心力衰竭診斷及治療新進展

1、心力衰竭診斷及治療新進展 （Diagnosis and Therapy of Heart Failure）,定 義,心力衰竭是各種心臟疾病導致心功能不全的一種綜合征，絕大多數(shù)情況下是指心肌收縮力下降，使心排血量不能滿足機體代謝需要，器官、組織血液灌注不足，同時出現(xiàn)肺循環(huán)和（或）體循環(huán)淤血的表現(xiàn)。 心衰是一種進行性的病變，一旦起始，即使沒有新 的心肌損害，臨床亦處于穩(wěn)定階段，仍可自身不斷發(fā)展。 分類： 按發(fā)生過程分急性和慢性 按癥狀和體征分左、右、全心功能不全 按機理分收縮性和舒張性,收縮和舒張功能不全的比較,CHF的病因和發(fā)病機制,各種器質性心臟病均可引起慢性心功能不全 （Chronic He

2、art Failure,CHF） 1. 心肌病變 心肌收縮功能障礙：心肌結構損害、心肌代謝障礙 心肌舒張功能障礙: 心肌肥厚 2. 負荷過重 壓力負荷過重（后負荷） 容量負荷過重（前負荷）,心臟功能的生理基礎,心排血量,心肌收縮力,前負荷 （舒張期容量）,后負荷 （射血阻抗）,心率,房室收縮協(xié)調性,心臟機械結構完整性,原發(fā)性心肌損害：缺血性心肌損害 心肌炎或心肌病 心肌代謝障礙 （糖尿病性心肌病等）,高血壓、瓣膜狹窄（半月瓣）,心臟瓣膜關閉不全、血液返流 左、右心分流或動靜脈分流 全身血容量增加，如貧血、甲亢,心力衰竭的基本病因,心衰發(fā)生發(fā)展的基本機制是心肌重構 其特征為： 伴有胚胎基因再表達

3、的病理性心肌細胞肥大，導致心肌細胞收縮力降低，壽命縮短 心肌細胞凋亡，這是心衰從代償走向失代償?shù)霓D折點 心肌細胞外基質過度纖維化或降解增加。臨床上可見心肌肌重和心室容量的增加，以及心室形狀的改變，橫徑增加呈球狀,誘因,感染：肺部感染、上呼吸道感染、IE 心律失常：房顫最多見 水、電解質紊亂：妊娠、輸液、鹽過多過快 過度勞累 環(huán)境、氣候急劇變化 治療不當：洋地黃用量不足 高動力循環(huán)：嚴重貧血、甲亢 肺栓塞 原有心臟病加重,肺部感染合并肺淤血,臨床表現(xiàn),1. 癥狀 肺淤血：進行性勞力性呼吸困難夜間陣發(fā)性呼吸困難 端坐呼吸急性肺水腫 咳嗽、咳痰、咯血 心輸出量: 疲勞、乏力、神志異常 少尿、腎功能損

4、害,左心功能不全,2. 體征： 原心臟病體征 HR 舒張期奔馬律 P2 兩肺底濕啰音（下垂部位）、哮鳴音,1. 癥狀 體循環(huán)淤血的表現(xiàn)：納差、惡心、嘔吐、腹脹、 上腹脹痛、黃疸、夜尿增多 2. 體征 頸靜脈充盈 肝臟腫大 肝頸靜脈回流征陽性 水腫：下肢、全身、胸水、腹水 紫紺：周圍性 原有心臟病體征，三尖瓣相對關閉不全,頸靜脈怒張,下肢凹陷性水腫,右心功能不全,實驗室檢查,胸片：心臟大小、形態(tài)異常，肺淤血 UCG：心臟擴大、EF下降（收縮性）；心房擴大 而EF正常（舒張性），E/A1.0 血流動力學：PCWP12mmHg 右心衰：周圍靜脈壓升高15cm H2O,診斷標準,慢性心功能不全：根據(jù)臨

5、床表現(xiàn)和輔助檢查不難診斷 慢性心功能不全的類型：左、右或全心功能不全，收縮性、舒張性心功能不全 心功能不全的程度：心功能不全分級 主觀分級：、級（NYHA） 客觀評定：A、B、C、D期 病因診斷,心功能分級及客觀評價,鑒別診斷,急性支氣管哮喘：心源性哮喘須與之鑒別,右心衰需與心包積液、縮窄性心包炎、肝硬化鑒別,初診時臨床評價,采集完整的病史和進行全面體格檢查，以評價導致心衰發(fā)生和發(fā)展的心源性和非心源性疾病或誘因(類，C級） 仔細詢問飲酒史、違禁藥物或化療藥物應用史（類，C級） 評估心衰患者耐受日常生活和運動的能力（類，C級） 所有患者檢測血和尿常規(guī)、肝腎功能、血清電解質、空腹血糖、血脂，檢查甲

6、狀腺功能、12導聯(lián)心電圖及X線胸片（類，C級） 所有患者行二維和多普勒超聲心動圖檢查，評價心臟大小、室壁厚度、LVEF和瓣膜功能（類，C級） 有心絞痛和心肌缺血的患者行冠脈造影檢查（類，C級）,隨訪時臨床評價,日常生活和運動能力（類，C級） 容量負荷狀況并測量體重（類，C級） 飲酒、違禁藥物及化療藥物應用情況（類，C級）,治 療,治療目的 緩解癥狀-糾正血流動力學 改善生活質量-提高運動耐量 延長壽命-防止心肌損害加重 治療關鍵 阻斷神經內分泌的過度激活，阻斷心肌重構 （類推薦，A級證據(jù)）,治療方法 病因治療：去除或限制病因，消除誘因 一般治療：休息、限鹽、限水 基礎治療：強心、利尿、擴管 治

