后循環(huán)缺血.ppt

1、后循環(huán)缺血,科 室 ：腦四 主講人：王慧利,尊敬的各位老師及各位親愛的同事，大家好，我是腦病四區(qū)護士王慧利，很榮幸能有這次給大家講課的機會，這次我給大家?guī)淼闹v課內(nèi)容是我們神經(jīng)內(nèi)科方面的一個課題-后循環(huán)缺血，希望我的這次講課能豐富大家一些有關(guān)我們腦病科室的一些知識。,提到我們腦病科室，大家腦海的第一反應(yīng)肯定是，腦卒中，是吧？今天我講的后循環(huán)缺血就是引起缺血性卒中的一類，約占缺血性卒中的20%。大家可別小看這20%。我們來看一下目前一項有關(guān)卒中的調(diào)查報告。,卒中:日趨嚴(yán)重的流行病,驚人現(xiàn)狀： 1.全世界每年有570萬人的寶貴生命終結(jié)于卒中。 2.每年死于腦卒中的患者中有五分之四發(fā)生在低收入或中等

2、收入的發(fā)展中國家。 我國是卒中的第一大國：每年新發(fā)200萬，死亡165萬 在我國每12秒有一人發(fā)生卒中，21秒有一人死于卒中,我們國家有14億人的發(fā)展中國家，現(xiàn)在又進入了老齡化社會，大家想想我們國家公民卒中病人又會有多少呢。好了，進入正題，將神經(jīng)內(nèi)科方面的知識，解剖知識是基礎(chǔ)中的基礎(chǔ)，離開解剖學(xué)的支持，我們就很難將一些病因和癥狀聯(lián)系起來，下面我們來回顧有關(guān)后循環(huán)的解剖知識。,后循環(huán),后循環(huán)（posterior cerebral circulation）又稱椎基底動脈系統(tǒng)，由椎動脈、基底動脈和大腦后動脈組成，主要供血給腦干、小腦、丘腦、海馬、枕葉、部分顳葉及脊髓。后循環(huán)缺血（posterior

3、circulationischemia,PCI）是常見的缺血性腦血管病，約占缺血性卒中的20%。,這里我不得不提到一個長期存在的認(rèn)識誤區(qū)，那就是,誤區(qū),在很長一段時間由于受VBI(椎基底動脈供血不足)概念的影響，造成了人們認(rèn)識上的誤區(qū)，即：眩暈/頭暈=VBI(椎基底供血不足)=頸椎病，這種錯誤觀點直接而導(dǎo)致了對PCI預(yù)防治療方向性錯誤.,這個認(rèn)識誤區(qū)是怎么產(chǎn)生的呢，我們就從大家是這樣認(rèn)識后循環(huán)開始講起吧。故事要上溯到上世紀(jì)50十年代。,在1898年到上世紀(jì)50年代間，人們就注意到一些奇怪的病例，比如說張三李四王麻子三個小老頭在一起斗地主吧，斗著斗著突然張三昏倒了，弄的大家挺緊張，但是呢，過了幾

4、分鐘。哎，他又緩過來了，神采依舊，到醫(yī)院做檢查，一切正常，你說是輸錢氣的吧，但有時他正走路是也會發(fā)作，但幾分鐘后，哎，又好了。,對后循環(huán)缺血的認(rèn)識歷史,上世紀(jì)50年代，發(fā)現(xiàn)前循環(huán)短暫性腦缺血發(fā)作（trensient ischemic attack, TIA）患者有顱外段動脈的嚴(yán)重狹窄或閉塞，推測是由動脈狹窄或閉塞導(dǎo)致血管分布區(qū)組織僅靠側(cè)支循環(huán)供血，處于相對缺血狀態(tài)，稱為頸動脈供血不足（carotid insufficiency）。將此概念引申到后循環(huán)，產(chǎn)生了椎基底動脈供血不足(vertebrobasilar insufficiency, VBI)的概念?？梢?，經(jīng)典的VBI概念有兩個含義，臨床上

