醫(yī)療風(fēng)險及防范培訓(xùn)

1、,xxxxxx醫(yī)院 醫(yī)務(wù)科 xxx主任,醫(yī)療糾紛防范策略,加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量 增強(qiáng)醫(yī)療風(fēng)險告知的意識 規(guī)范病歷書寫,目前醫(yī)患關(guān)系比較緊張，全國有73.33的醫(yī)院出現(xiàn)過病人及家屬用暴力毆打、威脅、辱罵醫(yī)務(wù)人員。 59.63的醫(yī)院發(fā)生過因病人對治療結(jié)果不滿意，糾集多人在醫(yī)院內(nèi)圍攻、威脅院長人身安全。,據(jù)中華醫(yī)院管理學(xué)會調(diào)查：,76.67的醫(yī)院發(fā)生過患者及其家屬在診療結(jié)束后拒絕出院，不交納住院費用；61.48的醫(yī)院發(fā)生過病人去世后，病人家屬在院內(nèi)擺設(shè)花圈、燒紙、設(shè)置靈堂等。,2006年12月底，深圳市山廈醫(yī)院醫(yī)生護(hù)士戴鋼盔上班，不僅值班醫(yī)生在診室內(nèi)戴著鋼盔給病人看病，連護(hù)士也不戴護(hù)士帽而用鋼盔代替。,上述

2、例子只是冰山一角.在當(dāng)前的社會風(fēng)氣.目前的醫(yī)療環(huán)境下. 我們急需做什么呢？一學(xué)會防范，學(xué)會自我保護(hù)。,醫(yī)療風(fēng)險原因,醫(yī)院的要求,醫(yī)療質(zhì)量義務(wù),醫(yī)療安全義務(wù),課程目標(biāo),識別醫(yī)院各環(huán)節(jié)易發(fā)風(fēng)險 熟悉醫(yī)療法律及相關(guān)法律 運(yùn)用法律手段應(yīng)對、防范風(fēng)險,醫(yī)療風(fēng)險識別,一、醫(yī)療主體風(fēng)險 二、醫(yī)療病歷風(fēng)險 三、醫(yī)療程序風(fēng)險 四、醫(yī)療實體風(fēng)險 五、醫(yī)療管理風(fēng)險 六、醫(yī)療邊緣風(fēng)險,醫(yī)院風(fēng)險概述,風(fēng)險指在給定的情況下和特定的時間內(nèi)，那些可能發(fā)生的結(jié)果與預(yù)期目標(biāo)之間的差異。如果肯定只有一個結(jié)果發(fā)生，則差異為零，風(fēng)險為零；如果有多種可能結(jié)果，則有風(fēng)險，且差異越大，風(fēng)險越大。 醫(yī)院風(fēng)險指在一定的社會歷史條件下，在醫(yī)院管理

3、活動或醫(yī)院提供的醫(yī)療服務(wù)過程中，可能發(fā)生的結(jié)果與預(yù)期目標(biāo)的差異。 醫(yī)院風(fēng)險的特點客觀性、嚴(yán)重性、不確定性、可控性。 最嚴(yán)重的醫(yī)院風(fēng)險醫(yī)療事故：指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范常規(guī)，過失造成患者人身損害的事故。,一 醫(yī)療主體風(fēng)險,法律依據(jù)： 醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例 醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例實施細(xì)則 執(zhí)業(yè)醫(yī)師法 護(hù)士條例醫(yī)療美容服務(wù)管理辦法 外國醫(yī)師來華短期行醫(yī)暫行辦法 醫(yī)院分級管理辦法（試行 綜合醫(yī)院分級管理標(biāo)準(zhǔn)（試行草案)等等,案例 醫(yī)師超越執(zhí)業(yè)范圍外科醫(yī)師行婦科手術(shù),患者女，35歲，因腹痛至某醫(yī)院急診，經(jīng)b超檢查發(fā)現(xiàn)患者腹腔內(nèi)有積液，外科醫(yī)師以急腹

4、癥收住入院并手術(shù)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)患者右側(cè)輸卵管妊娠破裂，右側(cè)卵巢囊腫，即行右側(cè)附件切除術(shù)。術(shù)后探查對側(cè)卵巢缺失。患者術(shù)后出現(xiàn)更年期癥狀，提起訴訟。,案例 整形失敗案例,患者李某，女，2005年5月30日以祝琳的名義前往某整形醫(yī)院進(jìn)行寬鼻縮窄術(shù)。術(shù)后一年，以手術(shù)失敗為由將某整形醫(yī)院訴諸法院，要求賠償各項損失人民幣10萬余元。 被告認(rèn)為，與自己發(fā)生醫(yī)患關(guān)系的患者是祝琳而非李某，因此與李某不存在醫(yī)患關(guān)系，要求駁回訴訟請求。,二 醫(yī)療病歷風(fēng)險,法律依據(jù) 醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定 病歷書寫基本規(guī)范（試行） 中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷書寫基本規(guī)范（試行） 處方管理辦法（試行） 醫(yī)療事故處理條例 等,病歷概念,病歷指醫(yī)務(wù)人

5、員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。 客觀病史門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護(hù)理記錄以及國務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他病歷資料。 主觀病史病程記錄（含搶救記錄）、疑難病例討論記錄、會診意見、上級醫(yī)師查房記錄、死亡病例討論記錄等。,病歷的作用,病歷真實反映患者病情； 反映醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、學(xué)術(shù)水平及管理水平； 病歷不但為醫(yī)療、科研提供基礎(chǔ)資料，也為醫(yī)院管理提供醫(yī)療信息； 在醫(yī)療訴訟中是重要證據(jù)； 在醫(yī)療保險中是報銷的憑據(jù)。,病歷的法律價值,1、病

6、歷在發(fā)生醫(yī)療爭議時屬于原始證據(jù)。是解決醫(yī)療爭議、判斷法律責(zé)任的依據(jù)。 2、是處理意外傷害、鑒定傷殘程度及身體恢復(fù)情況的依據(jù)。 3、是決定公民民事權(quán)利的證據(jù)。依據(jù)公民出生、死亡的記錄，決定公民的民事權(quán)利。 4、對某些病人，病歷是判斷其行為能力的一個重要依據(jù)。如是否承擔(dān)自己的民事責(zé)任的能力、是否患精神病、有無家族遺傳病等。 5、病歷記錄是司法鑒定、勞動力鑒定、保險公司賠付等不可缺少的依據(jù)。,案例 病歷遺失案,手術(shù)患者整套病歷遺失 封存病歷中缺少手術(shù)記錄 10年后患者住院病歷缺失,案例 偽造簽名,偽造手術(shù)醫(yī)師簽名 主任外出講學(xué)期間，偽造主任查房 夜班護(hù)士偽造日班護(hù)士簽名等,醫(yī)囑單涂改,2006年10

7、月15日，經(jīng)產(chǎn)婦徐某，女，30歲，至某醫(yī)院臨產(chǎn)。當(dāng)月17日剖腹產(chǎn)一男嬰，剖宮產(chǎn)手術(shù)記錄正常。 19日晨8：30分，徐某起床上廁所時突然出現(xiàn)暈厥，醫(yī)務(wù)人員立即將其抬至病床，并立即予以人工復(fù)蘇等搶救，8：55分，醫(yī)師考慮患者為肺動脈栓塞，并立即組織專家進(jìn)行會診搶救。 20日凌晨1：40分，患者終因搶救無效死亡。后經(jīng)尸體解剖鑒定：死者因多發(fā)性肺動脈栓塞及大量出血而死亡。 醫(yī)患雙方在對病歷資料進(jìn)行質(zhì)證時，患方認(rèn)為，臨時醫(yī)囑單、長期醫(yī)囑單、病史記錄等病史資料均有多處涂改，如將10的gs改為5，胰島素12u改為8u等，因此，病歷資料不具有真實性，患方不予認(rèn)可。醫(yī)方對此解釋認(rèn)為，這是由于護(hù)士記錄較潦草所致，