7、療進展：ACEI（ ARB ）、-阻滯劑 醛固酮受體拮抗劑 三腔起搏器、TCD、心臟移植,NYHA心衰分期（1928）,I級:限于正常人活動水平時出現(xiàn)癥狀 II級:日常活動出現(xiàn)心衰癥狀 III級:低于日?；顒映霈F(xiàn)心衰癥狀 IV級:靜息狀態(tài)下有心衰癥狀,1994年AHA對NYHA再次修訂,A級:無心血疾病的客觀依據(jù) B級:客觀檢查示有輕度心血管疾病 C級:有中度心血管疾病的客觀證據(jù) D級:有嚴重心血管疾病的表現(xiàn) *如二狹,勞動力明顯減退,檢查見二尖瓣口呈中等狹窄則判為III級C,ACC/AHA最新指南將心衰新分級,A級:心衰高危但是沒有器質性心臟病或心衰癥狀 B級:器質性心臟病但是沒有心衰癥狀

8、C級:器質性心臟病并且既往或目前有心衰癥狀 D級:終末期心衰,需要特殊的治療措施的難治性心衰,包括多數(shù)須住院治療患者,某些患者需心臟移植,A級,B級,C級,D級,意 義,補充而非取代 原分級治療后會改變,但基礎疾病無變化 新分類法強調疾病的演變和進展 B級屬于NYHA I級,如有癥狀則C級,經治療,癥狀改善,回到NYHA I級,但仍屬于ACC/AHA分類C級 C級和D級對應于心衰傳統(tǒng)分類的II,III,IV級,需有效的治療,如住院甚至心臟移植,心衰治療評估,治療效果的評估 NYHA心功能分級：可用來評價心衰治療后癥狀的變化。 6分鐘步行試驗：可作為評估運動耐力的客觀指標，或評價藥物治療效果。根

9、據(jù) US Carvedilol研究設定的標準: 6分鐘步行距離150m為重度心衰；150450m為中重度心衰；450m為輕度心衰，可作為參考。,疾病進展的評估 癥狀惡化（NYHA心功能分級加重） 因心衰加重需要增加藥物劑量或增加新藥治療 因心衰或其他原因需住院治療 死亡 其中，住院事件在臨床和經濟效益方面最有意義。死亡率是臨床預后的主要指標，大型臨床試驗設計均以存活率來評價治療效果，已對臨床實踐產生重要影響。 猝死是心衰死亡的常見原因。,一般治療,去除誘發(fā)因素 需預防、識別與治療能引起或加重心衰的特殊事件,特別是感染。在呼吸道疾病流行或冬春季節(jié)，可給予流行性感冒、肺炎鏈球菌疫苗以預防呼吸道感染

10、。肺梗死,心律失常特別是AF并快速心室率、電解質紊亂和酸堿失衡、貧血、腎功能損害等均可引起心衰惡化，應及時處理或糾正。,監(jiān)測體重 每日測定體重以早期發(fā)現(xiàn)液體潴留非常重要。如在3天內體重突然增加2kg以上，應考慮患者已有鈉、水潴留(隱性水腫)，需加大利尿劑劑量。,調整生活方式 限鈉：鈉鹽攝入輕度心衰患者應控制在23 g/d，中到重度心衰患者應2 g/d。 限水：嚴重低鈉血癥（血鈉130mmol/L)，液體攝入量應2 Ld。 營養(yǎng)和飲食 休息和適度運動：NYHA心功能級患者，可在專業(yè)人員指導下進行運動訓練(類，B級) ，能改善癥狀、提高生活質量。,心理和精神治療 壓抑、焦慮和孤獨在心衰惡化中發(fā)揮重

11、要作用，也是心衰患者死亡的主要預后因素。綜合性情感干預包括心理疏導可改善心功能狀態(tài)，必要時可考慮酌情應用抗抑郁藥物。,避免使用的藥物(類，C級) 非甾體類抗炎藥和環(huán)氧化酶(COX2)抑制劑，可引起鈉潴留、外周血管收縮，減弱利尿劑和ACEI的療效，并增加其毒性 皮質激素 類抗心律失常藥物 大多數(shù)CCB，包括地爾硫卓、維拉帕米、短效二氫吡啶類制劑 “心肌營養(yǎng)”藥，包括輔酶Q10、抗氧化劑、激素(生長激素、甲狀腺素)等，其療效尚不確定，且和治療心衰的藥物之間，可能有相互作用，不推薦使用(類，C級),氧氣治療 氧氣用于治療急性心衰，對CHF并無應用指征(類，A級) 。無肺水腫的心衰患者，給氧可導致血流

