心力衰竭診斷及治療新進(jìn)展

1、心力衰竭診斷及治療新進(jìn)展 （Diagnosis and Therapy of Heart Failure）,定 義,心力衰竭是各種心臟疾病導(dǎo)致心功能不全的一種綜合征，絕大多數(shù)情況下是指心肌收縮力下降，使心排血量不能滿足機(jī)體代謝需要，器官、組織血液灌注不足，同時(shí)出現(xiàn)肺循環(huán)和（或）體循環(huán)淤血的表現(xiàn)。 心衰是一種進(jìn)行性的病變，一旦起始，即使沒有新 的心肌損害，臨床亦處于穩(wěn)定階段，仍可自身不斷發(fā)展。 分類： 按發(fā)生過程分急性和慢性 按癥狀和體征分左、右、全心功能不全 按機(jī)理分收縮性和舒張性,收縮和舒張功能不全的比較,CHF的病因和發(fā)病機(jī)制,各種器質(zhì)性心臟病均可引起慢性心功能不全 （Chronic He

2、art Failure,CHF） 1. 心肌病變 心肌收縮功能障礙：心肌結(jié)構(gòu)損害、心肌代謝障礙 心肌舒張功能障礙: 心肌肥厚 2. 負(fù)荷過重 壓力負(fù)荷過重（后負(fù)荷） 容量負(fù)荷過重（前負(fù)荷）,心臟功能的生理基礎(chǔ),心排血量,心肌收縮力,前負(fù)荷 （舒張期容量）,后負(fù)荷 （射血阻抗）,心率,房室收縮協(xié)調(diào)性,心臟機(jī)械結(jié)構(gòu)完整性,原發(fā)性心肌損害：缺血性心肌損害 心肌炎或心肌病 心肌代謝障礙 （糖尿病性心肌病等）,高血壓、瓣膜狹窄（半月瓣）,心臟瓣膜關(guān)閉不全、血液返流 左、右心分流或動(dòng)靜脈分流 全身血容量增加，如貧血、甲亢,心力衰竭的基本病因,心衰發(fā)生發(fā)展的基本機(jī)制是心肌重構(gòu) 其特征為： 伴有胚胎基因再表達(dá)

3、的病理性心肌細(xì)胞肥大，導(dǎo)致心肌細(xì)胞收縮力降低，壽命縮短 心肌細(xì)胞凋亡，這是心衰從代償走向失代償?shù)霓D(zhuǎn)折點(diǎn) 心肌細(xì)胞外基質(zhì)過度纖維化或降解增加。臨床上可見心肌肌重和心室容量的增加，以及心室形狀的改變，橫徑增加呈球狀,誘因,感染：肺部感染、上呼吸道感染、IE 心律失常：房顫最多見 水、電解質(zhì)紊亂：妊娠、輸液、鹽過多過快 過度勞累 環(huán)境、氣候急劇變化 治療不當(dāng)：洋地黃用量不足 高動(dòng)力循環(huán)：嚴(yán)重貧血、甲亢 肺栓塞 原有心臟病加重,肺部感染合并肺淤血,臨床表現(xiàn),1. 癥狀 肺淤血：進(jìn)行性勞力性呼吸困難夜間陣發(fā)性呼吸困難 端坐呼吸急性肺水腫 咳嗽、咳痰、咯血 心輸出量: 疲勞、乏力、神志異常 少尿、腎功能損

4、害,左心功能不全,2. 體征： 原心臟病體征 HR 舒張期奔馬律 P2 兩肺底濕啰音（下垂部位）、哮鳴音,1. 癥狀 體循環(huán)淤血的表現(xiàn)：納差、惡心、嘔吐、腹脹、 上腹脹痛、黃疸、夜尿增多 2. 體征 頸靜脈充盈 肝臟腫大 肝頸靜脈回流征陽性 水腫：下肢、全身、胸水、腹水 紫紺：周圍性 原有心臟病體征，三尖瓣相對(duì)關(guān)閉不全,頸靜脈怒張,下肢凹陷性水腫,右心功能不全,實(shí)驗(yàn)室檢查,胸片：心臟大小、形態(tài)異常，肺淤血 UCG：心臟擴(kuò)大、EF下降（收縮性）；心房擴(kuò)大 而EF正常（舒張性），E/A1.0 血流動(dòng)力學(xué)：PCWP12mmHg 右心衰：周圍靜脈壓升高15cm H2O,診斷標(biāo)準(zhǔn),慢性心功能不全：根據(jù)臨

5、床表現(xiàn)和輔助檢查不難診斷 慢性心功能不全的類型：左、右或全心功能不全，收縮性、舒張性心功能不全 心功能不全的程度：心功能不全分級(jí) 主觀分級(jí)：、級(jí)（NYHA） 客觀評(píng)定：A、B、C、D期 病因診斷,心功能分級(jí)及客觀評(píng)價(jià),鑒別診斷,急性支氣管哮喘：心源性哮喘須與之鑒別,右心衰需與心包積液、縮窄性心包炎、肝硬化鑒別,初診時(shí)臨床評(píng)價(jià),采集完整的病史和進(jìn)行全面體格檢查，以評(píng)價(jià)導(dǎo)致心衰發(fā)生和發(fā)展的心源性和非心源性疾病或誘因(類，C級(jí)） 仔細(xì)詢問飲酒史、違禁藥物或化療藥物應(yīng)用史（類，C級(jí)） 評(píng)估心衰患者耐受日常生活和運(yùn)動(dòng)的能力（類，C級(jí)） 所有患者檢測(cè)血和尿常規(guī)、肝腎功能、血清電解質(zhì)、空腹血糖、血脂，檢查甲

6、狀腺功能、12導(dǎo)聯(lián)心電圖及X線胸片（類，C級(jí)） 所有患者行二維和多普勒超聲心動(dòng)圖檢查，評(píng)價(jià)心臟大小、室壁厚度、LVEF和瓣膜功能（類，C級(jí)） 有心絞痛和心肌缺血的患者行冠脈造影檢查（類，C級(jí)）,隨訪時(shí)臨床評(píng)價(jià),日常生活和運(yùn)動(dòng)能力（類，C級(jí)） 容量負(fù)荷狀況并測(cè)量體重（類，C級(jí)） 飲酒、違禁藥物及化療藥物應(yīng)用情況（類，C級(jí)）,治 療,治療目的 緩解癥狀-糾正血流動(dòng)力學(xué) 改善生活質(zhì)量-提高運(yùn)動(dòng)耐量 延長壽命-防止心肌損害加重 治療關(guān)鍵 阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌的過度激活，阻斷心肌重構(gòu) （類推薦，A級(jí)證據(jù)）,治療方法 病因治療：去除或限制病因，消除誘因 一般治療：休息、限鹽、限水 基礎(chǔ)治療：強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)管 治

