（醫(yī)學(xué)課件）泛耐藥情況下的抗感染治療如何選擇

1、泛耐藥背景下抗感染治療如何選擇,1,簡(jiǎn)介,耐藥背景 抗感染治療選擇 困惑與挑戰(zhàn),2,GPC感染診斷面對(duì)的問題,GPC在臨床上致病地位常被忽視，尤其是凝固酶陰性葡萄球菌常被“誤”認(rèn)為污染菌 GPC在菌血癥、心內(nèi)膜炎、骨髓炎、皮膚軟組織感染、外科手術(shù)部位感染的致病地位被忽視 不規(guī)范的標(biāo)本采集、送檢常導(dǎo)致微生物結(jié)果難以判斷 宜更關(guān)注無菌部位標(biāo)本采集、避免引流導(dǎo)管（無菌部位引流管）的標(biāo)本采集、注意無菌部位標(biāo)本的細(xì)菌學(xué)評(píng)估（如至少兩套血培養(yǎng)、腦脊液、骨髓等）,3,粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱,4,粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱,5,粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱,6,GNB感染臨床診治與挑戰(zhàn),數(shù)據(jù)大多來自大型醫(yī)院 耐藥細(xì)菌及趨勢(shì)不斷增加 可選

2、擇藥物受限 聯(lián)合藥敏結(jié)果及治療效果判斷,7,臨床面臨問題1、革蘭陰性菌占臨床分離的近3/4-“陰盛陽衰”,8,革蘭陰性菌 73 （61709/84572）,革蘭陽性菌 27 （22863/84572）,胡付品, 中國(guó)感染與化療雜志 2014; 14(5):,CHINET 2013,臨床分離菌中革蘭陰性桿菌所占比例（%）,9,中國(guó)碳青霉烯類耐藥克雷伯菌屬（CRE）顯著上升趨勢(shì),CHINET Data,臨床面臨問題2、革蘭陰性菌耐藥性嚴(yán)重,10,不動(dòng)桿菌屬對(duì)多數(shù)抗菌藥的耐藥率50%,CHINET 2009 - 2012,臨床面臨問題2、革蘭陰性菌耐藥性嚴(yán)重,耐藥革蘭陰性菌對(duì)臨床造成嚴(yán)重威脅 CRE

3、被列為“緊急威脅” MDRAB、MDRPA “嚴(yán)重威脅”,11,臨床面臨問題3、XDR治療棘手，甚至束手無策,XDR細(xì)菌感染率和死亡率逐年增加，已成為當(dāng)前細(xì)菌感染領(lǐng)域最為棘手的問題 XDR感染的診治國(guó)內(nèi)外尚缺乏大型臨床研究數(shù)據(jù)的支持 臨床醫(yī)生對(duì)XDR感染的診斷、治療和預(yù)防控制存在諸多困惑 國(guó)際上也幾乎沒有專門針對(duì)XDR治療策略的共識(shí)和指南,12,XDR致病菌的定義,MDR（multidrug resistance，多重耐藥） 對(duì)3類抗菌藥物至少一個(gè)藥物不敏感 XDR（extensive drug resistance，廣泛耐藥） 對(duì)除1或2種（粘菌素或替加環(huán)素）外的所有抗菌藥物不敏感 PDR（

4、pandrug resistance，泛耐藥） 對(duì)所有抗生素不敏感,Falagas ME et al. Clin Infect Dis 2008;41:848-54.,主要指革蘭陰性菌,13,治療原則,XDR-GNB感染的抗菌治療原則,根據(jù)MIC值選擇藥物,早期聯(lián)合用藥,PK/PD指導(dǎo)合理用藥,14,為使抗菌藥物聯(lián)合時(shí)在體內(nèi)達(dá)到滿意的協(xié)同作用，用于治療的藥物最好具備下列條件：,1,2,3,4,聯(lián)合應(yīng)用的兩者中至少一種對(duì)病原微生物具較好的抗菌活性,高度耐藥的抗菌藥不應(yīng)該用于聯(lián)合,病原菌對(duì)兩者無交叉耐藥性，體外試驗(yàn)呈協(xié)同或累加作用,兩者具相似的藥代動(dòng)力學(xué)特性，包括吸收、分布、排泄等，以利于兩者在體

