房顫華法林.ppt

1、心房顫動抗凝治療,吉林大學白求恩第一醫(yī)院 李樹巖,中國及其它國家房顫的發(fā)生率,5.5%,5.4%,中國的房顫患者達 8百萬,普通人群的發(fā)生率0.77%(30-85歲) 男性多于女性 房顫的發(fā)生與年齡相關 40-50歲：0.5% 80歲：7.5% 致死致殘主要原因： 血栓栓塞性并發(fā)癥-腦卒中,房顫,房顫分類,初發(fā) AF,首次發(fā)現(xiàn)，不論其有無癥狀和能否自行復律。,陣發(fā)性AF,持續(xù)7d，常48h，多為自限性。,持續(xù)性AF,持續(xù)7d，一般不能自行復律，藥物復律的成功率較低，常需電復律。,永久性AF,復律失敗或復律后24h內又復發(fā)的房顫； 對于持續(xù)性房顫其持續(xù)1年。,危險分層-CHADS2評分新拓展,老

2、,新,2分口服抗凝治療,抗凝藥的選擇,CHADS2評分1分：ASA 81-325mg CHADS2評分1分：ASA 81-325mg或華法林 CHADS2評分2分: 華法林,華法林,通過減少凝血因子II、VII、IX與X的合成等環(huán)節(jié)發(fā)揮抗凝作用。只有所有依賴于維生素K的凝血因子全部被抑制后才能發(fā)揮充分的抗凝作用，因此華法林的最大療效多于連續(xù)服藥4-5天后達到，停藥5-7天后其抗凝作用才完全消失。,華法林禁忌,圍手術期或外傷 明顯肝腎功能損害 中重度高血壓（血壓160/100mmHg） 凝血功能障礙伴有出血傾向 活動性消化性潰瘍 妊娠 其他出血性疾病,用藥方法,美國等指南推薦華法林的起始治療劑量

3、為5mg/d-10mg/，但由于種族和體重差異，我國人群達到INR目標值所需的華法林劑量可能低于歐美國家患者，因此在應用華法林治療時應從較低劑量（如1.5mg/d-3.0mg/d）開始。初始劑量治療INR不達標時，可按照1.0mg/d-1.5mg/d的幅度逐漸遞增并連續(xù)檢測INR，直至其達到目標值。,用藥方法,應用華法林治療過程中，應定期監(jiān)測INR并據(jù)此調整華法林劑量，將INR控制在2.0-3.0之間 一些學者認為老年患者應用華法林治療時宜采用較低的INR目標值（1.8-2.5） 研究提示，接受華法林治療的房顫患者，INR在1.5-2.0范圍時卒中風險增加2倍。,影響INR的因素,富含維生素k

4、的食物：酸奶酪、蛋黃、大豆油、魚肝油、海藻類、綠葉蔬菜。每100g干燥食物中維生素k的含量為，菠菜4.4mg、白菜3.2mg、菜花3.0mg、豌豆2.8mg、胡蘿卜0.8mg、番茄0.6mg、馬鈴薯0.16mg、豬肝0.8mg、蛋0.8mg。,INR增高或發(fā)生出血性并發(fā)癥的處理,HAS-BLED出血風險積分,積分3分，提示出血高風險！須警惕，并定期復查 積分0-2分，出血低風險,特殊人群的抗凝治療,圍手術期抗凝治療： 若非急診手術，術前5天左右停用華法林，使INR 1.5；若INR 1.5，但患者需要及早手術，口服1-2mg維生素K1，使INR正常。 對植入機械心臟瓣膜及存在其他血栓高危因素的

5、房顫患者，停用華法林，使用低分子肝素及肝素過渡治療。,穩(wěn)定型心絞痛與外周動脈疾病： 建議此類患者僅應用華法林治療，最佳策略尚有待探討。,急性冠狀動脈綜合癥和/或經皮冠狀動脈介入術 不穩(wěn)定型心絞痛與冠狀動脈支架置入術后合并房顫： 置入金屬裸支架的房顫患者可短期（4周）進行三聯(lián)抗栓治療，隨后應用華法林與一種抗血小板藥物（阿司匹林或氯吡格雷）治療。12個月后若患者病情穩(wěn)定，則參照穩(wěn)定性冠心病患者的治療原則僅使用華法林抗凝治療。 置入藥物洗脫支架后需要進行更長時間的三聯(lián)抗栓治療（西羅莫司、依維莫司和他克莫司洗脫支架應治療3個月，紫杉醇洗脫支架應治療至少6個月），之后給予華法林加氯吡格雷（75mg/日）

6、或阿司匹林（75-100mg/日）治療，必要時可聯(lián)用質子泵抑制劑或H2受體拮抗劑。12個月后若病情穩(wěn)定，可單獨應用華法林抗凝治療。,急性冠狀動脈綜合癥和/或經皮冠狀動脈介入術 非ST抬高心肌梗死伴有房顫且具有中至高度腦卒中風險，還需同時進行抗凝治療。急性期患者可選用阿司匹林、氯吡格雷、普通肝素或低分子肝素、或比伐盧定和/或糖蛋白IIb/IIIa抑制劑，隨后應用三聯(lián)抗栓治療（華法林、阿司匹林和氯吡格雷）至少3-6個月。 若患者出血風險較低而血栓栓塞風險較高，可應用華法林與氯吡格雷（75mg/日）或阿司匹林（75-100mg/日加胃粘膜保護劑）治療12個月。 此后單獨應用華法林長期治療。,急性冠狀

7、動脈綜合癥和/或經皮冠狀動脈介入術 急性ST段抬高心肌梗死需應用阿司匹林、氯吡格雷和肝素聯(lián)合治療。當患者具有高血栓負荷時，可臨時給予比伐盧定或糖蛋白IIb/IIIa抑制劑。由于這種聯(lián)合抗栓療法可顯著增加出血風險，在INR2時不應常規(guī)使用糖蛋白IIb/IIIa抑制劑或比伐盧定。 此類患者的中長期抗栓治療原則與非ST抬高心肌梗死相同。,急性缺血性卒中 在卒中急性期進行抗凝治療將會增加顱內出血或梗死后出血的風險，因此不推薦為發(fā)病2周以內的缺血性卒中患者進行抗栓治療。 發(fā)病2周以后若無禁忌證應開始抗栓治療，其治療原則與一般房顫患者相同。,心房撲動 回顧性研究顯示，心房撲動患者發(fā)生血栓栓塞并發(fā)癥的風險與房顫患者相同，因此應遵循房顫患者的抗栓治療原則對此類患者進行處理。,房顫復律 房顫發(fā)作48小時或持續(xù)時間不明的患者中，擬行擇期心臟復律前建議行經食道超聲檢查以了解是否存在左心房或心耳血栓。無條件進行經食道超聲檢查時應使用劑量調整的華法林（INR2.0-3.