7、療進(jìn)展：ACEI（ ARB ）、-阻滯劑 醛固酮受體拮抗劑 三腔起搏器、TCD、心臟移植,NYHA心衰分期（1928）,I級(jí):限于正常人活動(dòng)水平時(shí)出現(xiàn)癥狀 II級(jí):日?；顒?dòng)出現(xiàn)心衰癥狀 III級(jí):低于日常活動(dòng)出現(xiàn)心衰癥狀 IV級(jí):靜息狀態(tài)下有心衰癥狀,1994年AHA對(duì)NYHA再次修訂,A級(jí):無心血疾病的客觀依據(jù) B級(jí):客觀檢查示有輕度心血管疾病 C級(jí):有中度心血管疾病的客觀證據(jù) D級(jí):有嚴(yán)重心血管疾病的表現(xiàn) *如二狹,勞動(dòng)力明顯減退,檢查見二尖瓣口呈中等狹窄則判為III級(jí)C,ACC/AHA最新指南將心衰新分級(jí),A級(jí):心衰高危但是沒有器質(zhì)性心臟病或心衰癥狀 B級(jí):器質(zhì)性心臟病但是沒有心衰癥狀

8、C級(jí):器質(zhì)性心臟病并且既往或目前有心衰癥狀 D級(jí):終末期心衰,需要特殊的治療措施的難治性心衰,包括多數(shù)須住院治療患者,某些患者需心臟移植,A級(jí),B級(jí),C級(jí),D級(jí),意 義,補(bǔ)充而非取代 原分級(jí)治療后會(huì)改變,但基礎(chǔ)疾病無變化 新分類法強(qiáng)調(diào)疾病的演變和進(jìn)展 B級(jí)屬于NYHA I級(jí),如有癥狀則C級(jí),經(jīng)治療,癥狀改善,回到NYHA I級(jí),但仍屬于ACC/AHA分類C級(jí) C級(jí)和D級(jí)對(duì)應(yīng)于心衰傳統(tǒng)分類的II,III,IV級(jí),需有效的治療,如住院甚至心臟移植,心衰治療評(píng)估,治療效果的評(píng)估 NYHA心功能分級(jí)：可用來評(píng)價(jià)心衰治療后癥狀的變化。 6分鐘步行試驗(yàn)：可作為評(píng)估運(yùn)動(dòng)耐力的客觀指標(biāo)，或評(píng)價(jià)藥物治療效果。根

9、據(jù) US Carvedilol研究設(shè)定的標(biāo)準(zhǔn): 6分鐘步行距離150m為重度心衰；150450m為中重度心衰；450m為輕度心衰，可作為參考。,疾病進(jìn)展的評(píng)估 癥狀惡化（NYHA心功能分級(jí)加重） 因心衰加重需要增加藥物劑量或增加新藥治療 因心衰或其他原因需住院治療 死亡 其中，住院事件在臨床和經(jīng)濟(jì)效益方面最有意義。死亡率是臨床預(yù)后的主要指標(biāo)，大型臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)均以存活率來評(píng)價(jià)治療效果，已對(duì)臨床實(shí)踐產(chǎn)生重要影響。 猝死是心衰死亡的常見原因。,一般治療,去除誘發(fā)因素 需預(yù)防、識(shí)別與治療能引起或加重心衰的特殊事件,特別是感染。在呼吸道疾病流行或冬春季節(jié)，可給予流行性感冒、肺炎鏈球菌疫苗以預(yù)防呼吸道感染

10、。肺梗死,心律失常特別是AF并快速心室率、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡、貧血、腎功能損害等均可引起心衰惡化，應(yīng)及時(shí)處理或糾正。,監(jiān)測(cè)體重 每日測(cè)定體重以早期發(fā)現(xiàn)液體潴留非常重要。如在3天內(nèi)體重突然增加2kg以上，應(yīng)考慮患者已有鈉、水潴留(隱性水腫)，需加大利尿劑劑量。,調(diào)整生活方式 限鈉：鈉鹽攝入輕度心衰患者應(yīng)控制在23 g/d，中到重度心衰患者應(yīng)2 g/d。 限水：嚴(yán)重低鈉血癥（血鈉130mmol/L)，液體攝入量應(yīng)2 Ld。 營養(yǎng)和飲食 休息和適度運(yùn)動(dòng)：NYHA心功能級(jí)患者，可在專業(yè)人員指導(dǎo)下進(jìn)行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練(類，B級(jí)) ，能改善癥狀、提高生活質(zhì)量。,心理和精神治療 壓抑、焦慮和孤獨(dú)在心衰惡化中發(fā)揮重

11、要作用，也是心衰患者死亡的主要預(yù)后因素。綜合性情感干預(yù)包括心理疏導(dǎo)可改善心功能狀態(tài)，必要時(shí)可考慮酌情應(yīng)用抗抑郁藥物。,避免使用的藥物(類，C級(jí)) 非甾體類抗炎藥和環(huán)氧化酶(COX2)抑制劑，可引起鈉潴留、外周血管收縮，減弱利尿劑和ACEI的療效，并增加其毒性 皮質(zhì)激素 類抗心律失常藥物 大多數(shù)CCB，包括地爾硫卓、維拉帕米、短效二氫吡啶類制劑 “心肌營養(yǎng)”藥，包括輔酶Q10、抗氧化劑、激素(生長激素、甲狀腺素)等，其療效尚不確定，且和治療心衰的藥物之間，可能有相互作用，不推薦使用(類，C級(jí)),氧氣治療 氧氣用于治療急性心衰，對(duì)CHF并無應(yīng)用指征(類，A級(jí)) 。無肺水腫的心衰患者，給氧可導(dǎo)致血流

