北京大學(xué)骨科知情同意書 文檔

1、第一節(jié)創(chuàng)傷骨科1 .肱骨近端骨折手術(shù)(包括內(nèi)固定和肩關(guān)節(jié)置換)知情同意權(quán)書北京牌高等院校人民醫(yī)院肱骨近端骨折手術(shù)(包括內(nèi)固定和肩關(guān)節(jié)置換)知情同意權(quán)書患者姓名、性別、年齡、病歷編號疾病介紹和治療廣告老虎鉗醫(yī)生對我說麻醉下手術(shù)是必要的。肱骨近端骨折是老年人常見骨折，整復(fù)不良或處理不當對肩關(guān)節(jié)功能影響很大。 根據(jù)骨頭和骨折的程度選擇手術(shù)方式。 骨質(zhì)好、簡單的骨折可選擇切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，骨質(zhì)疏松癥嚴重，伴粉碎骨折者多進行肩關(guān)節(jié)置換術(shù)。肱骨近端骨折的手術(shù)治療(包括內(nèi)固定和肩關(guān)節(jié)置換)的目的是最大限度地恢復(fù)肩關(guān)節(jié)的功能。手術(shù)的潛在風(fēng)險及對策醫(yī)生告訴了我手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險。 不怎么能看到的風(fēng)險可能不在這里

2、。 具體的治療方法因患者的狀況而異。 醫(yī)生告訴了我可以就我手術(shù)的具體內(nèi)容與醫(yī)生商量。 如果我有特別的問題的話可以和我的醫(yī)生商量。1 .了解任何手術(shù)麻醉都有風(fēng)險。2 .了解所用藥物可能產(chǎn)生副作用，輕度惡心、皮疹等癥狀嚴重過敏性休克，甚至危及生命。3 .我們理解這項手術(shù)有以下風(fēng)險和限制：1 )麻醉事故、重癥病例發(fā)生休克甚至危及生命。2 )根據(jù)術(shù)中情況變更術(shù)式或內(nèi)固定方式3 )術(shù)中損傷神經(jīng)、血管及鄰近臟器，如運動神經(jīng)損傷失去相應(yīng)的肌肉功能支配，肢體功能故障甚至致殘的皮膚神經(jīng)損傷引起相應(yīng)部位麻木痛的血管損傷可引起大出血，重癥病例休克，肢體缺血性攣縮危及生命。4 )圍手術(shù)期意外出現(xiàn)心臟、肺、腦血管a )

3、腦出血或腦栓塞、昏迷、昏迷甚至死亡；b )心律不齊、心肌梗死、心力衰竭、血壓下降、休克甚至死亡c )肺栓塞、呼吸功能故障、呼吸衰竭甚至死亡5 )傷口并發(fā)癥：出血、血腫、撕裂、不愈合、感染、鎖孔導(dǎo)管和竇道形成各種原因，傷口不能一期愈合，可能形成需要植皮、皮瓣移植或延遲閉鎖等的術(shù)后切口和傷口瘢痕，也可能形成增生性傷疤。6 )術(shù)中出現(xiàn)止血帶及輸尿管并發(fā)癥。7 )骨折固定或肩關(guān)節(jié)置換假體意外情況，需要兩次或多次手術(shù)a )骨折破裂、移位重，骨折對位線不滿意，骨折畸形愈合，術(shù)后可能需要輔助外固定或牽引治療，雙上肢或雙下肢不等長b )內(nèi)固定物或假體松動、斷裂、異物反應(yīng)、骨折延遲愈合或骨折不愈合c )術(shù)后肢體

4、功能恢復(fù)不滿、缺血性肌攣縮、相鄰關(guān)節(jié)僵直、僵直、異位骨化、疼痛、活動限制、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎d )骨折裂紋嚴重，影響血液供應(yīng)，并發(fā)肱骨頭壞死等缺血性骨壞死e )術(shù)后傷口感染、骨髓炎；f )術(shù)中植骨，術(shù)后植骨可能會延遲愈合，不愈合，或植骨塊搖滾樂移位。8 )剔骨有可能出現(xiàn)皮肉之苦。9 )外固定心臟支架骨針道二次感染，甚至有骨髓炎、針道疼痛、滲出等癥狀，甚至周圍軟組織二次壞死。10 )術(shù)后有廢棄性骨質(zhì)疏松癥、深靜脈血栓形成、重癥病例肺栓塞甚至領(lǐng)便當?shù)目赡苄?1 )術(shù)后由于壓迫性或廢用性骨質(zhì)疏松癥或其他意外暴力可能導(dǎo)致創(chuàng)傷部位再次骨折12 )不適當?shù)墓δ苡?xùn)練或過早負(保持)過重，可能導(dǎo)致內(nèi)固定物松動、脫落

