抗菌藥物合理使用培訓(xùn)講座

1、抗菌藥物的合理應(yīng)用,阿城區(qū)中醫(yī)醫(yī)院藥劑科 臨床藥師 李馥彤 2014.9.18,一、抗菌藥物的概述 二、臨床應(yīng)用的基本原則 三、特殊生理、病理狀況下抗生素的應(yīng)用 四、臨床應(yīng)用的分級(jí)管理,提綱,抗菌藥物的概述,抗菌藥物的定義：是指具有殺菌或抑菌活性，主要供全身應(yīng)用（含口服、肌注、靜注、靜滴等）部分也可用于局部的各種抗生素、磺胺藥、異煙肼、咪唑類、喹諾酮類、呋喃類等化學(xué)藥物。 抗生素是指細(xì)菌、真菌或其他微生物在生活過程中所產(chǎn)生的具有抗病原體或其他生理活性的一類物質(zhì)。 這里主要指具有抗菌活性的抗生素,3,4,抗菌藥物的分類及特點(diǎn),-內(nèi)酰胺類：青霉素類、頭孢菌素類、碳青霉烯類等； 氨基糖苷類：慶大霉素

2、、阿米卡星等； 大環(huán)內(nèi)酯類：紅霉素、阿奇霉素等； 糖肽類：萬古霉素、去甲萬古霉素等； 喹諾酮類：環(huán)丙沙星、左氧沙星等； 四環(huán)素類：四環(huán)素、土霉素等； 林可霉素和克林霉素 磺胺類：磺胺嘧啶等,6,化學(xué)結(jié)構(gòu)分類,青霉素,抗菌作用 1.抗菌譜：窄 對(duì)革蘭氏陽性球菌和桿菌、革蘭氏陰性球菌、螺旋體有強(qiáng)大的殺菌作用 1）革蘭氏陽性球菌溶血性鏈球菌、肺炎鏈球菌、草綠色鏈球菌、肺炎雙球菌、不產(chǎn)青霉素酶的金黃色葡萄球菌和厭氧的陽性球菌 2）革蘭氏陰性球菌腦膜炎奈瑟球菌、淋病奈瑟菌，但后者耐藥已相當(dāng)普遍。 3）革蘭氏陽性桿菌白喉棒狀桿菌、炭疽芽孢桿菌、破傷風(fēng)桿菌、產(chǎn)氣莢膜梭菌、放線菌屬。 4）螺旋體梅毒、鉤端及鼠

3、咬熱螺旋菌。,微生物的分類,按外形分為球狀、桿狀、螺旋狀，分別稱為球菌、桿菌、螺旋菌 根據(jù)細(xì)胞壁的組成成分分為革蘭氏陽性菌、革蘭氏陰性菌 葡萄球 革蘭氏陽性球菌 鏈球 腸球 形態(tài)染色 革蘭氏陽性桿菌 棒狀桿菌、李斯特桿菌 革蘭氏陰性球菌 腦膜炎奈瑟菌、淋病奈瑟菌 革蘭氏陰性桿菌 腸桿 大腸埃希菌 肺炎克雷伯 非發(fā)酵 銅綠假單胞 不動(dòng)桿菌 嗜麥芽假單胞桿菌,臨床應(yīng)用,目前治療敏感菌所致感染的首選藥： 1.溶血性鏈球菌引起的-咽炎、扁桃體炎、猩紅熱等 2.草綠色鏈球菌引起的-心內(nèi)膜炎 3.肺炎球菌所致的-大葉肺炎 4.腦膜炎球菌引起的-流行性腦脊髓膜炎 5.放線菌病、鉤端螺旋體病、梅毒、回歸熱等及

4、預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎發(fā)生的首選藥 6.亦可與抗毒素合用治療-破傷風(fēng)、白喉,青霉素不良反應(yīng),毒性小，除局部刺激外，主要是變態(tài)反應(yīng) 1.局部刺激疼痛、紅腫、硬結(jié) 2.變態(tài)反應(yīng) 常見藥熱、皮疹、蕁麻疹 嚴(yán)重過敏性休克（發(fā)生率約萬分之一左右）：表現(xiàn)為喉頭水腫、肺水腫、呼吸困難、循環(huán)衰竭、抽搐和昏迷等。如不及時(shí)搶救，可危及生命 要求：用藥前詢問過敏史，使用前做皮膚過敏試驗(yàn)，反應(yīng)陽性者禁用；警惕個(gè)別人在皮試過程中出現(xiàn)休克；,半合成青霉素,用法用量,青霉素 成人：一日200萬2000萬單位，分2-4次靜脈滴注給藥 阿莫西林分散片 成人：一次0.5-1g ，一日3-4次口服 阿莫西林鈉舒巴坦鈉 成人：每次1.5