12、動力學惡化，但對心衰伴夜間睡眠呼吸障礙者，夜間給氧可減少低氧血癥的發(fā)生。,藥物治療,心衰的常規(guī)治療包括聯(lián)合使用3大類藥物，即利尿劑、ACEI（或ARB) 和受體阻滯劑。為進一步改善癥狀、控制心率等，地高辛應是第4個聯(lián)用的藥物。醛固酮受體拮抗劑則可應用于重度心衰患者。,利尿劑(類，A級),利尿劑抑制腎小管鈉或氯的重吸收，遏制心衰時的鈉潴留，減少靜脈回流和降低前負荷，從而減輕肺淤血，提高運動耐量。試圖用ACEI替代利尿劑的試驗皆導致肺和外周淤血。對有液體潴留的心衰患者，利尿劑是惟一能充分控制心衰患者液體潴留的藥物。 恰當使用利尿劑應看做是各種有效治療心衰措施的基礎。,適應證：所有心衰患者有液體潴留

13、的證據(jù)或原先有過液體潴留者，均應給予利尿劑，且應在出現(xiàn)水鈉潴留的早期應用。階段B的患者因從無鈉水潴留，不需應用利尿劑。 一般應與ACEI和受體阻滯劑聯(lián)合應用 必需最早應用 原則：長期小劑量維持 不良反應：電解質紊亂（低鉀、低鈉、低鎂血癥等）、 神經內分泌激活、低血壓、氮質血癥,排鉀利尿劑： 氫氯噻嗪（hydrochlorothiazid，DHCT，雙氫克尿塞） 口服，2550mg，qd，較緩和 適用于合并高血壓、輕度水潴留的心衰病人 注意低鉀、高血糖、尿酸增高、血脂異常 呋塞米（furosemide，速尿） 口服、肌注或靜脈注射，20mg，23次/d，快速、強效 用于急性和重度心功能不全 注意

14、低鉀、低血壓 保鉀利尿劑： 螺內酯（spironlactone，安體舒通） 口服，20mg，qd，更緩慢 注意高鉀,利尿劑分類,如有顯著液體潴留,特別有腎功能損害時,宜選用呋塞米。雙克100mg/d已達最大效應,而呋塞米劑量不受限制。 當出現(xiàn)利尿劑抵抗時,可靜脈用藥：呋塞米靜脈注射40 mg,繼以持續(xù)靜脈滴注（1040 mg/h）；或上述兩種利尿劑聯(lián)用,并可+小劑量多巴胺3-5g/kgmin。 使用保鉀利尿劑應反復監(jiān)測肌酐和血鉀,開始每5-7天一次,其后3-6月一次。,心衰時利尿劑應用要點,利尿劑是惟一能充分控制心衰患者液體潴留的藥物，是標準治療中必不可少的組成部分 所有心衰患者有液體潴留的證

15、據(jù)或原先有過液體潴留者，均應給予利尿劑（類，A級）。階段B患者因從無液體潴留，不需應用利尿劑 利尿劑必需最早應用。利尿劑應與ACEI和受體阻滯劑聯(lián)合應用（類，C級） 襻利尿劑應作為首選。噻嗪類僅適用于輕度液體潴留、伴高血壓和腎功能正常的心衰患者（類，B級） 最小有效量長期維持 特別在服用劑量大和聯(lián)合用藥時（類，B級） 利尿劑抵抗的治療,ACE,血管緊張素原,腎素,Ang I,Ang II,AT1受體,AT2受體,AT3受體,AT4受體,血管收縮 增殖 基質形成 醛固酮分泌,血管舒張 抗增殖 凋亡,血管完整性 PAI-1,？,ACEI,抑 制,激肽原,緩激肽,激肽釋放酶,血管舒張 一氧化氮 前列

16、腺素 EDHF,無活性肽,BK B2受體,ACE抑制劑(I類，A級),ACEI,循證醫(yī)學證據(jù) Garg等薈萃分析表明，ACEI使總死亡率降低23%(P0.01)，死亡或因心衰惡化住院率降低35%(P0.01)。 左室功能不全的無癥狀患者應用ACEI后較少發(fā)展為癥狀性心衰和因心衰惡化而入院(SOLVD預防研究，SAVE和TRACE試驗）。 對于癥狀性心衰患者，5項大型隨機對照臨床試驗薈萃分析表明，ACEI顯著降低死亡率，因心衰住院和再梗死率，且此種有益作用獨立于年齡、性別、左室功能狀況，以及基線狀態(tài)使用利尿劑、阿司匹林或受體阻滯劑。最嚴重的心衰患者受益也最大。,所有左室收縮性心衰和左室功能不全但

17、無心衰(LVEF40%)患者均應使用。如液體潴留時,合用利尿劑,終生應用。 必須告知患者: (1)療效在數(shù)周或數(shù)月后才出現(xiàn),即癥狀未見改善,仍可降低疾病進展的危險性。 (2)不良反應可能早期就發(fā)生,但不妨礙長期應用。 劑量調整:從小劑量開始,每隔3-7天劑量加倍,個體化,如不能達到最大目標劑量,應達最大耐受劑量。避免突然撤除ACEI。,ACEI,ACEI,注意事項：心衰治療的基石 可明顯降低死亡率，改善預后 適用于心功能A（多種危險因素）BCD期 小劑量開始，逐漸增加劑量通常與-受體阻滯劑合用 一般不與保鉀利尿劑和鉀鹽合用 咳嗽不能耐受可停用ACEI，換用ARB 副作用：低血壓、高鉀、BUN、