5、或斷裂13 )其他難以預(yù)料的嚴重情況和預(yù)想也發(fā)生了免不得事故，病情惡化14 )除上述事項外，本醫(yī)療措施可能發(fā)生的其他并發(fā)癥，以及需要特別提醒患者和家屬的其他事項。 中國語：中國語，中國語。中國語，中國語，中國語。4 .如果我有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎衰竭、靜脈血栓等疾病或吸煙史，那么這些個風(fēng)險可能增大，術(shù)中或術(shù)后相關(guān)癥狀可能惡化，發(fā)生心腦血管事故或死亡。5 .明白術(shù)后如果不遵從醫(yī)生的指示，可能會影響手術(shù)效果。特殊風(fēng)險或主要風(fēng)險因素我明白根據(jù)個人病情的不同，可能會產(chǎn)生以下特殊的并發(fā)癥和風(fēng)險如果發(fā)生這樣的風(fēng)險和事故，醫(yī)生會采取積極的應(yīng)對。患者的知情同意權(quán)l(xiāng)我的醫(yī)生已經(jīng)告訴了我進行從此往后的手術(shù)

6、方式，這次手術(shù)和術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險，可能存在的其他治療方法，回答了有關(guān)這次手術(shù)的問題。l同意在手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情調(diào)整預(yù)定的手術(shù)方式。l我明白我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進行。l我沒有得到手術(shù)100%成功的承諾。l我請醫(yī)生行政許可手術(shù)切除的病變器官、組織或標本的處理，包括病理學(xué)檢查、細胞學(xué)檢查和醫(yī)療垃圾處理等?；颊吆灻灻掌谀暝氯杖绻∪瞬荒芎炇鹬橥鈾?quán)，請簽署經(jīng)批準的親屬患者授權(quán)親屬簽名和患者關(guān)系簽名日期年月日醫(yī)生的陳述我已經(jīng)告訴了患者進行從此往后的手術(shù)方式，這次手術(shù)和術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險，可能存在的其他治療方法，回答了患者這次手術(shù)的相關(guān)問題。醫(yī)生簽署的日期、年月日2 .

7、肱骨干骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)知情同意權(quán)書北京牌高等院校人民醫(yī)院肱骨干骨折切開復(fù)位固定術(shù)知情同意權(quán)書患者姓名、性別、年齡、病歷編號疾病介紹和治療廣告老虎鉗醫(yī)生通知了我麻醉下手術(shù)是必要的。肱骨位于人體的上臂，連接手和肩關(guān)節(jié)。 肱骨周圍神經(jīng)血管包扎。 肱骨干骨折本身會引起相鄰的神經(jīng)血管損傷。 肱骨干骨折后采用保守治療，不愈合及畸形愈合的概率高，嚴重影響受傷肢體的功能。 骨折內(nèi)固定術(shù)是通過金屬骨板螺釘和髓內(nèi)釘進行的，骨折外固定術(shù)是通過外固定信息幀進行的固定，可以達到固定骨折的目的。肱骨干骨折切開復(fù)位固定術(shù)的目的是恢復(fù)骨折的解剖關(guān)系，早期進行功能訓(xùn)練，以獲得更好的骨折愈合和功能恢復(fù)。手術(shù)的潛在風(fēng)險及對策醫(yī)

8、生告訴了我手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險。 不怎么能看到的風(fēng)險可能不在這里。 具體的治療方法因患者的狀況而異。 醫(yī)生告訴了我可以就我手術(shù)的具體內(nèi)容與醫(yī)生商量。 如果我有特別的問題的話可以和我的醫(yī)生商量。1 .了解任何手術(shù)麻醉都有風(fēng)險。2 .了解所用藥物可能產(chǎn)生副作用，輕度惡心、皮疹等癥狀嚴重過敏性休克，甚至危及生命。3 .我們理解這項手術(shù)有以下風(fēng)險和限制：1 )麻醉事故、重癥病例發(fā)生休克甚至危及生命。2 )根據(jù)術(shù)中情況變更術(shù)式或內(nèi)固定方式3 )術(shù)中損傷神經(jīng)、血管及鄰近臟器如運動神經(jīng)損傷失去相應(yīng)肌肉功能支配，肢體功能故障甚至致殘肱骨干骨折損傷橈神經(jīng)的概率高，可引起術(shù)后垂臂畸形、手背麻痹及手功能故障。 皮神經(jīng)

