外 科 查 房 記 錄

1、外 科 查 房 記 錄11、39床劉奇，克林霉素0.6，靜滴Bid，稀釋液只有100ml，靜滴速度過快（22:58-23:15一次）?？肆置顾?.6g稀釋溶液至少250ml且靜滴速度宜緩慢，至少一小時(shí)以上。靜滴過快易引起血壓下降，心電圖改變。靜滴過程中應(yīng)密切觀察患者血壓、脈搏、心率。本品易引起亻辦膜性腸炎，29床、39床長期使用，無大小便詢問病史記錄。由于克林霉素有神經(jīng)肌肉阻滯作用，對腹部結(jié)（直腸）手術(shù)、麻醉過程中不宜使用，對老年前列腺肥大可引起尿潴留，臨床使用過程中應(yīng)引起注意。2、關(guān)于克林霉素與頭孢類藥物聯(lián)用，40床張會先使用克林霉素后使用頭孢他啶這不宜。因頭孢他啶為繁殖期殺菌藥，克林霉素為

2、快速抑菌藥，先使用克林霉素，會干擾抑制頭孢他啶的殺菌作用，因此在臨床使用上先使用頭孢他啶，再靜滴克林霉素效果好，但頭孢氨芐與克林霉素有配伍禁忌，臨床不宜聯(lián)用。3、51床嚴(yán)敏剖腹產(chǎn)，不宜使用甲硝唑，用藥期間及停藥后24-48小時(shí)內(nèi)禁哺乳，建議人工喂養(yǎng)。Vitk新生兒由于肝酶系統(tǒng)不成熟具排泄功能不良，用Vitk1預(yù)防新生兒出血易引起高膽紅素血癥或損傷性溶血，嚴(yán)格劑量控制1ml。Virk1由于是醌式結(jié)構(gòu)，應(yīng)用時(shí)宜現(xiàn)用現(xiàn)配，最好單獨(dú)應(yīng)用，成人一次1mg，一日10-20mg，患者使用30mg靜滴劑量過大，且與Vitc、VitB6等合用可能影響Vitk1和療效，增加Vitk1不良反應(yīng)。4、環(huán)丙沙星：抑制中

3、樞抑制性遞質(zhì)GABA的產(chǎn)生，使中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮，產(chǎn)生神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。對顱內(nèi)血腫病人不宜使用，出現(xiàn)惡心、嘔吐可能是其胃腸道不良反應(yīng)所致，建議停用環(huán)丙沙星治療。5、顱內(nèi)血腫顱高壓使用甘露醇125ml，地塞米松5-10mg，靜滴q6h，臨床上甘露醇不宜加任何藥物混合使用。甘露醇與DXM是否存在配伍禁忌學(xué)術(shù)界一直存在爭議，但腦科臨床使用未見不良反應(yīng)。臨床應(yīng)用上需嚴(yán)密觀察對甘露醇澄明度的影響，患者神志、血壓變化。注意應(yīng)激性潰瘍，繼發(fā)感染的發(fā)生。建議DXM用5%Gs稀釋單獨(dú)應(yīng)用。6、8床鐘鳳年患者有冠心病、高血壓、血脂高，用尼群地平降壓不宜。因尼群地平為短效CCB，作用時(shí)間短，降壓不平衡。沈主任查房后建議使

4、用長效的CCB或長效的ACEI制劑。如硝苯地平緩釋或控釋片，貝那普利等，降壓平衡，作用時(shí)間長，一天1-2次，患者依從性好，且不影響血糖，對血脂有改善作用，降壓同時(shí)對心、腦、腎重要臟器具有保護(hù)作用。7、關(guān)于抗生菌靜滴時(shí)間：頭孢曲松、頭孢他啶、青霉素類繁殖期殺菌藥，宜采大劑量沖擊療法，臨床上一次靜滴時(shí)間20-30分鐘為宜，即保證療效，又能保證其穩(wěn)定性，減少不良反應(yīng)。甲硝唑、克林霉素靜滴時(shí)間至少1小時(shí)，替硝唑可在20-30分鐘內(nèi)靜滴完。8、含碳酸鈉的抗生素如頭孢拉定，頭孢曲松，頭孢他定加液溶解有CO2產(chǎn)生。稀釋時(shí)要向各個(gè)方向均勻沖液，以免形成物團(tuán)，使其不能全溶。臨用時(shí)再將液體抽出，不要提早抽出以免氣

