胰的相關(guān)知識及ppt課件

1、.,1,胰頭癌的相關(guān)知識及胰十二指腸切術(shù)的手術(shù)配合流程,手術(shù)室 黃琴,.,2,概 述,胰十二指腸切除術(shù)，是將膽總管下端、壺腹部、胰頭部、十二指腸、空腸上段和胃幽門區(qū)及這些臟器附近的淋巴結(jié)一并切除。胰頭十二指腸切除術(shù)包括探查、切除和消化道重建3個主要步驟。 探查是決定可否切除的必要步驟，切除是將胰頭部、胃幽門竇部、十二指全部和膽總管下段及區(qū)域淋巴結(jié)切除；重建是將膽總管、胰管和胃分別與空腸吻合。因該部解剖關(guān)系復(fù)雜，手術(shù)層次多，時間長，創(chuàng)傷和滲血較多，故手術(shù)危險性大。,.,3,解 剖 概 要,胰腺 為狹長的腺體，呈棱柱狀，質(zhì)地柔軟，灰紅色，重80-116g，長約15-20cm，位于腹上部和左季部，緊

2、貼腹后壁，為腹膜外器官。胰腺可分為頭、頸、體、尾四個部分。胰頭下部有一向左突起，稱為鉤突。鉤突與胰頸之間有腸系膜上動、靜脈行徑。胰頸部通常較薄，常是外科手術(shù)切除的選擇部位。體尾部互相聯(lián)系，臨床上常將體尾部做一個單位。胰頭部與十二指腸的關(guān)系甚為密切，供給胰頭部及十二指腸的血液來自同一循環(huán)，而在外科角度上常將胰頭及十二指腸作為一個整體看待。,.,4,胰腺的血液供應(yīng),胰腺的動脈血液供應(yīng)主要來源于胃十二指腸動脈，腸系膜上動脈、脾動脈。靜脈回流匯入腸系膜上靜脈及脾靜脈。,.,5,胰腺的淋巴,胰頭部的淋巴注入十二指腸上下淋巴結(jié)，再匯入幽門下淋巴結(jié)及腸系膜上淋巴結(jié)。胰體部的淋巴結(jié)分別匯入胰上淋巴結(jié)及胰下淋巴

3、結(jié)。胰尾部的淋巴結(jié)匯入脾淋巴結(jié)。上述各淋巴結(jié)，最后直接注入腹腔淋巴結(jié)和腸系膜上淋巴結(jié)。胰腺受交感和副交感神經(jīng)的雙重支配。,.,6,胰腺的功能,分為外分泌部和內(nèi)分泌部，前者分泌胰液，經(jīng)胰管排入十二指腸，分解消化蛋白質(zhì)、糖類和脂肪；胰腺分泌的胰液是最主要的消化液之一，含有消化蛋白、脂肪及碳水化合物的各種消化酶，每天分泌量為800-1200ml。其內(nèi)分泌部稱為胰島，為成團的小細胞，散在于胰腺內(nèi)，分泌胰島素，主要調(diào)節(jié)血糖濃度。,.,7,.,8,胰腺癌是消化系統(tǒng)較常見的惡性腫瘤，是我國人口死亡的十大惡性腫瘤之一。近年來，年輕的胰腺癌病人也較10年前有明顯增加的趨勢，而且惡性度更高，預(yù)后更差。就胰腺癌的發(fā)

4、生部位而言，仍以胰頭部位最多見，約占70%左右，胰體次之，胰尾部更次之，有的頭體尾部均有，屬于彌漫性病變或多中心性病變。胰腺癌包括胰頭癌，胰體尾癌和胰腺囊腺癌。,誘發(fā)胰腺癌的病因 飲酒不同種族飲酒后其胰腺癌發(fā)病率亦有不同。據(jù)觀察飲酒與美國黑人和白人胰腺癌發(fā)病率關(guān)系的研究顯示，與白人相比，黑人男性嗜酒者及女性中度飲酒者均有較高發(fā)生率。,.,9,糖尿病實驗研究表明，胰島素在體外或體內(nèi)能促使胰腺癌細胞生長;高濃度胰島素能使胰島素樣生長因子-1受體活化，產(chǎn)生包括細胞周期進程改變的生長促進效應(yīng)。 吸煙大量的研究支持。胰腺癌與吸煙之間有密切聯(lián)系。吸煙引起胰腺癌的可能機制：吸煙促使致癌物質(zhì)煙草特異性N-亞硝