5、內(nèi)發(fā)揮協(xié)同作用,汪復(fù)等.實(shí)用抗感染治療學(xué).人民衛(wèi)生出版社.2005年第一版：111-114,聯(lián)合用藥時(shí)抗菌藥物應(yīng)具備的條件,15,多粘菌素,分為多粘菌素B及多粘菌素E（colistin 黏菌素），臨床應(yīng)用的多為多粘菌素E。 多粘菌素對(duì)各類臨床高度耐藥革蘭陰性菌具良好體外抗菌活性，因?yàn)榻陙砑?xì)菌耐藥率上升迅速，多粘菌素的臨床應(yīng)用在國(guó)際上又受到重視，主要用于各類XDR革蘭陰性菌如XDRAB、CRE感染的治療。 該類藥物存在明顯異質(zhì)性耐藥，常需聯(lián)合應(yīng)用其他抗菌藥物，不推薦單獨(dú)應(yīng)用。 該類藥物的腎毒性及神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)發(fā)生率高，對(duì)于老年人、腎功能下降等患者特別需要注意腎功能的監(jiān)測(cè)。 國(guó)際上推薦的劑量為

6、多粘菌素E每天2.5mg/kg5mg/kg或每天200萬U400萬U（100萬U相當(dāng)于多粘菌素E甲磺酸鹽80mg），分24次靜滴。常與碳青霉烯類、替加環(huán)素、磷霉素等合用。 目前國(guó)內(nèi)暫無多粘菌素供應(yīng)，臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)少。,16,17,為何粘菌素單藥治療臨床療效不佳？,粘菌素治療258例MDR和XDR革蘭陰性菌感染 的回顧性分析,1.多變量分析：每日更高劑量粘菌素可增加生存率(P = 0.009),2.單變量分析死亡率：,Falagas ME, et al. IJAA 2010; 35:194.,多粘菌素 問題1、劑量問題： 多大劑量合適？,18,粘菌素異質(zhì)性耐藥和鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥率全球報(bào)告,J An

7、timicrob Chemother 2012; 67: 16071615,異質(zhì)性耐藥率為19100% 耐藥率為046%,問題2、異質(zhì)性耐藥問題,舒巴坦及含舒巴坦的合劑,因內(nèi)酰胺酶抑制劑舒巴坦對(duì)不動(dòng)桿菌屬具抗菌作用，故舒巴坦合劑對(duì)不動(dòng)桿菌具良好的抗菌活性，國(guó)際上常使用氨芐西林/舒巴坦，國(guó)內(nèi)多使用頭孢哌酮/舒巴坦治療多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌感染。 通常舒巴坦的劑量不超過4.0g/天，對(duì)CRAB感染國(guó)際上推薦可增加至6.0g/天，甚至8.0g/天。 腎功能減退患者，需調(diào)整給藥劑量。 頭孢哌酮/舒巴坦治療CRAB感染常與替加環(huán)素、米諾環(huán)素、碳青霉烯類或氨基糖苷類等藥物聯(lián)合用藥。常用劑量為3.0g （頭孢

8、哌酮2.0g舒巴坦1.0g）q8h或q6h，靜脈滴注。 氨芐西林/舒巴坦敏感率低于頭孢哌酮/舒巴坦，國(guó)內(nèi)應(yīng)用少。,19,碳青霉烯類,近年來鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)碳青霉烯類抗生素耐藥率上升迅速，我國(guó)的耐藥率約60；肺炎克雷伯菌對(duì)其耐藥率約10%。 通常碳青霉烯類不單獨(dú)用于XDR革蘭陰性菌感染的治療。 有研究提示碳青霉烯類可用于MIC4 mg/L的碳青霉烯類耐藥肺炎克雷伯菌感染，需大劑量給藥（如美羅培南2g q8h）、延長(zhǎng)靜脈滴注時(shí)間至23 h。 常用的品種美羅培南及亞胺培南，常與多粘菌素類、替加環(huán)素、磷霉素等聯(lián)合應(yīng)用。 PK/PD研究顯示，對(duì)于一些敏感性下降的菌株（MIC 416mg/L），延長(zhǎng)碳青霉烯