18、咳嗽、血管性水腫 禁忌證：CRF （肌酐262.5mol/L）、妊娠、 高鉀（5.5mmo l/L）、雙側腎動脈狹窄、 低血壓80mmHg、左室流出道梗阻,起始劑量 目標劑量 卡托普利 6.25 mg, tid 50 mg, tid 依那普利 2.5 mg, bid 1020 mg, bid 福辛普利 510 mg/d 40 mg/d 賴諾普利 2.55 mg/d 3035 mg/d 培哚普利 2 mg/d 48 mg/d 喹那普利 5 mg，bid 20 mg，bid 雷米普利 2.5 mg/d 5 mg，bid 或10 mg/d 西拉普利 0.5 mg/d 12.5 mg/d 苯那普利 2

19、.5 mg/d 510 mg，bid,ACEI在心衰的應用要點,全部CHF患者必須應用ACEI，除非有禁忌證或不能耐受，ACEI需終身應用。 注意ACEI禁忌證及慎用情況。 ACEI一般與利尿劑合用，如無液體潴留亦可單獨應用，一般不需補充鉀鹽。 ACEI與受體阻滯劑合用有協(xié)同作用。 ACEI與阿司匹林合用并無相互不良作用，對CHD患者利大于弊。,血管緊張素受體拮抗劑（ARB）,循證醫(yī)學證據(jù) CHARM-替代試驗中，對不能耐受ACEI的2028例心衰患者換用坎地沙坦治療，使主要終點心血管病死亡或心衰惡化住院率降低23%，證明坎地沙坦有效。 在AMI后心衰患者中進行的VALIANT試驗也顯示纈沙坦

20、與卡托普利有相等的降低死亡率的效益。 ACEI一直是治療心衰的首選藥物，而近年來隨著ARB臨床觀察資料的積累，尤其是CHARM等試驗的結果，提高了ARB類藥物在心衰治療中的地位。,ARB,機制：阻斷血管緊張素AT1受體，作用機制類似于ACEI 注意事項：在慢性心衰時，ACEI是第一選擇，但ARBs可作為替代使用 禁止ARB+ACEI+醛固酮受體阻斷劑合用 常見副作用：低血壓、高鉀、BUN,應用方法 （1）小劑量起用，在患者耐受的基礎上逐步將劑量增至推薦劑量或可耐受的最大劑量。 （2）ARB應用的注意事項與ACEI相似，如可能引起低血壓、腎功能不全和高血鉀等；在開始應用ARB及改變劑量的12周內

21、，應監(jiān)測血壓（包括體位性血壓）、腎功能和血鉀。,起始劑量推薦劑量 坎地沙坦48 mg/d 32 mg/d 纈沙坦2040 mg/d 160 mg，bid 氯沙坦2550 mg/d 50100 mg/d 厄貝沙坦150 mg/d 300 mg/d 替米沙坦40 mg/d 80 mg/d 奧美沙坦1020 mg/d 2040 mg/d,ARB臨床應用的要點,ARB治療心衰有效,但未證實相當于或優(yōu)于ACEI 未用于ACEI和能耐受ACEI的患者不宜用ARB取代 可用于不能耐受ACEI的患者 心衰時對阻滯劑有禁忌時,可ARB與ACEI合用 坎地沙坦和纈沙坦降低死亡率和病殘率的有關證據(jù)較為明確 ARB應

22、用中需注意的事項同ACEI，如要監(jiān)測低血壓、腎功能不全和高血鉀等,醛固酮受體拮抗劑 (類，B級),循證醫(yī)學證據(jù) RALES試驗中入選NYHA 或 級的近期住院患者1663例,在使用ACEI的基礎上加用小劑量螺內酯，隨訪2年，死亡相對危險下降30%，因心衰住院率下降35%。 EPHESUS研究對LVEF40%、有臨床心衰或糖尿病證據(jù)，以及MI 14天以內的患者共6600例，應用依普利酮治療。結果顯示1年時全因死亡率相對危險降低15%，心源性猝死降低21% ,心血管死亡率和因心衰住院率降低13% 。 亞組分析結果表明, MI后37天內起始應用依普利酮組 與安慰劑組相比，全因死亡率相對危險下降23%

23、 ，心源性猝死降低37% ，心血管死亡率或住院率下降15% ，心血管死亡率下降22% 。而于814天內起始應用依普利酮組，上述終點與安慰劑組均無顯著差別，提示于MI后37天內早期應用依普利酮為宜。,避免醛固酮拮抗劑致高鉀意見,腎功能受損是ALD致高鉀的高危因素 當血鉀5.0mEq/L,不用 建議螺內酯的起始劑量為12.5mg,然后可以增加到25mg 高鉀的危險隨著聯(lián)用大劑量ACEI(卡托普利75mg/d,依那普利或賴諾普利10mg/d）而增高 應避免使用非甾體類抗炎藥物（NAIDS）或COX2抑制劑 密切監(jiān)測血鉀,始1周2次,后每1月至少1次,醛固酮受體拮抗劑在心衰應用的要點,適用于中、重度心

