不明原因肺炎 醫(yī)學(xué)演示文稿

1、.,1,認(rèn)識(shí)不明原因肺炎,.,2,一例重癥肺炎患者的救治,主訴：發(fā)熱6天，呼吸困難2天加重1天 35歲，女性，家庭主婦 2013年3月13日出現(xiàn)發(fā)熱，達(dá)40 偶有咳嗽，干咳，伴咽痛、肌肉酸痛 3月15日當(dāng)?shù)蒯t(yī)院“阿奇霉素”等治療 3月18日無(wú)緩解，伴胸悶、呼吸困難再次到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診,.,3,一例H7N9流感病毒感染患者的救治,WBC,體溫,.,4,一例重癥肺炎患者的救治,3月18日胸片 及化驗(yàn)、既往史,血常規(guī)：白細(xì)胞 1.2*109/L，淋巴細(xì)胞 4% 肝功能： ALT 115 IU/L AST 102 IU/L CK-MB：110 ng/ml 肌酸激酶：5400IU/L 腎功能：正常 乙肝病

2、毒檢測(cè)：小三陽(yáng),既往史： 抑郁癥病史兩年，口服氯氮平 肥胖(165cm 90kg，體重指數(shù)：33) 家禽等接觸史：發(fā)病前4天曾到 菜場(chǎng)購(gòu)買活雞,.,5,3月20日化驗(yàn)檢查 動(dòng)脈血?dú)猓?PH 7.421、PCO2 31.3、PO2 69 FiO2 100、HCO3- 20.5、Lac 1.3 心臟指標(biāo)： TNI 0.034ng/ml、CK-MB 41ng/ml NT- BNP 229ng/ml； 生化： ALT 68iu/l、AST 163iu/l、CK 4250iu/l CRP 220ng/ml,一例重癥肺炎的救治,.,6,一例重癥肺炎患者的救治,3月18日,3月20日,.,7,一例重癥肺炎患

3、者的救治,1819日的治療： “頭孢菌素”抗感染、普通氧療和無(wú)創(chuàng)通氣 胸悶、呼吸困難加重，SpO2監(jiān)測(cè)顯示其降低至80%， 3月19日改為有創(chuàng)機(jī)械通氣 吸出大量淡血性稀薄痰液 呼吸機(jī)條件：FiO2 80%，PEEP 12cmH2O，SpO2 88%-91%，Vt450ml，Pplat 32cmH2O 于3月20日轉(zhuǎn)入ICU。,.,8,一例重癥肺炎患者的救治,3月20日 V-V ECMO治療：流量5.5-6.5L/min 呼吸機(jī)條件：FiO2 40%，VT 200ml， PEEP10cmH2O, RR 12次/分 SpO294% 3月21日 SpO2 下降至85% 感染性休克：心率加快、血壓下降

4、、Lac升高ECMO聯(lián)合高頻振蕩通氣 CRRT RRT,.,9,Sp02 95%-98%，無(wú)發(fā)熱 稀血痰減少，白色粘痰 感染性休克好轉(zhuǎn) 3月22日下午停HFOV，改為常頻通氣,.,10,ECMO + 俯臥位通氣,.,11,一例重癥流感病毒肺炎患者的救治,26日痰培養(yǎng)回報(bào)：鮑氏不動(dòng)桿菌(MDR) 27日衛(wèi)生部專家組會(huì)診： 停用泰能和萬(wàn)古 改：舒普深+替加環(huán)素+達(dá)托霉素+卡泊芬凈 繼續(xù)抗病毒治療，ECMO+HFOV治療 31日出現(xiàn)血壓下降，予液體復(fù)蘇+去甲腎上腺素持續(xù)靜脈泵入維持循環(huán) 血肌酐進(jìn)行性升高,.,12,何為不明原因肺炎,同時(shí)具備以下4條不能作出明確診斷的肺炎病例： 發(fā)熱（38）； 具有肺

5、炎或急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）的影像學(xué)特征； 發(fā)病早期白細(xì)胞總數(shù)降低或正常，或淋巴細(xì)胞分類計(jì)數(shù)減少； 經(jīng)抗生素規(guī)范治療3-5天，病情無(wú)明顯改善。,.,13,.,14,.,15,認(rèn)識(shí)流感病毒,.,16,感謝: L. Stammard, 1995,禽流感病毒屬正粘病毒科甲型流感病毒屬。禽甲型流感病毒顆粒呈多形性，其中球形直徑80120nm，有囊膜。基因組為分節(jié)段單股負(fù)鏈RNA。依據(jù)其外膜血凝素（H）和神經(jīng)氨酸酶（N）蛋白抗原性不同，目前可分為16個(gè)H亞型（H1H16）和9個(gè)N亞型（N1N9）。,.,17,病毒的繁殖,.,18,豬：病毒的“混合器” 鳥：飛行的生化武器,.,19,流感病毒從細(xì)胞中