12、動(dòng)力學(xué)惡化，但對(duì)心衰伴夜間睡眠呼吸障礙者，夜間給氧可減少低氧血癥的發(fā)生。,藥物治療,心衰的常規(guī)治療包括聯(lián)合使用3大類藥物，即利尿劑、ACEI（或ARB) 和受體阻滯劑。為進(jìn)一步改善癥狀、控制心率等，地高辛應(yīng)是第4個(gè)聯(lián)用的藥物。醛固酮受體拮抗劑則可應(yīng)用于重度心衰患者。,利尿劑(類，A級(jí)),利尿劑抑制腎小管鈉或氯的重吸收，遏制心衰時(shí)的鈉潴留，減少靜脈回流和降低前負(fù)荷，從而減輕肺淤血，提高運(yùn)動(dòng)耐量。試圖用ACEI替代利尿劑的試驗(yàn)皆導(dǎo)致肺和外周淤血。對(duì)有液體潴留的心衰患者，利尿劑是惟一能充分控制心衰患者液體潴留的藥物。 恰當(dāng)使用利尿劑應(yīng)看做是各種有效治療心衰措施的基礎(chǔ)。,適應(yīng)證：所有心衰患者有液體潴留

13、的證據(jù)或原先有過液體潴留者，均應(yīng)給予利尿劑，且應(yīng)在出現(xiàn)水鈉潴留的早期應(yīng)用。階段B的患者因從無鈉水潴留，不需應(yīng)用利尿劑。 一般應(yīng)與ACEI和受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用 必需最早應(yīng)用 原則：長期小劑量維持 不良反應(yīng)：電解質(zhì)紊亂（低鉀、低鈉、低鎂血癥等）、 神經(jīng)內(nèi)分泌激活、低血壓、氮質(zhì)血癥,排鉀利尿劑： 氫氯噻嗪（hydrochlorothiazid，DHCT，雙氫克尿塞） 口服，2550mg，qd，較緩和 適用于合并高血壓、輕度水潴留的心衰病人 注意低鉀、高血糖、尿酸增高、血脂異常 呋塞米（furosemide，速尿） 口服、肌注或靜脈注射，20mg，23次/d，快速、強(qiáng)效 用于急性和重度心功能不全 注意

14、低鉀、低血壓 保鉀利尿劑： 螺內(nèi)酯（spironlactone，安體舒通） 口服，20mg，qd，更緩慢 注意高鉀,利尿劑分類,如有顯著液體潴留,特別有腎功能損害時(shí),宜選用呋塞米。雙克100mg/d已達(dá)最大效應(yīng),而呋塞米劑量不受限制。 當(dāng)出現(xiàn)利尿劑抵抗時(shí),可靜脈用藥：呋塞米靜脈注射40 mg,繼以持續(xù)靜脈滴注（1040 mg/h）；或上述兩種利尿劑聯(lián)用,并可+小劑量多巴胺3-5g/kgmin。 使用保鉀利尿劑應(yīng)反復(fù)監(jiān)測(cè)肌酐和血鉀,開始每5-7天一次,其后3-6月一次。,心衰時(shí)利尿劑應(yīng)用要點(diǎn),利尿劑是惟一能充分控制心衰患者液體潴留的藥物，是標(biāo)準(zhǔn)治療中必不可少的組成部分 所有心衰患者有液體潴留的證

15、據(jù)或原先有過液體潴留者，均應(yīng)給予利尿劑（類，A級(jí)）。階段B患者因從無液體潴留，不需應(yīng)用利尿劑 利尿劑必需最早應(yīng)用。利尿劑應(yīng)與ACEI和受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用（類，C級(jí)） 襻利尿劑應(yīng)作為首選。噻嗪類僅適用于輕度液體潴留、伴高血壓和腎功能正常的心衰患者（類，B級(jí)） 最小有效量長期維持 特別在服用劑量大和聯(lián)合用藥時(shí)（類，B級(jí)） 利尿劑抵抗的治療,ACE,血管緊張素原,腎素,Ang I,Ang II,AT1受體,AT2受體,AT3受體,AT4受體,血管收縮 增殖 基質(zhì)形成 醛固酮分泌,血管舒張 抗增殖 凋亡,血管完整性 PAI-1,？,ACEI,抑 制,激肽原,緩激肽,激肽釋放酶,血管舒張 一氧化氮 前列

16、腺素 EDHF,無活性肽,BK B2受體,ACE抑制劑(I類，A級(jí)),ACEI,循證醫(yī)學(xué)證據(jù) Garg等薈萃分析表明，ACEI使總死亡率降低23%(P0.01)，死亡或因心衰惡化住院率降低35%(P0.01)。 左室功能不全的無癥狀患者應(yīng)用ACEI后較少發(fā)展為癥狀性心衰和因心衰惡化而入院(SOLVD預(yù)防研究，SAVE和TRACE試驗(yàn)）。 對(duì)于癥狀性心衰患者，5項(xiàng)大型隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)薈萃分析表明，ACEI顯著降低死亡率，因心衰住院和再梗死率，且此種有益作用獨(dú)立于年齡、性別、左室功能狀況，以及基線狀態(tài)使用利尿劑、阿司匹林或受體阻滯劑。最嚴(yán)重的心衰患者受益也最大。,所有左室收縮性心衰和左室功能不全但

17、無心衰(LVEF40%)患者均應(yīng)使用。如液體潴留時(shí),合用利尿劑,終生應(yīng)用。 必須告知患者: (1)療效在數(shù)周或數(shù)月后才出現(xiàn),即癥狀未見改善,仍可降低疾病進(jìn)展的危險(xiǎn)性。 (2)不良反應(yīng)可能早期就發(fā)生,但不妨礙長期應(yīng)用。 劑量調(diào)整:從小劑量開始,每隔3-7天劑量加倍,個(gè)體化,如不能達(dá)到最大目標(biāo)劑量,應(yīng)達(dá)最大耐受劑量。避免突然撤除ACEI。,ACEI,ACEI,注意事項(xiàng)：心衰治療的基石 可明顯降低死亡率，改善預(yù)后 適用于心功能A（多種危險(xiǎn)因素）BCD期 小劑量開始，逐漸增加劑量通常與-受體阻滯劑合用 一般不與保鉀利尿劑和鉀鹽合用 咳嗽不能耐受可停用ACEI，換用ARB 副作用：低血壓、高鉀、BUN、

