血酮監(jiān)測專家共識課件

1、中國糖尿病血酮監(jiān)測專家共識 （2014年，中華醫(yī)學會內(nèi)分泌學分會）,陳日秋 主任醫(yī)師,1,PPT學習交流,前言,糖尿病已成為目前最常見的慢性病之一,糖尿病酮癥或酮癥酸中毒是內(nèi)分泌代謝專科的最常見急癥,若未能及時合理救治死亡率較高。 酮體監(jiān)測是高血糖危象診療的重要一環(huán),隨著診療技術的發(fā)展,目前已有多種酮體監(jiān)測方法,這些方法各有特點或局限性,醫(yī)生需要結(jié)合臨床情況更合理地運用酮體監(jiān)測手段。,2,PPT學習交流,一、酮體的生成與代謝,酮體生成：正常人血液中酮體含量極少,當某種生理狀態(tài)(如饑餓、禁食、嚴重的妊娠反應)導致體內(nèi)糖供應障礙,或病理狀態(tài)(如糖尿病)胰島素急劇缺乏而使體內(nèi)糖利用障礙時,脂肪酸就成

2、為主要供能物質(zhì),可在肝臟內(nèi)大量氧化生成大量酮體。 酮體在肝內(nèi)生成后經(jīng)血液轉(zhuǎn)運至肝外組織(如心、腦、肌肉)利用,而肝細胞因缺乏相關的酶其自身不能利用酮體。（肝內(nèi)酮體生成肝外組織利用酮血癥和酮尿癥酮癥酸中毒）,3,PPT學習交流,一般情況下血酮體中-羥丁酸約占酮體總量的70%，乙酰乙酸占28%,丙酮占2%,而這一比例在疾病的演變過程中有所變化。（臨床上檢測-羥丁酸水平更為重要） 在DKA早期或缺氧嚴重：乙酰乙酸轉(zhuǎn)化為-羥丁酸,從而使-羥丁酸/ 乙酰乙酸比值從正常的23：1提高到16：1。 給予補液及小劑量胰島素治療：-羥丁酸被氧化成乙酰乙酸,-羥丁酸/ 乙酰乙酸比值下降,酮體水平整體下降。,4,P

3、PT學習交流,二、酮體檢測的原理,尿酮檢測：硝普鹽法, 檢測酮體中乙酰乙酸和丙酮的濃度（定性或半定量）。 不足：無法檢測酮癥時濃度最高、且與病情平行的-羥丁酸水平,且結(jié)果只能定性或半定量顯示。 血酮檢測:-羥丁酸脫氫酶法,直接針對-羥丁酸水平進行檢測,反應產(chǎn)物可通過以下方法測定:(1)分光光度法,可進行定量測定,多在檢驗科生化分析儀上使用;(2)電化學法,可進行定量測定,多在床旁檢測技術(POCT)血酮檢測試紙上使用,如血酮試紙。,5,PPT學習交流,6,PPT學習交流,三、糖尿病患者血酮監(jiān)測的臨床意義,酮癥診斷：英國成人DKA指南和中國高血糖危象診斷與治療指南將血酮體3mmol/ L或尿酮體

4、陽性(即尿酮體檢測+上)作為DKA診斷的三大重要標準之一,后者還建議隨機血糖反復高于13.9mmol/ L的患者進行床旁血酮檢測,以篩查DK及DKA的狀態(tài)。 治療監(jiān)測與療效評估:研究顯示在尿酮轉(zhuǎn)陰13h前,患者的血酮體水平已降至正常,故根據(jù)尿酮轉(zhuǎn)陰調(diào)整胰島素輸注可能會延長患者住院治療時間。（選擇監(jiān)測血酮更為準確） 院外預防（血酮試紙或便攜式血酮儀應用：方便，快速，接受度高）,7,PPT學習交流,表2 治療監(jiān)測指標及治療有效性評估,8,PPT學習交流,四、血酮檢測指標與其他生化指標的關系,1. POCT血酮與血漿或血清血酮的關系:生化儀測得的血漿-羥丁酸與血酮儀測得的毛細血管血-羥丁酸有高度相關

5、性,二者平均差值約為0. 49mmol/ L。 2. 血酮與尿酮的關系：尿酮與血酮有一定相關性,但并不呈線性關系。（尿酮有滯后性）,9,PPT學習交流,五、血酮監(jiān)測的臨床適應證,糖尿病患者存在以下情況時應檢測酮體: 1. 胰島素治療不當:未經(jīng)治療、中斷胰島素治療或胰島素用量不足的1型糖尿病; 2. 血糖控制不佳:隨機血糖13. 0mmol/ L; 3. 重癥感染 4. 嚴重應激 5. 藥物:如糖皮質(zhì)激素、苯乙雙胍等;,10,PPT學習交流,血酮監(jiān)測的臨床適應證,6. 特殊疾病:某些內(nèi)分泌疾病,如庫欣病、肢端肥大癥及胰升糖素瘤等; 7. 妊娠期間:尤其在妊娠后半階段常規(guī)檢測; 8. 饑餓:長期饑

