羊水栓塞的診斷與處理.ppt

1、對羊水栓塞的再認(rèn)識，唐榮興，羊水栓塞：指分娩時羊水有形物質(zhì)進入母體血液循環(huán)而引起的肺栓塞、休克、DIC等一系列嚴(yán)重癥狀，是一種極其嚴(yán)重的分娩并發(fā)癥。主要發(fā)生在足月妊娠和早產(chǎn)，也可見于中期引產(chǎn)和晚期流產(chǎn)。定義：羊膜腔內(nèi)的壓力過高：分娩后，特別是在分娩的第二階段，子宮收縮，羊膜腔內(nèi)的壓力上升到100-175mmHg，明顯超過靜脈壓力，羊水可能被擠入受損的微血管并進入母體血液循環(huán)。血竇開放：分娩時各種原因引起的宮頸裂傷可使羊水通過受損的血管和胎盤竇進入母體血液循環(huán)。在前置胎盤、胎盤早剝、剖宮產(chǎn)或鉗刮術(shù)中，羊水可從胎盤附著處的血竇進入母體血液循環(huán)。胎膜早破：胎膜破裂后，羊水可從蛻膜或?qū)m頸管受損的小血管

2、進入母體循環(huán)。在剖宮產(chǎn)或羊膜穿刺術(shù)中，羊水可從手術(shù)切口或穿刺部位進入母體循環(huán)。常見原因：60%的宮腔內(nèi)羊水栓塞病例伴有病理性血竇開放，宮頸管內(nèi)靜脈和胎盤附件附近膜周血管和蛻膜血管有剖宮產(chǎn)史！羊水進入母體的途徑，國內(nèi)文獻報道：過度收縮：胎膜早破如引產(chǎn)或產(chǎn)后過度使用催產(chǎn)素或前列腺素，人工破膜，多位初產(chǎn)婦早產(chǎn)，巨大兒前置胎盤，胎盤早剝，手術(shù)分娩，中期引產(chǎn)等。高危因素，國外文獻檢索：多胎妊娠，妊高征，胎盤早剝，非縱向絨毛膜羊膜炎，引產(chǎn)伴羊水過多，其中前列腺素制劑具有最高的陰道用藥風(fēng)險，高危因素，肺動脈高壓，過敏性休克，DIC腎衰竭，病理生理學(xué)，肺動脈高壓：血管機械性梗阻，肺動脈高壓，有形物質(zhì)刺激肺組織

3、釋放血管活性物質(zhì)(如PGF2a，5-羥色胺，白三烯等)。)、反射性肺動脈高壓、肺動脈高壓、急性右心擴張和衰竭、左心衰竭、休克、呼吸和心臟驟停、在肺動脈高壓的基礎(chǔ)上，它可能在分娩過程中非常迅速。胎膜破裂后，呼吸困難、紫紺伴心率加快、血壓下降、昏迷、驚厥和雙肺濕羅音也可能尖叫，血壓下降或消失。幾分鐘內(nèi)死亡通常發(fā)生在第一階段分娩結(jié)束時，但也發(fā)生在第二和第三階段分娩時；心肺功能衰竭，幾乎100%的患者主要表現(xiàn)為：畏寒、煩躁、胸悶、氣短，但也無任何癥狀，僅表現(xiàn)為SPO2下降，早期癥狀，產(chǎn)后出血：開始時凝血高，抽血時凝血快，晚期凝血，切口出血，血尿，全身皮膚粘膜出血，牙齦出血，嘔血或便血，凝血功能障礙，其

4、特征是過敏性休克和羊水成分過敏。事實上，當(dāng)羊水栓塞發(fā)生時，嚴(yán)重的過敏反應(yīng)與出血不成比例，血壓甚至降至0。休克、少尿、無尿、尿酸和肌酐升高、急性腎衰竭、胎兒心率異常：過快或過慢。胎心監(jiān)護：由于晚期減速、胎兒窘迫造成羊水嚴(yán)重污染，出現(xiàn)前驅(qū)癥狀后，休克迅速進入深度休克，不能用出血來解釋。早期深度昏迷和驚厥、早期肺底濕羅音可能不會同時出現(xiàn)。胎膜可能不會破裂或發(fā)生在妊娠中期。將幾個特征總結(jié)如下。臨床診斷仍然是主要的診斷方法。尸檢只能診斷75%的病例。胎兒有形成分在母體循環(huán)中很常見，但在羊水栓塞患者中不容易發(fā)現(xiàn)。目前，沒有統(tǒng)一的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。診斷是基于死后檢查。建議參考以下標(biāo)準(zhǔn)：1 .急性低血壓或心臟驟停

