血管性癡呆課件

1、血管性癡呆,2011年11月,1,PPT學(xué)習(xí)交流,病因及發(fā)病機(jī)制 臨床表現(xiàn) 輔助檢查 診斷 鑒別診斷 治療,2,PPT學(xué)習(xí)交流,血管性癡呆（vascular dementia, VaD）: 腦血管病變引起的腦損害所致的癡呆?；疾÷剩?65歲以上人群癡呆患病率約5%，其中Alzheimer 病占50%, VaD占20%，Alzheimer合并VaD占10-20%。,3,PPT學(xué)習(xí)交流,發(fā)病原因,腦血管?。捍髣?dòng)脈病變、心源性腦栓塞、小血管病變，血流動(dòng)力學(xué)機(jī)制有關(guān)的腦梗死、腦白質(zhì)病變、不完全的缺血性損傷、缺血性腦功能改變、腦出血、腦靜脈病變等。 危險(xiǎn)因素：高血壓、高血脂、心臟病、糖尿病、普遍性動(dòng)脈硬

2、化及吸煙等。卒中、缺血性白質(zhì)病變、高齡、受教育程度低。,4,PPT學(xué)習(xí)交流,發(fā)病機(jī)制,病灶涉及額葉、顳葉及邊緣系統(tǒng)，或損害了足夠容量的腦組織，導(dǎo)致記憶、注意、執(zhí)行功能和語(yǔ)言等高級(jí)認(rèn)知功能的嚴(yán)重受損。,5,PPT學(xué)習(xí)交流,臨床表現(xiàn),有認(rèn)知功能障礙與相應(yīng)的神經(jīng)功能障礙。 可突發(fā)、階梯式發(fā)展、波動(dòng)性或慢性病程，有卒中史。 可分為多種類型：,6,PPT學(xué)習(xí)交流,1、多梗死性癡呆（multi-infarct dementia,MID）: 常見(jiàn)類型。 腦皮質(zhì)和皮質(zhì)-皮質(zhì)下血管區(qū)多發(fā)梗死。 常有高血壓、動(dòng)脈硬化、多次缺血性腦血管事件的病史。 突然發(fā)作（幾天到幾周），階梯式加重，波動(dòng)性的認(rèn)知功能障礙。 每次發(fā)

3、作后遺留或多或少的神經(jīng)（一側(cè)感覺(jué)與運(yùn)動(dòng)障礙）癥狀、失語(yǔ)、失認(rèn)、失用、視空間或結(jié)構(gòu)障礙，精神癥狀，最終發(fā)展為全面和嚴(yán)重的智能衰退。 早期可出現(xiàn)記憶障礙但較輕，多伴有一定程度的執(zhí)行能力受損，如缺乏目的性、主動(dòng)性、計(jì)劃性、組織能力減退和抽象思維能力差等。,7,PPT學(xué)習(xí)交流,8,PPT學(xué)習(xí)交流,9,PPT學(xué)習(xí)交流,10,PPT學(xué)習(xí)交流,2、關(guān)鍵部位梗死性癡呆（strategic infarct dementia）: 與高級(jí)皮質(zhì)功能有關(guān)的特殊關(guān)鍵部位缺血性病變引起的梗死。 通常為局灶的，皮質(zhì)或皮質(zhì)下的病變。皮質(zhì)部位包括：海馬、角回、扣帶回。皮質(zhì)下包括：丘腦、穹窿、基底節(jié)等。 臨床表現(xiàn)為：記憶障礙、淡漠

4、、缺乏主動(dòng)性和忍耐力、發(fā)音困難、意識(shí)障礙等。,11,PPT學(xué)習(xí)交流,12,PPT學(xué)習(xí)交流,13,PPT學(xué)習(xí)交流,14,PPT學(xué)習(xí)交流,15,PPT學(xué)習(xí)交流,16,PPT學(xué)習(xí)交流,包括腔隙狀態(tài)和Binswanger病。以腔隙性梗死、局灶和彌散的缺血性白質(zhì)病變和不完全性缺血性損傷為特征。多發(fā)生于前額皮質(zhì)下區(qū)域。 皮質(zhì)下綜合征：純運(yùn)動(dòng)性偏癱、延髓體征和構(gòu)音障礙、步態(tài)障礙、抑郁和情緒不穩(wěn)，執(zhí)行功能缺失明顯等?；騼H表現(xiàn)為持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)的TIA或反復(fù)發(fā)作的TIA，不遺留神經(jīng)癥狀或或僅有輕微的局灶表現(xiàn)。影像學(xué)：多灶腔隙、廣泛的白質(zhì)損害。報(bào)道此類患者平衡功能較差且步態(tài)異常。 VaD早期認(rèn)知綜合征特點(diǎn)： *執(zhí)行障