5、-3g 每日2-3次，中、重度感染用量為4.5g-6.0g/日，嚴(yán)重感染用量9.0g/日 哌拉西林鈉他唑巴坦 成人：腎功能正常的成人為每8小時(shí)給予4.5g哌拉西林鈉他唑巴坦，劑量范圍可每6小時(shí)、8小時(shí)或12小時(shí)一次，從一次2.25g哌拉西林鈉他唑巴坦至4.5g哌拉西林鈉他唑巴坦,頭孢菌素類,各代頭孢菌素抗菌特征比較（1）,頭孢菌素 厭氧菌 對(duì)酶的穩(wěn)定性 腎毒性 第一代 - + + 第二代 + + + 第三代 + + +/- 第四代 + + -,各代頭孢菌素抗菌特征比較（2）,頭孢菌素類各代臨床應(yīng)用,頭孢類的用法用量,頭孢氨芐片 一次0.5-1g，每日4次，皮膚軟組織感染為每日兩次 頭孢唑林 一

6、次0.5-1g,一日2-4次，嚴(yán)重感染可增加至一日6g,分2-4次給予 頭孢呋辛 一次0.75g-1.5g,，每8小時(shí)給藥一次，嚴(yán)重感染每6小時(shí)使用1.5g劑量 頭孢替唑 日用量為0.5-4g,分1-2次靜脈給藥 頭孢曲松 每24小時(shí)1-2g或每12小時(shí)0.5-1g,最高劑量一日4g 頭孢哌酮舒巴坦 每次1.5-3g,每12小時(shí)注射一次 頭孢唑肟 一次1-2g,每8-12小時(shí)一次，嚴(yán)重感染可增至一次3-4g,每8小時(shí)1次,單環(huán)-內(nèi)酰胺類,大環(huán)內(nèi)酯類,紅霉素 麥迪霉素 吉他霉素 交沙霉素琥乙紅霉素 乙酰螺旋霉素 阿奇霉素 羅紅霉素 克拉霉素 學(xué)習(xí)阿奇霉素的臨床應(yīng)用，不良反應(yīng),19,抗菌作用：抗菌

7、譜較廣（與青霉素比），大多數(shù)革蘭氏陽性菌，部分革蘭氏陰性菌和厭氧球菌。快速抑菌劑，高濃度時(shí)為殺菌劑，堿性下抗菌活性增強(qiáng) 耐藥性：同類不完全交叉耐藥 與-內(nèi)酰胺類無交叉耐藥 臨床應(yīng)用：鏈球菌感染，軍團(tuán)菌病，衣原體、支原體感染，棒狀桿菌屬感染 不良反應(yīng)：毒性低,20,共同特點(diǎn),阿奇霉素,林可霉素和克林霉素 抗菌作用：抗G+菌、 G-厭氧菌均有強(qiáng)大殺菌作用， 金葡菌所致骨髓炎 臨床用途：急慢性敏感菌引起的骨、關(guān)節(jié)感染 需、厭氧菌引起的混合感染 不良反應(yīng)：胃腸反應(yīng)、偽膜性腸炎，肝毒性 用法用量：中度感染0.6-1.2g/日，分2-3次 嚴(yán)重感染1.2-2.7g/日，分2-3次,22,林可霉素類抗生素,

8、阿米卡星、慶大霉素、妥布霉素、大觀霉素 特點(diǎn) 水溶性好 腸道吸收差 抑制細(xì)菌蛋白合成 抗菌譜廣： G- 葡萄球菌、腸桿菌、銅綠假單胞菌 大多經(jīng)腎排泄 耳腎毒性,23,氨基糖苷類,喹諾酮類,左氧氟沙星,抗厭氧菌：甲硝唑、替硝唑、奧硝唑、 左奧硝唑等 抗真菌：氟康唑、伏立康唑、伊曲康唑、 卡泊芬凈、兩性霉素B等,26,二、臨床應(yīng)用的基本原則,提綱,28,藥動(dòng)學(xué)（pharmacokinetics，PK）研究藥物在體內(nèi)的吸收、分布、代謝與排泄。 藥效學(xué)（pharmacodynamics，PD）為藥物劑量對(duì)藥效的影響以及藥物對(duì)臨床疾病的效果。,體內(nèi)藥物濃度隨時(shí)間變化的規(guī)律,藥物在人體內(nèi)吸收、分布、代謝、