18、咳嗽、血管性水腫 禁忌證：CRF （肌酐262.5mol/L）、妊娠、 高鉀（5.5mmo l/L）、雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、 低血壓80mmHg、左室流出道梗阻,起始劑量 目標(biāo)劑量 卡托普利 6.25 mg, tid 50 mg, tid 依那普利 2.5 mg, bid 1020 mg, bid 福辛普利 510 mg/d 40 mg/d 賴諾普利 2.55 mg/d 3035 mg/d 培哚普利 2 mg/d 48 mg/d 喹那普利 5 mg，bid 20 mg，bid 雷米普利 2.5 mg/d 5 mg，bid 或10 mg/d 西拉普利 0.5 mg/d 12.5 mg/d 苯那普利 2

19、.5 mg/d 510 mg，bid,ACEI在心衰的應(yīng)用要點(diǎn),全部CHF患者必須應(yīng)用ACEI，除非有禁忌證或不能耐受，ACEI需終身應(yīng)用。 注意ACEI禁忌證及慎用情況。 ACEI一般與利尿劑合用，如無液體潴留亦可單獨(dú)應(yīng)用，一般不需補(bǔ)充鉀鹽。 ACEI與受體阻滯劑合用有協(xié)同作用。 ACEI與阿司匹林合用并無相互不良作用，對(duì)CHD患者利大于弊。,血管緊張素受體拮抗劑（ARB）,循證醫(yī)學(xué)證據(jù) CHARM-替代試驗(yàn)中，對(duì)不能耐受ACEI的2028例心衰患者換用坎地沙坦治療，使主要終點(diǎn)心血管病死亡或心衰惡化住院率降低23%，證明坎地沙坦有效。 在AMI后心衰患者中進(jìn)行的VALIANT試驗(yàn)也顯示纈沙坦

20、與卡托普利有相等的降低死亡率的效益。 ACEI一直是治療心衰的首選藥物，而近年來隨著ARB臨床觀察資料的積累，尤其是CHARM等試驗(yàn)的結(jié)果，提高了ARB類藥物在心衰治療中的地位。,ARB,機(jī)制：阻斷血管緊張素AT1受體，作用機(jī)制類似于ACEI 注意事項(xiàng)：在慢性心衰時(shí)，ACEI是第一選擇，但ARBs可作為替代使用 禁止ARB+ACEI+醛固酮受體阻斷劑合用 常見副作用：低血壓、高鉀、BUN,應(yīng)用方法 （1）小劑量起用，在患者耐受的基礎(chǔ)上逐步將劑量增至推薦劑量或可耐受的最大劑量。 （2）ARB應(yīng)用的注意事項(xiàng)與ACEI相似，如可能引起低血壓、腎功能不全和高血鉀等；在開始應(yīng)用ARB及改變劑量的12周內(nèi)

21、，應(yīng)監(jiān)測(cè)血壓（包括體位性血壓）、腎功能和血鉀。,起始劑量推薦劑量 坎地沙坦48 mg/d 32 mg/d 纈沙坦2040 mg/d 160 mg，bid 氯沙坦2550 mg/d 50100 mg/d 厄貝沙坦150 mg/d 300 mg/d 替米沙坦40 mg/d 80 mg/d 奧美沙坦1020 mg/d 2040 mg/d,ARB臨床應(yīng)用的要點(diǎn),ARB治療心衰有效,但未證實(shí)相當(dāng)于或優(yōu)于ACEI 未用于ACEI和能耐受ACEI的患者不宜用ARB取代 可用于不能耐受ACEI的患者 心衰時(shí)對(duì)阻滯劑有禁忌時(shí),可ARB與ACEI合用 坎地沙坦和纈沙坦降低死亡率和病殘率的有關(guān)證據(jù)較為明確 ARB應(yīng)

22、用中需注意的事項(xiàng)同ACEI，如要監(jiān)測(cè)低血壓、腎功能不全和高血鉀等,醛固酮受體拮抗劑 (類，B級(jí)),循證醫(yī)學(xué)證據(jù) RALES試驗(yàn)中入選NYHA 或 級(jí)的近期住院患者1663例,在使用ACEI的基礎(chǔ)上加用小劑量螺內(nèi)酯，隨訪2年，死亡相對(duì)危險(xiǎn)下降30%，因心衰住院率下降35%。 EPHESUS研究對(duì)LVEF40%、有臨床心衰或糖尿病證據(jù)，以及MI 14天以內(nèi)的患者共6600例，應(yīng)用依普利酮治療。結(jié)果顯示1年時(shí)全因死亡率相對(duì)危險(xiǎn)降低15%，心源性猝死降低21% ,心血管死亡率和因心衰住院率降低13% 。 亞組分析結(jié)果表明, MI后37天內(nèi)起始應(yīng)用依普利酮組 與安慰劑組相比，全因死亡率相對(duì)危險(xiǎn)下降23%

23、 ，心源性猝死降低37% ，心血管死亡率或住院率下降15% ，心血管死亡率下降22% 。而于814天內(nèi)起始應(yīng)用依普利酮組，上述終點(diǎn)與安慰劑組均無顯著差別，提示于MI后37天內(nèi)早期應(yīng)用依普利酮為宜。,避免醛固酮拮抗劑致高鉀意見,腎功能受損是ALD致高鉀的高危因素 當(dāng)血鉀5.0mEq/L,不用 建議螺內(nèi)酯的起始劑量為12.5mg,然后可以增加到25mg 高鉀的危險(xiǎn)隨著聯(lián)用大劑量ACEI(卡托普利75mg/d,依那普利或賴諾普利10mg/d）而增高 應(yīng)避免使用非甾體類抗炎藥物（NAIDS）或COX2抑制劑 密切監(jiān)測(cè)血鉀,始1周2次,后每1月至少1次,醛固酮受體拮抗劑在心衰應(yīng)用的要點(diǎn),適用于中、重度心