5、礙綜合征，信息加工減慢。包括制定目標(biāo)、主動(dòng)性、計(jì)劃性、組織性、排序和執(zhí)行能力、抽象思維等能力下降。 *記憶障礙（可輕度），較AD輕?；貞洆p害明顯而再認(rèn)和提示再認(rèn)功能保持相對(duì)完好。 *行為異常及精神癥狀。包括抑郁、人格改變、情緒不穩(wěn)、情感淡漠、遲鈍、尿便失禁及精神運(yùn)動(dòng)遲緩。,3、皮質(zhì)下血管性癡呆（subcortical vascular dementia）或小血管性癡呆（small vessel dementia）,17,PPT學(xué)習(xí)交流,18,PPT學(xué)習(xí)交流,19,PPT學(xué)習(xí)交流,20,PPT學(xué)習(xí)交流,21,PPT學(xué)習(xí)交流,22,PPT學(xué)習(xí)交流,23,PPT學(xué)習(xí)交流,4、低灌注型,24,PPT學(xué)

6、習(xí)交流,25,PPT學(xué)習(xí)交流,5、出血性,26,PPT學(xué)習(xí)交流,27,PPT學(xué)習(xí)交流,28,PPT學(xué)習(xí)交流,6、遺傳性,29,PPT學(xué)習(xí)交流,30,PPT學(xué)習(xí)交流,31,PPT學(xué)習(xí)交流,32,PPT學(xué)習(xí)交流,33,PPT學(xué)習(xí)交流,7、AD合并VaD,34,PPT學(xué)習(xí)交流,輔助檢查,1、神經(jīng)影像學(xué) 腦部CT MRI 2、神經(jīng)心理學(xué)檢查 簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表（MMSE）、蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（MoCA）、長(zhǎng)谷川癡呆量表（HDS）、Blessed癡呆量表（BDS）、日常生活功能量表（ADL）、臨床癡呆評(píng)定量表（CDR）、Hachinski缺血量表,35,PPT學(xué)習(xí)交流,阿爾茨海默病評(píng)估量表認(rèn)知部分(Al

7、zheimersdisease assessment scalecog。ADAScog)由12個(gè)條目組成，覆蓋記憶力、定向力、語(yǔ)言、實(shí)踐能力、注意力等，可評(píng)定AD認(rèn)知癥狀的嚴(yán)重程度及治療變化，常用于輕中度AD的療效評(píng)估，是美國(guó)藥品與食品管理局認(rèn)可的療效主要評(píng)估工具之一。血管性癡呆評(píng)估量表(Vascular dementia assessment scale-cog，VaDAScog)是在ADAScog基礎(chǔ)上建立的一種量表。,36,PPT學(xué)習(xí)交流,Mattis癡呆評(píng)估量表(DRS)包括5個(gè)因子：注意、啟動(dòng)與保持、概念形成、結(jié)構(gòu)、記憶【推薦】*總體認(rèn)知評(píng)估是癡呆診療的重要環(huán)節(jié)，盡可能對(duì)所有患者進(jìn)行

8、相應(yīng)的認(rèn)知評(píng)估【A級(jí)推薦】。*推薦MMSE用于癡呆的篩查【A級(jí)推薦】 *推薦DRS用于額葉皮質(zhì)下型癡呆的評(píng)定和隨訪【B級(jí)推薦】。*推薦ADAScog用于AD和VaD藥物的療效評(píng)價(jià)【B級(jí)推薦】。,37,PPT學(xué)習(xí)交流,簡(jiǎn)易智能量表(mini-mental state examination, MMSE) 時(shí)間定向 1. 現(xiàn)在是: 哪一年？ 1 0 哪一季節(jié)？ 1 0 幾月份？ 1 0 幾號(hào)？ 1 0 星期幾？ 1 0 地點(diǎn)定向 2. 我們?cè)? 哪個(gè)國(guó)家？ 1 0 哪個(gè)城市？ 1 0 什么地址？ 1 0 哪個(gè)醫(yī)院？ 1 0 第幾層樓？ 1 0,38,PPT學(xué)習(xí)交流,表達(dá) 3. 復(fù)述以下3 個(gè)物體名