5、體沖活塞頂出使藥液流失。護(hù)理人員在臨床操作中注意。9、護(hù)理記錄用藥物靜滴時(shí)間不宜隨意登記，要實(shí)事求是。外 科 查 房 記 錄2一、關(guān)于外科手術(shù)預(yù)防用抗生素的選擇根據(jù)手術(shù)種類的常見病原菌，切口類別和病人有無易感因素綜合考慮，原則上應(yīng)選擇相對廣譜，效果肯定，選用殺菌劑，而非抑菌劑，安全及價(jià)格相對低廉的抗菌藥物。頭孢菌素最符合上述條件。頭頸部、心血管、胸腹壁、四肢軟組織手術(shù)和骨科手術(shù)，主要感染病原菌是葡萄球菌，一般首選第一代頭孢菌素，如頭孢唑啉，頭孢拉定。23床截指術(shù)后，40床左股骨粗隆骨折術(shù)后醫(yī)囑給予頭孢唑啉3g Bid聯(lián)合克林霉素0.6g Bid或林可霉素1.2g Bid，醫(yī)囑中預(yù)防用抗生素選克

6、林霉素、林可霉素聯(lián)合頭孢唑啉完全沒有必要。雖然頭孢唑啉、克林霉素對金葡菌敏感，在皮膚軟組織、骨關(guān)節(jié)中濃度高，但手術(shù)預(yù)防用藥應(yīng)選用殺菌劑，而不宜選用克林霉素這類快速抑菌劑，且繁殖期殺菌藥與快速抑菌藥合用在體外試驗(yàn)藥理作用呈拮抗作用，在體內(nèi)雖作用不明顯但腎毒性加大，兩者聯(lián)用防治感染不宜。病人只有在對青霉素過敏，頭孢菌素不宜使用時(shí)，針對葡萄球菌、鏈球菌感染才選用克林霉素。進(jìn)入腹腔、盆腔、空腔臟器的手術(shù)，主要感染病原菌是革蘭氏陰性桿菌，則多使用第二代頭孢菌素，如頭孢呋辛。復(fù)雜易引起感染的大手術(shù)可用第三代頭孢菌素如頭孢曲松、頭孢噻肟。下消化道手術(shù)涉及陰道的婦產(chǎn)科手術(shù)及經(jīng)口咽部粘膜的頭頸部手術(shù)多有厭氧菌污

7、染，順同時(shí)覆蓋厭氧菌。一般是在第二、三代頭孢菌素基礎(chǔ)上加用針對厭氧菌的甲硝唑。肝膽系統(tǒng)手術(shù)可選能在肝、膽組織和膽汁中形成較高濃度的頭孢曲松，頭孢哌酮或頭孢哌酮/舒巴坦，或哌拉西林。39床胃次全切術(shù)，預(yù)防用藥應(yīng)針對革蘭氏陰性桿菌、鏈球菌、口腔咽部厭氧菌（如消化鏈球菌）選用第二代頭孢呋呋辛，醫(yī)囑用頭孢唑啉主要針對革蘭氏陽性菌（金葡萄）感染，不宜使用臨床療效不佳。二、34床，陳克彬，男，44歲，左下肢靜脈血栓，予以低分子肝素鈣0.6ml臍周皮下注射，尿激酶50萬，足背靜注一周后足背疼痛、腫脹有所好轉(zhuǎn)，建議使用低分子右旋糖酐500ml靜滴，阿斯匹林100mg PO QN，0.1%普魯卡因500ml靜滴

8、QN，抑制血小板聚集、擴(kuò)容，降低血粘度，改善微循環(huán)止痛。溶栓前應(yīng)檢查血常規(guī)、血小板計(jì)數(shù)，出凝血時(shí)間及血型，并立即嚼服阿斯匹林0.3g，以后3-5d改服50-150mg，并長期以100mg QN維持治療。發(fā)言人余院：39床胃次全切術(shù)后病人，行胃鏡檢查HP(+)，手術(shù)后應(yīng)抗HP治療，奧美拉唑20mg Bid，阿莫西林1g Bid，甲硝唑40mg Bid一周治療后停用抗生素，奧美拉唑20mg Qd繼續(xù)治療一月。34床左下肢靜脈血栓，低分子肝素鈣，尿激酶溶栓治療過程中應(yīng)注意患者是否有出血傾向，監(jiān)測出、凝血時(shí)間。左下肢血栓水腫，可使用甘露醇外敷，口服少劑量雙氫克尿塞12.5mg tid利尿，減輕足部腫脹

