肺癌腦轉(zhuǎn)移綜合治療臨床試驗(yàn)及總結(jié)ppt課件

1、。2015年肺癌腦轉(zhuǎn)移綜合治療臨床試驗(yàn)與總結(jié)，杜小月，2、概述，腦轉(zhuǎn)移瘤是成人最常見的顱內(nèi)腫瘤，其發(fā)病率是原發(fā)腫瘤的10倍。中樞神經(jīng)系統(tǒng)外的腫瘤擴(kuò)散，累及腦組織并形成轉(zhuǎn)移。3，概述，2040年發(fā)生腦轉(zhuǎn)移，包括肺癌(186.4%)、乳腺癌(22.1%)、黑色素瘤(31.6%)、腎癌(7%)和結(jié)腸癌(21.1%)。1.診斷技術(shù)得到改進(jìn)。2.全身化療后生存率提高。4.綜上所述，肺癌腦轉(zhuǎn)移的發(fā)病率是肺癌常見的轉(zhuǎn)移部位和主要死亡原因之一。5，概述，肺癌腦轉(zhuǎn)移-在發(fā)現(xiàn)原發(fā)性肺癌之前-同時(shí)發(fā)現(xiàn)原發(fā)性肺癌-最近報(bào)道，約81%的肺癌腦轉(zhuǎn)移發(fā)生在肺癌診斷之后，中位數(shù)為17個(gè)月。6，概述，非小細(xì)胞肺癌腦轉(zhuǎn)移的發(fā)生率

2、約為20-40%，從高到低：腺癌未分化大細(xì)胞癌和鱗狀細(xì)胞癌伴小細(xì)胞肺癌，7，概述，腦轉(zhuǎn)移的自然病程為1-2個(gè)月；單純化療2.5-3個(gè)月，全腦放療后4-6個(gè)月出現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移是原發(fā)腫瘤治療失敗的常見原因。8，腦轉(zhuǎn)移的途徑和位置，最常見的途徑血液來源的動(dòng)脈循環(huán)轉(zhuǎn)移。大腦灰質(zhì)-白質(zhì)交界處以下區(qū)域的血管直徑變小，狹窄血管內(nèi)的血流減慢，容易形成腫瘤血栓，是腦轉(zhuǎn)移最常見的部位。腦轉(zhuǎn)移瘤的分布與它們的體重(和血流量)有關(guān)。大約80%的腦轉(zhuǎn)移位于大腦半球，15%位于小腦，5%位于腦干。9、腦轉(zhuǎn)移的方式和部位，腦轉(zhuǎn)移可以是單發(fā)或多發(fā)單發(fā)腦轉(zhuǎn)移：對于單發(fā)病灶而無其他部位轉(zhuǎn)移的肺癌，多發(fā)常見CT:單發(fā)約為53%，多發(fā)MR

3、I為47%:單發(fā)腦轉(zhuǎn)移僅占25.33%，而多發(fā)腦轉(zhuǎn)移占66.75%。10，臨床表現(xiàn)：三分之二有神經(jīng)癥狀的患者出現(xiàn)在肺癌之前，原發(fā)腫瘤出現(xiàn)在肺癌有新的神經(jīng)癥狀之后，這是高度可疑的。11.臨床表現(xiàn)，無特異性進(jìn)行性或急性癥狀：頭痛(50%)、局灶性肌無力(20%-40%)、認(rèn)知障礙(1/3)、癲癇(10%首發(fā)，40%)優(yōu)于增強(qiáng)CT和平片MRI、增強(qiáng)MRI平片MRI，CT 20%增強(qiáng)MRI仍有問題活檢是唯一可靠的手段，13，診斷，影像學(xué)表現(xiàn)：病灶位于灰質(zhì)和白質(zhì)交界處，邊界不規(guī)則，小腫瘤伴大水腫，MRI :T1圖像顯示腦組織信號(hào)低于正常，T2加權(quán)像顯示水腫，病灶高信號(hào)小于5毫米，位于顳葉或皮質(zhì)及皮質(zhì)下區(qū)