9、類抗生素的靜脈滴注時(shí)間如每次靜滴時(shí)間延長(zhǎng)至3h，可使血藥濃度高于MIC的時(shí)間（TMIC）延長(zhǎng)，部分感染病例有效，但目前尚缺乏大規(guī)模臨床研究。,20,21,15項(xiàng)研究中50例碳青霉烯類單藥治療的CPE感染結(jié)果,碳青霉烯類MIC (ug/ml),例數(shù),治療成功 例數(shù),治療失敗 例數(shù),治療失敗率(%),總數(shù),小計(jì),b P = 0.02, OR = 7.5, 95%置信區(qū)間 = 1.32-42.52.,碳青霉烯類可否用于CRE的治療？,不同MIC水平的CRE對(duì)碳青酶烯類的療效不同,Tzouvelekis LS, Clin Microbiol Rev 2012, 25: 682,22,碳青霉烯類不單用治

10、療MIC4mg/L菌株的感染， 4 mg/L菌株盡量避免單用 碳青霉烯類治療CRE應(yīng)注意以下幾點(diǎn)： 碳青霉烯類 MIC 8mg/L） 與其他抗菌藥聯(lián)合如多粘菌素、替加環(huán)素、氨基糖苷類 大劑量、延長(zhǎng)輸注時(shí)間（34小時(shí)）,Daikos 17:1135.,碳青霉烯類可用于CRE的治療，但是帶“尾巴”,亞胺培南聯(lián)合舒巴坦對(duì)產(chǎn)OXA-23酶CRAB無協(xié)同作用,Southeast Asian J Trop Med Public Health Vol 42 No. 4 July 2011,23,OXA-23是我國(guó)CRAB最主要的碳青霉烯酶,342株CRAB產(chǎn)OXA-23酶322株,JOURNAL OF CL

11、INICAL MICROBIOLOGY,. 2007, 40544057,24,1.泰閣(注射用替加環(huán)素)產(chǎn)品說明書 2.Dryden M. J Antimicrob Chemother 2013;68 Suppl 2:ii3-4. 3.Bassetti M et al.J Antimicrob Chemother 2013;68 Suppl 2: ii5ii14,CFDA批準(zhǔn)替加環(huán)素用于以下感染性疾病的治療,體外藥敏結(jié)果證實(shí)，替加環(huán)素廣譜抗菌且對(duì)常見耐藥菌高度敏感,廣譜抗菌活性：包括G+，G-，厭氧菌，非典型病原體 強(qiáng)效對(duì)抗耐藥菌：包括MRSA，VRE，MDR，ESBLs,復(fù)雜性腹腔內(nèi)感染（

12、cIAI） 復(fù)雜性皮膚和皮膚軟組織感染（cSSTI） 社區(qū)獲得性細(xì)菌性肺炎（CABP）,替加環(huán)素,第一個(gè)甘氨酰環(huán)素類抗菌藥 有效抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)的合成,常用給藥方案為首劑100mg，之后50mg q12h靜脈滴注。 初步研究提示，增加替加環(huán)素的給藥劑量提高其治療醫(yī)院獲得性肺炎的療效，但有待于進(jìn)一步的臨床研究明確增加劑量的療效及安全性。主要不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)。,25,*MIC2mg/L,Sader HS, Jones RN. Diagn Microbiol Infect Dis 2013; 76(2): 217,替加環(huán)素對(duì)全球分離臨床株的體外抗菌活性（2011）,n=22005,26,替加環(huán)素為