9、。18床劉俊英，男，85歲，尿潴留，長期導(dǎo)尿，需防治泌尿系感染，需選用革蘭氏陰性桿菌有效的頭孢唑啉或頭孢呋辛。醫(yī)囑中頭孢他定（第三代頭孢）4g/日，劑量過大，頭孢他定65歲以上老人日劑量不宜超過3g/日。患者同時(shí)有冠心病、心絞痛、房顫，醫(yī)囑使用單硝酸異山梨酯20mg PO Bid不宜。宜選用受體阻滯藥培他樂克，通過抑制心肌收縮力，降低心律，使心輸出量降低，降低心肌耗氧量，改善心肌缺血，延緩心房和房顫傳導(dǎo)，延長ECG的P-R間期。口服6.25-12.5mg/次，2-3次/日，小劑量使用于快速室性心律失常伴心力衰竭，控制心室律，明顯改善冠心病、心絞痛、心肌缺血癥狀，控制房顫，明顯優(yōu)于單硝酸異山梨酯

10、。急 診 科 查 房 記 錄31、34床盧喜君，男，68歲，腎結(jié)石，因腰痛在我院行碎石治療而入院?；颊邿o寒戰(zhàn)、高熱、血象WBC、N性不高，無繼發(fā)感染癥狀。醫(yī)囑應(yīng)用頭孢他啶2.0g一天二次，實(shí)屬無必要。腎結(jié)石本身為非炎癥性的物理刺激引起的疼痛，患者無血尿，無腎積水、腎膿腫癥狀，尿檢僅發(fā)現(xiàn)WBC1-4個(gè)/HP，預(yù)防尿路感染，予以青霉素肌注或口服阿莫西林即可。患者年齡大，頭孢他啶65歲以上老年患者日劑量不超過3g，且患者有糖尿病史，應(yīng)用左氧氟沙星可干擾體內(nèi)血糖水平。由于青霉素頭孢類在尿中濃度高，選用青霉素類對敏感菌所致尿道感染只需低劑量即可。2、36床陳耀武，男，78歲，肝癌骨轉(zhuǎn)移，醫(yī)囑應(yīng)用0.9%

11、氯化鈉100ml加克林霉素0.6靜滴一天兩次，患者有糖尿病，空腹血糖8.57mmol/L，對頭孢曲松過敏，控制感染選用克林霉素不適?？肆置顾叵狄志鷦?，老年患者機(jī)體抵抗力差，免疫功能低下，不宜選用抑菌劑，宜選用殺菌劑控制感染?；颊吣晔乱迅?，為前列腺患者，使用克林霉素，由于克林霉素對神經(jīng)肌肉阻滯作用，可加重前列腺患者尿潴留，可引起排尿困難?？肆置顾亻L期應(yīng)用才致結(jié)腸性腸炎，對長期臥床病人不利。糖尿病患者不宜選用氟喹諾酮類藥。一是抑制GABA，引起中樞興奮，導(dǎo)致失眠；二是對正接受口服降糖藥治療的糖尿病患者可影響血糖的升高或降低，出現(xiàn)高血糖或低血糖狀態(tài)，不宜選用?；颊邔︻^孢類過敏不可試用青霉素，對青霉素

12、類過敏，約10%對頭孢類過敏。雖然有交叉過敏，但由于青霉素系6-氨基青霉烷酸類，頭孢系7-氨基頭孢烷酸類，其抗原決定簇不同。青霉素類過敏，可慎用氨曲南治療。3、藥品名稱書寫不規(guī)劃。寫商品名而不用通用名，拜糖平（商品名）而不用通用名（阿卡波糖），倪福達(dá)（商品名）而不用通用名（硝苯地平緩釋片），達(dá)美康而不用通用名（格列齊特）。參麥（由紅參、麥冬組成）寫成生脈（由紅參、麥冬、五味子組成）系兩種藥。4、36床，參麥不宜與胰島素配伍，參麥因含人參皂苷、揮發(fā)油、琥珀酸不宜與多肽類具有生物活性的胰島素同瓶滴注。5、硝酸甘油、胰島素不宜放在含聚氯乙烯塑瓶中緩慢滴注，因聚氯乙烯對硝酸甘油、胰島素具吸附作用，使其