9、稱 （由檢查者先連續(xù)說(shuō)出） 手表 1 0 鋼筆 1 0 眼鏡 1 0 注意力和計(jì)算能力 4. 計(jì)算: 937？ 1 0 867？ 1 0 797？ 1 0 727？ 1 0 記憶力 5. 回憶剛才復(fù)述過(guò)的3 個(gè)物體名稱 手表 1 0 鋼筆 1 0 眼鏡 1 0 語(yǔ)言,39,PPT學(xué)習(xí)交流,6. 說(shuō)出所示物體的名稱 帽子 1 0 毛巾 1 0 7. 復(fù)述“如果、并且、但是” 1 0 8. 誦讀卡片上的句子 “閉上眼鏡” 1 0 9. 按卡片所寫(xiě)的做: 用右手拿一張紙 1 0 兩手將它對(duì)折 1 0 然后放在左腿上 1 0 10. 寫(xiě)一個(gè)完整的句子 1 0 要有主語(yǔ)、謂語(yǔ)，且有一定意義 11. 模仿

10、畫(huà)出下圖 1 0 兩個(gè)五邊形交叉形成一四邊形,40,PPT學(xué)習(xí)交流,3.基因檢查 伴有皮質(zhì)下梗死和白質(zhì)腦病的常染色體顯性遺傳性腦動(dòng)脈病(cerebral autosomal dominant artefiopathy with subcortieal infarcts and leukoeneephalopathy CADASIL)與Notch 3基因多態(tài)性相關(guān)。 淀粉樣腦血管病性癡呆與淀粉樣前體蛋白（amyloidprecursorprotein，APP）基因、apoE基因及早老素-1 (presenilin-1，PS-1)基因等多態(tài)變異有關(guān)。,41,PPT學(xué)習(xí)交流,診斷,目前的標(biāo)準(zhǔn)較多，常

11、用四種： 美國(guó)精神疾病統(tǒng)計(jì)和診斷手冊(cè)第4版（DSM-IV）、WHO疾病分類第10修訂版（ICD-10）、美國(guó)加州AD診斷和治療中心（ADDTC）標(biāo)準(zhǔn)、NINDS-AIREN標(biāo)準(zhǔn)。 以上診斷標(biāo)準(zhǔn)的共同特點(diǎn)都包括三個(gè)步驟： 確定有無(wú)癡呆 確定腦血管病尤其是卒中是否存在 確定癡呆是否與腦血管病相關(guān) 缺點(diǎn)：重于記憶的評(píng)估，認(rèn)知功能分量較輕。VaD往往記憶損害相對(duì)輕而認(rèn)知損害明顯。,42,PPT學(xué)習(xí)交流,2002年中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)血管性癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)草案,1、臨床很可能血管性癡呆 （1）癡呆符合DSM-IV-R的診斷標(biāo)準(zhǔn) 與自身對(duì)比，認(rèn)知功能明顯下降。兩個(gè)以上認(rèn)知障礙（定向力、注意、語(yǔ)言、視空間功能

12、、執(zhí)行功能、運(yùn)動(dòng)控制），已經(jīng)干擾日常生活。并經(jīng)神經(jīng)心理學(xué)測(cè)試證實(shí)。 記憶力下降。,43,PPT學(xué)習(xí)交流,（2）腦血管疾病的診斷 局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征：偏癱、中樞性面癱、感覺(jué)障礙、偏盲、言語(yǔ)障礙。 影像學(xué)證實(shí)病灶與體征符合：多發(fā)腔隙性梗死灶或重要功能部位的梗死，或廣泛的腦室周?chē)踪|(zhì)損害。 可有或無(wú)卒中史。,44,PPT學(xué)習(xí)交流,（3）癡呆與腦血管疾病密切相關(guān)： 癡呆發(fā)生于卒中后3個(gè)月內(nèi)，并持續(xù)6個(gè)月以上；或認(rèn)知功能障礙突然加重、或波動(dòng)、或呈階梯樣逐漸進(jìn)展。 （4）支持血管性癡呆診斷： A. 認(rèn)知功能損害不均勻性（斑塊樣損害）； B人格相對(duì)完整； C病程波動(dòng)，多次腦卒中史； D可呈現(xiàn)步態(tài)障礙、

