急性胰腺炎護理查房疑難病例討論.ppt

1、疑難病例討論,查房目的,1.掌握急性胰腺炎的癥狀及護理 2.了解急性胰腺炎的診斷和治療處理流程,目錄,病例簡介,I,知識鏈接：急性胰腺炎,討論,II,III,病例簡介,I,李淑蘭，女，53歲，因“關(guān)節(jié)疼痛間作1年余，雙下肢水腫伴尿沫增多半年”，由門診擬“水腫”、“狼瘡性腎炎”收住入院，步入病房。,患者有“血小板減少性紫癜”病史9年，現(xiàn)服用“醋酸潑尼松片”治療；年幼時曾患“類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎”，已治愈。有“油漆”過敏，表現(xiàn)為全身起紫紅色皮疹，對“羥氯喹”過敏，表現(xiàn)為服藥后腹痛。,病史,1,2,刻下：患者雙下肢重度凹陷性水腫，顏面浮腫，關(guān)節(jié)疼痛，疼痛評分2分，以指關(guān)節(jié)為主，晨僵，尿中泡沫多，雙下肢散在

2、出血點，壓之不退色?；颊呱嗟t有紫氣，邊有齒印，苔薄白膩，脈細(xì)。證屬：腎虛濕熱。,T：36.5P:88次/分R：20次/分BP:145/98mmHg,入院情況,診斷,狼瘡性腎炎系統(tǒng)性紅斑狼瘡特發(fā)性血小板減少性紫癜過敏性紫癜急性胃腸炎 水腫 虛濕熱證,西醫(yī),中醫(yī),2014-12-10血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù) 5.50*109/L，紅細(xì)胞計數(shù) 3.72*1012/L，血紅蛋白 122g/L，血小板 317*109/L，中性粒細(xì)胞百分比 81.1 %；腎功能：尿素 6.8 mmol/L，肌酐107.0 ummol/L，葡萄糖 5.69 mmol/L，鉀4.96mmol/L，鈣2.06mmol/L，二氧化碳

3、 22.1mmol/L，尿酸393umol/L，磷1.42mmol/L；白蛋白26.0g/L。尿常規(guī)：尿蛋白2+；24h尿蛋白定量 1313.6 mg/24h 2014-12-15 ANA抗體譜：抗nRNP/Sm 陽性(+)，抗組蛋白抗體 弱陽性()，抗核糖體P蛋白抗體 陽性(+)，抗Ro-52 陽性(+)，抗Sm 陽性(+)，抗ds-DNA 陽性(+)，抗SSA 陽性(+)，抗核小體抗體 弱陽性()；血沉 105 mm/H ；凝血六項：纖維蛋白原(FIB) 4.29 克/升，D-二聚體(D-D) 4.69mg/L，纖維蛋白(原)降解產(chǎn)物 12.65 ug/ml 2015-01-02淀粉酶24

4、0U/L，血清脂肪酶624U/L。上腹部CT，結(jié)果回示：1）兩肺局灶性纖維化伴感染，雙側(cè)胸腔積液，心包積液；2）胰頭鉤突及十二指腸改變。,實驗室檢查,01.02,01.03,01.07,240,225,287,血淀粉酶值180(U/L),01.02,01.03,01.06,624,581,95,血脂肪酶300(U/L),一般治療,腎穿刺,對癥治療,胰腺炎治療,治療過程,疼痛 與胰腺及其周圍組織炎癥、膽道梗阻有關(guān) 自理能力下降 與低蛋白血癥、長期臥床有關(guān) 體溫過高 與胰腺炎有關(guān) 舒適的改變：疼痛、惡心、腹脹 體液過多 與水鈉潴留、低蛋白血癥有關(guān) 營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量 與嘔吐、胃腸減壓和大量消