5、酸鹽分泌到膽管，隨后反流入胰管;煙草特異性N-亞硝酸鹽對器官的特異性作用可隨血流入胰腺;吸煙增加血脂水平，促發(fā)胰腺癌。吸煙者可能因細胞甲基化水平低而易致癌。,.,10,幽門螺旋桿菌(Hp) 研究顯示，胰腺癌患者中有Hp血清陽性結(jié)果，與對照組相比有顯著差異，提示Hp感染與胰腺癌有相關(guān)性。 慢性胰腺炎 流行病學(xué)和分子流行病學(xué)的研究大多支持慢性胰腺炎可以發(fā)展為胰腺癌。 咖啡 調(diào)查發(fā)現(xiàn)，咖啡能使患胰腺癌的危險增加4倍。研究證明，咖啡可以抑制DNA修復(fù)并在DNA復(fù)制完成前誘導(dǎo)有絲分裂過程，是其致癌的主要原因。 基因腫瘤的發(fā)生和發(fā)展是一個復(fù)雜的多階段過程，是多種腫瘤相關(guān)基因表達失?；蛟S多腫瘤抑制基因失活所

6、致。DNA芯片技術(shù)可直接檢測mRNA的種類及豐富度，是研究基因表達的有力工具。,.,11,臨 床 表 現(xiàn),1、腹痛 為胰腺癌的早期癥狀，多見于胰體及胰尾癌，位于上腹部、臍周或右上腹，性質(zhì)為絞痛。 2、黃疸 在病程的某一階段可有黃疸，一般胰頭癌黃疸較多見，且出現(xiàn)較早，癌腫局限于體、尾部時多無黃疸。 3、約90%患者有迅速而顯著發(fā)展的體重減輕，在胰腺癌晚期常伴有惡質(zhì)。 4、乏力與食欲不振甚為常見，尚可伴有腹瀉便秘、腹脹、惡心 5、由于癌腫潰爛或感染，亦可因繼發(fā)膽管感染而出現(xiàn)發(fā)熱。 6、部分胰腺體、尾部癌腫可見肢體靜脈的血栓性靜脈炎，而造成局部肢體浮腫。 7、體格檢查早期一般無明顯體征。典型者可見消

7、瘦、黃疸、上腹部壓痛。晚期可于上腹部觸及結(jié)節(jié)狀、質(zhì)硬之腫塊。 8、晚期胰腺癌病例可出現(xiàn)腹水，并可在左鎖骨上或直腸前陷凹捫及堅硬及腫大的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。,.,12,治 療 方 式,中醫(yī)治療胰腺癌大多數(shù)病例確診時已是晚期，手術(shù)切除的機會少,放化療副作用大，效果欠佳。目前多采用中西醫(yī)結(jié)合的治療方法，以減輕放化療副作用，提高療效，取得了較好的效果。 化療適應(yīng)癥：根治性手術(shù)切除后輔助化療；胰腺癌伴轉(zhuǎn)移；局部進展無法切除胰腺癌、手術(shù)或其他治療后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。 外科治療胰腺癌早期缺乏明顯癥狀，大多數(shù)病例確診時已是晚期，手術(shù)切除的機會少。外科治療需要針對不同病期和腫瘤病灶局部侵犯的范圍，采取不同的手術(shù)方式。 1胰十二