4、或鄰近較大病灶，14、原發(fā)性腦腫瘤(良性或惡性)、腦膿腫、腦梗塞或腦出血的診斷和鑒別診斷，15，T1W，T2W，水腫，腫瘤，16，F(xiàn)LAIR，C T1W，16？T1W，C T1W，18、治療、外科治療、立體定向放療、全腦放療、化療、同步放化療、19、外科治療，考慮到PS、病理分類、轉(zhuǎn)移瘤的部位和數(shù)目，最合適的治療方法仍有爭議。單獨(dú)全腦照射與手術(shù)加全腦照射的比較。20，手術(shù)治療，原發(fā)腫瘤影響術(shù)后生存的重要因素70、21，手術(shù)治療，手術(shù)適應(yīng)癥：原發(fā)病灶已得到控制，顱內(nèi)轉(zhuǎn)移單一，全身狀況仍好且年輕的患者(KPS70)。估計(jì)它能存活4個(gè)月。手術(shù)治療，選擇：腫瘤位于手術(shù)可切除部分。單發(fā)轉(zhuǎn)移瘤不適合手術(shù)：

5、腦深部和重要功能區(qū)如丘腦、基底神經(jīng)節(jié)、腦干等。23，手術(shù)治療，療效明確，療效為：生存時(shí)間為10月至4月，24，手術(shù)治療，復(fù)發(fā)分區(qū)分析RPA Rpa級：原發(fā)病灶控制不理想，且顱外m或KPS70不符合、級條件。RPA三級：KPS 70。25，手術(shù)治療結(jié)合WBRT，殺死手術(shù)部位殘留的癌細(xì)胞和其他微小的轉(zhuǎn)移瘤以延長壽命。26，表1單純放療和放療治療單發(fā)腦轉(zhuǎn)移瘤的隨機(jī)研究(中位生存期)，27，表2單純放療和放療治療單發(fā)腦轉(zhuǎn)移瘤的非隨機(jī)研究(中位生存期)，28，手術(shù)、單純?nèi)X放療和手術(shù)加全腦放療治療單發(fā)腦轉(zhuǎn)移瘤的隨機(jī)研究，生存率、中樞神經(jīng)系統(tǒng)控制率、腫瘤進(jìn)展類型和生活質(zhì)量的比較表明，后者明顯優(yōu)于前者。與術(shù)

6、后放療組相比，兩組的復(fù)發(fā)率分別為：85%和21%，中位生存期分別為11.5個(gè)月和21個(gè)月。JCO 1933602074-2083，2001，30，表，有或沒有手術(shù)的WBRT :隨機(jī)試驗(yàn)。31，立體定向治療，該技術(shù)使用立體定向照射技術(shù)來確定小的三維顱內(nèi)目標(biāo)體積并給予高劑量照射，其特征在于目標(biāo)區(qū)域邊緣處的劑量快速降低。單一治療：立體定向手術(shù)(SRS)，分次治療：立體定向放射治療(SRT)。32，立體定向治療，SRS:病灶劑量高，對靶區(qū)周圍的正常組織影響小，從而達(dá)到高劑量殺傷腫瘤的效果，并且腫瘤細(xì)胞對輻射的抵抗力不再影響療效，33，立體定向治療，大體積或分割治療具有多種放射生物學(xué)效應(yīng)(1 (2)低劑