9、損傷引起相應(yīng)部位麻痹痛的血管損傷可引起大出血，重癥病例休克，肢體缺血性攣縮危及生命。4 )圍手術(shù)期意外出現(xiàn)心臟、肺、腦血管a )腦出血或腦栓塞、昏迷、昏迷甚至死亡；b )心律不齊、心肌梗死、心力衰竭、血壓下降、休克甚至死亡c )肺栓塞、呼吸功能故障、呼吸衰竭甚至死亡5 )傷口并發(fā)癥：出血、血腫、撕裂、不愈合、感染、鎖孔導(dǎo)管和竇道形成各種原因，傷口不能一期愈合，可能形成需要植皮、皮瓣移植或延遲閉鎖等的術(shù)后切口和傷口瘢痕，也可能形成增生性傷疤。6 )術(shù)中出現(xiàn)止血帶及輸尿管并發(fā)癥。7 )骨折固定的意外情況需要兩次或多次手術(shù)a )骨折破裂、移位重，骨折對位線不滿意，骨折畸形愈合，術(shù)后可能需要輔助外固定

10、或牽引治療，雙上肢不均勻b )內(nèi)固定物松動、斷裂、異物反應(yīng)、骨折延遲愈合或骨折不愈合肱骨干骨折有一定的不愈合概率，可能需要再次手術(shù)固定及植骨治療。8 )術(shù)后肢體功能恢復(fù)不滿、缺血性肌攣縮、相鄰關(guān)節(jié)僵直、僵直、異位骨化、疼痛、活動限制、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎9 )骨折破裂嚴重，影響血液供應(yīng)，并發(fā)肱骨頭壞死等缺血性骨壞死10 )術(shù)后傷口感染、骨髓炎11 )術(shù)中植骨的話，術(shù)后的植骨可能會延遲愈合，不愈合，或者植骨塊變位。 如果去掉骨頭可能會出現(xiàn)皮肉之苦。12 )外固定心臟支架骨針道二次感染，甚至有骨髓炎、針道疼痛、滲出等癥狀，甚至周圍軟組織二次壞死。13 )術(shù)后有廢棄性骨質(zhì)疏松、深靜脈血栓形成、重癥病例肺栓塞

11、甚至領(lǐng)便當?shù)目赡苄?4 )術(shù)后由于壓迫性或廢用性骨質(zhì)疏松癥或其他意外暴力，創(chuàng)傷部位可能再次骨折15 )不適當?shù)墓δ苡?xùn)練或過早負(保持)過重，可能導(dǎo)致內(nèi)固定物松動、脫落或斷裂16 )其他難以預(yù)料的嚴重情況和預(yù)想也發(fā)生了免不得事故，病情惡化17 )除上述事項外，本醫(yī)療措施可能發(fā)生的其他并發(fā)癥，以及需要特別提醒患者和家屬的其他事項。 示例：中國語，中國語，中國語。4 .如果我有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎衰竭、靜脈血栓等疾病或吸煙史，那么這些個風(fēng)險可能增大，術(shù)中或術(shù)后相關(guān)癥狀可能惡化，發(fā)生心腦血管事故或死亡。5 .明白術(shù)后如果不遵從醫(yī)生的指示，可能會影響手術(shù)效果。特殊風(fēng)險或主要風(fēng)險因素我理解根據(jù)個人

12、病情的不同，可能會產(chǎn)生以下特殊的并發(fā)癥和風(fēng)險如果發(fā)生這樣的風(fēng)險和事故，醫(yī)生會采取積極的應(yīng)對?；颊叩闹橥鈾?quán)l(xiāng)我的醫(yī)生已經(jīng)告訴了我進行從此往后的手術(shù)方式，這次手術(shù)和術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險，可能存在的其他治療方法，回答了有關(guān)這次手術(shù)的問題。l同意在手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情調(diào)整預(yù)定的手術(shù)方式。l我明白我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進行。l我沒有得到手術(shù)100%成功的承諾。l我請醫(yī)生行政許可手術(shù)切除的病變器官、組織或標本的處理，包括病理學(xué)檢查、細胞學(xué)檢查和醫(yī)療垃圾處理等?；颊吆灻灻掌谀暝氯杖绻∪瞬荒芎炇鹬橥鈾?quán)，請簽署經(jīng)批準的親屬患者授權(quán)親屬簽名和患者關(guān)系簽名日期年月日醫(yī)生的陳述我已經(jīng)告訴了