24、衰，NYHA 或級患者，AMI后并發(fā)心衰，且LVEF40%的患者亦可應用 應用方法為螺內酯起始量10 mg/d，最大劑量為20 mg/d，酌情亦可隔日給予 本藥應用的主要危險是高鉀血癥和腎功能異常 一旦開始應用醛固酮受體拮抗劑，應立即加用襻利尿劑，停用鉀鹽，ACEI減量,受體阻滯劑 (類， A級),循證醫(yī)學證據(jù) 迄今已有20個以上安慰劑對照隨機試驗，入選者均有收縮功能障礙，NYHA分級主要為、級，也包括病情穩(wěn)定的級和MI后心衰患者 。結果一致顯示，長期治療能改善臨床情況和左室功能，降低死亡率和住院率。受體阻滯劑治療心衰的獨特之處就是能顯著降低猝死率41%44%。 黑人患者可能屬例外，因為在BE

25、ST試驗中這一種族組未能從受體阻滯劑治療中獲益。,機制：抑制交感神經過度興奮 注意事項：由禁忌證變?yōu)檫m應證 可減輕心衰癥狀，降低住院率，降低死亡率 適用于慢性心功能不全，心功能-級，病情穩(wěn)定 由小劑量開始，逐漸加量，癥狀的改善常在23月后 靶劑量：清晨靜息心率達5560次/分 副作用：心動過緩、低血壓、心功能惡化 禁忌證：支氣管痙攣性疾病、心動過緩、二度及以上房室傳導阻滯、 心功能級 臨床試驗證實有效的-阻滯劑 ： 美托洛爾，比索洛爾（1選擇性） 卡維地洛（、受體阻滯劑）,阻滯劑,所有NYHA分在級II或III級伴收縮性心衰患者均應用,通常與ACEI和利尿劑聯(lián)用。應告知患者： (1)癥狀改善常

26、在治療2-3月才出現(xiàn),即使癥狀不改善,也能防止疾病的進展 (2)不良反應常發(fā)生在治療早期,一般不妨礙長期用藥 不能用于搶救急性心衰 NYHA心功能IV級者,需待病情穩(wěn)定(4天內未靜脈用藥,已無液體潴留并體重恒定后)在嚴密監(jiān)護下由?？漆t(yī)師指導應用。每2-4周劑量加倍。,起始和維持 起始治療前和治療期間患者須體重恒定,利尿劑已維持在最合適劑量。 必需從極低劑量(琥珀酸美托洛爾12.525 mg,qd;酒石酸美托洛爾平片6.25 mg,tid;比索洛爾1.25 mg,qd;卡維地洛爾3.125 mg,bid)開始，每隔24周將劑量加倍；如前一較低劑量出現(xiàn)不良反應，可延遲加量直至不良反應消失。每日測體

27、重，一旦出現(xiàn)體重增加即應加大利尿劑用量,直至恢復治療前體重,再繼續(xù)加量。 臨床試驗的最大劑量為琥珀酸美托洛爾200 mg,qd;酒石酸美托洛爾平片50 mg,tid;比索洛爾10 mg,qd;卡維地洛爾25 mg,bid。,與ACEI合用問題 患者在應用受體阻滯劑前，ACEI并不需要用至高劑量，應用低或中等劑量ACEI加受體阻滯劑的患者較之增加ACEI劑量者，對改善癥狀和降低死亡的危險性更為有益。 關于ACEI與受體阻滯劑的應用順序：CIBIS 試驗比較了先應用比索洛爾或依那普利的效益，結果顯示，兩組的療效或安全性均相似。事實上，ACEI與受體阻滯劑孰先孰后并不重要，關鍵是二藥合用，才能發(fā)揮最

28、大的益處。二藥合用以后，還可以根據(jù)臨床情況的變化，分別調整各自的劑量。,阻滯劑應用進展的監(jiān)測,低血壓:一般在首劑或加量的24-48小時內發(fā)生,可將ACEI或擴血管劑減量或與阻滯劑在每日不同時間應用,一般不將利尿劑減量。 液體潴留和心衰惡化:常在起始治療3-5天體重增加,如不處理,1-2周后常心衰惡化.應告知患者每日稱體重,如有增加,立即加大利尿劑用量。如病情惡化，受體阻滯劑宜暫時減量或停用。避免突然撤藥，減量過程應緩慢，2周內減完。病情穩(wěn)定后，需再加量或繼用受體阻滯劑，否則將增加死亡率。必要時可短期靜脈應用正性肌力藥。 心動過緩和AVB:如心率55次/分+眩暈或漂浮感或出現(xiàn)二、三度AVB,應減

29、量或停用。,受體阻滯劑在心衰的應用要點,所有慢性收縮性心衰，均必需應用，且需終身使用，除非有禁忌證或不能耐受 應在利尿劑和ACEI的基礎上加用受體阻滯劑 禁用于支氣管痙攣性疾病、心動過緩、度及以上AVB（除非已按裝起搏器）患者 起始治療前患者需無明顯液體潴留，體重恒定，利尿劑已維持在最合適劑量 推薦應用琥珀酸美托洛爾、比索洛爾和卡維地洛。 目標劑量：清晨靜息心率5560次/分 監(jiān)測不良反應，及時處理,神經內分泌抑制劑的聯(lián)合應用,ACEI+受體阻滯劑：協(xié)同作用，可進一步降低CHF患者的死亡率，已是心衰治療的經典常規(guī)，應盡早合用(類、A級)。 ACEI+醛固酮受體拮抗劑：進一步降低CHF患者的死亡