8、涂改是對病史的真實修改，醫(yī)患雙方發(fā)生糾紛后即封存了病史資料，醫(yī)院沒有修改的時間。,小 結(jié),病歷的重要意義 舉證責(zé)任原則 如何收集保存合法的病歷資料,三 醫(yī)療程序風(fēng)險,醫(yī)療程序指在醫(yī)療行為中，醫(yī)務(wù)人員必須嚴(yán)格按照醫(yī)療衛(wèi)生法律、行政法規(guī)、診療護(hù)理操作常規(guī)所規(guī)定的方式、步驟開展或?qū)嵤└鞣N診療行為。 醫(yī)療程序風(fēng)險 告知風(fēng)險、注意風(fēng)險、救治風(fēng)險等,程序之一：告知義務(wù),法律依據(jù) 醫(yī)療事故處理條例 醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例 醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例實施細(xì)則 執(zhí)業(yè)醫(yī)師法,侵權(quán)責(zé)任法第55條規(guī)定，醫(yī)務(wù)人員在診療活動中應(yīng)當(dāng)向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時向患者說明醫(yī)療風(fēng)險、替代醫(yī)療方

9、案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。 醫(yī)務(wù)人員未盡到前款義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。,醫(yī)療事故處理條例第11條規(guī)定，在醫(yī)療活動中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)方風(fēng)險等如實告知患者，及時解答其咨詢。,病歷書寫基本規(guī)范第10條規(guī)定，對按照有關(guān)規(guī)定需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動（如特殊檢查、特殊治療、實驗性臨床治療等），應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書。,醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例第33條規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)實施手術(shù)、特殊檢查或者特殊治療時，必須征得患者同意，并應(yīng)當(dāng)取得其家屬或者關(guān)系人同意并簽字。（1994年） 執(zhí)業(yè)醫(yī)師法第

10、26條規(guī)定，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)如實向患者或者其家屬介紹病情，但應(yīng)注意避免對患者產(chǎn)生不利后果。（1999年）,告知概述,告知目的 尊重患者的知情同意權(quán)，配合治療，溝通醫(yī)患關(guān)系，自我保護(hù)。,開始,告知前提 對患者施行特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實驗性臨床醫(yī)療、保護(hù)性醫(yī)療措施等,告知對象 患者、近親屬、關(guān)系人等,告知對象,醫(yī)療告知對象,患者本人,患者近親屬,醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人,首選,保護(hù)性醫(yī)療，未成年， 精神病，昏迷,緊急情況,告知內(nèi)容 病情、診斷、醫(yī)療措施、替代醫(yī)療方案、醫(yī)療風(fēng)險等,入院病情告知 病情變化、改變治療方案 術(shù)前、術(shù)后告知 特殊檢查、特殊治療 自費藥品、醫(yī)用材料告知 出院、退院、轉(zhuǎn)院告知 病情危（重）

11、通知書,拒絕檢查、治療風(fēng)險告知 擅自離院風(fēng)險告知 尸檢告知 對可疑藥品、器械、血制品封存告知,如： 替代醫(yī)療方案,定義 醫(yī)療機(jī)構(gòu)擬確定即將給患者實施的診斷、治療和手術(shù)方案之外的其他方案 范圍 本醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展的醫(yī)療技術(shù) 學(xué)界公認(rèn)的成熟的本醫(yī)療機(jī)構(gòu)尚未開展的醫(yī)療技術(shù),告知方法,替代醫(yī)療方案的告知 常規(guī)簽署知情同意書 附帶寫兩句話 已經(jīng)將該患者在我科的替代醫(yī)療方案（列舉）向患者告知，患者表示理解但不同意選用。 該患者在其他科的替代醫(yī)療方案已經(jīng)通過會診程序向患者告知,如：藥物選擇與使用風(fēng)險告知,藥物使用存在對患者傷害的風(fēng)險 藥物固有毒副作用 用藥告知 普通藥物、特殊藥物 毒品、第一類精神藥品 藥物治療

12、的告知 藥物使用中存在的嚴(yán)重并發(fā)癥 多種藥物選擇的權(quán)利,如：檢查選擇與實施風(fēng)險告知,檢查風(fēng)險告知不力，已經(jīng)成為知情同意權(quán)糾紛的一種重要類型 一般檢查與特殊檢查告知 檢查手段存在對患者傷害的可能性 檢查手段可能會導(dǎo)致一些并發(fā)癥 檢查手段存在其固有的局限性，從而可能會造成誤診和漏診 通病檢查手段的局限性不注意告知,如：拒絕必要治療與放棄搶救的醫(yī)療告知,拒絕必要的治療 原因 經(jīng)費、痛苦、顧慮 醫(yī)療機(jī)構(gòu)告知 放棄治療，拒絕搶救 強(qiáng)制締約醫(yī)療機(jī)構(gòu) 解除醫(yī)療服務(wù)合同患者有選擇在醫(yī)院治療和不治療的權(quán)利 面臨問題 放棄治療但病人滯留醫(yī)院、 誰來拔出患者身上的醫(yī)用管 醫(yī)療告知在拒絕治療與放棄搶救下的區(qū)別與選擇,

13、醫(yī)療告知在拒絕必要治療與放棄搶救下的區(qū)別與選擇,區(qū)別：前者仍然要求救治，后者是不治療；前者有治療與不治療的選擇，后者面對的是生與死的選擇，但是患者有選擇死亡的權(quán)利嗎？患者近親屬有選擇死亡的權(quán)利嗎？ 告知的目的在于征得患方的同意，所以，患者有權(quán)利拒絕實施必要的檢查手段，但是對拒絕救治而言，告知的目的在于讓患方明白不救治的結(jié)果是患者死亡，患方此時無權(quán)作出死亡的選擇,醫(yī)療事故鑒定與病歷的關(guān)系,醫(yī)療事故技術(shù)鑒定、司法鑒定，都以病歷作為鑒定的主要依據(jù)。 鑒定的實質(zhì) 鑒定專家對病歷資料的主觀分析 從某種程度說，鑒定結(jié)論是臨床醫(yī)務(wù)人員自己做出的，你的病歷書寫情況將決定鑒定結(jié)論對你是否有利。,自我保護(hù),1.詳

14、細(xì)而且有選擇的記錄患者及家屬的對病情治療不利的要求及行為，部分要求其簽字。 2.按治療的要求書寫病案，而不是按實際情況書寫。 3.每次的檢查及治療都要上醫(yī)囑，患者未行或拒絕的，千萬別忘記入病程記錄。,4.全面書寫手術(shù)前談話。 5. 、“出院醫(yī)囑”寧多勿少。該寫的一定要寫，出院后此患者執(zhí)行不執(zhí)行是他的事。 6.全體同事要團(tuán)結(jié)，遇事一致對外。 7.最后，時刻想著，你眼前的這個病人可能就是下周到法庭上告你的人。,告知存在的問題：,1、重視不夠。 2、少數(shù)醫(yī)生不愿意履行知情同意。 3、缺少重要的內(nèi)容。 4、缺少書面證據(jù)。 5、提供的信息不充分。 6、術(shù)前談話流于形式。 7、提供信息時機(jī)不對。 8、履行

15、告知義務(wù)不看對象。,知情同意書存在的問題：,1、知情同意書遺失。 2、知情同意書出現(xiàn)錯誤。 3、知情同意書千篇一律。 4、知情同意書包羅萬象。 5、隨意和不規(guī)范修改、添加知情同意書中的內(nèi)容和項目。,6、知情同意書沒有患者或其家屬簽字。 7、知情同意書使用英文字母或符號。 8、知情同意書口氣生硬，完全是命令口氣。 9、知情同意書缺漏重要的項目或者內(nèi)容。 10、知情同意書字跡潦草，難以辨認(rèn)。,相關(guān)的案例,案例 一位29歲的女病人術(shù)后換藥時，突然發(fā)現(xiàn)自己右側(cè)乳房被完全切除了，頓時嚎啕大哭，指責(zé)醫(yī)生為什么不經(jīng)過她本人同意就切除。 醫(yī)生一再解釋，不切除乳房會危及生命，而且術(shù)前已經(jīng)聽取了她丈夫的意見并簽字