13、基礎(chǔ)聯(lián)合其他抗菌藥物治療MDR鮑曼不動(dòng)桿菌感染具有協(xié)同作用,對(duì)2011年1月2012年1月來自全國(guó)不同省份12家醫(yī)院分離自不同患者的57株多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌(MDRAB)進(jìn)行研究測(cè)定替加環(huán)素分別聯(lián)合美羅培南、阿米卡星、環(huán)丙沙星、粘菌素、舒巴坦的體外聯(lián)合效應(yīng),王鳳娟,等.中國(guó)臨床藥理學(xué)雜志.2013;29(5)：345-349.,替加環(huán)素分別與5種類抗菌藥物聯(lián)合的體外抗菌活性及部分抑菌濃度(FIC)*指數(shù)分布(n=57),*FIC是評(píng)價(jià)聯(lián)合用藥的兩藥相互作用方式的主要參數(shù)；評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：FIC0.5為協(xié)同作用；0.54為拮抗作用,27,Principe L,et al.Ann Clin Micro

14、biol Antimicrob. 2009;8：18.,一項(xiàng)對(duì)21株自ICU患者分離的MDR鮑曼不動(dòng)桿菌進(jìn)行的研究，分析替加環(huán)素與7種常用抗生素(阿米卡星、多粘菌素、亞胺培南、左氧氟沙星、利福平、氨芐西林/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦)聯(lián)用的體外相互作用,替加環(huán)素聯(lián)合其他抗生素，有效降低對(duì)MDR鮑曼不動(dòng)桿菌的MIC值,28,多粘菌素聯(lián)合替加環(huán)素方案對(duì)于全耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌殺菌作用更持久、有效,替加環(huán)素時(shí)間殺菌試驗(yàn),多粘菌素時(shí)間殺菌試驗(yàn),多粘菌素/替加環(huán)素時(shí)間殺菌試驗(yàn),一項(xiàng)通過測(cè)定替加環(huán)素聯(lián)合多粘菌素治療感染全耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌的動(dòng)物肺炎模型，研究替加環(huán)素聯(lián)合多粘菌素的有效性的臨床研究,Control

15、組：未使用抗菌治療方案,Mutlu Yilmaz E,et al.Int J Antimicrob Agents. 2012;40(4)：332-6.,多粘菌素聯(lián)合替加環(huán)素方案，對(duì)全耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌表現(xiàn)殺菌作用更持久，8h內(nèi)(除稀釋到1/4MIC的濃度外)幾乎抑制全耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌生長(zhǎng),29,關(guān)于替加環(huán)素單藥或聯(lián)合方案治療耐碳青霉烯類鮑曼不動(dòng)桿菌感染的臨床研究,一項(xiàng)回顧性2009年1月至2010年7月，納入33例重癥感染耐碳青霉烯鮑曼不動(dòng)桿菌感染患者接受替加環(huán)素單藥或替加環(huán)素聯(lián)合方案的臨床治療結(jié)果的研究,Infection IF：2.7(2011),Guner R,et al.Infectio

16、n. 2011 Dec;39(6):515-8.,30,替加環(huán)素 單藥或聯(lián)合方案,替加環(huán)素聯(lián)合氨基糖苷類 治療方案,替加環(huán)素聯(lián)合頭孢哌酮/舒巴坦 治療方案,臨床治療成功率(%),15/22,6/9,21/33,Guner R,et al.Infection. 2011 Dec;39(6):515-8.,替加環(huán)素聯(lián)合治療方案治療耐碳青霉烯類鮑曼不動(dòng)桿菌感染的臨床成功率高,替加環(huán)素聯(lián)合治療方案治療耐碳青霉烯類鮑曼不動(dòng)桿菌感染臨床成功率超過65%,31,32,II期臨床試驗(yàn)提示 增加替加環(huán)素給藥劑量提高治療HAP的療效（n=108）,治療結(jié)束后10至21天評(píng)估臨床反應(yīng)，定義為治愈、治療失敗或不確定,Ramirez J, AC