5、是指后循環(huán)的TIA，病因上是指大動脈嚴(yán)重狹窄或閉塞導(dǎo)致的血流動力學(xué)性低灌注。,“頸動脈供血不足”概念也不再被使用。,然而，由于對后循環(huán)缺血認(rèn)識的滯后，VBI概念仍被廣泛使用，并產(chǎn)生一些錯誤的認(rèn)識 即：眩暈/頭暈=VBI(椎基底供血不足)=頸椎病,這些情況在我國尤為嚴(yán)重，導(dǎo)致VBI概念不清、診斷標(biāo)準(zhǔn)不明、處置不規(guī)范，相當(dāng)程度地影響了我國地醫(yī)療水平和健康服務(wù)。,對后循環(huán)缺血認(rèn)識的提高,1980年代后，隨著臨床研究的深入和研究技術(shù)的發(fā)展，對PCI的臨床和病因有了幾項重要認(rèn)識： （1）PCI的主要病因類同于前循環(huán)缺血，主要是動脈粥樣硬化，頸椎骨質(zhì)增生僅是極罕見的情況。 （2）后循環(huán)缺血的最主要機制是栓

6、塞。 （3）無論是臨床表現(xiàn)或現(xiàn)有的影像學(xué)檢查（CT,TCD,MRI,SPECT或PET）都無法可靠地界定“相對缺血狀態(tài)”。 （4）雖然頭暈和眩暈是PCI的常見癥狀，但頭暈和眩暈的常見病因卻并不是PCI。,后循環(huán)缺血的定義和意義,PCI就是指后循環(huán)的TIA和腦梗死。其同義詞包括椎基底動脈系統(tǒng)缺血、后循環(huán)的TIA與腦梗死、椎基底動脈疾病、椎基底動脈血栓栓塞性疾病。 因為MRI彌散加權(quán)成像（DWI-MRI）可發(fā)現(xiàn)約半數(shù)的后循環(huán)TIA患者有明確的梗死改變且TIA與腦梗死的界限越來越模糊，故而用PCI涵蓋后循環(huán)的TIA與腦梗死，更有利于臨床操作。,作為醫(yī)護工作者，我們必須要做到知其然，也知其所以然，在工

7、作中才能胸有成竹。那我們來了解一下后循環(huán)缺血的病因。,PCI的主要病因和發(fā)病機制,（1） 動脈粥樣硬化是PCI最常見的血管病理表現(xiàn)，導(dǎo)致PCI的機制包括：大動脈狹窄和閉塞引起低灌注、血栓形成、動脈源性栓塞、動脈夾層等。動脈粥樣硬化好發(fā)于椎動脈起始段和顱內(nèi)段。,（2） 栓塞是PCI的最常見發(fā)病機制，約占40。栓子主要來源于心臟，主動脈弓、椎動脈起始段和基底動脈。最常見栓塞部位是椎動脈顱內(nèi)段和基底動脈遠(yuǎn)端。,其他病因,（3） 穿支小動脈病變，有脂質(zhì)透明病、微動脈瘤和小動脈起始部的粥樣硬化病變等損害，好發(fā)于橋腦、中腦和丘腦。 PCI少見的病變和發(fā)病機制是：動脈夾層、偏頭痛、動脈瘤、鎖骨下盜血、纖維肌

8、發(fā)育不良、靜脈性硬化、凝血異常。椎動脈入顱處的纖維束帶、轉(zhuǎn)頸或外傷，巨細(xì)胞動脈炎、遺傳疾病、顱內(nèi)感染、自身免疫性病等。,后循環(huán)缺血的危險因素,不可調(diào)節(jié)的因素,生活方式（飲食、吸煙、活動缺乏等） 肥胖 多種血管性危險因素，包括高血壓、糖尿病、高血脂癥、心臟病、卒中/TIA病史、頸動脈病、周圍血管病、高凝狀態(tài)、高同型半胱氨酸血癥、口服避孕藥等,可調(diào)節(jié)的因素,以往認(rèn)為轉(zhuǎn)頭/頸使骨贅壓迫椎動脈，導(dǎo)致后循環(huán)缺血，由于前庭神經(jīng)核對缺血敏感，故而產(chǎn)生頭暈/眩暈。這是典型的以假設(shè)或經(jīng)驗代替證據(jù)的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的模式，也是導(dǎo)致當(dāng)前VBI診斷混亂的重要原因。而大量的臨床研究則證明與老化有關(guān)的頸椎骨質(zhì)增生絕不是PCI的主