9、排泄。 應(yīng)用藥代動(dòng)力學(xué)的原理設(shè)計(jì)和完善給藥方案。,預(yù)測血藥水平，制定最佳給藥方案，即設(shè)定給藥劑量和給藥頻度，指導(dǎo)合理用藥 生物等效性、藥物相互作用及濃度監(jiān)測等 設(shè)計(jì)新藥、改進(jìn)藥物劑型、設(shè)計(jì)合理的給藥方案,抗菌藥物的藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù) 1.吸收： 吸收半衰期(T1/2)、生物利用度(F)、 達(dá)峰時(shí)間(Tmax)、 血藥峰濃度(Cmax)等。 2.分布： 表觀分布容積(Vd)、血漿蛋白結(jié)合率。 3.代謝： 肝微粒體細(xì)胞色素P-450酶系統(tǒng)是藥物 生物轉(zhuǎn)化的主要酶系。 4.排泄： 大部分抗菌藥物經(jīng)腎排泄， 部分經(jīng)肝膽系統(tǒng)排出 主要參數(shù)為：血漿消除半衰期(T1/2 ) 消除速率常數(shù)(Ke) 藥物清除率(C

10、L)。,32,剖宮產(chǎn)手術(shù)預(yù)防用藥選擇,剖宮產(chǎn)屬于二類切口手術(shù) 剖宮產(chǎn)手術(shù)主要感染的病原菌：切口表面主要以革蘭氏陽性球菌為主，深部以革蘭氏陰性桿菌、腸球菌及厭氧菌為主，首選第一代頭孢菌素預(yù)防用藥，若存在高危因素存在時(shí)，如胎膜早破、產(chǎn)前出血（如前置胎盤）等妊娠并發(fā)癥：術(shù)中如手術(shù)時(shí)間較長及進(jìn)行宮腔紗布填塞的剖宮產(chǎn)手術(shù)；產(chǎn)后出血等，可選用第一代或第二代頭孢菌素加用甲硝唑 對(duì)頭孢菌素類過敏者，可選用克林霉素預(yù)防葡萄球菌感染，選用氨曲南預(yù)防革蘭氏陰性桿菌,剖宮產(chǎn)預(yù)防用藥的給藥方法,預(yù)防用藥時(shí)機(jī)應(yīng)在鉗夾臍帶后立即靜脈給藥 預(yù)防用藥靜脈滴注，溶媒體積不超過100ml,一般應(yīng)30min內(nèi)滴完，已達(dá)到有效濃度，克

11、林霉素、甲硝唑按說明書執(zhí)行 抗菌藥物覆蓋時(shí)間應(yīng)包括手術(shù)過程和術(shù)后4小時(shí)，若手術(shù)時(shí)間超過3小時(shí)，失血量超過1500ml,應(yīng)補(bǔ)充一個(gè)劑量 一般應(yīng)短程用藥，手術(shù)結(jié)束后不必再用。若有感染高危因素存在，術(shù)后24h可再用1-3次，特殊情況可延長至48h,提綱 三、特殊生理、病理狀況下抗生素的應(yīng)用,1.患冠心病的老年人長期服用阿司匹林，當(dāng)服用紅霉素類時(shí)應(yīng)停服阿司匹林。因?yàn)榧t霉素和阿司匹林單獨(dú)應(yīng)用時(shí)耳毒性不明顯，但合用時(shí)毒性增強(qiáng)，導(dǎo)致耳鳴、聽力減弱 2.患糖尿病的老年人避免使用加替沙星 3.患高血脂的老年人長期服用降血脂藥，應(yīng)避免服用紅霉素、四環(huán)素類藥物 4.患胃病的老年人長期服用碳酸氫鈉、復(fù)方氫氧化鋁（胃舒平）等藥，如需服用喹諾酮、四環(huán)素和紅霉素類藥物時(shí)應(yīng)當(dāng)暫停服用這些胃藥 5.服用頭孢類藥物時(shí)避免喝酒,65,老年人抗菌藥使用的注意事項(xiàng),提綱,三、臨床應(yīng)用的分級(jí)管理,質(zhì)控指標(biāo),門診患