5、耗有關(guān) 有體液不足的危險 與禁食有關(guān) 潛在導(dǎo)管滑脫 潛在皮膚完整性受損 潛在并發(fā)癥：感染、出血、胰瘺、腸瘺 焦慮 知識缺乏,護理診斷,1、緩解疼痛 （1）禁食、胃腸減壓 （2）協(xié)助病人取屈膝側(cè)臥位 （3）遵醫(yī)囑給予抑制胰酶藥（奧曲肽） （4）按摩背部，增加舒適感,護理措施,2.病情觀察 （1）迅速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑補充水、電解質(zhì) （2）密觀病人生命體征、意識、皮膚溫度、顏色 （3）準(zhǔn)確記錄24小時出入量、必要時導(dǎo)尿 （4）備好搶救物品、注意保暖。,護理措施,3. 加強營養(yǎng) （1）觀察營養(yǎng)狀況 （2）給予腸外營養(yǎng)支持（如脂肪乳、氨基酸、卡文等） （3）待血淀粉酶恢復(fù)正常，癥狀、體征消失后可恢復(fù)

6、飲食 現(xiàn)與結(jié)構(gòu)脂肪乳、多種微量元素補液靜滴。,護理措施,4.保護皮膚 （1）囑患者在床上勤翻身 （2）疼痛減輕時囑患者多下床活動 （3）患者疼痛嚴(yán)重?zé)o法活動時可給予定時翻身拍背 （4）保持床單位整潔、及時更換潮濕的衣物 （5）加強營養(yǎng)增強機體抵抗力。,護理措施,5. 防止管道滑脫 （1）給予妥善固定 （2）醒目標(biāo)識 （3）告知患者胃腸減壓管的重要性、囑其勿拔管 （4）翻身、起床時注意防止管道牽拉,護理措施,6.預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生：感染、出血、胰瘺、腸瘺、應(yīng)激性潰瘍等 (1) 吸氧、注意觀察患者的呼吸型態(tài) （2）檢測體溫和血白細(xì)胞計數(shù)，鼓勵患者有效咳嗽、咳痰 （3）觀察患者的血壓、脈搏、大便情況及有

7、無腹膜刺激征 （4）鼓勵患者翻身、防止壓瘡的發(fā)生 （5）給予心里護理、消除患者的消極緊張情緒。 患者治療期間未發(fā)生上述并發(fā)癥。,護理措施,7.心理護理 （1）關(guān)心病人、了解病人需要 （2）做好家屬溝通、加強陪護 （3）幫助病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心,護理措施,急性胰腺炎的定義,急性胰腺炎(AP):是指多種病因?qū)е乱让冈谝认賰?nèi)被激活后引起胰腺組織自身消化、水腫、出血甚至壞死的炎癥反應(yīng)。臨床上以急性上腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱及血、尿淀粉酶升高為特點。 胰腺是人體第二大消化器官，位于胃的后方，在第1、2腰椎體前方，分胰頭、頸、體、尾三部分，胰頭部被十二指腸包繞，主胰管與膽總管匯合共同開口于十二指腸乳頭,A

8、P病因和機制,本病病因迄今仍不十分明了，胰腺炎的病因與過多飲酒、膽管內(nèi)的膽結(jié)石等有關(guān)。 最常見病因是膽道疾?。▏鴥?nèi)）和大量飲酒（國外）。 手術(shù)、創(chuàng)傷 胰管阻塞 內(nèi)分泌于代謝障礙 感染 藥物等,機制 主要為一系列胰腺消化酶激活所致的胰腺自身消化。 胰腺分泌過度旺盛 胰腺排泄障礙 胰腺血液循環(huán)紊亂 生理性胰蛋白酶抑制物質(zhì)減少 總之，經(jīng)過100多年研究一致認(rèn)為胰腺梗阻，有胃、十二指腸液、膽汁液返流，加之血液供應(yīng)障礙，胰酶被激活，胰腺防御機制受到破壞，而引起本病。,AP臨床表現(xiàn) ：,1.急性腹痛是主要癥狀，突然發(fā)生，非常劇烈，非一般止痛劑能緩解，位于上腹部正中偏左，膽源性者開始于右上腹，后來向左肩部、