9、要危險因素，因為：,研究證明,1,2,3,4,PCI患者除有頸椎骨質(zhì)增生外，更有動脈粥樣硬化，無法確定是骨贅而非動脈粥樣硬化致病,椎動脈起始段是粥樣硬化的好發(fā)部位，而椎骨內(nèi)段的狹窄/閉塞并不嚴(yán)重,在203例連續(xù)的椎動脈動態(tài)造影中，僅2例有因骨贅引起的動脈側(cè)方移位,對1018例有各種血管危險因素的患者進行轉(zhuǎn)頸后的多普勒超聲檢查，發(fā)現(xiàn)5有頸外段椎動脈受壓；其中136例有后循環(huán)癥狀者中也僅9有受壓；這136例中，28例轉(zhuǎn)頭時出現(xiàn)癥狀，受壓也只4例；882例沒有癥狀者與108例沒有轉(zhuǎn)頭時出現(xiàn)癥狀的有后循環(huán)癥狀者間的受壓比率無差異,頸椎骨質(zhì)增生,不是,后循環(huán)缺血的主要原因,后循環(huán)缺血的主要臨床表現(xiàn),腦干

10、是重要的神經(jīng)活動部位，腦神經(jīng)、網(wǎng)狀上行激活系統(tǒng)和重要的上下行傳導(dǎo)束在其間通過。當(dāng)血供障礙而出現(xiàn)神經(jīng)功能損害時，會出現(xiàn)各種不同但又相互重疊的臨床表現(xiàn)。因此PCI的臨床表現(xiàn)多樣，缺乏刻板或固定的形式，臨床識別較難。,PCI的常見臨床癥狀,PCI的常見臨床癥狀包括頭暈、眩暈、肢體或頭面部的麻木、肢體癱瘓、感覺異常、步態(tài)或肢體共濟失調(diào)、構(gòu)音或吞咽障礙、跌倒發(fā)作、偏盲、聲嘶，Horner綜合癥等。出現(xiàn)一側(cè)腦神經(jīng)損害和另一側(cè)運動感覺損害的交叉表現(xiàn)是PCI的特征表現(xiàn)。,眾所周知，我們的大腦，就是我們?nèi)梭w的指揮部，這里住著很多中央領(lǐng)導(dǎo)部門，每個部門負(fù)責(zé)人體的不同的各項功能，你大腦供不上血液，就像你不給這領(lǐng)導(dǎo)發(fā)

11、工資一樣，那個部門沒飯吃，他所負(fù)責(zé)的這項功能就會出現(xiàn)問題。,PCI的常見臨床癥狀,腦干結(jié)構(gòu)的致密和血管支配與神經(jīng)結(jié)構(gòu)的非一一對應(yīng)特點，決定了絕大多數(shù)的PCI呈現(xiàn)為多種重疊的臨床表現(xiàn)，極少只表現(xiàn)為單一的癥狀或體征。,研究表明僅不到1%的患者表現(xiàn)為單一的癥狀或體征。 而單一的癥狀或體征，如頭暈、眩暈、頭昏、頭痛、暈厥、跌倒發(fā)作和短暫意識喪失等，多由全身性疾病、循環(huán)系統(tǒng)疾病、前庭周圍性疾病和精神障礙所致，很少由PCI所致。,后循環(huán)缺血的評估和診斷,詳細(xì)的病史，體格檢查和神經(jīng)系統(tǒng)檢查是診斷的基礎(chǔ)。 特別仔細(xì)地了解病史，特別是癥狀的發(fā)生、形式、持續(xù)時間、伴隨癥狀、演變過程和可能的誘發(fā)因素； 要注意了解各

