風險評估與管理.ppt

1、衛(wèi)生部重性精神疾病防治培訓（雙基班）選修課標準課件,衛(wèi)生部疾控局重性精神疾病防治培訓國家?guī)熧Y組 中國醫(yī)師協(xié)會精神科醫(yī)師分會 2012年5月,臨床風險評估與管理,參考教材,中國精神疾病防治指南實用版 中華醫(yī)學會精神病學分會，江開達/馬弘主編 北京大學醫(yī)學出版社，2010，第一版 精神科住院醫(yī)師培訓手冊理念與思路 于欣主編，北京大學醫(yī)學出版社，2011 重性精神疾病管理治療工作規(guī)范 衛(wèi)生部疾控局文件，2010,3,主要內(nèi)容,風險評估與管理的目標和意義 風險種類與管理的基本條件 關(guān)鍵的時間點、防范內(nèi)容、措施 臨床常見風險的評估和處理,風險評估與管理的目標和意義,5,目標,通過識別、評估，及時處理診治

2、過程中可能出現(xiàn)的風險因素，以減少或避免醫(yī)患雙方損失,臨床風險管理的核心內(nèi)容,系統(tǒng)的、有組織地采取措施，消除或減少對人的傷害和資金損失 作為臨床培訓的基本內(nèi)容 既需要診療技術(shù)，也需要合理使用診療技術(shù)的理念和技術(shù),7,臨床風險的種類與管理的基本條件,8,主要種類,人身安全風險：暴力攻擊風險，自殺自傷風險，逃跑與走失 合并軀體疾病風險 醫(yī)療措施風險：保護性約束中的傷害、治療措施風險（治療方案的規(guī)范與程序、藥物不良反應、物理治療風險、心理治療風險）；治療結(jié)局風險（無效或惡化） 經(jīng)濟風險：拖欠費用、費用過高不能堅持治療 關(guān)系風險：關(guān)系逾越風險、溝通風險 其他風險：法律、倫理等,風險管理的基本條件,風險意

3、識 知識與經(jīng)驗的積累 專業(yè)知識與經(jīng)驗、臨床溝通技巧 相關(guān)法律法規(guī)的理解程度 規(guī)章制度與風險防范的預案,關(guān)鍵的時間點與防范內(nèi)容,11,關(guān)鍵時間與內(nèi)容,時段點位 門診初診與登記入院 入院檢查 決定診斷與治療方案 病情變化 日常管理 與家屬溝通,關(guān)鍵內(nèi)容 暴力、自殺、自傷、軀體疾病 藥物安全性 醫(yī)療費用 知情同意 診療規(guī)范與倫理法律 社會心理影響因素,初診與登記住院,把守住風險防范第一道關(guān)口的意識 頭幾分鐘的判斷（觀察、傾聽） 與患者及家屬的溝通方面的直覺印象 從來診過程判斷隱含風險 從患者及家屬的需求中判斷風險 軀體及化驗檢查的重要性 治療難度和醫(yī)療費用風險的初步判斷 和住院處的溝通與配合,門診工

4、作的其他問題,緊急避險能力 設(shè)備、制度、人員培訓 門診糾紛的主要來源 態(tài)度與溝通問題 更改診斷的問題 頻繁換藥與“拒絕換藥”的糾紛 診斷證明、假條、病歷復印、非監(jiān)護人了解病情等方面的法律問題,入院檢查,精神檢查規(guī)范步驟中的安全防護 病史和精神檢查中，專門設(shè)定風險評估 暴力、自殺、伴發(fā)軀體疾病、藥物過敏史及過敏體質(zhì)、進食情況、年齡、家族軀體病史 全面的軀體和神經(jīng)系統(tǒng)檢查、實驗室檢查 護理安全檢查,風險評估置于決定治療方案的前端,疾病性質(zhì)與治療預期 選擇某種治療的風險/收益比 循證選擇藥物與藥物不良作用 軀體疾病與當前治療、長期進食障礙與營養(yǎng)不良、超量或合并使用藥物、少數(shù)藥物的特殊不良作用，從當前