6、釋放模擬圖,.,20,流行病學(xué),傳染源：主要為患禽流感或攜帶禽流感病毒的雞、鴨、鵝等禽類,特別是雞；野禽在禽流感的自然傳播中扮演了重要角色。 傳播途徑：經(jīng)呼吸道傳播，也可通過密切接觸感染的家禽分泌物和排泄物、受病毒污染的水等被感染，直接接觸病毒毒株也可被感染。目前尚無(wú)人與人之間傳播的確切證據(jù)。 易感人群：一般認(rèn)為，人類對(duì)禽流感病毒并不易感。盡管任何年齡均可被感染，但在已發(fā)現(xiàn)的感染病例中，13歲以下兒童所占比例較高，病情較重。 高危人群：從事家禽養(yǎng)殖業(yè)者、在發(fā)病前1周內(nèi)去過家禽飼養(yǎng)、銷售及宰殺等場(chǎng)所者以及接觸禽流感病毒感染材料的實(shí)驗(yàn)室工作人員為高危人群。,.,21,潛伏期和傳染期,潛伏期：一般為

7、1周以內(nèi)，潛伏期的中位數(shù)為4天( 1 - 5天) 傳染期：人禽流感患者血清中的保護(hù)性中和抗體在感染后2周左右達(dá)高峰，抗體的高峰漓度可維持約2個(gè)月，其傳染性在機(jī)體形成中和抗體之后即大大減弱,.,22,臨床表現(xiàn),人禽流感患者臨床上常見的癥狀為高熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難等 ，呼吸困難程度進(jìn)行性加重； 流感樣癥狀 ：肌痛、咽痛、頭痛 消化系統(tǒng)癥狀：嘔吐、腹痛、腹瀉 精神神經(jīng)癥狀 ：,.,23,臨床表現(xiàn),實(shí)驗(yàn)室檢查 1.血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)一般不高或降低。重癥患者多有白細(xì)胞總數(shù)及淋巴細(xì)胞減少，并有血小板降低。 2.血生化檢查：多有肌酸激酶、乳酸脫氫酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶升高，C反應(yīng)蛋白

8、升高，肌紅蛋白可升高。 3.病原學(xué)檢測(cè)。 （1）病毒抗原及基因檢測(cè)：呼吸道標(biāo)本 （2）病毒分離：呼吸道標(biāo)本 （3）血清檢測(cè)：發(fā)病初期和恢復(fù)期雙份血清抗禽流感病毒抗體滴度4倍有助于回顧性診斷,.,24,病毒性肺炎胸部CT表現(xiàn),.,25,不明原因肺炎的胸部X線表現(xiàn)演變,.,26,胸部影像,.,27,診斷,流行病學(xué)史： (1)發(fā)病前1周內(nèi)曾到過疫點(diǎn)，有感染禽流感病毒的可能 (2)與被感染的家禽及其分泌物、排泄物等有密切接觸史者 (3)與禽流感患者有密切接觸史者有患病的可能,.,28,分級(jí)診斷,(1)醫(yī)學(xué)觀察病例：有流行病學(xué)接觸史，1周內(nèi)出現(xiàn)流感樣臨床表現(xiàn)者。對(duì)于被診斷為醫(yī)學(xué)觀察病例者，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)及

9、時(shí)報(bào)告當(dāng)?shù)丶膊☆A(yù)防控制機(jī)構(gòu)，并對(duì)其進(jìn)行7天醫(yī)學(xué)觀察。 (2)疑似病例:具備流行病學(xué)史中任何一項(xiàng)，且無(wú)其他明確診斷的肺炎病例。 (3)臨床診斷病例有兩種情形:診斷為人禽流感疑似病例，但無(wú)法進(jìn)一步取得臨床檢驗(yàn)標(biāo)本或?qū)嶒?yàn)室檢查證據(jù)，而與其有共同接觸史的人被診斷為確診病例，并且沒有其他疾病確定診斷依據(jù)者。具備流行病學(xué)史中任何一項(xiàng)，伴有臨床表現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)室病原檢測(cè)患者恢復(fù)期血清紅細(xì)胞凝集抑制(Hemagglutination Inhibinoit，HI)試驗(yàn)或微量中和試驗(yàn)(Microneutralization，MN) A(H5Nl)抗體陽(yáng)性( HI抗體或中和抗體效價(jià)40)。 (4)確診病例:有流行病學(xué)接觸

10、史和臨床表現(xiàn)，從患者呼吸道分泌物標(biāo)本或相關(guān)組織標(biāo)本中分離出特定病毒，或采用其他方法，禽流感病毒亞型特異抗原或核酸檢查陽(yáng)性， 或發(fā)病初期和恢復(fù)期雙份血清禽流感病毒亞型毒株抗體滴度升高4倍或以上者。,.,29,重癥人禽流感的診斷標(biāo)準(zhǔn),(1)呼吸困難，成人休息狀態(tài)下呼吸頻率)30次/min，且伴有下列情況之一:胸片顯示多葉病變或在正位胸片上病灶總面積占雙肺總面積的1/3以上;病情進(jìn)展，2448小時(shí)內(nèi)病灶面積增大超過50%，且在正位胸片上占雙肺總面積的1/4以上。 (2)出現(xiàn)明顯低氧血癥，氧合指數(shù)低于300mmHg (lmmHg =0.133kPa)。（3）出現(xiàn)休克或多器官功能障礙綜合癥（MODS）,

