不良事件PPT課件

1、1,2014年不良事件年度分析報告,護理部,2,2014年不良事件匯總,護理不良事件總計46例。 護理不良事件發(fā)生項目： 1.與輸液有關(guān)的17例：輸液反應3例、輸錯液3例、換錯液1例、漏輸液4例、液體滲出2例、輸液速度調(diào)節(jié)不當1例、輸液管滑脫2例、患者自己拔液1例、輸液袋不及時收回1例、輸液卡簽字有誤1例 2.跌倒2例、墜床2例、燙傷1例 3.壓瘡3例：院內(nèi)壓瘡2例、院外壓瘡1例 4.與醫(yī)囑執(zhí)行有關(guān)：執(zhí)行不及時5例、執(zhí)行錯誤4例 5.床頭標識不及時更換、漏寫2例 6.采血管檢查不到位1例 7.患者自行外出20小時1例 8.置管錯誤（操作不當）1例,3,2014年不良事件匯總,9. 化驗單打印錯

2、誤1例 10.采血前未核對患者信息1例 11.皮試事件1例 12.誤吸1例 13.透析中凝血1例,4,第一類 輸液事件,輸液反應 醫(yī)囑為0.9%鹽水100ml+多索0.3，護士將0.9%鹽水250ml+多索0.3配置好，給病人輸入 只核對病人，沒核對藥物（就向病人所說，床號對了，名字對了，人對了，就是藥不對） 患者藥物沒輸完，護士核對不仔細提前拔液 護士輸液前未觀察留置針情況，輸液過程中液體滲出 患者輸入0.9%ys鹽水250ml+生長抑素3mg靜滴6滴每分，結(jié)果3個小時輸液完畢,5,第一類 輸液事件,原因分析： 護士沒有嚴格執(zhí)行無菌操作技術(shù)和查對制度，查對流行于形式，操作前、中、后未認真查對

3、，只查問病人的名字，未與手中的液體的床號、姓名進行核對。工作不認真，責任心不強。,6,改進措施,1、護士上班要加強責任心，工作時間集中精神做好本職工作。 2、嚴格執(zhí)行無菌操作技術(shù)和查對制度，并要做到雙人核對。 3、輸液、換液時護士認真核對患者的床號、姓名、藥品質(zhì)量，利用反問式查對法，病人說出自己的名字后在查對藥瓶的姓名、年齡，無誤后再執(zhí)行。 4、嚴格執(zhí)行換液體流程。,7,第二類 墜床 跌倒,原因分析： 除了病人自身因素外，與我們病房管理有很大關(guān)系，主要原因有：護理人員預防病人跌倒、墜床意識淡漠，未認真評估病人跌倒、墜床的危險因素，未認真向病人、家屬及陪伴人員進行預防跌倒、墜床的宣傳教育，未采取

4、有效的預防措施，病房安全措施不完善。,8,防范措施,1、向病人及家屬進行跌倒、墜床知識宣教。 2、病房地面無積水、無雜物，注意防滑。 3、病號服應大小適宜，避免因褲子過長過肥絆倒病人。 4、幼兒、老年及偏癱患者行走時，應有家屬或護士陪伴，及防摔倒。 5、囑患者穿防滑軟底鞋，系好鞋帶。 6、意識障礙、躁動患者應加床檔。,9,第三類 壓瘡,1、未嚴格執(zhí)行交接班制度，思想上不重視。 2、未定時協(xié)助病人翻身，未觀察患者皮膚情況。 3、病人年老體弱，病情危重，術(shù)后疼痛不愿意翻身。,10,改進措施1,1 、護理人員要高度重視，嚴格執(zhí)行交接班制度，按規(guī)范要求做好交接班工作。 2、對有壓瘡危險因素的患者要做好

5、評估工作，壓瘡均要求報護理部備案，并要做好壓瘡預防工作： （1）2小時翻身一次，必要時30分鐘翻身一次，建立床頭翻身記錄卡，并觀察皮膚情況。 （2）保護骨隆突處和支持身體空隙處，可使用氣墊床。 （3）術(shù)后使用夾板、石膏固定病人，要注意觀察局部皮膚情況，有異常及時通知醫(yī)生，及時處理。 （4）保持患者皮膚和床單清潔干燥時預防壓瘡的重要措施 。,11,改進措施2,（5）促進皮膚血液循環(huán)：進行主動、被動的全范圍關(guān)節(jié)運動，溫水擦浴、按摩等。 （6）增強營業(yè)。 （7）做好患者及家屬的健康教育工作。,12,第四類 皮試事件,青霉素類藥物未做皮試直接靜滴 醫(yī)生口頭醫(yī)囑做頭孢類，電子醫(yī)囑是青霉素類 原因分析：