16、同意，然而她仍然不能平息憤怒，并聲稱如果術(shù)前知道病情，寧死不同意切除乳房，丈夫也無權(quán)決定。,案例4-3某男，因慢性膽囊炎急性發(fā)作；膽石癥。行膽囊切除術(shù)。術(shù)中見：右上腹被大網(wǎng)膜、十二指腸等粘連包裹，稍分離后見有混濁液體流出約50ml。分離膽囊與周圍粘連，予逆行切除膽囊，分離中見膽囊粘膜壞死，膽囊頸部結(jié)石嵌頓，因膽囊頸部粘膜壞死，組織潰爛，并呈炎性腫塊狀，膽囊管無法辯認(rèn)，查找膽總管時見肝十二指腸韌帶炎性水腫甚，直徑約02cm03 cm，故行膽管空腸rouxy吻合術(shù)，膽管置入支架引流。5個月后在該院拔除支架引流。 因術(shù)后9月右上腹脹痛1月再次住入該院。b超示：膽總管上段輕度擴(kuò)張。mri示：左右肝內(nèi)膽

17、管輕度擴(kuò)張，吻合口輕度狹窄。,術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽囊局部炎癥水腫嚴(yán)重，解剖不清，術(shù)式選擇欠當(dāng)，致膽道損傷，損傷后處理欠妥與患者目前存在的吻合口狹窄、膽管炎、肝功能輕度損傷存在因果關(guān)系。 本病例定為三級乙等醫(yī)療事故，醫(yī)方承擔(dān)主要責(zé)任。 在手術(shù)發(fā)現(xiàn)異常情況及準(zhǔn)備手術(shù)方式改變時未有及時與家屬溝通，術(shù)后亦未有明示術(shù)后可能發(fā)生的情況，未有實行告知義務(wù)。,案例4-5 某女，21歲，因胎位異常入院行剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)中加行闌尾切除術(shù)。術(shù)后第2日起，病人持續(xù)發(fā)熱，t385c。術(shù)后第11天，病情無好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)某市級醫(yī)院，確診為結(jié)腸子宮陰道瘺。術(shù)后14天行闌尾殘端修補(bǔ)術(shù)、腸粘連松解術(shù)、部分腸切除術(shù)、子宮瘺修補(bǔ)術(shù)。術(shù)后18天出院。半年

18、后因“腹痛6小時”入住某市級醫(yī)院，予抗感染、解痙、活血化瘀等對癥治療，六天后出院。出院后1個月又因“上腹疼痛伴惡心嘔吐1天”入住某市級醫(yī)院，診斷為粘連性腸梗阻，經(jīng)胃腸減壓等對癥處理，病情好轉(zhuǎn)于3天后出院。,醫(yī)方在剖宮產(chǎn)手術(shù)過程中同時行闌尾切除術(shù)，未得到家屬同意簽字，違反了醫(yī)療常規(guī)；且手術(shù)粗糙，闌尾殘端未能處理好，術(shù)后造成盆腔感染、腸粘連、結(jié)腸子宮陰道瘺而導(dǎo)致二次手術(shù)損害了產(chǎn)婦的身心健康。上述后果和醫(yī)方的醫(yī)療操作行為有直接的因果關(guān)系。本病例屬于三級丙等醫(yī)療事故，醫(yī)方承擔(dān)全部責(zé)任。 術(shù)中擅自擴(kuò)大手術(shù)范圍（在剖宮產(chǎn)手術(shù)過程中同時行闌尾切除術(shù)，未得到家屬同意簽字，違反了醫(yī)療常規(guī)）；手術(shù)是由助產(chǎn)士資格的

19、人員作為術(shù)者，違反了“執(zhí)業(yè)醫(yī)師法”,案例4-7某女，出生次日，診斷超低體重兒；流產(chǎn)兒；硬腫癥；貧血。予維持正常體溫、防治呼吸暫停發(fā)作、抗感染、靜脈營養(yǎng)支持等治療同時，予鼻導(dǎo)管給氧。72日后出院。 出院1月余，診斷：雙眼先天性青光眼；雙眼早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變可能。 出生9個月，診斷：雙眼視網(wǎng)膜脫離。,患兒系早產(chǎn)、低體重兒，為搶救生命，采用高壓氧、吸氧措施，符合診療常規(guī)規(guī)范，不夠成醫(yī)療事故，但醫(yī)方在予病人吸氧和高壓氧治療前，未能詳盡告知病人家屬發(fā)生視網(wǎng)膜病變的可能性。同時亦未告知“在發(fā)現(xiàn)病人雙眼視物異常情形”后應(yīng)及時就診的建議。,與特殊檢查有關(guān)的知情同意案例。,案例原告李某因懷孕自2000年8月起開始

20、在被告某區(qū)婦幼保健院接受定期的產(chǎn)前檢查。2001年1月，原告在該院生下一“左前臂不健全”男孩。2002年1月，原告向法院起訴稱：被告醫(yī)護(hù)人員未履行對孕婦的告知醫(yī)務(wù)，沒有明確告知原告孕后20周時應(yīng)做一次b超檢查，從而未及時發(fā)現(xiàn)胎兒四肢存在的缺陷，請求法院判令被告賠償醫(yī)療費經(jīng)濟(jì)損失65余萬元，精神損失費20萬元。,法院經(jīng)審理認(rèn)為，被告在產(chǎn)前檢查過程中，未告知原告應(yīng)在孕后20周時進(jìn)行一次b超檢查，未進(jìn)到告知義務(wù)，結(jié)果導(dǎo)致原告錯過了檢查胎兒肢體是否健全的最佳時機(jī)，失去了通過檢查發(fā)現(xiàn)胎兒肢體缺陷的可能性。對此，被告應(yīng)適當(dāng)承擔(dān)責(zé)任。,與尸體解剖有關(guān)的知情同意案件。,案例 原告之女在醫(yī)院做雙下肢大隱靜脈高位

21、結(jié)扎和剝脫手術(shù)，術(shù)后第7天突然死亡。尸體火化后，原告對患者死因有懷疑，向法院提出訴訟，認(rèn)為被告在手術(shù)后護(hù)理用藥方面存在嚴(yán)重問題。一審判決原告敗訴。原告不服，提起上訴。,二審法院經(jīng)審理查明，根據(jù)衛(wèi)生行政部門有關(guān)規(guī)定，臨床診斷不能明確死因時，被告醫(yī)院有義務(wù)告知家屬應(yīng)在患者死亡48小時內(nèi)進(jìn)行尸檢，但被告未履行告知義務(wù)。 同時被告對患者的術(shù)后處理和藥物治療方面存有不當(dāng)之處，有促發(fā)和加重患者靜脈血栓形成的可能。 據(jù)此，法院判決被告賠償原告精神損失及經(jīng)濟(jì)損失5萬元。,執(zhí)行醫(yī)學(xué)文書書寫規(guī)范,病歷規(guī)范書寫的內(nèi)容及要求 按照規(guī)范性文件所規(guī)定的格式來書寫病歷 寫入內(nèi)容的要求 病歷書寫人員的要求 特定文件制作時間的

22、要求 修改方式方法的要求 既要注意病歷的法律要求，也要注意病歷的質(zhì)控要求,2010病歷書寫規(guī)范de 7大變化,1.基本原則：增加“規(guī)范”。 2.病歷修改中的簽名、寫日期的要求有所變化。 3.知情同意書簽署的要求 4.新增加急診留觀記錄、有創(chuàng)診療操作記錄、麻醉術(shù)前訪視記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄等病歷文書。刪除了一般患者護(hù)理記錄、手術(shù)護(hù)理記錄。 5.增加病危（重）通知書，增加兩個知情同意書 6.對病歷文書書寫提出了一些細(xì)節(jié)要求。 7.增加了計算機(jī)打印病歷的要求。,病歷文書種類和內(nèi)容要完整,病歷文件種類齊全 病歷的內(nèi)容要完整（尤其入院記錄、手術(shù)記錄、病程記錄、護(hù)理記錄）

23、疾病過程、醫(yī)療行為過程的各環(huán)節(jié)及相關(guān)內(nèi)容記錄要齊備 病史：時間順序、病情發(fā)展變化、就診經(jīng)過 患者病情變化的時間、處置及效果 注意醫(yī)療行為的“印證” 比如，病程中提到某具體輔助檢查，有相應(yīng)醫(yī)囑，有相應(yīng)檢查報告單,保證病歷的真實性,醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員不能偽造、篡改病歷 病歷完善 影響病歷真實性的三大硬傷 采用刮、粘、涂、貼、描的方法修改病歷 病歷缺頁、缺資料 重抄病歷、完善病歷,第58條 患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過錯： （一）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定； （二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料； （三）偽造、篡改或者銷毀病歷資料。,病歷復(fù)制 、封存