13、療效下降，宜用于玻璃瓶中或含聚乙烯塑瓶輸注。6、小劑量阿斯匹林，只有每日劑量在75-150mg，一天一次，晚上服用，抑制血小板凝聚功能才有效。17床冠心病心衰患者阿斯匹林50mgQd宜服100mgQN為宜。7、17床，地高辛與硝苯地平合用，由于硝苯地平能改變腎小管對地高辛的分泌 及重吸收，使地高辛血藥濃度增加25-45%，因此合用時(shí)要謹(jǐn)慎使用?？上确孟醣降仄礁?h后用地高辛，避免洋地黃中毒引起的心律紊亂。17床硝酸甘油與地高辛合用時(shí)，可使地高辛消除率提高30%，腎小管排出量增加，血藥濃度下降，同時(shí)擴(kuò)張血管使血容量增加，組織器官血流灌注增加，使地高辛組織分布廣，相對血藥濃度下降，使地高辛作用于

14、心肌血藥濃度低，不利于控制心衰，兩者合用宜分開時(shí)段給藥為好。8、39床，沐舒坦120mg靜滴，劑量過大，鹽酸氨溴索90mg/日，劑量過大，可致腹痛、腹瀉、口干、流延、流涕、便秘、排尿困難，疲勞感?；颊?2歲，老年前列腺患者，可致尿潴留需引起注意?；颊叻尾扛腥臼褂萌^孢：頭孢曲松（10.22-31日，2g/次，一天兩次），克林霉素（10.22-31日，0.6g/次，一天兩次），四代頭孢，（頭孢吡肟2g/次，一天兩次，11.1-現(xiàn)在）時(shí)間過長，劑量偏大，使用限制性及特殊使用抗生素，無細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，也無科主任、副主任醫(yī)師以上用藥指導(dǎo)，單憑經(jīng)驗(yàn)用藥不宜。9、17床，王福堂，男，78歲，冠心病、

15、心衰患者，醫(yī)囑中應(yīng)用阿斯匹林50mgQd，地高辛0.125mgQd，貝拉普利5mg po Bid，培他樂克12.5mg Qd，非洛地平0.5mg Qd，硝苯地平緩釋片20mg po Bid，5-單硝酸異山梨酯20mg po Bid，硝酸甘油10mg靜滴一天一次，經(jīng)治療十天后，療效不佳?；颊哂盟庉^雜，且重復(fù)用藥。兩種鈣離子阻滯藥（非洛地平、硝苯地平緩釋片）作用機(jī)制相同。由于負(fù)性肌力，負(fù)性頻率，抑制心肌作用加強(qiáng)，不宜同用。兩種硝酸酯類藥（5-單硝酸異山梨酯與硝酸甘油）同用，易產(chǎn)生耐受性。為防止巰基的消耗，硝酸酯類藥作用于機(jī)體每天至少要有8h以上間歇期。建議阿斯匹林75mg-100mg po QN，

16、地高辛0.25mg Qd，貝拉普利5mg Qd，培地樂克25mg Qd，停用非洛地平與5-單硝酸異山梨酯。同時(shí)加用心衰治療基石藥利尿劑氫氯噻嗪25mg po tid，應(yīng)用他汀類辛代他汀10mg PO QN改善血粘度。外 科 查 房 記 錄4參加人員：全體外科醫(yī)護(hù)人員、余院、劉主任、季科長、沈主任、程總、黎春暉主 持 人：季科長發(fā) 言 人：黎春暉一、關(guān)于外科手術(shù)預(yù)防用抗生素的選擇根據(jù)手術(shù)種類的常見病原菌，切口類別和病人有無易感因素綜合考慮，原則上應(yīng)選擇相對廣譜，效果肯定，選用殺菌劑，而非抑菌劑，安全及價(jià)格相對低廉的抗菌藥物。頭孢菌素最符合上述條件。頭頸部、心血管、胸腹壁、四肢軟組織手術(shù)和骨科手術(shù)

17、，主要感染病原菌是葡萄球菌，一般首選第一代頭孢菌素，如頭孢唑啉，頭孢拉定。23床截指術(shù)后，40床左股骨粗隆骨折術(shù)后醫(yī)囑給予頭孢唑啉3g Bid聯(lián)合克林霉素0.6g Bid或林可霉素1.2g Bid，醫(yī)囑中預(yù)防用抗生素選克林霉素、林可霉素聯(lián)合頭孢唑啉完全沒有必要。雖然頭孢唑啉、克林霉素對金葡菌敏感，在皮膚軟組織、骨關(guān)節(jié)中濃度高，但手術(shù)預(yù)防用藥應(yīng)選用殺菌劑，而不宜選用克林霉素這類快速抑菌劑，且繁殖期殺菌藥與快速抑菌藥合用在體外試驗(yàn)藥理作用呈拮抗作用，在體內(nèi)雖作用不明顯但腎毒性加大，兩者聯(lián)用防治感染不宜。病人只有在對青霉素過敏，頭孢菌素不宜使用時(shí)，針對葡萄球菌、鏈球菌感染才選用克林霉素。進(jìn)入腹腔、盆