8、指腸切除術(shù) 腫瘤位于胰頭，無肝門、腹腔動脈干周圍、腸系膜根部及遠處的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，無肝動脈、腸系膜上動脈或下腔靜脈的侵犯，未侵及或只是局部侵及門靜脈，無臟器的轉(zhuǎn)移，可以行胰十二指腸切除術(shù)。,.,13,2保留幽門的胰十二指腸切除術(shù) 胰頭癌實施保留幽門的胰十二指腸切除術(shù)的主要條件是：病變尚未侵犯幽門及十二指腸球部。無幽門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。此外，惡性程度低的胰頭部腫瘤也可施行保留幽門的胰十二指腸切除術(shù)。 3合并血管切除的胰腺癌手術(shù) 4胰體尾部切除術(shù) 胰體尾部切除是治療胰體尾部腫瘤的常用方法，適應(yīng)于無遠處轉(zhuǎn)移的胰體尾部癌。 5全胰切除術(shù) 胰頭癌患者、年齡在65歲以下、手術(shù)探查顯示病灶屬于第I或第II期（無淋巴

9、結(jié)轉(zhuǎn)移），可行全胰切除術(shù)。,.,14,6不能切除的胰腺癌的手術(shù)療法 （1）膽道引流術(shù) 膽道阻塞性外引流術(shù) 對于年老、體弱、低蛋白血癥、膽道感染者，或伴肝腎功能不良，難以耐受膽道內(nèi)引流術(shù)者，可進行膽管或膽囊造瘺外引流術(shù)。手術(shù)操作簡單、并發(fā)癥少。 膽囊或膽管十二指腸吻合術(shù) 該手術(shù)有操作簡單、創(chuàng)傷小、手術(shù)并發(fā)癥少的優(yōu)點。膽囊或膽管空腸吻合術(shù) 是目前臨床上經(jīng)常采用的術(shù)式，只要患者身體情況良好，估計可以耐受時，即應(yīng)將膽囊或膽管空腸吻合術(shù)列為首先術(shù)式。 （2）胃空腸吻合 適用于有十二指腸梗阻的病例。 （3）膽腸、胃腸吻合術(shù) 適用于胰腺癌合并梗阻性黃疸，同時有十二指腸梗阻者。,.,15,手 術(shù) 適 應(yīng) 癥,

10、1.膽總管中、下段癌 2.乏特壺腹周圍癌 3.十二指腸惡性腫瘤 4.胰腺頭部癌癥早期 5.嚴重胰十二指腸傷,.,16,禁 忌 癥,1.腹腔內(nèi)已有廣泛轉(zhuǎn)移 2.胰腺癌侵及腸系膜上血管。 3.嚴重營養(yǎng)不良、全身情況差、年老體弱、重要器官功能衰退，不能承受本手術(shù)者。,.,17,術(shù) 后 并 發(fā) 癥,1.胰瘺 是胰腺切除術(shù)后致命和最常見的并發(fā)癥。多發(fā)生于術(shù)后57天。病人出現(xiàn)腹脹、腹痛、高熱，腹腔引流液增加。 2.腹腔出血 出血常見于兩種情況：1.胃十二指腸動脈處理不好，應(yīng)在處理的時候先結(jié)扎再縫扎。2.胰腺鉤突與腸系膜上靜脈、動脈之間組織進行縫扎。 3.胃腸道出血術(shù)后早期出血可考慮胃黏膜下止血不徹底或凝血

11、功能障礙。 4.腹腔內(nèi)感染是一種嚴重并發(fā)癥，多由胰瘺、膽瘺或腹腔滲血合并感染所致?？捎懈雇锤邿幔眢w消耗，發(fā)生貧血、低蛋白血癥等。 5.膽瘺 較少發(fā)生，多發(fā)生在術(shù)后5-10天，表現(xiàn)為發(fā)熱、腹痛及膽汁性腹膜炎癥狀。,.,18,手 術(shù) 方 法,在全麻后，常規(guī)右上腹直肌切口進腹，術(shù)中了解腫塊與周圍組織、器官、血管的關(guān)系，確認腫塊可以切除后，切除膽囊，徹底清除肝十二指腸韌帶內(nèi)淋巴結(jié)，暴露膽總管、肝動脈及門靜脈，橫斷肝總管，在幽門上方3-4CM處斷胃，清除肝總動脈及腹腔動脈周圍淋巴結(jié)，結(jié)扎胃右動脈及胃十二指腸動脈，根據(jù)腫塊部位，在胰頸體部斷胰，距十二指腸懸韌帶15-20CM處切斷，切除胰頭、十二指腸、空