12、種可能的血管性危險因素； 神經(jīng)系統(tǒng)檢查時，要特別重視對腦神經(jīng)（視覺、眼球運動、面部感覺、聽覺、前庭功能）和共濟失調(diào)的檢查。,講了這么多，我們知道了什么是后循環(huán)缺血（PCI），我們見了一個這樣的病人，比如說是你的鄰居張三，你該怎么辦，建議他做什么檢查好呢？怎么治療？怎么預(yù)防呢？這是我們作為一名合格護士所必須了解的知識，當(dāng)你看見大夫開了一項檢查，為什么？不知道，下了這種藥，為什么？不知道，出院了，怎么給人家宣教，不知道，那不行，所以這些知識我們必須了然于胸才能在工作中少出差錯，避免差錯，從而出色的完成我們的工作。,輔助檢查,鑒于MRI彌散加權(quán)成像（DWI-MRI）可發(fā)現(xiàn)約半數(shù)的后循環(huán)TIA患者有明

13、確的梗死改變且TIA與腦梗死的界限越來越模糊，因此用PCI涵蓋后循環(huán)的TIA與腦梗死，有利于臨床操作。,后循環(huán)缺血的治療,后循環(huán)缺血的急性治療目前仍缺乏專門針對PCI的大樣本隨機對照研究結(jié)果，因此對PCI的急性治療應(yīng)基本等同于前循環(huán)缺血性卒中的治療。應(yīng)積極開展卒中單元的組織化治療模式。對起病3小時的合適患者可以開展靜脈rtPA溶栓治療。有條件者可行動脈動脈溶栓治療，治療時間窗可適當(dāng)放寬。對所有不合適溶栓治療且無禁忌征者，應(yīng)予以阿司匹林100300mg/d治療。其他治療措施可參考國內(nèi)外相關(guān)的治療指南。,后循環(huán)缺血的預(yù)防,單用或聯(lián)合使用抗血小板制劑（阿司匹林、氯吡格雷等）有一定的預(yù)防作用,后循環(huán)缺

14、血的宣教,出院指導(dǎo),1.疾病知識指導(dǎo)：詳細(xì)告知本病的病因、常見癥狀、預(yù)防、治療知識及自我護理方法。幫助病人了解本病治療與預(yù)后的關(guān)系。改變不良生活方式，建立良好的生活習(xí)慣 2. 出院后應(yīng)注意居室定時通風(fēng)，保持空氣新鮮，生活要有規(guī)律，注意勞逸結(jié)合。并要持之以恒地堅持鍛煉身體。 3. 嚴(yán)格按照出院后醫(yī)囑用藥預(yù)防復(fù)發(fā)。平日應(yīng)保持低鹽、低脂、低糖飲食，忌辛辣、戒煙酒等。定期來院進行復(fù)查，復(fù)查血糖、血壓、血脂等指標(biāo)，以觀察病情變化，隨時調(diào)整治療方案。 4.如有不適及時就診如發(fā)現(xiàn)眩暈、步態(tài)不穩(wěn)、血壓升高、肢體麻木無力、言語模糊或失語等癥狀，應(yīng)及時就診，及時處理，防止病情進一步發(fā)展。告知病人改變姿勢時動作要緩慢，防止直立性低血壓,好了，我們再回顧一下我們前面所說的幾個重要認(rèn)識。,后循環(huán)缺血的幾個重要認(rèn)識,1：PCI包括TIA和腦梗死。2：PCI的主要原因與前循環(huán)缺血相同，頸椎病不是PCI的主要原因。3：頭暈/眩暈是PCI的常見表現(xiàn)，多伴有其他表現(xiàn)，單純的頭暈/眩暈極少是PCI的表現(xiàn)。4：轉(zhuǎn)頸或體位變化后頭暈/眩暈的主要病因不是PCI。5：對PCI的診斷檢查、治療和預(yù)防應(yīng)