5、情況推測藥物的長期副作用 醫(yī)療費用與治療的可持續(xù)性 與家屬和患者共同制定治療方案 ，并保持溝通,與家屬溝通,溝通診斷與協(xié)商治療的技巧培訓 強調(diào)診斷與治療絕對不是醫(yī)生單方面的事情 尊重家屬對治療的選擇 循證的預后估計與溝通 對家屬期望值的評估，及時有效地處理,臨床常見風險的評估和處理,18,暴力風險評估與處理,19,必須作為資料收集的必要內(nèi)容,病史采集和精神檢查的常規(guī)內(nèi)容 對于以下疾病尤為重要 精神分裂癥及妄想性障礙 躁狂發(fā)作 物質(zhì)濫用（尤其是共病于其他精神障礙） 人格障礙（尤其是反社會和邊緣性） 器質(zhì)性精神障礙（尤其是癲癇所致）,20,危險評估人口學因素,性別：男性遠高于女性（美國10：1）

6、年齡：（青年男性，或中年女性） 婚姻：（未婚者） 生活：工作和居住不穩(wěn)定 經(jīng)歷：兒童期被虐待（或長期目睹家庭暴力）,21,危險評估主要危險因子,以前有過暴力行為 合并酒精或藥物濫用 精神病性障礙（尤其是妄想、命令性幻聽等） 人格障礙（反社會性、邊緣性和沖動性人格） 以及，器質(zhì)性人格改變（如癲癇所致人格改變） 存在威脅性言語、動作、行為等 拿著或有伸手可及的危險性物品、器械等,22,管理規(guī)范中的6級評分,0級：無符合以下1-5級中的任何行為 1級：口頭威脅，喊叫，但沒有打砸行為 2級：局限在家里的打砸行為，針對財物。能被勸說制止 3級：明顯打砸行為，不分場合，針對財物。不能接受勸說而停止 4級：

7、持續(xù)的打砸行為，不分場合，針對財物或人，不能接受勸說而停止 5級：持管制性危險武器的針對人的任何暴力行為，或者縱火、爆炸等行為。無論在家里還是公共場合,23,處理：預防為先,保持風險意識 資料收集中保持對風險的敏感性 對主要的風險因子要引起高度重視 檢查與接觸中注重溝通技巧 防范措施制度化 加強風險評估與管理的培訓 加強重性精神病的社區(qū)管理,24,處理當前暴力攻擊,個人防護與回避技巧 保持恰當距離，避免目光對視，不刺激患者的前提下保持談話；適當利用人數(shù)優(yōu)勢 想辦法移走危險物品 保護性約束 注意遵照規(guī)范程序，避免雙方傷害 快速有效的治療 藥物注射或靜脈點滴，或者MECT 與家屬的溝通,自殺風險的

8、評估與處理,26,常見精神障礙的估計終生自殺率,27,關(guān)于自殺的錯誤觀念,患者想自殺是沒法預測和預防的 下決心想死的人不會告訴任何人 詢問患者是否有自殺觀念，會刺激患者，增加自殺危險性,28,當前自殺的危險等級,低:無望或絕望感；偶爾的自殺閃念 低中:頻繁的想死念頭，但無具體計劃 中:具體的自殺方式、計劃等企圖 中高:防止被發(fā)現(xiàn)的措施 高:踩點，或已經(jīng)有過行動,29,30,風險等級的加碼因素,既往自殺企圖與行為（注意了解未遂原因） 家族精神病史和自殺史（尤其是抑郁病史） 存在嚴重或者持久的生活應激事件 軀體疾病的性質(zhì)嚴重 家庭和社會支持差 性別和年齡特點（如焦慮突出的老年抑郁） 病情的反常變化，如突然安靜的焦慮患者或者突然“好轉(zhuǎn)”的抑郁患者,31,當前自殺的緊急干預,判明原因（抑郁？精神病性癥狀支配？） 緊急醫(yī)療處理 藥物使用、ECT、合理的約束等 有效處理軀體損傷 加強支持性心理治療 多一些的“看、問、聽” 落實看護責任人：護士、陪護、家屬 與家屬的溝通:在倫理和法律中找平衡,32,主動防范軀體疾病風險,年齡問題：老年 身體素質(zhì)：營養(yǎng)狀況、運動功能、臟器功能 基礎(chǔ)疾?。禾悄虿　⒏哐獕?、高脂血癥、冠心病、心腦血管病的危險因素如吸煙、代謝綜合征等 常規(guī)檢查：心電圖、