12、腸上段、部分胃、大網(wǎng)膜及腫塊周圍淋巴組織。最后行胰與空腸端端吻合、肝總管與空腸端側(cè)吻合、胃與空腸吻合。,.,19,.,20,麻醉方式 全身麻醉 手術(shù)體位 平臥位 手術(shù)切口 上腹正中切口或右上腹正中旁切口（便于上下延伸，充分顯露術(shù)區(qū)）,.,21,手 術(shù) 配 合 流 程,術(shù)前訪視 手術(shù)前一天巡回護士對患者進行術(shù)前訪視，與患者交流，告知其術(shù)前禁食10小時，禁飲8小時及注意事項，運用專業(yè)理論知識，耐心細致地說明手術(shù)的必要性，恰當(dāng)?shù)亟獯鸹颊咛岢龅膯栴}，以解除患者恐懼和緊張心理。 術(shù)前準備 1.提前30分鐘進入手術(shù)間調(diào)好室溫（22-24C），檢查手術(shù)間各種儀器、用物是否齊全，各種儀器性能是否完好，手術(shù)床的

13、零件及操作是否正常。準備好各種用物及體位用物。 2.熱情的將患者扶上手術(shù)床，幫助其脫下衣物并妥善保管，蓋好被褥加以保暖。因為手術(shù)的需要患者會在病房插好胃管，所以我們在患者上手術(shù)床后，更換好引流袋并妥善放置。然后按手術(shù)通知單與手術(shù)醫(yī)生、麻醉師共同核對患都姓名、性別、年齡、住院號、診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)部位、藥物過敏史，交叉合血（以備輸血）等情況。并查看患者皮膚是否完整，若有皮膚損傷或褥瘡需做好妥善處理并做好記錄。并告知患者，因手術(shù)的需要將會為他進行導(dǎo)尿術(shù)，并講一些相關(guān)知識及術(shù)后的注意事項。,.,22,3 . 在患者上肢建立兩條大的靜脈通路，16#或18#留置針。連接好2個三通及一個粗延長管，（根據(jù)

14、麻醉醫(yī)生的習(xí)慣）。以確保病人術(shù)中補液、輸血通暢，保證患者生命體征平穩(wěn)。 4 .配合麻師插好管好，貼上眼貼，導(dǎo)好尿，擺好體位，將雙手固定在中間下，露出三通便于麻師加藥。（因為手術(shù)時間太長，手伸出來時間過長會損傷臂叢神經(jīng)）再在肌肉豐厚的地方貼上電刀負極板，應(yīng)避開皮膚硬結(jié)損傷、突隆部位（注意皮膚與金屬東西不能接觸）。 術(shù)中配合 1 . 在術(shù)前檢查無影燈的性能并調(diào)節(jié)好燈光的亮度、位置，由于手術(shù)時間長，為了確保手術(shù)安全，應(yīng)備好燈柄，消毒杯每隔4小時更換一次。 2 .協(xié)助手術(shù)醫(yī)生給病人消毒皮膚，給手術(shù)者穿好手術(shù)衣。并連接好吸引器及電刀。 3 . 巡回護士在手術(shù)前，關(guān)腹前，關(guān)皮前準確無誤的與器械護士清點各種