6、1、未嚴格認真執(zhí)行查對制度。 2、護士工作不認真，不仔細，缺乏責任心。,13,改進措施,1、嚴格執(zhí)行查對制度，在操作前、中、后均要認真查對。 2、使用抗生素藥物是，認真核對醫(yī)囑，有皮試的按醫(yī)囑做皮膚過敏試驗，不管醫(yī)囑是否有皮試，在操作前均要詳細詢問過敏史、病史，并且要密切觀察，交待注意事項。,14,第五類 置管錯誤,術(shù)前遵醫(yī)囑給予留置尿管，置管過程中誤入陰道，護士未及時發(fā)現(xiàn) 分析原因： 1、護理操作技術(shù)不過關(guān)，解剖知識不足 2、臨床經(jīng)驗少 3、護士工作不認真，馬虎大意,15,改進措施,1、嚴格執(zhí)行無菌操作技術(shù)和查對制度。 2、熟練掌握各項護理操作，多向資深的護理人員請教，拿不準的及時問。 3、

7、加強護理人員責任心及核對意識。,16,第六類 誤吸,腦梗死患者，吞咽功能減退，留置胃管，患者未經(jīng)允許私自給患者喂食牛奶，導致患者誤吸。 分析原因：護患溝通不到位，護理不當。 改進措施：加強鼻飼患者的護理及對患者家屬的宣教。,17,第七類 燙傷,胃癌、冠心病患者，病情較重，體質(zhì)差，使用熱水袋燙傷。 分析原因： 1、未做好宣教，未觀察到位，未做好防護措施。 2、病人感覺遲鈍。,18,改進措施,1、科室加強學習護理安全管理中預防燙傷的各項措施，使護理人員人人知曉。 2、使用熱水袋保暖時水溫6070，昏迷、老人、嬰幼兒、感覺遲鈍、循環(huán)不良等患者水溫應低于50，并用大毛巾包裹。 3、加強巡視，定期檢查局

8、部皮膚情況，做好交接班，做好病人預防燙傷的宣教工作。,19,其他意外,采血前患者信息核對不到位，導致采血錯誤。 采血前采血管檢查不到位，導致血標本凝固。 化驗單打印錯誤。 患者自行外出20小時，護士不知情。 漏測血糖。,20,護理安全隱患,21,一、交接班制度不嚴,1、值班人員對病區(qū)所以病人的動態(tài)情況未能掌握。 2、對危重病人的搶救及病情觀察意識淡薄。 3、交接班不仔細、不清楚。 4、物品交接不清楚。,22,二、巡視宣教不到位,1、藥物宣教、安全 宣教、疾病宣教、術(shù)前宣教、術(shù)后宣教：未做到位。 2、輸液液體外滲未及時觀察導致患者輸液肢體紅腫、脹痛。 3、病人上廁所時容易摔倒。,23,三、服務方

9、面（1）,1、病人及家屬到護士站未主動招呼、詢問、迎接。 2、夜班工作人員低頭玩手機 ，未主動巡視病房。 3、不注意儀容儀表，不掛胸牌、頭發(fā)未盤好或未用發(fā)網(wǎng)、戴手鏈等。 4、溝通解釋不到位，回答病人問題語音生硬、不耐煩。,24,三、服務方面（2）,5、床單、被套臟未及時 更換。 6、協(xié)助病人清潔方面未做到位。,25,四、病房設(shè)施方面,1、病房的衛(wèi)生間沒有扶手，年老體弱患者容易跌倒。 改進措施： 1、病人入院要做好宣教工作，年老體弱、行動不便的病人上廁所要小心、有家屬或陪護人員陪伴，或者在病房使用便器。 2、工作人員要經(jīng)常檢查病床、凳子、推車設(shè)施情況，有損壞及時報請維修。,26,五、醫(yī)院感染控制

10、方面,1、接觸病人前后不洗手，操作后不洗手，連續(xù)操作不洗手，脫手套不洗手等。 2、無菌操作：吸好的藥液未放到無菌盤。 3、輸液不拿治療盤，換液體前未消毒瓶口。 4、重復使用加藥注射器。 5、晚班操作不戴口罩。,27,六、護理操作方面,1、管路未標識。 2、未認真做好管路護理。 3、輸液卡未簽名及時間。 4、留置針無日期，覆蓋的貼膜未及時更換。,28,七、藥品管理方面,1、藥柜有灰塵。 2、藥品管理：藥物擺放亂，未嚴格檢查，有藥品過期現(xiàn)象。,29,八、查對制度,1、未嚴格執(zhí)行查對制度，特別是操作后的查對。 2、藥品查對：藥品質(zhì)量未嚴格檢查，加藥后藥品未檢查、未簽字。 3、輸液滴速：未按醫(yī)囑調(diào)節(jié)滴速。 4、醫(yī)囑執(zhí)行后