13、假性球麻痹等體征； E存在腦血管病的危險(xiǎn)因素。,45,PPT學(xué)習(xí)交流,2. 可能為血管性癡呆 （1）符合上述癡呆的診斷； （2）有腦血管病和局灶性神經(jīng)系統(tǒng)體征； （3）癡呆和腦血管病可能有關(guān)，但在時(shí)間或影像學(xué)方面證據(jù)不足。,46,PPT學(xué)習(xí)交流,3. 確診血管性癡呆 臨床診斷為很可能或可能的血管性癡呆，并由尸檢或或組織檢查證實(shí)不含超過(guò)年齡相關(guān)的神經(jīng)原纖維纏結(jié)(NFTs)和老年斑(SP)數(shù)，以及其他變性疾患組織學(xué)特征。,47,PPT學(xué)習(xí)交流,4. 排除性診斷（排除其他原因所致的癡呆） A. 意識(shí)障礙； B其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病所致的癡呆（如阿爾茨海默病等）； C全身性疾病引起的癡呆； D精神疾病（抑郁

14、癥等）。,注：當(dāng)血管性癡呆合并其他原因所致的癡呆時(shí)，建議用并列診斷，而不用“混合性癡呆”的診斷。,48,PPT學(xué)習(xí)交流,鑒別診斷,1、阿爾茨海默?。ˋlzheimer, AD）： 兩者都是老年期常見(jiàn)的癡呆，臨床表現(xiàn)有不少類似之處。 VaD的認(rèn)知功能障礙與AD有所不同：AD 以記憶障礙為主，并呈明顯的階段性發(fā)展。VaD以執(zhí)行功能障礙為主。腦血管病的病史及神經(jīng)影像學(xué)改變可幫助診斷。,49,PPT學(xué)習(xí)交流,2、正常顱壓腦積水：,當(dāng)VaD出現(xiàn)腦萎縮或腦室擴(kuò)大，常需與本病鑒別。 正常顱壓腦積水表現(xiàn)為進(jìn)行性智力衰退、共濟(jì)失調(diào)步態(tài)、尿失禁三大主征。發(fā)病隱匿、無(wú)卒中史（除蛛網(wǎng)膜下出血史）、影像學(xué)缺乏腦梗死證據(jù)

15、。,50,PPT學(xué)習(xí)交流,治療原則,防治腦卒中、改善認(rèn)知功能、控制行為和精神癥狀,51,PPT學(xué)習(xí)交流,1、防治卒中,針對(duì)危險(xiǎn)因素：高血壓、高血脂、糖尿病、心臟病等的治療。戒煙。 早期診斷與治療卒中。 預(yù)防卒中：抗血小板聚集、抗凝、頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝離術(shù)等。,52,PPT學(xué)習(xí)交流,膽堿酯酶抑制劑 多奈哌齊：證據(jù)最充足，經(jīng)過(guò)大規(guī)模，前瞻性的臨床試驗(yàn)報(bào)道僅見(jiàn)于多奈哌齊的臨床試驗(yàn)（級(jí)證據(jù)）,2、改善認(rèn)知功能癥狀,53,PPT學(xué)習(xí)交流,多奈哌齊的抗A毒性保護(hù)神經(jīng),1.A蛋白上調(diào)GSK-3（糖原合成激酶）的活性,增加Tau蛋白磷酸化，導(dǎo)致神經(jīng)元死亡 2.多奈哌齊可以通過(guò)抑制A蛋白 阻斷GSK-3活性上調(diào) 減少

