肺結核知識講座#借鑒材料

1、肺結核知識講座概述結核病是由結核分枝桿菌引起的慢性傳染病，可侵及許多臟器，以肺部結核感染最為常見。排菌者為其重要的傳染源。人體感染結核菌后不一定發(fā)病，當?shù)挚沽档突蚣毎閷У淖儜B(tài)反應增高時，才可能引起臨床發(fā)病。若能及時診斷，并予合理治療，大多可獲臨床痊愈。病因結核菌屬于放線菌目，分枝桿菌科的分枝桿菌屬，為有致病力的耐酸菌。主要分為人、牛、鳥、鼠等型。對人有致病性者主要是人型菌，牛型菌少有感染。結核菌對藥物的耐藥性，可由菌群中先天耐藥菌發(fā)展而形成，也可由于在人體中單獨使用一種抗結核藥而較快產生對該藥的耐藥性，即獲得耐藥菌。耐藥菌可造成治療上的困難，影響療效。臨床表現(xiàn)1.癥狀有較密切的結核病接觸史

2、，起病可急可緩，多為低熱（午后為著）、盜汗、乏力、納差、消瘦、女性月經失調等；呼吸道癥狀有咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、不同程度胸悶或呼吸困難。2.體征肺部體征依病情輕重、病變范圍不同而有差異，早期、小范圍的結核不易查到陽性體征，病變范圍較廣者叩診呈濁音，語顫增強，肺泡呼吸音低和濕啰音。晚期結核形成纖維化，局部收縮使胸膜塌陷和縱隔移位。在結核性胸膜炎者早期有胸膜摩擦音，形成大量胸腔積液時，胸壁飽滿，叩診濁實，語顫和呼吸音減低或消失。3.肺結核的分型和分期（1）肺結核分型原發(fā)型肺結核（型）肺內滲出病變、淋巴管炎和肺門淋巴結腫大的啞鈴狀改變的原發(fā)綜合征，兒童多見，或僅表現(xiàn)為肺門和縱隔淋巴結腫大。血行播散

3、型肺結核（型）包括急性粟粒性肺結核和慢性或亞急性血行播散型肺結核兩型。急性粟粒型肺結核：兩肺散在的粟粒大小的陰影，大小一致密度相等，分布均勻的粟粒狀陰影，隨病期進展，可互相融合；慢性或亞急性血行播散型肺結核：兩肺出現(xiàn)大小不一、新舊病變不同，分布不均勻，邊緣模糊或銳利的結節(jié)和索條陰影。繼發(fā)型肺結核（型）本型中包括病變以增殖為主、浸潤病變?yōu)橹?、干酪病變?yōu)橹骰蚩斩礊橹鞯亩喾N改變。浸潤型肺結核：X線常為云絮狀或小片狀浸潤陰影，邊緣模糊（滲出性）或結節(jié)、索條狀（增殖性）病變，大片實變或球形病變（干酪性可見空洞）或鈣化；慢性纖維空洞型肺結核：多在兩肺上部，亦為單側，大量纖維增生，其中空洞形成，呈破棉絮狀，

4、肺組織收縮，肺門上提，肺門影呈“垂柳樣”改變，胸膜肥厚，胸廓塌陷，局部代償性肺氣腫。結核性胸膜炎（型）病側胸腔積液，小量為肋膈角變淺，中等量以上積液為致密陰影，上緣呈弧形。（2）分期進展期新發(fā)現(xiàn)的活動性肺結核，隨訪中病灶增多增大，出現(xiàn)空洞或空洞擴大，痰菌檢查轉陽性，發(fā)熱等臨床癥狀加重。好轉期隨訪中病灶吸收好轉，空洞縮小或消失，痰菌轉陰，臨床癥狀改善。穩(wěn)定期空洞消失，病灶穩(wěn)定，痰菌持續(xù)轉陰性（1個月1次）達6個月以上；或空洞仍然存在，痰菌連續(xù)轉陰1年以上。檢查1.白細胞計數(shù)正?；蜉p度增高，血沉增快。2.痰結核菌采用涂片、集菌方法，抗酸染色檢出陽性有診斷意義。也可行結核菌培養(yǎng)、動物接種，但時間長。