13、患者進行從此往后的手術(shù)方式，這次手術(shù)和術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險，可能存在的其他治療方法，回答了患者這次手術(shù)的相關(guān)問題。醫(yī)生簽署的日期、年月日3 .肱骨遠端骨折手術(shù)(包括內(nèi)固定和肘關(guān)節(jié)置換)知情同意權(quán)書北京牌高等院校人民醫(yī)院肱骨遠端骨折手術(shù)(包括內(nèi)固定和肘關(guān)節(jié)置換)知情同意權(quán)書患者姓名、性別、年齡、病歷編號疾病介紹和治療廣告老虎鉗醫(yī)生通知了我麻醉下手術(shù)是必要的。疾病的概要和治療目的：肱骨遠端骨折包括肘關(guān)節(jié)內(nèi)骨折(累及肱骨髁間骨折)和關(guān)節(jié)外骨折(肱骨髁上骨折)，復(fù)位不良或處理不當對肘關(guān)節(jié)功能有很大影響。 根據(jù)骨質(zhì)及骨折程度選擇手術(shù)方式，骨質(zhì)好、骨折類型較簡單的骨折可選擇切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)年齡大、

14、骨質(zhì)疏松嚴重、伴粉碎性骨折者多行肘關(guān)節(jié)置換術(shù)。手術(shù)治療的目的是最大限度地恢復(fù)肘關(guān)節(jié)的功能。手術(shù)的潛在風(fēng)險及對策醫(yī)生告訴了我手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險。 不怎么能看到的風(fēng)險可能不在這里。 具體的治療方法因患者的狀況而異。 醫(yī)生告訴了我可以就我手術(shù)的具體內(nèi)容與醫(yī)生商量。 如果我有特別的問題的話可以和我的醫(yī)生商量。1 .了解任何手術(shù)麻醉都有風(fēng)險。2 .了解所用藥物可能產(chǎn)生副作用，輕度惡心、皮疹等癥狀嚴重過敏性休克，甚至危及生命。3 .我們理解這項手術(shù)有以下風(fēng)險和限制：1 )麻醉事故、重癥病例發(fā)生休克甚至危及生命。2 )根據(jù)術(shù)中情況變更術(shù)式或內(nèi)固定方式3 )術(shù)中損傷神經(jīng)、血管及鄰近臟器，如運動神經(jīng)損傷失去相應(yīng)

15、的肌肉功能支配，肢體功能故障甚至致殘的皮膚神經(jīng)損傷引起相應(yīng)部位麻木痛的血管損傷可引起大出血，重癥病例休克，肢體缺血性攣縮危及生命。4 )圍手術(shù)期意外出現(xiàn)心臟、肺、腦血管5 )腦出血或腦栓塞、昏迷、甚至死亡6 )心律不齊、心肌梗死、心力衰竭、血壓下降、休克甚至死亡7 )肺栓塞、呼吸功能故障、呼吸衰竭甚至死亡8 )傷口并發(fā)癥：出血、血腫、撕裂、不愈合、感染、鎖孔導(dǎo)管和竇道形成各種原因，傷口不能一次性閉合，需要植皮、皮瓣移植或延遲閉合等術(shù)后切口或傷口瘢痕形成，甚至可能形成增生性瘢痕或瘢痕塊，術(shù)后發(fā)生尺神經(jīng)炎。9 )術(shù)中出現(xiàn)止血帶及輸尿管并發(fā)癥。10 )骨折固定或肘關(guān)節(jié)置換假體意外情況，需要兩次或多次

16、手術(shù)11 )骨折破裂、移位嚴重，骨折對位線不滿意，骨折畸形愈合，上肢力量線改變，術(shù)后可能需要輔助外固定或牽引治療12 )術(shù)后骨折再移位13 )尺骨鷹嘴截骨部骨折不愈合14 )內(nèi)固定物或假體松動、斷裂、異物反應(yīng)、骨折延遲愈合或骨折不愈合15 )術(shù)中內(nèi)固定物或手術(shù)器械折斷不能取出留在體內(nèi)16 )術(shù)后肢體功能恢復(fù)不滿、缺血性肌攣縮、相鄰關(guān)節(jié)僵直、僵直、異位骨化、疼痛、無力、活動限制、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎17 )骨折裂紋嚴重，影響血供，并發(fā)肱骨遠端壞死18 )術(shù)后傷口感染、骨髓炎19 )術(shù)中植骨的話，術(shù)后的植骨可能會延遲愈合，不愈合，或者植骨塊變位。 如果去掉骨頭可能會出現(xiàn)皮肉之苦。20 )外固定心臟支架骨針道二次感染，甚至有骨髓炎、針道疼痛、滲出等癥狀，甚至周圍軟組織二次壞死。21 )術(shù)后有廢棄性骨質(zhì)疏松、深靜脈血栓形成、重癥病例肺栓塞甚至領(lǐng)便當?shù)目赡苄?2 )術(shù)后由于壓迫性或廢用性骨質(zhì)疏松癥或其他意外暴力可能導(dǎo)致創(chuàng)傷部位再次骨折23 )不適當?shù)墓δ苡?xùn)練或過早負(保持)過重，可能導(dǎo)致內(nèi)固定物松動、脫落或斷裂