24、衰，NYHA 或級(jí)患者，AMI后并發(fā)心衰，且LVEF40%的患者亦可應(yīng)用 應(yīng)用方法為螺內(nèi)酯起始量10 mg/d，最大劑量為20 mg/d，酌情亦可隔日給予 本藥應(yīng)用的主要危險(xiǎn)是高鉀血癥和腎功能異常 一旦開始應(yīng)用醛固酮受體拮抗劑，應(yīng)立即加用襻利尿劑，停用鉀鹽，ACEI減量,受體阻滯劑 (類， A級(jí)),循證醫(yī)學(xué)證據(jù) 迄今已有20個(gè)以上安慰劑對(duì)照隨機(jī)試驗(yàn)，入選者均有收縮功能障礙，NYHA分級(jí)主要為、級(jí)，也包括病情穩(wěn)定的級(jí)和MI后心衰患者 。結(jié)果一致顯示，長期治療能改善臨床情況和左室功能，降低死亡率和住院率。受體阻滯劑治療心衰的獨(dú)特之處就是能顯著降低猝死率41%44%。 黑人患者可能屬例外，因?yàn)樵贐E

25、ST試驗(yàn)中這一種族組未能從受體阻滯劑治療中獲益。,機(jī)制：抑制交感神經(jīng)過度興奮 注意事項(xiàng)：由禁忌證變?yōu)檫m應(yīng)證 可減輕心衰癥狀，降低住院率，降低死亡率 適用于慢性心功能不全，心功能-級(jí)，病情穩(wěn)定 由小劑量開始，逐漸加量，癥狀的改善常在23月后 靶劑量：清晨靜息心率達(dá)5560次/分 副作用：心動(dòng)過緩、低血壓、心功能惡化 禁忌證：支氣管痙攣性疾病、心動(dòng)過緩、二度及以上房室傳導(dǎo)阻滯、 心功能級(jí) 臨床試驗(yàn)證實(shí)有效的-阻滯劑 ： 美托洛爾，比索洛爾（1選擇性） 卡維地洛（、受體阻滯劑）,阻滯劑,所有NYHA分在級(jí)II或III級(jí)伴收縮性心衰患者均應(yīng)用,通常與ACEI和利尿劑聯(lián)用。應(yīng)告知患者： (1)癥狀改善常

26、在治療2-3月才出現(xiàn),即使癥狀不改善,也能防止疾病的進(jìn)展 (2)不良反應(yīng)常發(fā)生在治療早期,一般不妨礙長期用藥 不能用于搶救急性心衰 NYHA心功能IV級(jí)者,需待病情穩(wěn)定(4天內(nèi)未靜脈用藥,已無液體潴留并體重恒定后)在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下由專科醫(yī)師指導(dǎo)應(yīng)用。每2-4周劑量加倍。,起始和維持 起始治療前和治療期間患者須體重恒定,利尿劑已維持在最合適劑量。 必需從極低劑量(琥珀酸美托洛爾12.525 mg,qd;酒石酸美托洛爾平片6.25 mg,tid;比索洛爾1.25 mg,qd;卡維地洛爾3.125 mg,bid)開始，每隔24周將劑量加倍；如前一較低劑量出現(xiàn)不良反應(yīng)，可延遲加量直至不良反應(yīng)消失。每日測(cè)體

27、重，一旦出現(xiàn)體重增加即應(yīng)加大利尿劑用量,直至恢復(fù)治療前體重,再繼續(xù)加量。 臨床試驗(yàn)的最大劑量為琥珀酸美托洛爾200 mg,qd;酒石酸美托洛爾平片50 mg,tid;比索洛爾10 mg,qd;卡維地洛爾25 mg,bid。,與ACEI合用問題 患者在應(yīng)用受體阻滯劑前，ACEI并不需要用至高劑量，應(yīng)用低或中等劑量ACEI加受體阻滯劑的患者較之增加ACEI劑量者，對(duì)改善癥狀和降低死亡的危險(xiǎn)性更為有益。 關(guān)于ACEI與受體阻滯劑的應(yīng)用順序：CIBIS 試驗(yàn)比較了先應(yīng)用比索洛爾或依那普利的效益，結(jié)果顯示，兩組的療效或安全性均相似。事實(shí)上，ACEI與受體阻滯劑孰先孰后并不重要，關(guān)鍵是二藥合用，才能發(fā)揮最

28、大的益處。二藥合用以后，還可以根據(jù)臨床情況的變化，分別調(diào)整各自的劑量。,阻滯劑應(yīng)用進(jìn)展的監(jiān)測(cè),低血壓:一般在首劑或加量的24-48小時(shí)內(nèi)發(fā)生,可將ACEI或擴(kuò)血管劑減量或與阻滯劑在每日不同時(shí)間應(yīng)用,一般不將利尿劑減量。 液體潴留和心衰惡化:常在起始治療3-5天體重增加,如不處理,1-2周后常心衰惡化.應(yīng)告知患者每日稱體重,如有增加,立即加大利尿劑用量。如病情惡化，受體阻滯劑宜暫時(shí)減量或停用。避免突然撤藥，減量過程應(yīng)緩慢，2周內(nèi)減完。病情穩(wěn)定后，需再加量或繼用受體阻滯劑，否則將增加死亡率。必要時(shí)可短期靜脈應(yīng)用正性肌力藥。 心動(dòng)過緩和AVB:如心率55次/分+眩暈或漂浮感或出現(xiàn)二、三度AVB,應(yīng)減

29、量或停用。,受體阻滯劑在心衰的應(yīng)用要點(diǎn),所有慢性收縮性心衰，均必需應(yīng)用，且需終身使用，除非有禁忌證或不能耐受 應(yīng)在利尿劑和ACEI的基礎(chǔ)上加用受體阻滯劑 禁用于支氣管痙攣性疾病、心動(dòng)過緩、度及以上AVB（除非已按裝起搏器）患者 起始治療前患者需無明顯液體潴留，體重恒定，利尿劑已維持在最合適劑量 推薦應(yīng)用琥珀酸美托洛爾、比索洛爾和卡維地洛。 目標(biāo)劑量：清晨靜息心率5560次/分 監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)，及時(shí)處理,神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑的聯(lián)合應(yīng)用,ACEI+受體阻滯劑：協(xié)同作用，可進(jìn)一步降低CHF患者的死亡率，已是心衰治療的經(jīng)典常規(guī)，應(yīng)盡早合用(類、A級(jí))。 ACEI+醛固酮受體拮抗劑：進(jìn)一步降低CHF患者的死亡

