重癥患者的營養(yǎng)支持治療ppt課件

1、重癥患者的營養(yǎng)支持,一、當代營養(yǎng)支持的現狀 二、重癥患者的營養(yǎng)支持,一、當代營養(yǎng)支持的現狀,（一）營養(yǎng)支持途徑 腸外營養(yǎng) 腸內營養(yǎng) 腸內+腸外營養(yǎng),一、當代營養(yǎng)支持的現狀,（二）營養(yǎng)支持途徑“金標準”的改變 20世紀70年代-“當患者需要營養(yǎng)支持時首選靜脈營養(yǎng)” 20世紀80年代-“當患者需要營養(yǎng)支持時首選周圍靜脈營養(yǎng)” 20世紀90年代-“當腸道有功能且能安全使用它” 當前-“全營養(yǎng)支持腸內首選腸內腸外聯合應用”,一、當代營養(yǎng)支持的現狀,（三）營養(yǎng)支持的目的 1990年以前 1990年以后 營養(yǎng) 維持氮平衡 保護細胞、組織、器官 支持 保存瘦肉體 的功能，促進患者的康復,一、當代營養(yǎng)支持的現

2、狀,（四）20世紀80年代發(fā)展了周圍靜脈營養(yǎng)的制劑與技術 5%復方氨基酸制劑 20%-30%脂肪乳劑 周圍靜脈輸液留置針 PICC置管技術 提出不能經口進食5天以上才需給予營養(yǎng)支持,一、當代營養(yǎng)支持的現狀,（五）腸外營養(yǎng)不足之處 與導管有關的并發(fā)癥（靜脈栓塞、氣栓1978-1400 5.5% ，膿毒癥2%-12%） 代謝并發(fā)癥（淤膽、高糖、高氮） 達不到HYERALIMENTATION 營養(yǎng)不夠全面 曠置了腸道、腸粘膜屏障喪失功能 配制操作較繁,一、當代營養(yǎng)支持的現狀,（六）20世紀80年代末對腸功能一再認識 20世界80年代末 消化吸收營養(yǎng) +屏障功能 分泌某些激素 +免疫器官,一、當代營養(yǎng)

3、支持的現狀,（七）腸內營養(yǎng)發(fā)展的基礎 1965s 航天員應用 太空膳食（space diet） 1970s 臨床應用 要素膳食（elemental diet） 化學確定膳食（chemically defined diet） 配方膳食（formulated diet） 1980s 腸功能的再認識 1990s 腸內營養(yǎng)進入發(fā)展期,一、當代營養(yǎng)支持的現狀,（八）對腸道屏障功能的再認識 1、粘膜屏障 粘膜細胞體 粘膜細胞間緊密連接部 粘膜細胞間淋巴細胞 2、免疫屏障 腸腔內分泌免疫球蛋白A 腸粘膜層 粘膜下層淋巴細胞 腸壁淋巴板 腸系膜淋巴結 肝脾 腸系統(tǒng)含有全身60%的淋巴細胞,一、當代營養(yǎng)支持的現

4、狀,3、生物屏障 胃液、胃酸 膽液、胰液、胃腸道黏液、胃腸道益生菌 胃腸運動,一、當代營養(yǎng)支持的現狀,（九）危重患者腸粘膜屏障障礙 腸粘膜屏障障礙 腸道內毒素、細胞易位 淋巴、門靜脈系統(tǒng) SIRS,SEPSIS MODS,一、當代營養(yǎng)支持的現狀,（十）應激后腸是一中心器官，胃腸道是MODS的發(fā)動機，保護腸粘膜屏障功能是危重患者治療措施之一，防治腸細菌易位所致的繼發(fā)性感染、MODS,一、當代營養(yǎng)支持的現狀,（十一）腸粘膜屏障功能的保護 腸粘膜細胞具有需直接與食糜接觸才能促進增殖、生長的生理特性。腸具有激素分泌功能，腸外營養(yǎng)不具有這些作用，因此，為維護腸粘膜屏障功能，腸內營養(yǎng)優(yōu)于腸外營養(yǎng)。,一、當

5、代營養(yǎng)支持的現狀,（十二）腸內營養(yǎng)的優(yōu)點 有利于改善門靜脈系統(tǒng)循環(huán) 有利于恢復腸蠕動功能 有利于促進胃腸道激素的分泌 有利于維護腸道屏障功能 有利于腸襻組織的康復 有利于蛋白質合成 有利于改善腸膽功能 有利于免疫功能的調控 有利于減少細菌易位,一、當代營養(yǎng)支持的現狀,營養(yǎng)支持途徑“金標準”的改變 20世紀70年代 “當患者需要營養(yǎng)支持時首選靜脈營養(yǎng)” 20世紀80年代 “當患者需要營養(yǎng)支持時首選周圍靜脈營養(yǎng)” 20世紀90年代 “當腸道有功能且能安全使用它” 當前 “全營養(yǎng)支持 腸內首選腸內外聯合應用”,營養(yǎng)支持治療的個體化原則,營養(yǎng)治療的普通原則（指南共識）與具體患者的特殊性有機的結合 循證