16、Tau蛋白磷酸化 保護(hù)神經(jīng)元,54,PPT學(xué)習(xí)交流,多奈哌齊具有抑制谷氨酸神經(jīng)毒性損傷的作用,谷氨酸興奮性神經(jīng)毒性損傷 也是AD的重要發(fā)病原因之一 AD患者腦內(nèi)谷氨酸轉(zhuǎn)運(yùn)體下調(diào) 導(dǎo)致突觸間隙谷氨酸水平增高,55,PPT學(xué)習(xí)交流,多奈哌齊顯著延緩認(rèn)知功能衰退,與基線對(duì)比，多奈哌齊治療3年后ADAS-cog 增加8.2分， 對(duì)照組增高15.6分，明顯緩于為治療患者的衰退,56,PPT學(xué)習(xí)交流,卡巴拉?。ò鼓埽阂灿休^多證據(jù)有效 利斯的明：氨基甲酸類腦選擇性膽堿酯酶抑制劑。 加蘭他敏：有一定效果，但胃腸道副作用較多，中途停藥較多。,57,PPT學(xué)習(xí)交流,興奮性氨基酸受體拮抗劑美金剛：于輕度到中度之

17、間的VaD患者。新近 隊(duì)列薈萃分析中，2個(gè)研究顯示美金剛對(duì)改善患者認(rèn)知功能和精神行為效果較好，但對(duì)臨床全面能力提高效果不明顯。,58,PPT學(xué)習(xí)交流,其他治療： 尼莫地平：II級(jí)證據(jù)。對(duì)預(yù)防皮質(zhì)下型血管性癡呆有益。 腦代謝賦活劑：胞磷膽堿、茴拉西坦、奧拉西坦?？赡苡行?，但證據(jù)不足。 丙戊茶堿：為黃嘌呤誘導(dǎo)的神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞調(diào)節(jié)劑，用于大腦梗塞、中至重度血管性癡呆。 自由基清除劑：銀杏葉制劑、維生素E尚無(wú)足夠循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。,59,PPT學(xué)習(xí)交流,3、控制行為和精神癥狀(behavioral and psychological symptoms ofdementia。BPsD),根據(jù)癥狀使用相應(yīng)的抗精

18、神病藥物。,60,PPT學(xué)習(xí)交流,(一)癡呆精神藥物的使用原則及注意事項(xiàng)1癡呆患者精神藥物的使用原則(1)評(píng)估用藥的必要性；(2)堅(jiān)持個(gè)體化用藥原則，首選口服藥物；(3)低起始劑量，緩慢增量，直至癥狀改善；(4)精神癥狀首選非典型抗精神病藥，例如利培酮、奧氮平、思瑞康(喹硫平)等；改善抑郁癥狀首選SSRI類抗抑郁藥，例如西酞普蘭、舍曲林等；存在焦慮癥狀者若應(yīng)用SSRIs類效果不佳，可選擇苯二氮革類藥物。,61,PPT學(xué)習(xí)交流,2癡呆患者的用藥注意事項(xiàng)：(1)腎臟排泄能力減退、肝臟代謝緩慢，防止藥物蓄積；(2)注意軀體疾病和藥物的相互影響；(3)錐體外系副作用可加重運(yùn)動(dòng)障礙、跌倒；(4)抗膽堿能

19、副作用，加重認(rèn)知損害，導(dǎo)致譫妄，加重心血管和前列腺疾??；(5)直立性低血壓可導(dǎo)致跌倒；(6)鎮(zhèn)靜作用可導(dǎo)致呼吸抑制；(7)盡量避免多種藥物聯(lián)用。,62,PPT學(xué)習(xí)交流,(二)癡呆精神行為癥狀治療藥物如果BPSD癥狀使患者痛苦或伴隨的激越、沖動(dòng)、攻擊行為，使患者或他人處于危險(xiǎn)之則是精神藥物治療的適應(yīng)證。1抗精神病藥：對(duì)幻覺(jué)、妄想等癥狀有肯定療效。但能增加心腦血管事件、肺部感染等嚴(yán)重不良事件發(fā)生率，使患者死亡率增高。利培酮、奧氮平和喹硫平，是近10年來(lái)才用于臨床的新藥，副作用相對(duì)較少，安全性好 (I級(jí)證據(jù)) 。,63,PPT學(xué)習(xí)交流,2抗抑郁藥：*帕羅西汀、氟伏沙明具有一定的鎮(zhèn)靜作用，可在一定程度上改善睡眠；*氟西汀引起失眠、激越的可能性較大，適合用于伴有淡漠、思睡的患者。*舍曲林和西酞普蘭對(duì)肝臟P450酶的影響較小，安全性好。