30、率(類、B 級(jí))。 ACEI+ARB：現(xiàn)有臨床試驗(yàn)的結(jié)論并不一致。在Val-HeFT試驗(yàn)中纈沙坦和ACEI合用不能降低死亡率。在CHARM合用試驗(yàn)中坎地沙坦與ACEI合用使主要終點(diǎn)心血管病死亡或心衰惡化住院率降低15%，顯示有效。在VALIANT試驗(yàn)中纈沙坦與卡托普利合用的效益并不優(yōu)于單用其中一種藥物，而不良反應(yīng)卻增加。ESC指南和ACC/AHA指南分別將其列為a類和b類推薦，B級(jí)證據(jù)。,ACEI+ARB+醛固酮受體拮抗劑：雖然在CHARM 合用試驗(yàn)中有17%的患者使用螺內(nèi)酯，但專家一致認(rèn)為ACEI、ARB和醛固酮受體拮抗劑合用的安全性證據(jù)尚不足，且肯定會(huì)進(jìn)一步增加腎功能異常和高鉀血癥的危險(xiǎn)，

31、故不能推薦(類，C級(jí)) 。 由于RAAS抑制劑不能三藥合用，因而ACEI只能與ARB或醛固酮受體拮抗劑合用，必須二者取其一。ACEI與醛固酮受體拮抗劑合用的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，都是有利的，為類推薦。而ACEI與ARB合用，為類推薦。 ACEI+ARB+受體阻滯劑：ELITE-2和Val-HeFT試驗(yàn)曾經(jīng)發(fā)現(xiàn)，在已經(jīng)使用ACEI和受體阻滯劑的患者中，加用ARB反而增加死亡率。但是隨后的OPTIMAL、VALIANT和CHARM試驗(yàn)均未能重復(fù)上述發(fā)現(xiàn)。因此，不論是ARB與受體阻滯劑合用，或ARB+ACEI與受體阻滯劑合用，目前并無證據(jù)表明，對(duì)心衰或MI后患者不利。,地高辛 (a類， A級(jí)),循證醫(yī)學(xué)證據(jù)

32、 PROVED和RADIANCE試驗(yàn)：輕、中度心衰患者經(jīng)13個(gè)月的地高辛治療，能改善癥狀和心功能，提高生活質(zhì)量和運(yùn)動(dòng)耐量；不論基礎(chǔ)心律為竇性或AF、缺血或非缺血性心肌病、合并或不合并使用 ACEI，患者均能從地高辛治療中獲益；停用地高辛可導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)和臨床癥狀的惡化。 DIG試驗(yàn)主要觀察NYHA、級(jí)的心衰患者，應(yīng)用地高辛治療25年，結(jié)果地高辛對(duì)總死亡率的影響為中性。但地高辛是正性肌力藥中惟一的長期治療不增加死亡率的藥物，且可降低死亡和因心衰惡化住院的復(fù)合危險(xiǎn)。 與醫(yī)師的傳統(tǒng)觀念相反，地高辛是安全的，耐受性良好。不良反應(yīng)主要見于大劑量時(shí)，但治療心衰并不需要大劑量。,機(jī)制-抑制Na-K-ATPa

33、se，Na-Ca交換增加，強(qiáng)心 興奮迷走神經(jīng)減慢心率 負(fù)性傳導(dǎo) 適應(yīng)證急慢性心功能不全，室上性快速性心律失常，心臟擴(kuò)大 心臟擴(kuò)大伴快速房顫者最佳 禁忌證-預(yù)激合并房顫，肥厚型梗阻性心肌病，急性心肌梗死 緩慢性心律失常（病態(tài)竇房結(jié)綜合征，二度或三度AVB） 二尖瓣狹窄呈竇性心律，明顯低鉀血癥，高鈣血癥 肺源性心臟病、擴(kuò)張型心肌病效果差，易于中毒,應(yīng)用方法 制劑：地高辛是惟一被美國FDA確認(rèn)能有效治療CHF的正性肌力藥。 劑量：目前多采用維持量療法（0.1250.25 mg/d）；對(duì)于70歲以上或腎功能受損者，地高辛宜用小劑量0.125 mg,qd或qod。如為了控制AF的心室率，可采用較大劑量0

34、.3750.50 mg/d，但這一劑量不適用于心衰伴竇性心率患者。 地高辛血清濃度與療效無關(guān)，不需用于監(jiān)測(cè)劑量。根建議血清地高辛的濃度范圍為0.51.0 ng/ml。,洋地黃類藥物常用制劑和用法,應(yīng)用注意事項(xiàng)：個(gè)體化原則 以下情況減量：腎功能不全；老年患者；甲減；低鉀； 冠心病、心肌炎、心肌病、肺心?。凰幬锖嫌?地高辛毒性反應(yīng)及處理,毒性反應(yīng) 消化系統(tǒng)癥狀：納差、惡心、嘔吐 新出現(xiàn)的心律失常：頻發(fā)室早二聯(lián)律 非陣發(fā)性交界性心動(dòng)過速 心律由不規(guī)則變規(guī)則 神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：黃視、綠視等毒性反應(yīng)的處理 早期診斷及時(shí)停藥是治療的關(guān)鍵,地高辛在心衰的應(yīng)用要點(diǎn),適用于已在應(yīng)用ACEI（或ARB）、受體阻滯劑和

35、利尿劑治療,而仍持續(xù)有癥狀的心衰患者 適用于伴有快速心室率的AF患者，加用受體阻滯劑，對(duì)運(yùn)動(dòng)時(shí)心室率增快的控制更為有效 不主張?jiān)缙趹?yīng)用，亦不推薦應(yīng)用于NYHA級(jí)患者 急性心衰并非地高辛的應(yīng)用指征，除非并有快速室率的AF AMI后患者，特別是有進(jìn)行性心肌缺血者，應(yīng)慎用或不用地高辛 地高辛需采用維持量療法，0.25 mg/d。70歲以上，腎功能減退者宜用0.125 mg一日或隔日一次 與傳統(tǒng)觀念相反，地高辛是安全的，耐受性良好,正性肌力藥物的靜脈應(yīng)用（類，A級(jí)）,循證醫(yī)學(xué)證據(jù) 長期口服米力農(nóng)的PROMISE試驗(yàn)和口服Ibopamine的PRIME試驗(yàn)均因治療組死亡率顯著增加而提前終止。 應(yīng)用米力農(nóng)