7、量分割放射有利于晚期反應(yīng)組織損傷(外周組織)，而早期反應(yīng)組織腫瘤給予大劑量。近年來，腦轉(zhuǎn)移瘤的治療取得了最突出的進(jìn)展。34，圖1。軸位T1加權(quán)雙劑量釓對比磁共振圖像通過一個(gè)非小細(xì)胞肺癌患者的轉(zhuǎn)移進(jìn)行了說明。這種轉(zhuǎn)移的大小、分界和位置使其非常適合放射外科。嘿。35，圖。同一個(gè)轉(zhuǎn)移性非小細(xì)胞肺癌患者放射外科手術(shù)后12個(gè)月的T1加權(quán)像和T2軸位磁共振成像?；颊叩哪[瘤大小(a)明顯減少，與腫瘤位置(b)相關(guān)的腦水腫最小。嘿。36，立體定向治療，適應(yīng)癥(1)無顱外病灶，年齡較輕，單發(fā)腦轉(zhuǎn)移瘤(孤立、小、球形、規(guī)則形病灶)，直徑20毫米至35毫米。(2)單發(fā)腦M，或M病灶小，小于2-3個(gè)。(3)拒絕操作或

8、操作非常困難。37，立體定向治療和立體定向放射治療：病灶不適用于敏感或重要的結(jié)構(gòu)，如視神經(jīng)、視交叉、邊界不清的急性出血。嚴(yán)重水腫伴有顱高壓。囊性變，未控制的多發(fā)性腦轉(zhuǎn)移。38，立體定向治療，總療效，33，360，局部控制率，73-98%，F(xiàn)lickinger等(1994)，33，360，17.5Gy，局部控制率，85%，Shiau等，33，360，18 Gy，一年局部控制率，77-90%，39，應(yīng)作為放射外科中局部控制率為33，360的多發(fā)性腦轉(zhuǎn)移瘤合并WBRT潛在復(fù)發(fā)的原因40歲。立體定向治療、立體定向放射治療和全腦照射的聯(lián)合應(yīng)用仍在進(jìn)一步研究中。Kondziolka等人和Pirzkall等

9、人認(rèn)為SRS的劑量應(yīng)達(dá)到15或16Gy，然后與全腦輻射結(jié)合，1ys60-80%。41歲。立體定向治療，70例單發(fā)腦轉(zhuǎn)移瘤，全腦放療，全腦放療，全腦放療，全腦放療三組結(jié)果：全腦放療和全腦放療全腦放療均比全腦放療生存時(shí)間長。世界癌癥研究報(bào)告比世界癌癥研究報(bào)告時(shí)間間隔更長，癌癥研究，2000，90 (1)。42、Tabl。選擇性試驗(yàn)中surg和SRS的生存率和局部控制率的比較(1)。43、Tabl。在選擇試驗(yàn)(2)中，使用Surg和SRS進(jìn)行生存率和局部控制的比較。44，表。RTOG 95-08隨機(jī)試驗(yàn)的結(jié)果：在1-3個(gè)腦轉(zhuǎn)移瘤患者中進(jìn)行了有或無SRS的WBRT。45，NA:not不適用；未報(bào)告NR

10、:not:p0.05，表。帶或不帶WBRT的SRS、46，表。帶或不帶WBRT的SRS，NA:not不適用；未報(bào)告NR:not: p 0.05，47，立體定向治療，存在的問題：顱外轉(zhuǎn)移和原發(fā)病灶控制治療，該領(lǐng)域新病灶的治療費(fèi)用高，48，立體定向治療，結(jié)論SRS是治療單個(gè)BM的有效工具，RTOG95-08試驗(yàn)表明SRS WBRT的中位生存期有所改善。在部分pt13 BM中，SRS WBRT改善了KPS、局部控制和減少了類固醇的使用。WBRT后的SRS適宜劑量為20Gy2cm厘米，18Gy 23cm厘米，3厘米以上的腫瘤為15 gy。嘿。49、全腦照射是治療腦轉(zhuǎn)移瘤的主要方法。目的：能減輕神經(jīng)癥狀