5、結核菌聚合酶聯(lián)反應（PCR）陽性有輔助診斷價值。3.結核菌素試驗舊結核菌素（OT）或純化蛋白衍生物（PPD）皮試，強陽性者有助診斷。4.特異性抗體測定酶聯(lián)吸附試驗，血中抗PPD-IgG陽性對診斷有參考價值。5.胸腔積液檢查腺苷脫氨酶（ADA）含量增高有助于診斷，與癌性胸腔積液鑒別時有意義。6.影像學檢查胸部X線檢查為診斷肺結核的必備手段，可判斷肺結核的部位、范圍、病變性質、病變進展、治療反應、判定療效的重要方法。診斷根據(jù)病因、臨床表現(xiàn)及實驗室檢查即可做出診斷。鑒別診斷1.原發(fā)綜合征應與淋巴瘤、胸內結節(jié)病、中心型肺癌和轉移癌鑒別。2.急性血行播散型肺結核，應與傷寒、腦膜炎、敗血癥、塵肺、肺泡細胞

6、癌、含鐵血黃素沉著癥相鑒別。3.浸潤型肺結核要與各類肺炎、肺膿腫、肺真菌病、肺癌、肺轉移癌、肺囊腫和其他肺良性病變鑒別。治療1.藥物治療藥物治療的主要作用在于縮短傳染期、降低死亡率、感染率及患病率。對于每個具體患者，則為達到臨床及生物學治愈的主要措施，合理化治療是指對活動性結核病堅持早期、聯(lián)用、適量、規(guī)律和全程使用敏感藥物的原則。（1）早期治療一旦發(fā)現(xiàn)和確診后立即給藥治療；（2）聯(lián)用根據(jù)病情及抗結核藥的作用特點，聯(lián)合兩種以上藥物，以增強與確保療效；（3）適量根據(jù)不同病情及不同個體規(guī)定不同給藥劑量；（4）規(guī)律患者必須嚴格按照治療方案規(guī)定的用藥方法，有規(guī)律地堅持治療，不可隨意更改方案或無故隨意停藥

7、，亦不可隨意間斷用藥；（5）全程乃指患者必須按照方案所定的療程堅持治滿療程，短程通常為69個月。一般而言，初治患者按照上述原則規(guī)范治療，療效高達98%，復發(fā)率低于2%。2.手術治療外科手術已較少應用于肺結核治療。對大于3厘米的結核球與肺癌難以鑒別時，復治的單側纖維厚壁空洞、長期內科治療未能使痰菌轉陰者，或單側的毀損肺伴支氣管擴張、已喪失功能并有反復咯血或繼發(fā)感染者，可作肺葉或全肺切除。結核性膿胸和（或）支氣管胸膜瘺經內科治療無效且伴同側活動性肺結核時，宜作肺葉-胸膜切除術。手術治療禁忌證有：支氣管黏膜活動性結核病變，而又不在切除范圍之內者全身情況差或有明顯心、肺、肝、腎功能不全。只有藥物治療失

8、敗無效時才考慮手術。手術前后病人無例外也要應用抗結核藥。1993年我國胸外科在肺結核、肺癌外科手術適應證學術研討會上，提出肺結核手術適應證如下：（1）空洞性肺結核手術適應證經抗結核藥物初治和復治規(guī)則治療（約18個月），空洞無明顯變化或增大，痰菌陽性者，尤其是結核菌耐藥的病例；如反復咯血、繼發(fā)感染（包括真菌感染）等，藥物治療無效者；不能排除癌性空洞者；非典型分枝桿菌，肺空洞化療效果不佳或高度者。（2）結核球手術適應證結核球經規(guī)則抗結核治療18個月，痰菌陽性，咯血者；結核球不能除外肺癌者；結核球直徑3厘米，規(guī)則化療下無變化，為相對手術適應證。（3）毀損肺手術適應證經規(guī)則抗結核治療仍有排菌、咯血及繼發(fā)感染者。（4）肺門縱隔淋巴結核手術適應證經規(guī)則抗結核治療，病灶擴大者；病灶壓迫氣管、支氣管引起嚴重呼吸困難者；病灶穿破氣管、支氣管引起肺不張，干酪性肺炎，內科治療無效者；不能排除縱隔腫瘤者。（5）大咯血急診手術適應證24小時咯血量600毫升，經內科治療無效者；出血部位明確；心肺功能和全身情況許可；反復大咯血，曾出現(xiàn)過窒息、窒息先兆或低血壓、休克者。（6）自發(fā)性氣胸手術適應證氣胸多次發(fā)作（23次以上）者；胸腔閉式引流2周以