36、長期間歇靜脈滴注(每次4872 h) 的OPTIMECHF試驗(yàn)，結(jié)果治療組較對(duì)照組，住院死亡率和60天死亡率均有增加趨勢(shì)，持續(xù)性低血壓需治療者和新的心律失常均顯著增多，因而得出結(jié)論：CHF發(fā)作加劇時(shí)不支持長期間歇靜脈滴注米力農(nóng)。,多巴胺：興奮、和多巴胺受體，療效與劑量有關(guān),小劑量強(qiáng)心(3-5ug/kgmin),擴(kuò)血管,增加腎血流濾過率和利尿作用。 多巴酚丁胺：作用于受體，2.5-10ug/kgmin,使心肌收縮力增強(qiáng),心排量增加,左室充盈下降,血管外周阻力下降.而15-20ug/kgmin可輕度增加心率。,米力農(nóng)： 對(duì)心衰患者不主張長期,間歇靜注,會(huì)增加死亡率。 僅用于移植前,心臟手術(shù)后心肌抑

37、制及難治性心衰可考慮短期支持應(yīng)用3-5天,以爭(zhēng)取下一步治療機(jī)會(huì)。 推薦劑量:米力農(nóng):25-50ug/kg稀釋后iv,經(jīng)0.375-0.75ug/kgmin維持.每日最大劑量為1.13mg/kg。,血管擴(kuò)張劑,機(jī)制-擴(kuò)張動(dòng)、靜脈，降低心臟前后負(fù)荷 類型：,擴(kuò)張靜脈：硝酸酯類 擴(kuò)張動(dòng)脈：ACEI、肼苯達(dá)嗪、鈣通道阻滯劑 擴(kuò)張動(dòng)、靜脈：硝普鈉、哌唑嗪,注意：低血壓，特別是體位性低血壓 禁忌證：,血容量不足，低血壓、腎功能衰竭 瓣膜狹窄和肥厚型梗阻性心肌病者禁用動(dòng)脈擴(kuò)管劑,直接作用的血管擴(kuò)張劑在CHF的治療中并無特殊作用(類，A級(jí)) 。也沒有證據(jù)支持應(yīng)用a受體阻滯劑治療心衰患者(類，B級(jí))。 硝酸酯類

38、常被合用以緩解心絞痛或呼吸困難的癥狀(a類，C級(jí))，至于治療心衰，則缺乏證據(jù)。此類藥為減少耐藥性，二次給藥，應(yīng)至少間隔10 h。,常用擴(kuò)管劑藥物,摘自 2005年 ESC急性心力衰竭診斷及治療指南,鈣拮抗劑(類，C級(jí)),證據(jù)不足,該類藥物不宜用于心衰治療?？紤]用藥的安全性,即使用于治療心絞痛或高血壓,在大多數(shù)的心衰患者應(yīng)避免使用大多數(shù)的鈣拮抗劑.只有氨氯地平和非洛地平有臨床試驗(yàn)顯示長期用藥的安全性,氨氯地平對(duì)生存率無不利影響。具有負(fù)性肌力作用的CCB如維拉帕米和地爾硫卓，對(duì)MI后伴LVEF下降、無癥狀的心衰患者可能有害，不宜應(yīng)用。,抗凝和抗血小板藥物,心衰時(shí)由于擴(kuò)張且低動(dòng)力的心腔內(nèi)血液淤滯、局

39、部室壁運(yùn)動(dòng)異常，以及促凝因子活性的提高等，可能有較高血栓栓塞事件發(fā)生的危險(xiǎn)，然而，臨床研究并未得到證實(shí)。實(shí)際上心衰時(shí)血栓栓塞事件的發(fā)生率很低，在1%3%/年左右，因而限制了抗凝/抗血栓治療對(duì)心衰效益的評(píng)定。 幾項(xiàng)回顧性的分析也未得到一致意見。近期完成的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究，對(duì)心衰伴低LVEF者，分別應(yīng)用阿司匹林、華法林或氯吡格雷，因入選例數(shù)過少，未能得出對(duì)心衰是否有益的肯定性結(jié)論，也沒有證實(shí)哪一種治療更優(yōu)。,心衰時(shí)抗凝和抗血小板藥物的應(yīng)用建議,心衰伴有明確動(dòng)脈粥樣硬化疾病如CHD或MI后、糖尿病和腦卒中而有二級(jí)預(yù)防適應(yīng)證的患者必須應(yīng)用阿司匹林（類，C級(jí)）。 心衰伴AF的患者應(yīng)長期應(yīng)用華法林抗凝治療

40、，并調(diào)整劑量使國際標(biāo)準(zhǔn)化比率在23之間（類，A級(jí)）。 有抗凝治療并發(fā)癥高風(fēng)險(xiǎn)但又必須抗凝的心衰患者，推薦抗血小板治療（b類，C級(jí)）。 竇性心律患者不推薦常規(guī)抗凝治療，但明確有心室內(nèi)血栓，或者超聲心動(dòng)圖顯示左心室收縮功能明顯降低，心室內(nèi)血栓不能除外時(shí)，可考慮抗凝治療（a類，C級(jí)）。 不推薦常規(guī)應(yīng)用抗血小板和抗凝聯(lián)合治療，除非為急性冠脈綜合征患者（類，A級(jí)）。 單純性擴(kuò)張型心肌病患者不需要阿司匹林治療。 大劑量的阿司匹林和非甾體類抗炎藥都能使病情不穩(wěn)定的心衰患者加重。,心臟再同步化治療（CRT）(類, A級(jí)),循證醫(yī)學(xué)證據(jù) 迄今為止，已有4000多例心衰伴心室不同步患者在優(yōu)化的內(nèi)科治療基礎(chǔ)上，加用

41、CRT或CRT+ICD并與單獨(dú)內(nèi)科治療作對(duì)比。內(nèi)科治療加用CRT或CRT+ICD組，均能顯著改善生活質(zhì)量、心功能分級(jí)和運(yùn)動(dòng)耐量。2005年ACC/AHA以及ESC的CHF指南，均將CRT列為類推薦,A級(jí)證據(jù)。 CRT尚不適于推薦應(yīng)用于AF患者。其他如“單純”右束支阻滯、右室起搏伴心室不同步等，是否推薦應(yīng)用CRT，目前均不明了，必需等待臨床試驗(yàn)的結(jié)果。,適應(yīng)證：LVEF35% 竇性節(jié)律 左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD ） 55 mm 盡管使用了優(yōu)化藥物治療，NHYA心功能仍為級(jí)或級(jí) 心臟不同步（目前標(biāo)準(zhǔn)為QRS波群120 ms）（類，A級(jí)） 處理要點(diǎn)：嚴(yán)格遵循適應(yīng)證，應(yīng)用超聲心動(dòng)圖技術(shù)更有益于評(píng)