11、和體征，延長生存期，有效率：70-90%。RTOG : 40Gy/4w、40Gy/3w的隨機(jī)研究，與：30Gy/3w和30Gy/2w相比，療效維持時(shí)間和疾病進(jìn)展時(shí)間相似。51歲。全腦照射。方法全腦照射：設(shè)置、面罩固定、照射野、橫向垂直照射和橫向照射不同，整體阻斷鉛。52歲。建議在不增加腦損傷的前提下進(jìn)行全腦照射，并增加劑量40GY，155。提高局部控制率。53，表。第30天腦組織的放射學(xué)反應(yīng)。54號(hào)桌。90天時(shí)腦組織的放射學(xué)反應(yīng)。55，全腦照射，全腦照射手術(shù)：外照射補(bǔ)充或r(x)刀全腦照射補(bǔ)充。56號(hào)桌。有或沒有手術(shù)的wbrt with隨機(jī)試驗(yàn)。57，表。有或沒有手術(shù)的WBRT :隨機(jī)試驗(yàn)。5

12、8、復(fù)發(fā)性腦轉(zhuǎn)移瘤的治療，40.50%的單發(fā)腦轉(zhuǎn)移瘤患者術(shù)后復(fù)發(fā)，包括原發(fā)部位和其他部位復(fù)發(fā)、再次手術(shù)、SRS等。對于放療后的復(fù)發(fā)，應(yīng)根據(jù)時(shí)間、部位和范圍考慮保形、放療和外照射。有作者建議，術(shù)后復(fù)發(fā)，再次r刀治療，效果良好。(大阪城市醫(yī)學(xué)雜志，1999，45(1)，)。59、降低顱內(nèi)壓，激素利尿劑甘露醇激素-注意電解質(zhì)平衡，顱內(nèi)壓增高患者補(bǔ)液速度慢，補(bǔ)液量少，60、降低顱內(nèi)壓、激素：減少和預(yù)防組織炎癥、毛細(xì)血管擴(kuò)張和通透性、水腫形成。利尿劑：排出體內(nèi)多余的鈉和水，增加細(xì)胞外液的體積，消除水腫。甘露醇：組織脫水藥物、血漿膠體滲透壓、組織水進(jìn)入血管和組織水腫。61、化療、化療聯(lián)合化療及同期放療、6

13、2，關(guān)于化療藥物是否能通過血腦屏障，傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為：大分子水溶性藥物幾乎不能通過血腦屏障化療和放療降低非小細(xì)胞肺癌的腦外轉(zhuǎn)移率，而腦轉(zhuǎn)移率對小細(xì)胞肺癌化療后的生存期沒有明顯影響，但腦轉(zhuǎn)移率，63，關(guān)于化療藥物能否通過血腦屏障，現(xiàn)在，在20世紀(jì)80年代，藥代動(dòng)力學(xué)顯示，血腦屏障在腦轉(zhuǎn)移灶區(qū)域部分/完全破壞了腦腫瘤后，格林和斯圖爾特分別停止了MTX或Vm26。發(fā)現(xiàn)腫瘤組織中的藥物濃度明顯高于腦組織。64，單藥治療，Vm26:脂溶性，可通過血腦屏障靜脈注射：在腦原發(fā)性腫瘤和轉(zhuǎn)移性腫瘤中濃度較高的是具有細(xì)胞周期特異性抗腫瘤藥作用的DNA拓?fù)洚悩?gòu)酶II，其抗腫瘤譜廣。65。單藥化療中，托普替康是拓?fù)洚悩?gòu)酶抑制劑，動(dòng)物模型表明它能很好地穿透血腦屏障，注射后血漿中腦脊液濃度為40%，少數(shù)學(xué)者將其應(yīng)用于肺癌腦轉(zhuǎn)移的治療。很少有研究，很少有案例。66、單藥化療，后期二期臨床研究表明，單藥Vm26治療后，顱內(nèi)病變有效率為33%。舒特分析了22例腦轉(zhuǎn)移瘤患者，單用拓?fù)涮婵灯骄熤芷跒?個(gè)周期，67，聯(lián)合化療，多藥化療有效率為： SCLC 16-50% SCLC 30-85%，常用方案為： Vm26 DDP，IFO DDP CTX