6、餓,出現(xiàn)低血糖時; 9. 大量攝入葡萄糖:口服或靜脈輸入大量葡萄糖后; 10. 特殊體征:(1)多尿、口干、多飲加劇,尤其伴疲勞、食欲不振、視力模糊等不適時;(2)發(fā)熱、四肢無力等全身不適癥狀時;(3)惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等消化道癥狀時;(4)深大呼吸,伴爛蘋果氣味等癥狀時;(5)注意力不集中、精神萎靡或煩躁、神志漸恍惚,甚至譫妄、嗜睡或昏迷等。,11,PPT學習交流,六、糖尿病酮癥及酮癥酸中毒的診治流程,診斷思路：對已知有糖尿病史的患者,存在DKA的常見誘因以及臨床三大特征(明顯脫水、酸中毒和意識障礙),診斷并不困難;經(jīng)查血、尿糖及酮體后即可確診。 對于未提供糖尿病病史,或癥狀不典型(如腹

7、痛),臨床上易于疏忽,應警惕本病的可能性,及時作血糖、血酮體及尿酮體檢查。,12,PPT學習交流,診斷DKA時應采用血酮檢測，若無血酮檢測方法可用時，尿酮作為備用方法。此外，對臨床需急診處理的DKA患者推薦血酮床旁監(jiān)測（如便攜式血酮儀）作為治療監(jiān)測的手段。當血酮3mmol/L或尿酮體陽性，血糖13.9mmol/L 或已知為糖尿病患者，血清HCO3-18mmol/L 和/ 或動脈血PH7.3時可診斷為糖尿病酮癥，而血清HCO3-18mmol/L 和/ 或動脈血 pH7.3即可診斷為DKA。如發(fā)生昏迷可診斷為DKA伴昏迷。 （2012，中國高血糖危象診斷與治療指南）,13,PPT學習交流,六、糖尿

8、病酮癥及酮癥酸中毒的診治流程（一）,1. 評估病情,建立通道。（完善血酮、迅速評估脫水狀態(tài),建立靜脈通道。 同時采血測血糖、血酮、電解質(zhì)、血氣分析等指標） 2. 補充液體（血糖11. 1mmol/ L時,須補5%葡萄糖注射液并繼續(xù)胰 島素治療,直至血酮、血糖均得到控制） 3. 胰島素治療：,14,PPT學習交流,(1)首次靜脈給予0. 1U/ kg體重的普通胰島素負荷劑量,繼以0. 1Ukg-1h-1速度持續(xù)靜脈滴注。 若第1h內(nèi)血糖下降不到10%,則以0. 14U/ kg靜注后繼續(xù)先前的速度輸注,以后根據(jù)血糖下降程度調(diào)整,每小時血糖下降4. 25. 6mmol/ L較理想。 (2)床旁監(jiān)測患

9、者血糖及血酮,DKA患者血酮值的降低速度0. 5mmolL-1h-1時,則增加胰島素的劑量1U/ h。 (3)DKA患者血糖達到11. 1mmol/ L,可減少胰島素輸入量至0. 020. 05Ukg-1h-1,此時靜脈補液中應加入葡萄糖。 此后需調(diào)整胰島素給藥速度及葡萄糖濃度以維持血糖值在8. 311. 1mmol/ L之間,血酮0. 3mmol/ L。 (4)血酮穩(wěn)定轉(zhuǎn)陰,患者恢復進食后,可以改用胰島素多次皮下注射或胰島素泵持續(xù)皮下注射。,15,PPT學習交流,六、糖尿病酮癥及酮癥酸中毒的診治流程（二）,4. 糾正水電解質(zhì)平衡和酸中毒: (1)積極補鉀:補鉀治療應和補液治療同時進行,血鉀4

10、0ml/ h的前提下,應開始靜脈補鉀（2012，中國高血糖危象診斷與治療指南建議血鉀5.2mmol/L開始靜脈補鉀）;血鉀7. 0。 靜脈pH應每2h測定一次,維持pH在7. 0以上。（靜脈血pH值僅比動脈pH低0.02-0.03個單位，可用靜脈血pH評估治療效果，可避免反復動脈穿刺帶來的痛苦及潛在的并發(fā)癥） 5. 嚴密監(jiān)測:密切觀察生命體征,記24h出入量,補液后保持尿量2ml/ min為宜。 在起初6h內(nèi)每1h檢測血酮、血糖,每2h檢測血電解質(zhì)。 目標24h內(nèi)糾正酸中毒和酮癥 6. 誘因和并發(fā)癥治療:積極尋找誘發(fā)因素并予以相應治療,感染是最常見的誘因,應及早使用敏感抗生素(詳細診治流程見附