6、醫(yī)學的一項基本原則 慎重、準確和明智地應用當前所能獲得的研究依據，結合醫(yī)生個人專業(yè)技能和臨床經驗，同時考慮患者的價值和愿望，將三者完美地結合，制定出患者最優(yōu)的治療措施。 循證醫(yī)學的經典定義,個體化的需要性,疾病不同 體質不同 病程不同 器官功能不同 代謝期不同 目的性不同 輸注的途徑不同,怎樣做到個體化？,認真分析患者的情況 監(jiān)測各項器官功能 監(jiān)測各項代謝指標、免疫功能 以指南、共識為依據制定方案 熟悉各種制劑的成分進行調配 每5-7天測定各有關器官功能與代謝指標動態(tài)觀察效果,二、重癥患者的營養(yǎng)支持,危重患者的終結決定于生理功能的極限 嚴重創(chuàng)傷患者的結局取決于其本身生理功能的極限 而非組織器官

7、損傷的外科性修復,代謝是機體的基本生理功能之一 營養(yǎng)素是機體代謝功能的基本物質,能量是細胞、組織、器官、生理機能運動的能源 蛋白質與生命的所有形式 有關集體的每一個細胞、都含有蛋白質的成份 并且不斷地被消耗與更新,生命是蛋白質的形式 Engels,住院病人營養(yǎng)不良發(fā)生率,40-50%的住院病人存在營養(yǎng)不良 老年病人 50% 呼吸道疾病 45% 炎性腸病 50% 惡性腫瘤 85% 危重病人 40-100%,臨床營養(yǎng)支持的必要性,營養(yǎng)不良是ICU病人普遍存在的臨床現象，并成為一獨立因素影響重癥患者的預后； 及時、合理的營養(yǎng)支持有助于降低重癥患者營養(yǎng)不良的發(fā)生及改善預后； 不當（如延遲、過多）的營養(yǎng)

8、支持將導致累積能量負平衡的加重，從而影響患者的預后。,重癥患者的代謝紊亂十分復雜 分解代謝合成代謝 能量消耗 蛋白質分解合成低白蛋白血癥 胰島素抵抗血糖 糖耐量血胰島素但產生抵抗 氧耗增加酸血癥（乳酸血癥） 易伴有感染使代謝紊亂更為復雜,嚴重創(chuàng)傷后將產生“致命三聯” （lethal triad） 酸血癥 低溫 凝血障礙 （惡性循環(huán) vicious cycle）,在嚴重創(chuàng)傷患者，延緩營養(yǎng)支持致能量不足與蛋白質低下的程度加重，將增加后期并發(fā)癥的發(fā)生率（感染、多器官功能障礙綜合征）的發(fā)生率，直接影響患者的預后 （Grifftiths RD；Nutrition 2002 18：546-522）,高分解

9、 營養(yǎng)底物 細胞 ATP 細胞 代謝 不足 代謝 凋亡 內分泌 灌注 紊亂 不足 氧供 神經 細胞 炎癥 因子 因子 介質,MODS,營養(yǎng)支持是重癥患者治療中不可缺少的部分,臨床營養(yǎng)支持的目的,維持 維護細胞正常代謝 氮平衡 支持組織器官功能 促進 調節(jié)免疫系統(tǒng)功能 患者 保持 參與機體生理功能 康復 收肉體 修復組織器官結構,營養(yǎng)支持在治療措施中的地位,在需要營養(yǎng)支持的患者（危重、創(chuàng)傷、營養(yǎng)不良），營養(yǎng)支持理應與其他治療同等重要，可能時，宜及時或提前給予 及時補充優(yōu)于事后糾正,危重癥患者營養(yǎng)支持原則,維持機體水、電解質平衡為第一需要； 控制應激性高血糖：應激性高血糖是ICU患者普遍存在的問題