11、.,30,發(fā)熱伴或不伴流感樣癥狀+肺炎,詢問流行病學(xué)接觸史,規(guī)范抗生素經(jīng)驗(yàn)性治療,規(guī)范抗生素經(jīng)驗(yàn)性治療 奧司他韋 75mg bid,（-）,（+）,（+）,（-）,繼續(xù)治療,繼續(xù)治療 隔離觀察,呼吸道分泌物送檢 禽流感病毒核酸、抗原,排除或確診,與禽類接觸史 在流感疫區(qū) 一周內(nèi)到過疫點(diǎn) 實(shí)驗(yàn)室從事病毒實(shí)驗(yàn)研究,.,31,治療,（一）對(duì)臨床診斷和確診患者應(yīng)進(jìn)行隔離治療。 （二）對(duì)癥治療?？晌?、應(yīng)用解熱藥、止咳祛痰藥等。 （三）抗病毒治療。應(yīng)盡早應(yīng)用抗流感病毒藥物。 1.神經(jīng)氨酸酶抑制劑：可選用奧司他韋，對(duì)H5N1和H1N1感染等有效。 2.離子通道M2阻滯劑：目前實(shí)驗(yàn)室資料提示金剛烷胺和金剛乙

12、胺耐藥，不建議單獨(dú)使用。,.,32,奧司他韋抗病毒治療,成人的標(biāo)準(zhǔn)治療方案為75mg，2次/日，療程5天。 兒童患者可根據(jù)體重給予治療，體重不足15kg時(shí)，給予30mg Bid;體重15 -23kg時(shí)，45mg bid；體重23-40kg時(shí)，60mg Bid;體重大于40 kg時(shí)，75mg Bid 因未治療的患者病毒仍在復(fù)制，故對(duì)于診斷較晚的病人仍應(yīng)給予抗病毒治療 如果在應(yīng)用奧司他韋后仍有發(fā)熱且臨床病情惡化，在排除細(xì)菌感染的同時(shí)，提示病毒仍在復(fù)制，此時(shí)可延長(zhǎng)抗病毒療程到10天。 大劑量個(gè)體化治療，成人可加量至150mg，2次/日，療程延長(zhǎng)至10天,.,33,其他抗病毒治療,其他神經(jīng)氨酸酶抑制劑

13、比如扎那米韋的吸入 金剛烷胺和金剛乙胺 ：目前對(duì)我國(guó)已經(jīng)分離的人禽流感病毒H5N1的有限資料表明，其烷胺類藥物的耐藥比例很低，并且沒有發(fā)現(xiàn)神經(jīng)氨酸酶抑制劑類藥物耐藥毒株。 一般來(lái)說，除非疫區(qū)分離的A(H5Nl)病毒株對(duì)金剛烷胺類藥物敏感，否則，不主張抗病毒藥物聯(lián)合治療,.,34,（四）中醫(yī)藥治療。 （五）加強(qiáng)支持治療和預(yù)防并發(fā)癥。 （六）重癥患者的治療。 （1）機(jī)械通氣： 無(wú)創(chuàng)正壓通氣： 有創(chuàng)正壓通氣：采用ARDS保護(hù)性通氣策略 （2）體外膜氧合（ECMO）： （3）其他：俯臥位通氣或高頻振蕩通氣(HFOV) 六、其它 嚴(yán)格規(guī)范收治人禽流感患者醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)院感染控制措施。,.,35,.,36,規(guī)范使用防護(hù)用品 口罩 護(hù)目鏡 隔離衣 手衛(wèi)生,標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施 手衛(wèi)生 空氣的管理 消毒與滅菌,預(yù)檢分診 咳嗽禮儀 隔離病人 口罩的使用 規(guī)范轉(zhuǎn)診 環(huán)境的管理,傳染源,傳播途徑,易感人群,防控策略,.,37,防控措施醫(yī)務(wù)人員的防護(hù),標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防。 接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物、嘔吐物及污染物品時(shí)戴清潔手套，脫手套后洗手。 可能受到患者血液、體液、分泌物等物質(zhì)噴濺時(shí)，應(yīng)戴外科口罩或者醫(yī)用防護(hù)口罩、護(hù)目鏡、穿隔離衣。 在進(jìn)行氣管插管或氣管切開時(shí)應(yīng)戴醫(yī)用防護(hù)口罩、護(hù)目鏡等。 3. 防護(hù)用品被污染時(shí)應(yīng)當(dāng)及時(shí)更換。,.,38,防控措施醫(yī)務(wù)人員的防護(hù),根據(jù)導(dǎo)致感染風(fēng)險(xiǎn)程度采取適宜的防護(hù)措施。