11、1)。,16,PPT學習交流,七、酮癥急診處理,糖尿病患者在患急性疾病、血糖持續(xù)16. 7mmol/ L、懷孕或有任何酮癥癥狀等情況下應檢測酮體。 DKA治療原則:盡快補液以恢復血容量,糾正失水狀態(tài),降低血糖,糾正電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂,同時尋找和去除誘因,防治并發(fā)癥。（診治流程同前）,17,PPT學習交流,八、特殊糖尿病人群的血酮監(jiān)測及處理兒童糖尿病酮癥,1.DKA在兒科患者中的發(fā)病特征和嚴重性：DKA是兒童青少年1型糖尿病常見的急性重癥并發(fā)癥,可危及生命, 2.糖尿病兒童毛細血管血的血酮值大于0. 5mmol/ L預示著代謝失代償狀態(tài),因此血酮體測定對于早期發(fā)現(xiàn)DKA有積極意義。 建議如下處

12、理: (1)血糖13.9mmol/ L,酮體0. 5mmol/ L但13. 9mmol/ L,酮體3. 0mmol/ L,DKA急診處理,每12 h測定血酮體,直至血pH7. 3,HCO-315mmol/ L。,18,PPT學習交流,八、特殊糖尿病人群的血酮監(jiān)測及處理妊娠糖尿病酮癥,妊娠糖尿病的治療主要以醫(yī)學營養(yǎng)治療為主要手段,若熱卡攝入限制過度可能會導致饑餓性酮癥, 目前,尚缺乏妊娠期酮體的生理正常值,多以非孕婦正常值作為參考范圍。 危害: 孕婦DK及DKA時,血中酮體成份尤其是-羥丁酸可以通過胎盤從母血進入胎兒體內(nèi),積聚在大腦基底核,導致將來神經(jīng)功能障礙甚至威脅生命。 早孕時發(fā)生的酮癥可能

13、引起胎兒畸形,中晚孕期發(fā)生的酮癥可能引起智力低下及其它神經(jīng)功能障礙甚至胎兒宮內(nèi)缺氧死亡。 輕微而短暫的酮癥若及時采取有效措施對孕婦本身沒有太大的危害,若發(fā)展到DKA的程度則可危及孕婦的身體健康甚至生命。,19,PPT學習交流,血酮監(jiān)測原則:(1)A1級妊娠糖尿病(只需單純醫(yī)學營養(yǎng)治療):飲食治療最初1周每天同時監(jiān)測血糖/ 血酮,合并明顯饑餓感時增加監(jiān)測頻率;于每次調(diào)整熱卡攝入量時測血酮;盂血糖13. 9mmol/ L時測血酮1次,了解有無合并酮癥,若血酮增高同時測定動脈血氣分析。 (2)A2級妊娠糖尿病(需用胰島素治療):血糖未達標時,7點法測血糖的同時,酌情增加血酮監(jiān)測;血糖波動較大、 血糖

14、13. 9mmol/ L時測血酮,若血酮增高同時測定動脈血氣分析。 處理:因饑餓導致的DK,主要是要保證每天攝取足夠的熱卡,需達到2100kcal,熱卡滿足機體需求后DK會自然緩解。 因胰島素劑量不夠?qū)е碌拇x性DK多合并有血糖偏高,主要通過合理調(diào)整胰島素用量即可緩解。 DKA時按普通人群DKA的處理原則執(zhí)行。,20,PPT學習交流,八、特殊糖尿病人群的血酮監(jiān)測及處理老年糖尿病酮癥,老年的DKA往往存在誘因,其中感染最為常見。老年患者由于年齡大、患病時間長,機體對血容量減少的反應較差,癥狀也往往不夠典型，接診原因不明的胸悶、氣促、腹痛、昏迷、少尿癥狀的老年患者,無論是否有糖尿病,都應該常規(guī)檢測血糖和血酮。 處理原則: (1)與成人大致相同,糾正脫水依然是搶救的重要措施。 (2)由于老年人普遍存在多器官功能的下降,糾正脫水首選等滲液或胃腸道補液,需密切觀察病情隨時調(diào)整補液量。 (3)密切關注血糖下降速度,以免血糖速度下降過快引起低血糖、腦水腫甚至腦疝,危及生命。 (4)調(diào)節(jié)電解質(zhì)水平,防止血鉀波動過大。 血鉀的過低或過高可誘使老年患者發(fā)生各種心律失常、心臟事件及心源性猝死風險。 (5)老年患者出現(xiàn)DK往往合并感染,并容易合并或者并發(fā)其它多種臟器疾病