10、，任何形式的營養(yǎng)支持均應配合使用胰島素控制血糖，嚴格控制血糖水平(6.118. 13mmol/L)可明顯改善重癥患者的預后； 合理的能量供給：實現重癥患者有效營養(yǎng)支持的保障； 不適當的營養(yǎng)支持亦可增加感染性并發(fā)癥、器官功能衰竭的發(fā)生率，延長機械通氣時間與住ICU及住院時間，最終增加病死率與醫(yī)療費用。,危重癥患者營養(yǎng)支持的時機,原則：經過早期有效復蘇（特別是容量復蘇）與血流動力學基本穩(wěn)定，水、電解質與酸堿嚴重失衡得到初步糾正后及早開始營養(yǎng)支持（呼吸、循環(huán)相對穩(wěn)定及內環(huán)境紊亂基本糾正后）； 時間：一般在有效復蘇與初期治療24-48小時后可考慮開始。,危重癥患者不宜營養(yǎng)支持的情況,復蘇早期、血流動力

11、學尚未穩(wěn)定、特別是容量復蘇尚不充分時； 存在嚴重的代謝紊亂如應激性高血糖尚未得到有效控制，嚴重酸中毒等； 存在嚴重肝功能障礙、肝性腦病、嚴重氮質血癥未予腎替代治療的患者，不當應用將使器官功能障礙加重甚至衰竭。,營養(yǎng)支持途徑與選擇原則,腸外營養(yǎng)支持 ：parenteral nutrition, PN，通過外周或中心靜脈途徑 。 腸內營養(yǎng)營養(yǎng)支持 ：enteral nutrition, EN，通過喂養(yǎng)管經胃腸道途徑 。,營養(yǎng)支持途徑的選擇原則,只要胃腸道功能存在或部分存在，但不能經口正常攝食的重癥患者，應優(yōu)先、盡早考慮給予腸內營養(yǎng)； 腸內營養(yǎng)不可實施時才考慮或聯合應用腸外營養(yǎng)。,需要營養(yǎng)支持,胃腸

12、功能 無 有 PN EN 胃腸功能 熱量合適 有 無 可 否 試 EN 繼續(xù) PN補充 耐受 可 否 EN PN,腸內喂養(yǎng)應在入院后第一個24-48小時及早給予并在以后的48-72小時達到預期量,能量代謝與能量需要,能量的產生來自于：碳水化合物、脂肪和蛋白質。能量代謝中消耗氧氣并產生二氧化碳。 通過估算和測定每日基礎能量消耗（BEE）來評價估計機體的能量需求。,嚴重創(chuàng)傷患者的營養(yǎng)量（建議）,早期 20-25kcal/kg/d 中期 25-30kcal/kg/d 后期 3035kcal/kg/d,能量 20-30kcal/kg/d H.B.公式 最好按間接能量儀測定的結果 氮量 0.24-0.3

13、2g/kg/d 氮 1.5-2.0g/kg/d 蛋白質 糖量 100-150g/d 血糖控制在6-8mmol/L（加胰島素）,危重患者在進入ICU24-48小時可開始行早期腸內營養(yǎng) 早期腸內營養(yǎng)支持能改善營養(yǎng)攝取，降低危重患者死亡率，顯著降低感染并發(fā)率 J Parenter Enteral Nutr.2003 Sep-Oct；27（5）：355-73,腸內營養(yǎng)途徑的建立,鼻空腸管 經皮內鏡下空腸造口術（percutaneous endoscopic jejunostomy，PEJ） 術中空腸造口,腸內營養(yǎng)實施的常見問題,腹脹、腹瀉,臨床表現為腹瀉（占ICU患者40%）、對腸內營養(yǎng)不耐受 腹脹、

14、腹瀉在ICU患者有其獨特的病理生理基礎 腹脹、腹瀉不是腸內營養(yǎng)的禁忌癥,影響腸內營養(yǎng)耐受性的因素,腸道功能狀態(tài)、長度和消化液 小腸對脂肪或乳糖不耐受 低蛋白血癥導致腸道水腫 輸注速度、營養(yǎng)液溫度和濃度,處理原則,糾正低蛋白血癥 減輕腸道水腫 增加腸道血流灌注 更換腸內營養(yǎng)制劑氨基酸配方，預消化配方 添加消化酶或消化酶回輸 腸道細菌制劑 抗生素相關腹瀉 優(yōu)化腸內營養(yǎng)輸注技術,過度喂養(yǎng)的危害,營養(yǎng)支持在臨床應用中存在的常見問題,營養(yǎng)素供給不足或不當; 營養(yǎng)素供給過多(過度營養(yǎng)同樣有害) ； 將白蛋白作為氮源; 偏重腸外營養(yǎng)而忽視了腸內營養(yǎng)的重要性； 由營養(yǎng)支持帶來的并發(fā)癥的處理。,來自循證醫(yī)學的建議,推薦意見：重癥病人常合并代謝紊亂與營養(yǎng)不良，需要給予營養(yǎng)支持。（C級） 推薦意見：重癥病人的營