18、腔、空腔臟器的手術(shù)，主要感染病原菌是革蘭氏陰性桿菌，則多使用第二代頭孢菌素，如頭孢呋辛。復(fù)雜易引起感染的大手術(shù)可用第三代頭孢菌素如頭孢曲松、頭孢噻肟。下消化道手術(shù)涉及陰道的婦產(chǎn)科手術(shù)及經(jīng)口咽部粘膜的頭頸部手術(shù)多有厭氧菌污染，順同時(shí)覆蓋厭氧菌。一般是在第二、三代頭孢菌素基礎(chǔ)上加用針對厭氧菌的甲硝唑。肝膽系統(tǒng)手術(shù)可選能在肝、膽組織和膽汁中形成較高濃度的頭孢曲松，頭孢哌酮或頭孢哌酮/舒巴坦，或哌拉西林。39床胃次全切術(shù)，預(yù)防用藥應(yīng)針對革蘭氏陰性桿菌、鏈球菌、口腔咽部厭氧菌（如消化鏈球菌）選用第二代頭孢呋呋辛，醫(yī)囑用頭孢唑啉主要針對革蘭氏陽性菌（金葡萄）感染，不宜使用臨床療效不佳。二、34床，陳克彬，

19、男，44歲，左下肢靜脈血栓，予以低分子肝素鈣0.6ml臍周皮下注射，尿激酶50萬，足背靜注一周后足背疼痛、腫脹有所好轉(zhuǎn)，建議使用低分子右旋糖酐500ml靜滴，阿斯匹林100mg PO QN，0.1%普魯卡因500ml靜滴QN，抑制血小板聚集、擴(kuò)容，降低血粘度，改善微循環(huán)止痛。溶栓前應(yīng)檢查血常規(guī)、血小板計(jì)數(shù)，出凝血時(shí)間及血型，并立即嚼服阿斯匹林0.3g，以后3-5d改服50-150mg，并長期以100mg QN維持治療。發(fā)言人余院：39床胃次全切術(shù)后病人，行胃鏡檢查HP(+)，手術(shù)后應(yīng)抗HP治療，奧美拉唑20mg Bid，阿莫西林1g Bid，甲硝唑40mg Bid一周治療后停用抗生素，奧美拉唑

20、20mg Qd繼續(xù)治療一月。34床左下肢靜脈血栓，低分子肝素鈣，尿激酶溶栓治療過程中應(yīng)注意患者是否有出血傾向，監(jiān)測出、凝血時(shí)間。左下肢血栓水腫，可使用甘露醇外敷，口服少劑量雙氫克尿塞12.5mg tid利尿，減輕足部腫脹。18床劉俊英，男，85歲，尿潴留，長期導(dǎo)尿，需防治泌尿系感染，需選用革蘭氏陰性桿菌有效的頭孢唑啉或頭孢呋辛。醫(yī)囑中頭孢他定（第三代頭孢）4g/日，劑量過大，頭孢他定65歲以上老人日劑量不宜超過3g/日?；颊咄瑫r(shí)有冠心病、心絞痛、房顫，醫(yī)囑使用單硝酸異山梨酯20mg PO Bid不宜。宜選用受體阻滯藥培他樂克，通過抑制心肌收縮力，降低心律，使心輸出量降低，降低心肌耗氧量，改善心

21、肌缺血，延緩心房和房顫傳導(dǎo)，延長ECG的P-R間期。口服6.25-12.5mg/次，2-3次/日，小劑量使用于快速室性心律失常伴心力衰竭，控制心室律，明顯改善冠心病、心絞痛、心肌缺血癥狀，控制房顫，明顯優(yōu)于單硝酸異山梨酯。外 科 查 房 記 錄5 案例:1例45歲男性患者因高熱、腦炎待查收入我院?；颊呃^往有青霉素過敏史,入院后查梅毒抗體為陽性,確診為神經(jīng)梅毒。由于患者有青霉素過敏史,皮膚科醫(yī)師會診,認(rèn)為可以給予阿奇霉素進(jìn)行治療。查房時(shí),主治醫(yī)師和主任要求臨床藥師提供治療梅毒,特別是神經(jīng)梅毒藥物的相關(guān)信息。藥師查找了相關(guān)資料,發(fā)現(xiàn)梅毒螺旋體的繁殖主要由橫斷分裂完成,其中細(xì)胞壁起著決定作用。青霉素