9、左腰部放射。 2.腹脹與腹痛同時存在，腹脹一般都很嚴(yán)重。,AP臨床表現(xiàn) ：,3.惡心、嘔吐，發(fā)作早，頻繁，嘔吐后不能使腹痛緩解。 4.發(fā)熱，急性胰腺炎的早期，只有中度發(fā)熱，約38攝氏度左右，膽源性胰腺炎伴有膽道梗阻者，可有高熱寒戰(zhàn)。,急性胰腺炎還可伴有以下全身并發(fā)癥,心動過速和低血壓，或休克 肺不張、胸腔積液和呼吸衰竭，有研究表明胸腔積液的出現(xiàn)與急性胰腺炎嚴(yán)重度密切相關(guān)并提示預(yù)后不良 少尿和急性腎功能衰竭 耳鳴、復(fù)視、譫妄、語言障礙及肢體僵硬，昏迷等胰性腦病表現(xiàn)，可發(fā)生于起病后早期，也可發(fā)生于疾病恢復(fù)期。,AP最初應(yīng)進(jìn)行檢查 ：,1.血清生化檢查：血、尿淀粉酶，脂肪酶，肝功能試驗，血脂測定，血

10、鈣測定 （1）血清淀粉酶500U/dl(正常值40-180U/dl)，尿淀粉酶也明顯升高（正常80-300U/dl) 有診斷價值 （2）若血鈣2.0mmol/L常預(yù)示病情嚴(yán)重 （3）血清脂肪酶明顯升高（正常值23-300U/L)也是比較客觀的診斷指標(biāo),2.腹部B超：（首選的影響學(xué)診斷方法） 可發(fā)現(xiàn)胰腺腫大和胰周液體積聚、有無膽道疾病 3.CT掃描：（對鑒別水腫性和壞死性提供了有價值的依據(jù)） 4.MRI：可提供和CT 相同的診斷信息,AP第二步應(yīng)檢查 ：,ERCP/MRCP 膽汁檢查有無膽鹽結(jié)晶 超聲內(nèi)鏡檢查 Oddi括約肌測壓,有條件者進(jìn)行,病毒監(jiān)測 1-抗胰蛋白酶活性測定 自身免疫標(biāo)志物監(jiān)測

11、 胰腺、膽管細(xì)胞學(xué)檢測 胰泌素刺激試驗檢測胰腺功能排除慢性胰腺炎,急性胰腺炎的全身評分系統(tǒng),1. ranson評分系統(tǒng) 2.apache評分系統(tǒng) 3.CT(A級-E級)表現(xiàn)計分,全身評分系統(tǒng),分級 CT表現(xiàn) 計分 根據(jù)炎癥的嚴(yán)重程度分級為A-E級。A級：正常胰腺。B級：胰腺實質(zhì)改變。包括局部或彌漫的腺體增大。C級：胰腺實質(zhì)及周圍炎癥改變，胰周輕度滲出。 D級：除C級外，胰周滲出顯著，胰腺實質(zhì)內(nèi)或胰周單個液體積聚。E級：廣泛的胰腺內(nèi)、外積液，包括胰腺和脂肪壞死，胰腺膿腫。A級-C級：臨床上為輕型急性胰腺炎；D級-E級：臨床上為重癥急性胰腺炎 。該患者屬于B級。,急性胰腺炎診斷流程,嚴(yán)重度評估 :

12、,臨床評估：主要觀察呼吸、心血管和腎臟功能狀態(tài) 體重指數(shù)：30 kg/m2有一定危險性，40 kg/m2危險性更高 胸部：有無胸腔積液 增強CT：是否有30%胰腺組織出現(xiàn)血液灌注不良 APACHE評分：是否8 是否存在器官衰竭,急性胰腺炎臨床處理流程圖,處理原則非手術(shù)治療,禁食和胃腸減壓 糾正體液失衡和微循環(huán)障礙 抑制胰腺分泌及抗胰酶療法 鎮(zhèn)痛解痙 預(yù)防和治療感染 營養(yǎng)支持 中醫(yī)中藥,中醫(yī)中藥,單味中藥，如生大黃，和復(fù)方制劑，如清胰湯、大承氣湯加減被臨床實踐證明有效。 同時可應(yīng)用中藥，如皮硝外敷。,中醫(yī)臨證護理,腹痛加劇者，可按摩足三里、中脘等穴 嘔吐者可按摩內(nèi)關(guān)、合谷穴 腹部脹滿，癥狀較重者