30、率(類、B 級)。 ACEI+ARB：現(xiàn)有臨床試驗的結論并不一致。在Val-HeFT試驗中纈沙坦和ACEI合用不能降低死亡率。在CHARM合用試驗中坎地沙坦與ACEI合用使主要終點心血管病死亡或心衰惡化住院率降低15%，顯示有效。在VALIANT試驗中纈沙坦與卡托普利合用的效益并不優(yōu)于單用其中一種藥物，而不良反應卻增加。ESC指南和ACC/AHA指南分別將其列為a類和b類推薦，B級證據(jù)。,ACEI+ARB+醛固酮受體拮抗劑：雖然在CHARM 合用試驗中有17%的患者使用螺內酯，但專家一致認為ACEI、ARB和醛固酮受體拮抗劑合用的安全性證據(jù)尚不足，且肯定會進一步增加腎功能異常和高鉀血癥的危險，

31、故不能推薦(類，C級) 。 由于RAAS抑制劑不能三藥合用，因而ACEI只能與ARB或醛固酮受體拮抗劑合用，必須二者取其一。ACEI與醛固酮受體拮抗劑合用的循證醫(yī)學證據(jù)，都是有利的，為類推薦。而ACEI與ARB合用，為類推薦。 ACEI+ARB+受體阻滯劑：ELITE-2和Val-HeFT試驗曾經發(fā)現(xiàn)，在已經使用ACEI和受體阻滯劑的患者中，加用ARB反而增加死亡率。但是隨后的OPTIMAL、VALIANT和CHARM試驗均未能重復上述發(fā)現(xiàn)。因此，不論是ARB與受體阻滯劑合用，或ARB+ACEI與受體阻滯劑合用，目前并無證據(jù)表明，對心衰或MI后患者不利。,地高辛 (a類， A級),循證醫(yī)學證據(jù)

32、 PROVED和RADIANCE試驗：輕、中度心衰患者經13個月的地高辛治療，能改善癥狀和心功能，提高生活質量和運動耐量；不論基礎心律為竇性或AF、缺血或非缺血性心肌病、合并或不合并使用 ACEI，患者均能從地高辛治療中獲益；停用地高辛可導致血流動力學和臨床癥狀的惡化。 DIG試驗主要觀察NYHA、級的心衰患者，應用地高辛治療25年，結果地高辛對總死亡率的影響為中性。但地高辛是正性肌力藥中惟一的長期治療不增加死亡率的藥物，且可降低死亡和因心衰惡化住院的復合危險。 與醫(yī)師的傳統(tǒng)觀念相反，地高辛是安全的，耐受性良好。不良反應主要見于大劑量時，但治療心衰并不需要大劑量。,機制-抑制Na-K-ATPa

33、se，Na-Ca交換增加，強心 興奮迷走神經減慢心率 負性傳導 適應證急慢性心功能不全，室上性快速性心律失常，心臟擴大 心臟擴大伴快速房顫者最佳 禁忌證-預激合并房顫，肥厚型梗阻性心肌病，急性心肌梗死 緩慢性心律失常（病態(tài)竇房結綜合征，二度或三度AVB） 二尖瓣狹窄呈竇性心律，明顯低鉀血癥，高鈣血癥 肺源性心臟病、擴張型心肌病效果差，易于中毒,應用方法 制劑：地高辛是惟一被美國FDA確認能有效治療CHF的正性肌力藥。 劑量：目前多采用維持量療法（0.1250.25 mg/d）；對于70歲以上或腎功能受損者，地高辛宜用小劑量0.125 mg,qd或qod。如為了控制AF的心室率，可采用較大劑量0

34、.3750.50 mg/d，但這一劑量不適用于心衰伴竇性心率患者。 地高辛血清濃度與療效無關，不需用于監(jiān)測劑量。根建議血清地高辛的濃度范圍為0.51.0 ng/ml。,洋地黃類藥物常用制劑和用法,應用注意事項：個體化原則 以下情況減量：腎功能不全；老年患者；甲減；低鉀； 冠心病、心肌炎、心肌病、肺心?。凰幬锖嫌?地高辛毒性反應及處理,毒性反應 消化系統(tǒng)癥狀：納差、惡心、嘔吐 新出現(xiàn)的心律失常：頻發(fā)室早二聯(lián)律 非陣發(fā)性交界性心動過速 心律由不規(guī)則變規(guī)則 神經系統(tǒng)表現(xiàn)：黃視、綠視等毒性反應的處理 早期診斷及時停藥是治療的關鍵,地高辛在心衰的應用要點,適用于已在應用ACEI（或ARB）、受體阻滯劑和

35、利尿劑治療,而仍持續(xù)有癥狀的心衰患者 適用于伴有快速心室率的AF患者，加用受體阻滯劑，對運動時心室率增快的控制更為有效 不主張早期應用，亦不推薦應用于NYHA級患者 急性心衰并非地高辛的應用指征，除非并有快速室率的AF AMI后患者，特別是有進行性心肌缺血者，應慎用或不用地高辛 地高辛需采用維持量療法，0.25 mg/d。70歲以上，腎功能減退者宜用0.125 mg一日或隔日一次 與傳統(tǒng)觀念相反，地高辛是安全的，耐受性良好,正性肌力藥物的靜脈應用（類，A級）,循證醫(yī)學證據(jù) 長期口服米力農的PROMISE試驗和口服Ibopamine的PRIME試驗均因治療組死亡率顯著增加而提前終止。 應用米力農