15、用物，并詳細做好記錄。,.,23,4 .準備好電磁爐，備術(shù)中沖洗腹腔燒溫水用。 5.密切觀察患者生命體征變化、靜脈通道是否通暢及手術(shù)步驟，及時供應(yīng)臺上所需用物。 6.保證手術(shù)間清潔、整齊、監(jiān)督術(shù)中手術(shù)人員無菌技術(shù)操作，對違反者及時糾正，控制觀術(shù)人員。 術(shù)后配合 1 . 皮膚縫好后，貼好膠布，固定好腹腔引流管。 2 .完善護理記錄單，待患者生命體征平穩(wěn)后與麻醉師、手術(shù)醫(yī)生一同將患者送回病房或ICU。在護送途中應(yīng)注意病人安全，用約束帶束好，防止患者墜床。做好保暖工作，認真觀察病人的生命體征變化，保護好患者的靜脈通路、尿管、引流瓶的通暢并與接班護士做好交接工作。 3.整理好手術(shù)間，用物歸位放置，增添

16、一次性用物。,.,24,用 物 準 備,儀器：威利電刀1個、吸引器2個 敷料準備：面盆1個、剖腹單1包、器械桌布1包、治療巾2包、手術(shù)衣1包。 器械準備：胃腸包1個、胃鉗1個、血管吻合包1個、小血管鉗加包（備用）、分離鉗加包1個、燈柄2個。 一次性用物：23號刀片2張、11號刀片1張、明膠海綿2包、電刀筆及長柄1支、電刀擦1個、手術(shù)薄膜1張、吸引管1套（備2個吸引頭）、1、4、7號絲線各5袋、4-0滑線多根（備用）、花生米1顆、普通尿管粗細各1根、硅膠管（各種型號）各1根、潘氏引流管26#各2根、紗墊2張、中號紗布塊10張、板針1包（圓針7*17、6*14、5*12各2顆）、導(dǎo)尿包1個、32#

17、一次性吻合器1個（備用）。,.,25,消 毒 鋪 巾,1.消毒液：0.5%碘伏 （上到劍突，下至大腿上1/3處，兩側(cè)至腋中線） 2.待干后貼手術(shù)薄膜，（將薄膜用后所剩下的紙放置在患者大腿消毒后的地方，）四張治療巾鋪于切口，1張治療巾鋪于麻醉架，剖腹單兩張覆蓋全身、頭架及托盤。器械桌布2張向下外翻覆蓋于下身及托盤。,.,26,手 術(shù) 步 驟,1.與巡回護士認真清點手術(shù)臺上用物（特別是縫針、紗布塊），準備好大量碘伏棉球，連接好電刀、吸引器、燈炳。 2.整個手術(shù)過程包括探查、切除、消化道重建三個主要步驟。 3.進入腹腔：2張干紗布于切口拭血，23#刀片切開皮膚，電刀分別切開皮下組織，腹直肌前鞘，腹直

18、肌，腹直肌后鞘。更換手術(shù)刀片，中彎鉗提起腹膜層，切一小口，組織剪擴大剪開腹膜，進入腹腔。NS術(shù)者洗手，更換深部手術(shù)器械及濕紗布塊，腹腔拉鉤、S拉鉤牽開顯露術(shù)野。 4.長平鑷、NS紗布塊首先探查腹腔內(nèi)其他臟器有無轉(zhuǎn)移，再順序檢查腹膜、肝臟、肝十二指腸韌帶、橫結(jié)腸系膜、小腸系膜根部及盆腔臟器等，從而初步?jīng)Q定癌腫能否切除 及所需切除的范圍。若已發(fā)現(xiàn)有腹腔內(nèi)轉(zhuǎn)移或因局部浸潤不能切除時，可作膽囊空腸“Y”型吻合術(shù)，以解決膽汁引流問題。,.,27,5.腹腔拉鉤、S拉鉤牽開顯露肝門區(qū)，電刀、組織剪、長平鑷分離膽囊周圍組織粘連，中彎鉗帶4#絲線鉗扎止血。顯露肝十二指腸韌帶及膽囊頸部。 6.長平鑷、組織剪剪開肝