24、,1.復(fù)印病歷，必須有患者及其權(quán)利承受者的授權(quán). 2.留出緩沖時間，抓緊查漏補(bǔ)缺。 3.封存病歷前，應(yīng)當(dāng)復(fù)印2份，盡可能封存復(fù)印件 4.約定封存的期限,1年為限。 5.在場人簽字。 6.依照法律規(guī)定，應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管?；挤揭蟊９艿?，可以交由患方保管，但是應(yīng)當(dāng)留存相關(guān)證據(jù)。 7.謹(jǐn)防對方錄音、錄像,醫(yī)療告知基本要求 注重告知的程序性 醫(yī)院有條件應(yīng)當(dāng)設(shè)立專門的談話室,北京高院關(guān)于審理醫(yī)療損害賠償糾紛案件干問題的指導(dǎo)意見,16、患者就醫(yī)后死亡，醫(yī)患雙方當(dāng)事人不能確定死因或者對死因有異議，醫(yī)療機(jī)構(gòu)未要求患者一方進(jìn)行尸檢，導(dǎo)致無法查明死亡原因，并致使無法認(rèn)定醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間是否存在因果關(guān)系或醫(yī)

25、療機(jī)構(gòu)有無過錯的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)承擔(dān)不利的法律后果。,告知注意事項,首先明確告知目的 全面、要有重點 個性化告知：針對不同患者要有不同的特點和針對性，不能千篇一律。 不要盲目抬高患者的期望值，將患者的期望值打回到正常值。 對某些與治療及看護(hù)有重要意義的事項,應(yīng)向病人或病人家屬反復(fù)多次告知。 注意態(tài)度,告知義務(wù)是醫(yī)務(wù)人員必須履行的法定義務(wù)，隨著患方維權(quán)意識、法律意識的提高，涉及醫(yī)方告知義務(wù)與患方知情同意權(quán)的糾紛會逐漸增長，醫(yī)務(wù)人員在臨床工作中要加強(qiáng)法律意識，按照醫(yī)療程序謹(jǐn)慎履行告知義務(wù)，以減少醫(yī)療糾紛。,告知形式 公示、口頭、書面 口頭告知注意事項 缺陷：難以獲得證據(jù)，訴訟中被動 必要時口頭告知可轉(zhuǎn)

26、變成書面告知 必要時對口頭告知予以書面固定 門診病歷記載 住院病歷中的病程記錄、護(hù)理記錄予以記載 書面告知，履行簽字手續(xù),知情同意的必要性,手術(shù)、特殊治療和檢查等不同于一般醫(yī)療行為，它是以侵襲性治療為手段而達(dá)到有益于患者的治療目的。 手術(shù)因為具有對患者人身的侵襲性而必須經(jīng)患者同意，從而獲得合法依據(jù)。 因為手術(shù)等具有的風(fēng)險，簽字也為患者自行承擔(dān)風(fēng)險提供法律依據(jù)。,知情同意的內(nèi)容,包括知情權(quán)和同意權(quán)兩個部分 患者知情不是目的，而是其行使選擇權(quán)和自決權(quán)的前提，在充分知情的基礎(chǔ)上作出自我選擇和抉擇，以保護(hù)其人身權(quán)和財產(chǎn)權(quán)，充分體現(xiàn)了法律對患者自主權(quán)和自我決定權(quán)的尊重。,案例 術(shù)中發(fā)現(xiàn)異常，告知未曾簽字

27、,患者女，因右側(cè)卵巢囊腫入院手術(shù)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)左側(cè)卵巢缺失，即向家屬告知，當(dāng)時家屬未簽字。征詢意見后，行右側(cè)卵巢囊腫剝出術(shù)。術(shù)后患者以左側(cè)卵巢被醫(yī)院切除為由訴至法院。 本案提示，術(shù)中發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時告知，但應(yīng)采取正確的告知形式，書面告知是最正確的告知形式。,案例9 特殊檢查中改變操作未告知,患者郭某，女，因左膝外側(cè)行走疼痛至某院行關(guān)節(jié)鏡檢查。術(shù)中，醫(yī)師為患者施行了半月板切除術(shù)。術(shù)后，患者膝關(guān)節(jié)腫脹，活動受限，經(jīng)鑒定構(gòu)成八級傷殘（膝關(guān)節(jié)功能喪失50以上）。 司法鑒定認(rèn)定，根據(jù)送檢病史，術(shù)前、術(shù)后影像學(xué)資料及手術(shù)記錄，患者左膝外側(cè)盤狀半月板診斷成立，行盤狀半月板切除術(shù)是允許的。 法院判定，被告在純醫(yī)療上

28、沒有過錯，但作為原告在尋求醫(yī)療過程中有選擇以何種方式進(jìn)行治療或放棄治療的權(quán)利。本案中，被告在為原告實施診治的過程中，沒有向原告說明治療的方案，履行必要的告知義務(wù)，從而使原告失去選擇的機(jī)會，對術(shù)后產(chǎn)生的后果沒有必要的心理準(zhǔn)備，均在一定程度上影響術(shù)后的健康。 盡管原告目前傷殘并不能簡單解釋為由手術(shù)造成，手術(shù)與傷殘之間不存在必然的因果關(guān)系，但原告目前的狀況終究是在手術(shù)后造成，原告被動接受手術(shù)治療后產(chǎn)生了不良后果，故被告對原告因手術(shù)而多支出的費用應(yīng)承擔(dān)一定的賠償責(zé)任。,案例 產(chǎn)前檢查告知不足,陽子因懷孕定期在某醫(yī)院進(jìn)行產(chǎn)前檢查。孕兩月余經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)妊娠胎兒：“開放性脊柱裂（osb）的危險度超過預(yù)定篩查標(biāo)

29、準(zhǔn)，建議使用超聲波結(jié)果確認(rèn)孕周后重新計算危險度，如仍然陽性，建議進(jìn)一步的遺傳咨詢或測定羊水中afp濃度。”醫(yī)師書面記錄：建議對孕婦進(jìn)行羊膜穿刺，但孕婦丈夫拒絕。 后陽子施行剖宮產(chǎn)術(shù)，分娩一男嬰，發(fā)現(xiàn)：新生兒“骶尾部有雞蛋大小脊膜膨出（脊柱裂），伴皮膚缺損，僅有一層透明膜覆蓋。”,告知相關(guān)法律規(guī)定,醫(yī)院工作制度（1982年） 實行手術(shù)前必須由病員家屬或單位簽字同意，緊急手術(shù)來不及征求家屬或機(jī)關(guān)同意時，可由主治醫(yī)師簽字，經(jīng)科主任或院長、業(yè)務(wù)副院長批準(zhǔn)執(zhí)行。,告知相關(guān)法律規(guī)定,執(zhí)業(yè)醫(yī)師法（1996年） 第二十六條 醫(yī)師應(yīng)當(dāng)如實向患者或者其家屬介紹病情，但應(yīng)當(dāng)避免對患者產(chǎn)生不利后果。 醫(yī)師進(jìn)行實驗性臨

30、床醫(yī)療，應(yīng)當(dāng)經(jīng)醫(yī)院批準(zhǔn)并征得患者本人或者其家屬同意。,告知相關(guān)法律規(guī)定,醫(yī)療事故處理條例（2002年） 第十一條 在醫(yī)療活動中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險等如實告知患者，及時解答其咨詢；但是，應(yīng)當(dāng)避免對患者產(chǎn)生不利影響。,告知相關(guān)法律規(guī)定,病歷書寫規(guī)范（試行）（2002年） 第十條 對按照有關(guān)規(guī)定需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動（如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實驗性臨床醫(yī)療等），應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書。,告知相關(guān)法律規(guī)定,母嬰保健法實施辦法（2001年） 第四條 公民享有母嬰保健的知情選擇權(quán)。 產(chǎn)前診斷技術(shù)管理辦法（2002年） 第二十三條 對于產(chǎn)前診斷技術(shù)及