22、主要通過干擾細(xì)菌的細(xì)胞壁而發(fā)揮作用,所以是治療梅毒的首選藥物?；颊邔η嗝顾剡^敏,應(yīng)選擇作用于細(xì)胞壁的藥物,頭孢曲松可以通過血腦屏障,美國疾控中心提供的神經(jīng)梅毒患者青霉素過敏的唯一替代藥為頭孢曲松。于是我們將相關(guān)信息提供給醫(yī)師,醫(yī)師根據(jù)各方面得到的信息,在頭孢曲松皮試陰性的情況下,選擇了頭孢曲松2.0 g,qd,靜脈滴注,患者的病情有所好轉(zhuǎn)。醫(yī)師和主任高興地說,臨床藥師是我們治療團(tuán)隊(duì)的重要一員。藥師也為自己的工作在治療團(tuán)隊(duì)中發(fā)揮作用而高興。 案例:藥師剛剛進(jìn)入神經(jīng)內(nèi)科監(jiān)護(hù)室時(shí),護(hù)士長提出藥師能否幫助規(guī)范神經(jīng)內(nèi)科監(jiān)護(hù)室常用抗生素的滴速問題。1周后藥師根據(jù)護(hù)士的要求,查詢了有關(guān)資料,為監(jiān)護(hù)室提供了神

23、經(jīng)科常用抗生素給藥速度表。同時(shí),藥師發(fā)現(xiàn)監(jiān)護(hù)室病毒性腦炎患者較多,抗病毒藥阿昔洛韋是常用藥。但是阿昔洛韋注射液的堿性較強(qiáng)(pH值為10.510.6),不宜與其他藥物配伍,為了保證用藥安全,注射阿昔洛韋前后必須沖管。為了減少護(hù)士沖管的工作量,保證患者的用藥安全,藥師提出每天先輸注阿昔洛韋,沖管后再用其他藥物。護(hù)士們愉快地接受了藥師的建議。 案例:1例男性患者72歲,因腦干梗塞收入我院神經(jīng)內(nèi)科監(jiān)護(hù)室,患者高熱、多痰,實(shí)驗(yàn)室檢查:WBC 10.5109/L,痰培養(yǎng)為銅綠假單胞菌陽性,藥敏結(jié)果提示對亞胺培南西司他丁鈉(泰能)敏感。于是給予亞胺培南西司他丁鈉抗感染治療。治療2天后,患者體溫下降,痰液減少

24、。又過了2天,患者再次出現(xiàn)高熱,痰培養(yǎng)結(jié)果為銅綠假單胞菌和奇異變形菌,藥敏結(jié)果提示銅綠假單胞菌對亞胺培南西司他丁鈉和哌拉西林+他唑巴坦敏感,奇異變形菌對哌拉西林+他唑巴坦敏感。醫(yī)師沒有給患者更換抗生素,繼續(xù)給予亞胺培南西司他丁鈉抗感染治療。這個(gè)問題在藥師細(xì)心地查閱病歷時(shí)發(fā)現(xiàn)了。藥師立即建議選擇可以覆蓋兩種細(xì)菌的哌拉西林+他唑巴坦進(jìn)行抗感染治療。由于藥師的提醒,及時(shí)調(diào)整了藥物,保證了患者用藥安全。 案例:1例20歲的女性患者,因靜脈竇血栓,四肢肌力0級,深度昏迷收入我院。醫(yī)師為患者確定的治療方案是大量應(yīng)用肝素,同時(shí)監(jiān)測凝血四項(xiàng),特別是活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)。要將APTT控制在120秒。但是當(dāng)患者肝素的用量達(dá)到1600 IU/h泵入時(shí),APTT仍然沒有達(dá)到預(yù)期標(biāo)準(zhǔn)(APTT波動在3743秒之間)。醫(yī)師向藥師提出應(yīng)用肝素是否有極量的問題,藥師立即就此進(jìn)行了查找,發(fā)現(xiàn)說明書上規(guī)定的肝素靜脈滴注的一般日劑量為2萬IU至4萬IU,即每小時(shí)(83316