42、價(jià)心臟收縮的同步性；提高手術(shù)成功率，盡量選擇理想的左室電極導(dǎo)線植入部位，通常為左室側(cè)后壁；術(shù)后進(jìn)行起搏參數(shù)優(yōu)化，包括AV間期和VV間期的優(yōu)化；盡可能維持竇性心律，實(shí)現(xiàn)100%雙心室起搏；繼續(xù)合理抗心衰藥物治療。,埋藏式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）,MERIT-HF試驗(yàn)中NYHA分級(jí)不同患者的死因分析表明，中度心衰患者一半以上死于心律失常導(dǎo)致的猝死，因此ICD對(duì)預(yù)防心衰患者的猝死非常重要，推薦應(yīng)用于全部曾有致命性快速心律失常而預(yù)后較好的心衰患者。,ICD,適應(yīng)證： 心衰伴低LVEF者，曾有心臟停搏、心室顫動(dòng)（VF）、或伴有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的室性心動(dòng)過速（VT）(類，A級(jí))。 缺血性心臟病患者，MI后

43、至少40天，LVEF30%，長期優(yōu)化藥物治療后NYHA心功能或級(jí)，合理預(yù)期生存期超過一年且功能良好（類，A級(jí)）。 非缺血性心肌病患者，LVEF30%，長期最佳藥物治療后NYHA心功能或級(jí)，合理預(yù)期生存期超過1年且功能良好（類，B級(jí)）。 NYHA級(jí)、LVEF35%且QRS120 ms的癥狀性心衰（a，B級(jí)）。,ICD,處理要點(diǎn): 心衰患者是否需要植入ICD主要參考發(fā)生心臟性猝死的危險(xiǎn)分層，以及患者的整體狀況和預(yù)后，最終結(jié)果要因人而異。對(duì)于中度心衰患者，符合適應(yīng)證，預(yù)防性植入ICD 是必要的。重度心衰患者的預(yù)期存活時(shí)間和生活質(zhì)量不高，不推薦植入ICD。 符合CRT適應(yīng)證同時(shí)又是猝死的高危人群，尤其

44、是MI后或缺血性心肌病的心功能不全患者，有條件的應(yīng)盡量植入CRT-D。,心臟移植（類，C級(jí)）,心臟移植可作為終末期心衰的一種治療方式，主要適用于無其他可選擇治療方法的重度心衰患者。與傳統(tǒng)治療相比，它會(huì)顯著增加生存率、改善運(yùn)動(dòng)耐量和生活質(zhì)量（類，C級(jí)）。 除了供體心臟短缺外，心臟移植的主要問題是移植排斥，這是術(shù)后1年死亡的主要原因，長期預(yù)后主要受免疫抑制劑并發(fā)癥影響。近年的研究結(jié)果顯示，聯(lián)合應(yīng)用3種免疫抑制治療，術(shù)后患者5 年存活率顯著提高，可達(dá)70%80%。 聯(lián)合應(yīng)用ACEI和受體阻滯劑，以及近年的CRT治療顯著改善了重度心衰患者的預(yù)后與生活質(zhì)量，使許多患者免于心臟移植。,心衰心律失常的處理,

45、無癥狀或非持續(xù)性心律失?；颊卟恍枋褂每剐穆墒СＫ?除非出現(xiàn)急性危及生命的心律失常,I類抗心律失常藥常避免使用 III類抗心律失常藥尤其胺碘酮可用于治療心律失常,但不能預(yù)防猝死的發(fā)生,預(yù)防心律失常和猝死,1.藥物 -阻滯劑： 可顯著降低所有原因心力衰竭患者的猝死與全因死亡 胺碘酮：頻發(fā)室早或無癥狀的非持續(xù)性室速，不作為常規(guī)治療 當(dāng)需要預(yù)防房顫或癥狀性室性心律失常再發(fā)時(shí)，最安全有效 其它抗心律失常藥： 不建議用于心力衰竭患者，除非是當(dāng)胺碘酮無效或因其毒性作用停用、為減少ICD放電時(shí)才考慮應(yīng)用,預(yù)防心律失常和猝死,2.ICD（植入性復(fù)律除顫器）猝死的二級(jí)預(yù)防（有過室性快速心律失?；虿幻髟驎炟实牡虴

46、F慢性心衰者）：臨床狀態(tài)及預(yù)后良好，建議植入心衰進(jìn)展持續(xù)惡化者，不建議植入ICD猝死的一級(jí)預(yù)防 （無自發(fā)/誘發(fā)室速）： 可應(yīng)用于EF30%、輕至中度心衰癥狀、預(yù)期有良好心臟功能的生存超過1年的患者,AF,1. 目前治療的主要目標(biāo)是控制心室率及預(yù)防血栓栓塞并發(fā)癥（類，C級(jí)）。 2. 受體阻滯劑、洋地黃制劑或二者聯(lián)合可用于心衰伴AF患者心室率控制，如受體阻滯劑禁忌或不能耐受，可用胺碘酮（類，A級(jí)）。應(yīng)用洋地黃控制心室率也是合理的（a類，A級(jí)）。 不論何種干預(yù)方法，都應(yīng)把心室率控制在休息狀態(tài)下8090次/分以下，中度運(yùn)動(dòng)時(shí)100130次/分以下。 3. 胺碘酮可用于復(fù)律后維持竇性心律的治療，不建議使用其他抗心律失常藥物（類，C級(jí)）。 4. 心衰伴陣發(fā)或持續(xù)性AF，或曾有血栓栓塞史患者，應(yīng)予華法林抗凝治療（類，A級(jí)）。 5.肺靜脈電隔離術(shù)在心衰伴發(fā)AF患者中能否獲益尚不清楚。,難治性終末期心衰的治療,控制液體潴留:是治療成功的