31、診斷結(jié)果，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)本著科學(xué)、負(fù)責(zé)的態(tài)度，向孕婦或家屬告知技術(shù)的安全性、有效性和風(fēng)險性，使孕婦或家屬理解技術(shù)可能存在的風(fēng)險和結(jié)果的不確定性。,告知相關(guān)法律規(guī)定,產(chǎn)前診斷技術(shù)管理辦法 第二十四條 在發(fā)現(xiàn)胎兒異常的情況下，經(jīng)治醫(yī)師必須將繼續(xù)妊娠和終止妊娠可能出現(xiàn)的結(jié)果以及進(jìn)一步處理意見，以書面形式明確告知孕婦，由孕婦夫妻雙方自行選擇處理方案，并簽署知情同意書，若孕婦缺乏認(rèn)知能力，由其近親屬代為選擇。涉及倫理問題的，應(yīng)當(dāng)交由醫(yī)學(xué)倫理委員會討論。,侵權(quán)責(zé)任法,第五十五條 醫(yī)務(wù)人員在診療活動中應(yīng)當(dāng)向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時向患者說明醫(yī)療風(fēng)險、替代醫(yī)療方

32、案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。 醫(yī)務(wù)人員未盡到前款義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。,北京高院關(guān)于審理醫(yī)療損害賠償糾紛案件干問題的指導(dǎo)意見,38、有下列情形之一，應(yīng)認(rèn)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)未盡到告知義務(wù)： （1）對患者施行手術(shù)、特殊檢查、特殊治療，醫(yī)務(wù)人員未告知醫(yī)療風(fēng)險和替代醫(yī)療方案并取得患者或者其近親屬同意； （2）醫(yī)務(wù)人員未向患者告知，導(dǎo)致患者在使用醫(yī)療產(chǎn)品方面出現(xiàn)錯誤； （3）醫(yī)務(wù)人員未向患者告知，導(dǎo)致患者在進(jìn)行功能恢復(fù)鍛煉等方面出現(xiàn)錯誤； （4）對患者施行其他可能產(chǎn)生嚴(yán)重不良后果的診療活動，未告知醫(yī)療風(fēng)險。,程序之二：注意義務(wù)

33、,法律依據(jù) 執(zhí)業(yè)醫(yī)師法 醫(yī)療事故處理條例 醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例 各科診療常規(guī),注意概述,注意目的防止誤診誤治、漏診漏治 注意內(nèi)容一般項目檢查的注意義務(wù)、特殊項目檢查的注意義務(wù)、病因鑒別的注意義務(wù)等 注意步驟診斷階段、治療階段 注意方式及時觀察、及時判斷、及時記錄、整體意識,案例 人工流產(chǎn)術(shù)刮出物不送病檢，違反操作常規(guī)。,某女，26歲?？h醫(yī)院診斷為“難免流產(chǎn)”行人工流產(chǎn)術(shù)，吸出蛻膜樣物10g（未見病理報告）。因“人流后五天，下腹痛兩天”再次到該院就診，擬診子宮內(nèi)膜炎？宮外孕待排。b超示：不全流產(chǎn)可能；當(dāng)即行第二次刮宮術(shù)，術(shù)中探查宮腔為7cm，未見蛻膜樣物。因“人工流產(chǎn)術(shù)后八天，突發(fā)性下腹痛一小時”至

34、某市人民醫(yī)院急診，診斷宮外孕？行剖腹探查術(shù)，術(shù)中見內(nèi)出血約800ml，右輸卵管與卵巢膜性粘連，右輸卵管壺腹部紫蘭色增粗，長圓形7 cm3 cm2cm，表面無破口，傘端有凝血塊并少量持續(xù)出血，行右輸卵管切除術(shù)盆腔粘連松解術(shù)，標(biāo)本病檢示：右輸卵管壺腹部妊娠。,鑒定意見,1、醫(yī)方在診療過程中違反操作常規(guī)：刮出物不送病檢、不做內(nèi)診，造成患者第二次刮宮，且未征得患者同意，延誤診斷，增加其人身痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)； 2、診療過程中存在的過失與輸卵管切除無因果關(guān)系，院方對輸卵管切除不承擔(dān)責(zé)任。 四級醫(yī)療事故，醫(yī)方承擔(dān)次要責(zé)任。,案例 腎癌根治術(shù)后，漏診內(nèi)出血,張某被診斷為左腎占位性病變后被施行 左腎癌擴(kuò)大根治術(shù)。

35、但手術(shù)后10個小時，患者被宣告死亡。在患者術(shù)后重危護(hù)理記錄單上，記錄著這一段時間內(nèi)的治療經(jīng)歷： 16：20分患者被送回病房，血壓20/12kpa，脈搏72次/分，傷口引流吸出少量液體。 17：20分患者傷口吸出血性液體100ml。 18：50分患者血壓9.5/7.5kpa，脈搏92次/分，血壓下降，護(hù)士立即通知醫(yī)師，措施為檢查血常規(guī)。 19：20分患者血壓7.5/5kpa，脈搏120次/分，此時血壓再次下降，護(hù)士再次緊急通知醫(yī)師，予706代血漿500ml。 21：15分患者血壓8/5kpa，脈搏148次/分，輸冰凍血漿200ml。 次日臨晨2：22分，患者終因治療無效死亡。,案例 讀片過錯致死

36、案,2006年9月6日0：50分，患者吳某因前額部陣發(fā)性疼痛4天，加劇20分鐘，伴嘔吐1次赴醫(yī)院急診。檢查后診斷：高血壓頭痛待查。頭顱ct檢查報告：顱骨完整；腦實質(zhì)內(nèi)無明顯密度及形態(tài)異常改變區(qū)；腦室、腦池、腦溝無明顯異常；中線結(jié)構(gòu)居中。提示：顱腦ct平掃未見明顯異常。 8：20分，患者突然神志不清，出現(xiàn)鼾聲呼吸，口吐白沫，無四肢抽搐。醫(yī)師即采取搶救措施，診斷：腦出血（腦疝）；高血壓3級（極高危）。9：40分轉(zhuǎn)入icu病房，診斷：急性出血性腦血管?。ㄖ胙?？腦出血？腦疝形成？）；高血壓3級（極高危）；應(yīng)激性潰瘍。 9月8日，對9月6日的頭顱ct平掃檢查核片：影像表現(xiàn)顱骨完整；腦實質(zhì)內(nèi)無明顯密度及形

37、態(tài)異常改變區(qū)；ct平掃枕大池及四腦室密度增高，出血可能。9月13日，宣布臨床死亡。死亡診斷：蛛網(wǎng)膜下腔出血（腦疝）；高血壓3級（極高危）；應(yīng)激性潰瘍。 患者死亡后，家屬為證明醫(yī)院行ct檢查后未作出正確診斷，前往他院請專家讀片，結(jié)果為蛛網(wǎng)膜下腔出血。,程序之三：救治義務(wù),救治內(nèi)容首診負(fù)責(zé)制、及時會診、及時轉(zhuǎn)診 救治要求隨時、及時、迅速、安全 違反救治義務(wù)是一種不作為的醫(yī)療過錯，以違反法定義務(wù)為前提。,案例 未及時會診，骨折患者38小時成植物人,患者吳某，某日下午因遭遇車禍被送至某區(qū)級醫(yī)院救治。接診醫(yī)師檢查發(fā)現(xiàn)，患者右臂和胸椎發(fā)生骨折、頭面部軟組織挫裂傷、胸部外傷。x線片及胸部ct提示：胸腔內(nèi)有少

38、量積液?；诨颊邆麆葺^復(fù)雜，區(qū)醫(yī)院于當(dāng)晚11時將患者轉(zhuǎn)入某省醫(yī)院骨科。 入院時，患者神志清楚，雙肺呼吸音粗糙，可聞及痰鳴音。省醫(yī)院對其施行了右臂骨折平法復(fù)位后，予以抗感染治療。次日凌晨1點，患者開始出現(xiàn)煩躁癥狀。9點，醫(yī)囑采取吸痰措施。10點予以“沐舒坦”藥物。下午1點，患者突發(fā)紫紺，神志不清，呼吸、心跳停止。經(jīng)過緊急搶救，患者最終陷入深昏迷，成植物人。,四 實體風(fēng)險,實體義務(wù)遵循各科診療常規(guī) 突出整體意識 醫(yī)療實體錯誤常源于醫(yī)療程序錯誤，因程序性錯誤而導(dǎo)致診斷、治療方案的實體選擇錯誤 分別按照用藥、手術(shù)、護(hù)理舉例,案例 使用馬兜鈴過錯,原告訴稱：1990年8月12日至1993年，原告因患哮喘