13、，應(yīng)進(jìn)行胃腸減壓，并保持引流通暢,處理原則手術(shù)治療（胰腺壞死合并感染，胰腺膿腫，胰腺假性囊腫，合并膽道梗阻或感染）,處理膽道病變 膽道緊急減壓引流 清除壞死組織及滲出液,討 論,1、狼瘡腎合并急性胰腺炎病人的病情觀察有哪些？ 2、該患者現(xiàn)階段的護理難點及重點。,補液 （液體復(fù)蘇）,補液量包括基礎(chǔ)需要量和流入組織間隙的液體量 應(yīng)注意輸注膠體物質(zhì)和補充微量元素、維生素,鎮(zhèn)痛,疼痛劇烈時考慮鎮(zhèn)痛治療。 在嚴(yán)密觀察病情下，可注射鹽酸呱替啶(杜冷丁)。 不推薦應(yīng)用嗎啡或膽堿能受體拮抗劑，如阿托品，654-2等，因前者會收縮奧狄氏括約肌，后者則會誘發(fā)或加重腸麻痹 。,抑制胰腺外分泌和胰酶抑制劑應(yīng)用,生長抑

14、素（坎立寧或思他寧）及其類似物(啟文或善寧)可以通過直接抑制胰腺外分泌而發(fā)揮作用,血管活性物質(zhì)的應(yīng)用,由于微循環(huán)障礙在急性胰腺炎，尤其重癥急性胰腺炎發(fā)病中起重要作用，推薦應(yīng)用改善胰腺和其它器官微循環(huán)的藥物，如前列腺素E1制劑、血小板活化因子拮抗劑制劑、丹參制劑等,抗生素應(yīng)用,對于輕癥非膽源性急性胰腺炎不推薦常規(guī)使用抗生素。 對于膽源性輕癥急性胰腺炎，或重癥急性胰腺炎應(yīng)常規(guī)使用抗生素。 胰腺感染的致病菌主要為革蘭氏陰性菌和厭氧菌等腸道常駐菌。 抗生素的應(yīng)用應(yīng)遵循：抗菌譜為革蘭氏陰性菌和厭氧菌為主、脂溶性強、有效通過血胰屏障等三大原則。推薦有胰腺壞死者使用碳烯類抗生素。,營養(yǎng)支持,輕癥急性胰腺炎患

15、者，只需短期禁食，故不需腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)。 重癥急性胰腺炎患者常先施行腸外營養(yǎng)，腸道功能稍恢復(fù)后早期考慮實施腸內(nèi)營養(yǎng)。 將鼻飼管放置Treitz韌帶以下開始腸內(nèi)營養(yǎng)，一開始劑量宜小，如能耐受則逐步加量。 應(yīng)注意補充谷氨酚胺制劑（保護腸道粘膜屏障）。,進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)時，應(yīng)注意患者的腹痛、腸麻痹、腹部壓痛等胰腺炎癥狀體征是否加重，并定期復(fù)查電解質(zhì)、血脂、血糖、總膽紅素、血清白蛋白水平、血常規(guī)及腎功能等，以評價機體代謝狀況，調(diào)整腸內(nèi)營養(yǎng)的劑量。,預(yù)防和治療腸道衰竭,對于SAP患者，應(yīng)密切觀察腹部體征及排便情況，監(jiān)測腸鳴音的變化。 及早給予促腸道動力藥物，包括生大黃、硫酸鎂、乳果糖等；應(yīng)用谷氨酚胺制劑保護腸道黏膜屏障。 病情允許下，盡可能盡早恢復(fù)飲食或腸內(nèi)營養(yǎng)對預(yù)防腸道衰竭具有重要意義。,并發(fā)癥及處理,ARDS是急性胰腺炎的嚴(yán)重