5、；2.急性低氧血癥：呼吸困難、發(fā)紺或呼吸停止；3.凝血障礙：實驗室基礎(chǔ)，臨床嚴(yán)重出血。但是沒有其他理由來解釋它。4.上述癥狀大多發(fā)生在分娩、剖宮產(chǎn)、刮宮或分娩后30分鐘內(nèi)。5.這些癥狀和體征不能用其他疾病來解釋。診斷基于病史、癥狀和體征、輔助檢查(無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn))不能用其他原因解釋的急性母體衰竭伴有以下一種或多種情況：急性胎兒窘迫、心臟驟停、心律失常、凝血功能障礙、低血壓、出血先兆癥狀：疲勞、麻木、易怒、針刺性驚厥、屏氣或：胎兒鱗狀上皮或尸檢肺中的毛發(fā)排出：母體出血是主要表現(xiàn)， 孕婦無早期凝血功能障礙或心肺損傷的證據(jù)，羊水栓塞的診斷標(biāo)準(zhǔn)(英國)，強調(diào)團隊的力量：婦產(chǎn)科、麻醉科、重癥監(jiān)護室實驗室科、

6、輸血科、內(nèi)科，改善低氧血癥：保持呼吸道通暢，必要時氣管插管和機械通氣緩解肺動脈高壓：罌粟堿：30-90毫克靜脈注射，擴張冠狀動脈和肺血管； 654-2: 10-20毫克靜脈注射，每30-60分鐘重復(fù)一次，以緩解痙攣和改善微循環(huán)；氨茶堿：緩慢注射250毫克，擴張冠狀動脈和氣管平滑肌；酚妥拉明：在100-200毫升生理鹽水中加入10-20毫克，緩解肺痙攣，降低肺動脈高壓，預(yù)防彌散性血管內(nèi)凝血；早期應(yīng)用低劑量肝素預(yù)防腎功能衰竭：充分的腎臟灌注、預(yù)防感染的利尿劑、產(chǎn)科治療、治療措施、靜脈注射地塞米松20-40mg(緩慢起效，作用時間長)或注射甲基強的松龍40-80mg(靜脈注射)應(yīng)迅速進行！腎上腺素0

7、.5-1毫克小罐或靜脈(視情況而定)，抗過敏，容量療法：濃縮紅細(xì)胞：血漿：血小板的比例為1: 1: 1，冷沉淀補充纖維蛋白原，謹(jǐn)防稀釋性凝血功能障礙！抗高血壓藥物：多巴胺是糾正酸中毒的首選藥物：根據(jù)動脈血氣分析，BE輔以碳酸氫鈉糾正心力衰竭：西地蘭0.2-0.4mg靜脈注射應(yīng)注意電解質(zhì)平衡，加強監(jiān)測，如有創(chuàng)血壓、血氣分析、CVP、DIC指標(biāo)、尿量等。抵抗休克，并在早期限制大量晶體灌注，以盡快補充止血復(fù)蘇的血液制品，而不是傳統(tǒng)的大量晶體復(fù)蘇的概念！對產(chǎn)科容量復(fù)蘇有了新的認(rèn)識，大量的晶體復(fù)蘇并不能預(yù)防早期凝血功能異常引起的凝血因子和血小板稀釋，而大量的晶體輸入增加了血管的靜脈壓并沖走了血管損傷的血凝塊，從而加重了出血。第三間隙大量晶體灌注水腫導(dǎo)致心、腦、肺組織水腫，腹腔壓力增加，血流動力學(xué)紊亂，腎灌注減少。腹腔間室綜合征晶體灌注過多會導(dǎo)致腎間質(zhì)水腫和腎功能損害。傳統(tǒng)早期晶體體積復(fù)蘇存在問題。產(chǎn)