39、在被告中醫(yī)科、內(nèi)科門診等治療。長期服用中醫(yī)科十多位醫(yī)生所開具的中藥湯劑700余劑，組合處方中有不少于620劑中含馬兜鈴和炙兜鈴飲片，劑量為612克，同時一直間斷服用先鋒4號、博利康尼、氨茶堿等藥物。1993年12月原告出現(xiàn)乏力、氣短、嘔吐，夜尿增多，經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)腎功能異常、貧血，確診為慢性腎炎，慢性腎動能不全：尿毒癥，血液透析治療2年多，于1996年進(jìn)行了腎移植。 后，原告通過報刊文章得知長期服用“馬兜鈴”的中藥會導(dǎo)致腎功能衰竭，為此，原告查閱了就診病歷，發(fā)現(xiàn)每天服用的中藥中幾乎都有馬兜鈴，且劑量超過藥典規(guī)定的常用量，三年中被告對原告的腎功能亦未進(jìn)行過檢查，對此原告認(rèn)為被告具有過錯，故起訴要求被

40、告賠償原告75萬余元，訴訟中原告變更訴訟請求為要求被告賠償124萬余元。,案例 分析,某市醫(yī)學(xué)會進(jìn)行再次鑒定，認(rèn)為：一、違法、違規(guī)事實：某中心醫(yī)院在治療過程中長期、間斷過量使用馬兜鈴，最后導(dǎo)致腎功能衰竭并行腎移植術(shù)，同時在治療過程中未進(jìn)行有關(guān)的必要檢查；二、因果關(guān)系：馬兜鈴導(dǎo)致腎功能衰竭國內(nèi)曾有報道，本例患者長期使用馬兜鈴且出血貧血、多尿，進(jìn)行性腎功能減退等癥狀表現(xiàn)，故馬兜鈴酸所致腎病的診斷成立，醫(yī)院的治療行為與患者的腎臟疾病之間存在一定的因果關(guān)系；三、責(zé)任程度：馬兜鈴酸所致腎病在1993年之后報道漸多，而本例患者治療過程在1990年至1993年，因此經(jīng)治醫(yī)師對中藥飲片中馬兜鈴的不良反應(yīng)認(rèn)識不

41、夠，在長期給藥后導(dǎo)致腎功能衰竭，鑒于上述事實，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)承擔(dān)輕微責(zé)任；四、事故等級：二級甲等醫(yī)療事故。,案例 分析,中華醫(yī)學(xué)會鑒定分析意見如下： 1、1990年8月至1993年12月，患者為治療哮喘而服用處方中含馬兜鈴或炙兜鈴飲片的復(fù)方湯劑期間，國內(nèi)醫(yī)藥學(xué)界對馬兜鈴所含馬兜鈴酸蓄積中毒造成慢性腎損害缺乏認(rèn)識。依據(jù)醫(yī)療事故處理條例第三十三條第三款的規(guī)定：“在現(xiàn)有醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)條件下，發(fā)生無法預(yù)料或者不能防范的不良后果的”不屬于醫(yī)療事故； 2、醫(yī)院在為患者的診治過程中，醫(yī)生對患者病情觀察不夠仔細(xì)，病史記錄書寫簡單，醫(yī)生處方不正規(guī)，抄方明顯。醫(yī)院在含馬兜鈴飲片的處方中雖有部分處方超過1990版中華人民

42、共和國藥典用量，但根據(jù)該藥典“凡例”第十四款“必要時均可根據(jù)需要酌情增減”用量的規(guī)定，以及在藥典未注明馬兜鈴有毒性的前提，其用量不屬違規(guī)，且藥典中未限制持續(xù)服藥時間； 3、馬某慢性腎功能衰竭與馬兜鈴的應(yīng)用沒有肯定的因果關(guān)系：（1）馬某的慢性腎功能衰竭沒有直接與馬兜鈴損傷有關(guān)的病理診斷依據(jù)；（2）馬某患多種變態(tài)反應(yīng)性疾病，均可能導(dǎo)致慢性間質(zhì)性腎損害；（3）根據(jù)患者在其他醫(yī)院1994年5月病歷摘要及1996年1月的出院病歷均記載，患者“夜尿增多七年余”，盡管1990年前患者血肌酐正常，仍不能排除已有腎小管功能的損害。 結(jié)論為不屬于醫(yī)療事故。,案例 直腸癌根治術(shù)被誤切輸尿管,患者陳某，因直腸癌至某院

43、行直腸癌根治術(shù)，術(shù)后患者感覺左腰脹痛，經(jīng)b超檢查提示左腎積水、結(jié)石，左輸尿管狹窄梗阻。經(jīng)詢問被告知手術(shù)中損傷輸尿管。 手術(shù)記錄：術(shù)中于直腸、乙狀結(jié)腸交界處捫及直徑4cm腫塊，漿膜層完整。距腫塊下方5cm處切斷直腸，置荷包線，腫塊上方10cm處切開乙狀結(jié)腸置彎頭吻合器，與直腸行斷側(cè)吻合，乙狀結(jié)腸切開處鉗閉器關(guān)閉，在清掃腹主動脈旁淋巴結(jié)時發(fā)現(xiàn)左側(cè)輸尿管中段緊鄰腹主動脈左緣，與淋巴結(jié)、脂肪及其他組織等粘連，切斷輸尿管，輸尿管內(nèi)置雙“j”形支架，4-0縫線間斷吻合輸尿管。 訴至法院后，醫(yī)院出示證據(jù)提示，術(shù)中當(dāng)日即向原告家屬說明術(shù)中所見及輸尿管切斷重建的事實。術(shù)后請泌尿科會診后予抗炎、止血等治療，癥狀有

44、緩解。損傷輸尿管屬于手術(shù)并發(fā)癥。,案例 分娩子宮、卵巢被切,產(chǎn)婦蔡某，因妊娠38周至某區(qū)醫(yī)院分娩，因巨大兒，胎盤娩出后，出血較多，出血原因不明，經(jīng)紗布按壓后仍難止血，被轉(zhuǎn)至市級醫(yī)院。市級醫(yī)院行清宮術(shù)后，出血仍不止，行子宮次全切除術(shù)+左側(cè)附件+右側(cè)輸卵管切除術(shù)，術(shù)中見子宮下段左闊韌帶處有一3-4cm破口，手術(shù)經(jīng)過順利。術(shù)后病理報告：子宮體粘膜缺如、肌壁平滑肌細(xì)胞肥大；左附件及右輸卵管未見明顯病變。 區(qū)醫(yī)院辯稱，產(chǎn)程中及產(chǎn)后無過錯。 市醫(yī)院辯稱，子宮切除有指征，因雙側(cè)卵巢下軟組織處有淤血，因此切除左附件及右輸卵管。,案例討論2 熱水灌腸燙傷案,2007年6月28日，患者因左輸尿管中段結(jié)石入住某醫(yī)院

45、泌尿科，護(hù)士在對患者進(jìn)行ivp（靜脈尿路造影）檢查前灌腸時，因誤用熱水灌腸，當(dāng)即損傷患者結(jié)腸及直腸，致腸管痙攣，并立即排鮮血樣便，被診斷為直腸粘膜燙傷轉(zhuǎn)入外科治療。在外科期間，患者持續(xù)排洗肉樣水便。 2007年7月28日，醫(yī)師對患者進(jìn)行電子腸鏡檢查，報告為：直腸潰瘍、慢性結(jié)腸炎，病理報告：直腸增生性息肉及肉芽組織形成。后患者排便困難。,五 醫(yī)療管理風(fēng)險,因器械、藥事、設(shè)備、后勤、人事管理等引起的風(fēng)險 管理風(fēng)險的特點涉及技術(shù)、操作、協(xié)調(diào)、管理等綜合因素 法律依據(jù)醫(yī)療器械監(jiān)督管理條例、藥品管理法、血液制品管理條例、產(chǎn)品質(zhì)量法等,案例 麻醉斷管案,麻醉醫(yī)師為患者施行連硬外麻醉時，退管時發(fā)生導(dǎo)管斷裂，

