺泡性肺水腫 在仰臥位，病變主要分布在后部，在胸片 上可表現(xiàn)為呈中心分布的蝶翼狀實變陰影,四、X線胸片的診斷價值,人禽流感肺炎的確定診斷及除外診斷均需要病原學檢查。 X線平片是最先發(fā)現(xiàn)病變的方法，在病原學診斷之前，要充分利用X線檢查的作用。,（一）X線胸片診斷困難的原因,X線胸片的診斷困難主要見于兩個方面：,1在沒有認識流行病學史的前提下，人禽流感肺炎往往被診斷為普通肺炎，由于病變初期多為局限病灶，最常誤認為的是大葉性肺炎。,2當有與死禽接觸史者，普通的肺炎可能被診斷為人禽流感肺炎，例如湖南上報的1例，但最終除外本病。,（二）充分發(fā)揮X線胸片診斷對于本病的作用,影像學檢查可以較早地發(fā)現(xiàn)病變，并提供鑒別診斷的可能范圍。 根據病變的形態(tài)與一系列X線檢查的動態(tài)變化相結合，提出診斷意見。 包括：除外診斷，或提出本病可能性。,1根據病變的形態(tài),肺炎的影像鑒別診斷,肺炎類型 影像密度 病變分布 細菌性肺炎 實