36、長期間歇靜脈滴注(每次4872 h) 的OPTIMECHF試驗，結果治療組較對照組，住院死亡率和60天死亡率均有增加趨勢，持續(xù)性低血壓需治療者和新的心律失常均顯著增多，因而得出結論：CHF發(fā)作加劇時不支持長期間歇靜脈滴注米力農。,多巴胺：興奮、和多巴胺受體，療效與劑量有關,小劑量強心(3-5ug/kgmin),擴血管,增加腎血流濾過率和利尿作用。 多巴酚丁胺：作用于受體，2.5-10ug/kgmin,使心肌收縮力增強,心排量增加,左室充盈下降,血管外周阻力下降.而15-20ug/kgmin可輕度增加心率。,米力農： 對心衰患者不主張長期,間歇靜注,會增加死亡率。 僅用于移植前,心臟手術后心肌抑

37、制及難治性心衰可考慮短期支持應用3-5天,以爭取下一步治療機會。 推薦劑量:米力農:25-50ug/kg稀釋后iv,經0.375-0.75ug/kgmin維持.每日最大劑量為1.13mg/kg。,血管擴張劑,機制-擴張動、靜脈，降低心臟前后負荷 類型：,擴張靜脈：硝酸酯類 擴張動脈：ACEI、肼苯達嗪、鈣通道阻滯劑 擴張動、靜脈：硝普鈉、哌唑嗪,注意：低血壓，特別是體位性低血壓 禁忌證：,血容量不足，低血壓、腎功能衰竭 瓣膜狹窄和肥厚型梗阻性心肌病者禁用動脈擴管劑,直接作用的血管擴張劑在CHF的治療中并無特殊作用(類，A級) 。也沒有證據(jù)支持應用a受體阻滯劑治療心衰患者(類，B級)。 硝酸酯類

38、常被合用以緩解心絞痛或呼吸困難的癥狀(a類，C級)，至于治療心衰，則缺乏證據(jù)。此類藥為減少耐藥性，二次給藥，應至少間隔10 h。,常用擴管劑藥物,摘自 2005年 ESC急性心力衰竭診斷及治療指南,鈣拮抗劑(類，C級),證據(jù)不足,該類藥物不宜用于心衰治療?？紤]用藥的安全性,即使用于治療心絞痛或高血壓,在大多數(shù)的心衰患者應避免使用大多數(shù)的鈣拮抗劑.只有氨氯地平和非洛地平有臨床試驗顯示長期用藥的安全性,氨氯地平對生存率無不利影響。具有負性肌力作用的CCB如維拉帕米和地爾硫卓，對MI后伴LVEF下降、無癥狀的心衰患者可能有害，不宜應用。,抗凝和抗血小板藥物,心衰時由于擴張且低動力的心腔內血液淤滯、局

39、部室壁運動異常，以及促凝因子活性的提高等，可能有較高血栓栓塞事件發(fā)生的危險，然而，臨床研究并未得到證實。實際上心衰時血栓栓塞事件的發(fā)生率很低，在1%3%/年左右，因而限制了抗凝/抗血栓治療對心衰效益的評定。 幾項回顧性的分析也未得到一致意見。近期完成的一項隨機對照研究，對心衰伴低LVEF者，分別應用阿司匹林、華法林或氯吡格雷，因入選例數(shù)過少，未能得出對心衰是否有益的肯定性結論，也沒有證實哪一種治療更優(yōu)。,心衰時抗凝和抗血小板藥物的應用建議,心衰伴有明確動脈粥樣硬化疾病如CHD或MI后、糖尿病和腦卒中而有二級預防適應證的患者必須應用阿司匹林（類，C級）。 心衰伴AF的患者應長期應用華法林抗凝治療

40、，并調整劑量使國際標準化比率在23之間（類，A級）。 有抗凝治療并發(fā)癥高風險但又必須抗凝的心衰患者，推薦抗血小板治療（b類，C級）。 竇性心律患者不推薦常規(guī)抗凝治療，但明確有心室內血栓，或者超聲心動圖顯示左心室收縮功能明顯降低，心室內血栓不能除外時，可考慮抗凝治療（a類，C級）。 不推薦常規(guī)應用抗血小板和抗凝聯(lián)合治療，除非為急性冠脈綜合征患者（類，A級）。 單純性擴張型心肌病患者不需要阿司匹林治療。 大劑量的阿司匹林和非甾體類抗炎藥都能使病情不穩(wěn)定的心衰患者加重。,心臟再同步化治療（CRT）(類, A級),循證醫(yī)學證據(jù) 迄今為止，已有4000多例心衰伴心室不同步患者在優(yōu)化的內科治療基礎上，加用