46、置入硬膜外7cm導(dǎo)管。 對醫(yī)療器械生產(chǎn)商的要求：營業(yè)執(zhí)照、產(chǎn)品注冊證書、醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證（二類、三類醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)）、合格證書等。 對醫(yī)療器械銷售商的要求：營業(yè)執(zhí)照、產(chǎn)品注冊證書、醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)許可證（二類、三類醫(yī)療器械銷售企業(yè)）、合格證書等。 醫(yī)療器械質(zhì)量案例適用舉證責(zé)任倒置原則。,案例 置入人工關(guān)節(jié)斷裂,患者梁某，因左側(cè)股骨頸骨折被施行進(jìn)口全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)，置入某進(jìn)口品牌的人工全髖關(guān)節(jié)假體，術(shù)后患者下肢功能恢復(fù)，行走自如。7年后，患者出現(xiàn)左髖關(guān)節(jié)疼痛、乏力，跛行等癥狀，經(jīng)x光檢查：髖關(guān)節(jié)人工假體斷裂。,案例 分析,原因質(zhì)量缺陷；醫(yī)師手術(shù)不當(dāng)；植入器械位置不合格；器械固定不牢固等。

47、 質(zhì)量缺陷產(chǎn)品質(zhì)量法第四十六條：指產(chǎn)品存在危及他人人身、財產(chǎn)安全的不合理的危險；產(chǎn)品有保障人體健康和人身、財產(chǎn)安全的國家標(biāo)準(zhǔn)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的，是指不符合該標(biāo)準(zhǔn)。 缺陷原因設(shè)計缺陷、制造缺陷、醫(yī)療操作缺陷等。 賠償責(zé)任產(chǎn)品質(zhì)量法第四十三條：因產(chǎn)品存在缺陷造成他人人身、財產(chǎn)損害的，受害人可以向產(chǎn)品的生產(chǎn)者要求賠償，也可以向產(chǎn)品的銷售者要求賠償。屬于產(chǎn)品的生產(chǎn)者的責(zé)任，產(chǎn)品的銷售者賠償?shù)?，產(chǎn)品的銷售者有權(quán)向產(chǎn)品的生產(chǎn)者追償。屬于產(chǎn)品的銷售者的責(zé)任，產(chǎn)品的生產(chǎn)者賠償?shù)?，產(chǎn)品的生產(chǎn)者有權(quán)向產(chǎn)品的銷售者追償。 醫(yī)療機(jī)構(gòu)的抗辯理由器械質(zhì)量有缺陷，患者有違反醫(yī)囑的行為。,案例 醫(yī)院ct搬遷未行檢查,患者蒲某因腹瀉

48、、嘔吐二天，暈厥十分鐘于6月26日12：00至醫(yī)院就診，醫(yī)師擬診“感染性休克、暈厥待查”將患者收入內(nèi)科病房，予以抗感染治。22：30因患者神志不清被轉(zhuǎn)入icu病房。此間，醫(yī)師告訴患者家屬可能為腦血管病變，家屬問為何不進(jìn)行ct檢查，醫(yī)師告知暫不需要。次日9：45，患者因治療無效死亡，死亡診斷為：急性腦血管?。?期間，醫(yī)院通告：因ct設(shè)備搬遷，自6月25日中午至6月28日中午停止ct檢查。,案例 分析,醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例第三十一條規(guī)定：醫(yī)療機(jī)構(gòu)對危重病人應(yīng)當(dāng)立即搶救。對限于設(shè)備或者技術(shù)條件不能診治的病人，應(yīng)當(dāng)及時轉(zhuǎn)診。 醫(yī)療設(shè)備搬遷期間，應(yīng)當(dāng)及時安排轉(zhuǎn)診。,案例 患者從車床跌下,患者因腦出血、高血壓

49、病入住某院，治療康復(fù)期間，被醫(yī)院雇傭的工人用車床送康復(fù)科做物理康復(fù)治療途中，患者從車床跌下，致肋骨骨折。 分析：醫(yī)院雇傭的工人與醫(yī)院之間是委托代理關(guān)系，醫(yī)院應(yīng)就工人的過錯承擔(dān)全部責(zé)任。,案例26 在家輸液,患者因感冒就診，醫(yī)師開具5gs+頭孢噻肟鈉4.0g，靜滴2天。配藥后，護(hù)士家屬要求回家輸液，輸液完畢，患者于數(shù)小時后死亡。尸體解剖，死亡原因急性呼吸衰竭。 分析：鑒定認(rèn)定有理由相信患者家屬具有掌握靜脈滴注的技術(shù)水平，以及了解在輸液過程中應(yīng)當(dāng)注意的關(guān)鍵點，因此允許患者將藥物帶回自行滴注，并無不妥。,六 醫(yī)療邊緣風(fēng)險案例 病人跳樓身亡,患者因酒精性肝硬化住院后給予護(hù)肝，防止消化道出血治療。入院第

50、三天早晨，患者離開病房擅自爬上住院部的頂樓，欲做跳樓狀，值班人員發(fā)現(xiàn)并報警110，在現(xiàn)場的醫(yī)務(wù)人員及趕來的警務(wù)人員勸說約10分鐘，仍不聽勸告，從頂樓跳下。,案例 誤服帶硬包裝藥物致死,患者魯某，因局限性硬皮病住院治療好轉(zhuǎn)。醫(yī)生開具出院通知書后，當(dāng)日值班護(hù)士發(fā)藥9粒，其中3粒藥有硬包裝。患者服下9粒藥后不久即出現(xiàn)嘔吐、咳嗽、呼吸急促。后因吸入性肺炎、呼吸衰竭死亡。 原告（患方）訴稱，值班護(hù)士發(fā)藥時，必須將帶有硬包裝的3粒藥外殼剝掉，并在看到患者服藥后才能離去，護(hù)士未盡應(yīng)盡義務(wù)，致使患者誤服帶硬包裝藥，與死亡有因果關(guān)系。 被告（醫(yī)院）辯稱：醫(yī)院為患者開具了出院通知書，在未辦理正式手續(xù)的情況下，值班

51、護(hù)士發(fā)藥系應(yīng)盡職務(wù)，沒有剝除硬包裝的義務(wù)?；颊呦稻哂型耆袷滦袨槟芰Φ娜?，又有家屬陪伴在場，因此醫(yī)院沒有過錯?；颊呶胄苑窝资菄I吐引起，嘔吐是自身疾病，患者的死亡與誤服3粒硬包裝藥之間沒有因果關(guān)系。,案例 教學(xué)觀摩是否侵權(quán),女性患者行人流，醫(yī)師為實習(xí)生講述手術(shù)操作過程，患者以侵犯隱私權(quán)為由訴至法院 隱私權(quán) 教學(xué)觀摩與患者權(quán)利的沖突,風(fēng)險應(yīng)對模式,廣義： 風(fēng)險識別 風(fēng)險化解 風(fēng)險防范 狹義：應(yīng)對模式：對外、對內(nèi)、反饋,對外應(yīng)對模式,協(xié)商評估風(fēng)險，雙方合意 訴訟收集證據(jù)、積極應(yīng)訴或起訴 鑒定還原事實、客觀答辯,對內(nèi)應(yīng)對模式,科室內(nèi)部自評，提出解決的初步方案 院科之間溝通，設(shè)計較穩(wěn)的解決方案 院部評

52、估決定，采取正確的處理方案,反饋應(yīng)對模式,小范圍討論靈活、機(jī)動、及時性 中層討論承上啟下的作用 院部討論不斷完善、不斷提高,醫(yī)療事故定義,主體醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員 時間在醫(yī)療活動中 內(nèi)容違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療常規(guī)、規(guī)范，過失造成患者人身損害的事故,醫(yī)療事故分級,一級醫(yī)療事故（甲等、乙等）：患者死亡、重度殘疾。 二級醫(yī)療事故（甲等、乙等、丙等、丁等）：患者中度殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致嚴(yán)重功能障礙。 三級醫(yī)療事故（甲等、乙等、丙等、丁等、戊等）：患者輕度殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致一般功能障礙。 四級醫(yī)療事故：患者明顯人身損害的其他后果的醫(yī)療事故。 一級乙等至三級戊等對應(yīng)傷殘等級一