19、十二指腸韌帶右緣之腹膜，分離鉗分離顯露膽囊管、膽囊A，分離鉗長彎鉗夾膽囊管，組織剪斷開，4#鉗線結(jié)扎。7*17圓針4#絲線加強縫扎1針在近端。（膽囊A同前處理）。 7.電刀逆行剝離切除膽囊，電凝止血。 8.組織剪、長平鑷游離膽總管，1#絲線或4#絲線結(jié)扎出血點。6*14圓針1#線于膽總管縫牽引線2針，紋絲鉗懸吊，橫斷膽總管，上端備吻合用，然后再向下游離膽總管。 9.長平鑷、電刀游離橫結(jié)腸肝曲的膈結(jié)腸韌帶，并其斷開。剪斷橫結(jié)腸系膜與十二指腸降段前外側(cè)之間的疏松組織，顯露胰十二指腸后方血管（腹主動脈、下腔V）及腸系膜上的動脈。,.,28,10.探查下腔靜脈和腹主動脈之間有無癌性浸潤，附近有無淋巴結(jié)

20、，在靠近幽門的小彎側(cè)分離出胃右動脈和胃十二指腸動脈，分別用1#號中彎鉗線結(jié)扎、切斷，近端處進行縫扎，即可顯露門靜脈。檢查癌瘤是否侵及門靜脈和腸系膜上靜脈，若已侵及，還來得及終止胰十二指腸切除的計劃。改姑息急性膽囊空腸吻合術(shù)。 11.中彎鉗、組織剪游離胃大彎側(cè)、胃小彎，4#絲線或7#絲線結(jié)扎，切斷胃右動脈、靜脈，4#絲線雙重結(jié)扎或6*14圓針4#線縫扎。用胃鉗、顆顆鉗來持胃部（一般切除胃組織的40%或略多一些，若切除過少，手術(shù)后可能發(fā)生胃空腸吻合口潰瘍）23#刀片切開前壁漿肌層，碘伏棉球消毒斷面，用紗布塊包裹好切斷的遠端胃，以防止胃內(nèi)容物污染術(shù)野。7*17圓針4#絲線全層縫合胃小彎側(cè)斷端，6*1

21、4圓針1#絲線縫漿肌層做包埋。（或者根據(jù)患都病情的需要選用胃腸切割縫合器將其閉合）大彎側(cè)斷端用濕紗布保護待吻合。,.,29,12.自屈氏韌帶20CM處切斷空腸，近端用7#絲線拴緊，遠端用顆顆鉗夾持待胰腸吻合用。 13.長平鑷、組織剪游離十二指腸球部，7號鉗線或6*14圓針4號線縫扎胰十二指腸動脈。顯露腸系膜上靜脈，切斷腸系膜上靜脈與胰頭、十二指腸水平處之間血管，保護結(jié)腸中動脈、靜脈無損傷。 14.胰腺的切除范圍取決于胰頭瘤的大小。切斷前用5*12圓針1號絲線在預(yù)定切斷線的遠近兩端的上、下邊緣各縫一線，并行結(jié)扎牽引止血，以阻斷沿胰腺橫行的血管，其次用23#刀片或電刀將胰腺呈楔形橫形切斷，以便縫合

22、閉鎖斷面，切斷胰腺前注意把胰管剝離出來。（此處特別小心注意，不損傷門靜脈干及腸系膜動靜脈）此時易致大出血，要將無損傷血管鉗、4/0普爾林線、中號紗布塊準備好。找出胰管切斷胰腺，用縫線在胰管處作好標志，根據(jù)胰管的粗細插入合適的硅膠管，5*12圓針1號絲線縫扎固定。,.,30,15.距屈氏韌帶12-15CM切斷空腸，遠端關(guān)閉形成盲袢，取出切除的病灶，溫?zé)崴疀_洗術(shù)腔。手術(shù)醫(yī)生更換手套，所用器械全用碘伏水浸泡15分鐘，擦干待用。 16.重建消化道 原則1.符合生理功能 2.防止吻合口滲漏3.不發(fā)生上行感染。吻合口順序為胃空腸吻合、膽腸吻合、胰腸吻合。 16.1胃空腸吻合（有手工吻合和使用一次性吻合器進行吻合）距膽總管空腸吻合口約40CM遠側(cè)結(jié)腸前行