41、CRT或CRT+ICD并與單獨內科治療作對比。內科治療加用CRT或CRT+ICD組，均能顯著改善生活質量、心功能分級和運動耐量。2005年ACC/AHA以及ESC的CHF指南，均將CRT列為類推薦,A級證據(jù)。 CRT尚不適于推薦應用于AF患者。其他如“單純”右束支阻滯、右室起搏伴心室不同步等，是否推薦應用CRT，目前均不明了，必需等待臨床試驗的結果。,適應證：LVEF35% 竇性節(jié)律 左心室舒張末期內徑（LVEDD ） 55 mm 盡管使用了優(yōu)化藥物治療，NHYA心功能仍為級或級 心臟不同步（目前標準為QRS波群120 ms）（類，A級） 處理要點：嚴格遵循適應證，應用超聲心動圖技術更有益于評

42、價心臟收縮的同步性；提高手術成功率，盡量選擇理想的左室電極導線植入部位，通常為左室側后壁；術后進行起搏參數(shù)優(yōu)化，包括AV間期和VV間期的優(yōu)化；盡可能維持竇性心律，實現(xiàn)100%雙心室起搏；繼續(xù)合理抗心衰藥物治療。,埋藏式心律轉復除顫器（ICD）,MERIT-HF試驗中NYHA分級不同患者的死因分析表明，中度心衰患者一半以上死于心律失常導致的猝死，因此ICD對預防心衰患者的猝死非常重要，推薦應用于全部曾有致命性快速心律失常而預后較好的心衰患者。,ICD,適應證： 心衰伴低LVEF者，曾有心臟停搏、心室顫動（VF）、或伴有血流動力學不穩(wěn)定的室性心動過速（VT）(類，A級)。 缺血性心臟病患者，MI后

43、至少40天，LVEF30%，長期優(yōu)化藥物治療后NYHA心功能或級，合理預期生存期超過一年且功能良好（類，A級）。 非缺血性心肌病患者，LVEF30%，長期最佳藥物治療后NYHA心功能或級，合理預期生存期超過1年且功能良好（類，B級）。 NYHA級、LVEF35%且QRS120 ms的癥狀性心衰（a，B級）。,ICD,處理要點: 心衰患者是否需要植入ICD主要參考發(fā)生心臟性猝死的危險分層，以及患者的整體狀況和預后，最終結果要因人而異。對于中度心衰患者，符合適應證，預防性植入ICD 是必要的。重度心衰患者的預期存活時間和生活質量不高，不推薦植入ICD。 符合CRT適應證同時又是猝死的高危人群，尤其

44、是MI后或缺血性心肌病的心功能不全患者，有條件的應盡量植入CRT-D。,心臟移植（類，C級）,心臟移植可作為終末期心衰的一種治療方式，主要適用于無其他可選擇治療方法的重度心衰患者。與傳統(tǒng)治療相比，它會顯著增加生存率、改善運動耐量和生活質量（類，C級）。 除了供體心臟短缺外，心臟移植的主要問題是移植排斥，這是術后1年死亡的主要原因，長期預后主要受免疫抑制劑并發(fā)癥影響。近年的研究結果顯示，聯(lián)合應用3種免疫抑制治療，術后患者5 年存活率顯著提高，可達70%80%。 聯(lián)合應用ACEI和受體阻滯劑，以及近年的CRT治療顯著改善了重度心衰患者的預后與生活質量，使許多患者免于心臟移植。,心衰心律失常的處理,

45、無癥狀或非持續(xù)性心律失常患者不需使用抗心律失常藥 除非出現(xiàn)急性危及生命的心律失常,I類抗心律失常藥常避免使用 III類抗心律失常藥尤其胺碘酮可用于治療心律失常,但不能預防猝死的發(fā)生,預防心律失常和猝死,1.藥物 -阻滯劑： 可顯著降低所有原因心力衰竭患者的猝死與全因死亡 胺碘酮：頻發(fā)室早或無癥狀的非持續(xù)性室速，不作為常規(guī)治療 當需要預防房顫或癥狀性室性心律失常再發(fā)時，最安全有效 其它抗心律失常藥： 不建議用于心力衰竭患者，除非是當胺碘酮無效或因其毒性作用停用、為減少ICD放電時才考慮應用,預防心律失常和猝死,2.ICD（植入性復律除顫器）猝死的二級預防（有過室性快速心律失?；虿幻髟驎炟实牡虴

46、F慢性心衰者）：臨床狀態(tài)及預后良好，建議植入心衰進展持續(xù)惡化者，不建議植入ICD猝死的一級預防 （無自發(fā)/誘發(fā)室速）： 可應用于EF30%、輕至中度心衰癥狀、預期有良好心臟功能的生存超過1年的患者,AF,1. 目前治療的主要目標是控制心室率及預防血栓栓塞并發(fā)癥（類，C級）。 2. 受體阻滯劑、洋地黃制劑或二者聯(lián)合可用于心衰伴AF患者心室率控制，如受體阻滯劑禁忌或不能耐受，可用胺碘酮（類，A級）。應用洋地黃控制心室率也是合理的（a類，A級）。 不論何種干預方法，都應把心室率控制在休息狀態(tài)下8090次/分以下，中度運動時100130次/分以下。 3. 胺碘酮可用于復律后維持竇性心律的治療，不建議使用其他抗心律失常藥物（類，C級）。 4. 心衰伴陣發(fā)或持續(xù)性AF，或曾有血栓栓塞史患者，應予華法林抗凝治療（類，A級）。 5.肺靜脈電隔離術在心衰伴發(fā)AF患者中能否獲益尚不清楚。,難治性終末期心衰的治療,控制液體潴留:是治療成功的