53、至十級。,不屬于醫(yī)療事故的不良事件分析,醫(yī)療事故處理條例第三十三條 有下列情形之一的， 不屬于醫(yī)療事故： （一）在緊急情況下為搶救垂?；颊呱扇【o急醫(yī)學(xué) 措施造成不良后果的； （二）在醫(yī)療活動中由于患者病情異?；蛘呋颊唧w質(zhì)特殊 而發(fā)生醫(yī)療意外的； （三）在現(xiàn)有醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)條件下，發(fā)生無法預(yù)料或者不 能防范的不良后果的； （四）無過錯輸血感染造成不良后果的； （五）因患方原因延誤診療導(dǎo)致不良后果的； （六）因不可抗力造成不良后果的。,案例30 搶救病人未經(jīng)同意氣管切開,患者劉某，因火災(zāi)被燒傷，頭、面部、四肢皮膚燒傷面積50，深度，伴嚴(yán)重吸入性肺炎、休克，被送往某院燒傷科救治。由于患者入院不久

54、即出現(xiàn)呼吸困難，需要氣管切開以改善呼吸，由于病情危急，在未經(jīng)患者及家屬同意的情況下，值班醫(yī)師立即為患者施行氣管切開術(shù)。,案例30 分析,符合33條：在緊急情況下為搶救垂?；颊呱扇【o急醫(yī)學(xué)措施造成不良后果的。理由如下（搶救行為的構(gòu)成條件）： 1.緊急情況患者患有呼吸道吸入性損傷（呼吸道燒傷），這種損傷可使呼吸道水腫，分泌物增多進(jìn)而堵塞呼吸道； 2.生命垂?；颊叩奈胄該p傷對生命的危險明顯存在，可導(dǎo)致呼吸困難、窒息，危及生命； 3.緊急醫(yī)學(xué)措施實施氣管切開術(shù)是在迫不得已的情況下，把握好時機(jī)，在呼吸困難的早期或出現(xiàn)之前實施； 不良后果雖然氣管切開，但未造成其他損害，如聲帶損傷等。否則就構(gòu)成醫(yī)療

55、差錯。 結(jié)論醫(yī)療行為沒有過錯，不構(gòu)成醫(yī)療事故。,無過錯輸血感染造成不良后果的,符合中華人民共和國獻(xiàn)血法 、醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法、臨床輸血技術(shù)規(guī)范等 醫(yī)療文書輸血治療同意書、 臨床輸血申請書、 輸血記錄單、 輸血不良反應(yīng)回報單 全血、成分血、血液制品生產(chǎn)經(jīng)營單位合法證書 輸血相關(guān)檢測項目完備 輸血適應(yīng)癥、禁忌癥指征明確等等,因患方原因延誤診療導(dǎo)致不良后果,患者拒絕治療 患者私自出院 患者隱瞞病史 分析：關(guān)鍵是獲取相關(guān)證據(jù),醫(yī)事法律現(xiàn)狀,責(zé)任、權(quán)利、義務(wù)三者關(guān)系應(yīng)如何認(rèn)定？ 以義務(wù)為準(zhǔn)、為主 忽視權(quán)利規(guī)定 歸責(zé)原則目前以推定過錯責(zé)任為主 法院審理不時自由裁量無過錯責(zé)任,醫(yī)療糾紛訴訟,醫(yī)療糾紛的

56、處理方式協(xié)商、訴訟 協(xié)商的效力具有法律效力。如對協(xié)商協(xié)議有異議，適用合同法原理，非侵權(quán)訴訟。 協(xié)商的注意事項主體、內(nèi)容、兜底條款,醫(yī)院如何應(yīng)對訴訟,審查是侵權(quán)之訴或違約之訴 審查醫(yī)患關(guān)系是否成立 審查是否有訴訟時效 分析患者是否有損害結(jié)果 分析醫(yī)療行為與患者的損害結(jié)果是否有因果關(guān)系 降低賠償數(shù)額 審查法院是否有管轄權(quán),舉證責(zé)任倒置原則的理解和對策,最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定第四條（八）因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過錯承擔(dān)舉證責(zé)任?；挤降呐e證責(zé)任證明與醫(yī)療機(jī)構(gòu)間存在醫(yī)療服務(wù)關(guān)系；證明存在損害事實。 醫(yī)方的舉證責(zé)任醫(yī)療行為沒有過

57、錯；如果有過錯，則醫(yī)療過錯與患者的損害事實之間沒有因果關(guān)系。 醫(yī)方對策分析是否有過錯，是否有因果關(guān)系，在舉證期限內(nèi)提出醫(yī)療事故技術(shù)鑒定申請。 審查患方證據(jù)。,醫(yī)療機(jī)構(gòu)舉證問題,病歷處理醫(yī)療糾紛案件的重要證據(jù)，以病歷書寫基本規(guī)范（試行）、中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷書寫基本規(guī)范（試行）、醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定為準(zhǔn)則。嚴(yán)禁涂改、偽造、隱匿、銷毀病歷資料，確保病歷的客觀性、真實性和完整性。 告知文書 尸檢問題,案例31 坐骨神經(jīng)損傷案,患方訴稱：患者，13歲，因藥物中毒于2007年7月19日送某醫(yī)院搶救，當(dāng)時患者昏迷中，12：30由護(hù)士在其右臀部上方位置進(jìn)行抗過敏藥物注射，20分鐘后，注射區(qū)出現(xiàn)偌大的紅塊。1

58、7：00患者蘇醒，叫喊注射區(qū)特別疼痛，并連帶右腿疼痛麻木。此時觀察到，該部位已變?yōu)榘导t色。第二天回家，注射的右臀部不能著床，腿痛麻木，日益嚴(yán)重，后被診斷為右坐骨神經(jīng)損傷。 醫(yī)方辯稱：患者在醫(yī)院搶救約24個小時，未訴說有“右大腿痛”現(xiàn)象?；颊哂彝尾坑屑t塊，注射前已告知?；颊咴俅蝸碓撮g隔20天，如有異常為何不及時來院復(fù)診。,討論點,患方觀點能否成立？ 醫(yī)方是否存在醫(yī)療過錯？ 患者坐骨神經(jīng)損傷的原因可能是什么？ 醫(yī)方應(yīng)當(dāng)如何舉證？ 是否選擇協(xié)商，怎樣協(xié)商？,法律點,醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例實施細(xì)則第六十二條：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)尊重患者對自己的病情、診斷、治療的知情權(quán)利。在實施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療時，應(yīng)當(dāng)向患者

59、作必要的解釋。因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者家屬。 特殊檢查、特殊治療有一定危險性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療；由于患者體質(zhì)特殊或者病情危篤，可能對患者產(chǎn)生不良后果和危險的檢查和治療；臨床試驗性檢查和治療；收費可能對患者造成較大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的檢查和治療。,案例32 植物人,患者，男性，50歲，因胃痛一小時外院就診，當(dāng)時外院檢查心電圖提示st段抬高。到某醫(yī)院就診，醫(yī)師詢問病情后，診斷患者胃痛待查，開具相應(yīng)藥物?；颊吲渌幤陂g發(fā)生急性心梗，休克，經(jīng)搶救陷入昏迷。 家屬與醫(yī)院產(chǎn)生激烈沖突，要求醫(yī)院承擔(dān)每月生活費用2000元，并支付其他費用。,討論點,如何應(yīng)對瞬間激烈的糾紛？ 如何迅速提出處理方案？ 各種方案比較，您選擇何種方案？ 如何實現(xiàn)自己的方案？ 如何判斷醫(yī)療風(fēng)險后果？,案例33 患者胃癌術(shù)后死亡,患者，男性，45歲，發(fā)作性胸悶胸痛3年，加重半月，入住心內(nèi)科。經(jīng)胃鏡檢查胃癌，轉(zhuǎn)入外科，9月16日行胃癌根治術(shù)，術(shù)后7個小時，因腹腔積血，再次手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)結(jié)扎的胃短血管處有一活動性出血，腹腔積血1000ml。 9月18日，檢查心肌酶譜增高。未予特殊處理。 9月19日16：00，起床大便，未解出，后被拔出導(dǎo)尿管時，突發(fā)神志消失，經(jīng)搶救無效死亡。死亡原因考