《外科營養(yǎng)》課件.ppt

1、外科營養(yǎng),基本概念,營養(yǎng) 人體攝入、消化、吸收利用食物中營養(yǎng)成分滿足自身生理需要的動態(tài)過程 。 營養(yǎng)素 食物中具有營養(yǎng)功能的物質(zhì)。,合理營養(yǎng),保證必需的熱量及各種營養(yǎng)素，比例平衡 提高消化吸收率 促進食欲 不含有害物質(zhì) 合理膳食制度,臨床作用,預(yù)防營養(yǎng)缺乏癥 預(yù)防某些常見疾病發(fā)生 提高臨床治療效果 手術(shù)支持及促進術(shù)后恢復(fù) 防治疾病惡化、并發(fā)癥 胃腸內(nèi)外直接營養(yǎng),人體基本結(jié)構(gòu)構(gòu)成,生命的基本單位 - 細胞 細胞的基本骨架 - 蛋白質(zhì)(氨基酸重組) 細胞膜的主要結(jié)構(gòu) - 脂質(zhì)(脂蛋白、脂多糖) 細胞核的重要物質(zhì) - 核酸(嘌呤、嘧啶、氨基多糖),營養(yǎng)物質(zhì),糖 脂類 蛋白質(zhì) 維生素 無機鹽 水,熱能

2、,碳水化合物 脂肪 蛋白質(zhì) 作用：維持體溫 儲備能量 ATP GTP CoA,人體能量消耗,基礎(chǔ)代謝 清晨睡醒靜臥，未進餐，心理安靜 體力活動 食物特殊動力作用（熱效應(yīng)） 一般為體力活動與基礎(chǔ)代謝的10% 生長發(fā)育,蛋白質(zhì),15%體重、50%細胞干重、90%酶 生理功能 組織細胞結(jié)構(gòu)成分 特殊生理功能 供給能量 體內(nèi)其他含氮物質(zhì)合成原料,日轉(zhuǎn)換率 - 3%(250300g/d) 需要量: 11.5g/kg/d 產(chǎn)熱：3.9kcal/g 必需氨基酸：8種 (支鏈氨基酸3種) 異亮氨酸、亮氨酸、頡氨酸、色氨酸、苯丙氨酸、蛋氨酸、賴氨酸、蘇氨酸 非必需氨基酸: 12種,代謝,一般代謝 合成新的蛋白

3、分解代謝 碳鏈： CO2、 異生(供能) 氮 ： 尿素 合成新的含氮化合物 嘌呤、嘧啶 、 兒茶胺酚、 肌酐 、 必需氨基酸底物,氮平衡 排出內(nèi)源性氮54mg/kg/d 正氮平衡 負氮平衡 總氮平衡,脂類,脂肪 2025%體重 類脂 磷脂 膽固醇,生理功能,氧化供能(甘油三酸酯) 構(gòu)成生物膜的主要成分 必需脂肪酸: 亞油酸、亞麻酸、二十碳四烯酸 人體內(nèi)轉(zhuǎn)運：各種脂蛋白,碳水化合物,糖 供給能量 構(gòu)成組織細胞的基本成分 在上段小腸收水解酶作用 為單糖吸收,肝糖原 200g, 肌糖原 300g 24小時饑餓即可把肝糖原耗盡 正常時血中葡萄糖可被腦、腎髓質(zhì)和一些血細胞直接利用，肌肉和其他許多組織可以

4、從脂肪酸代謝獲得能量 最低需要量: 100150g/d,無機鹽,常量元素 鈣、磷、鎂、鈉、鉀、氯 微量元素 鐵、硒、鋅、銅、碘、氟 其他微量元素,維生素,維生素A 視黃醇 維生素D 調(diào)節(jié)鈣、磷代謝 維生素E 抗氧化 維生素K 參與凝血過程 維生素B1、B2 能量代謝、氧化還原 維生素C 還原劑 維生素B6 血紅素合成,概述,手術(shù)、創(chuàng)傷、感染使機體進入應(yīng)激狀態(tài) 高分解狀態(tài) 負氮平衡,營養(yǎng)特點,分解代謝期（術(shù)后13天） 糖原分解，負氮平衡（丟失515g氮/d） 轉(zhuǎn)折期（術(shù)后46天） 合成代謝期（術(shù)后814天） 正氮平衡 脂肪儲存期,饑餓時代謝變化,短期饑餓 糖異生 長期饑餓 酮體,營養(yǎng)缺乏原因,術(shù)

5、前 攝入不足、代謝改變、吸收障礙、 丟失 手術(shù)、創(chuàng)傷 出血 100ml全血 = 3g氮 術(shù)后,營養(yǎng)狀態(tài)評估,病史 體格檢查 身高體重 頭肌皮褶厚度 上臂圍,體質(zhì)指數(shù) BMI = 體重（kg）身高 （m） 18.5 體重過低 18.522.99 正常 2324.99 超重（肥胖前期） 2526.99 肥胖I級 30 肥胖II級,2,實驗室檢查 反映蛋白質(zhì)代謝： 肌酐身高指數(shù) 尿3-甲基組氨酸 血漿蛋白 整體蛋白質(zhì)更新率 氮平衡,血漿蛋白,反映細胞免疫功能： 淋巴細胞總數(shù) 遲發(fā)性皮膚超敏試驗 T細胞亞群和NK活力,營養(yǎng)支持,手術(shù)前 根據(jù)營養(yǎng)評價結(jié)果決定 手術(shù)后 營養(yǎng)支持方法 胃腸內(nèi)、胃腸外,營養(yǎng)支

6、持目標,改善心理和生理功能 使分解代謝的不利效應(yīng)降至最低 防止饑餓所致的體重下降和死亡 恢復(fù)正常機體成分 加速重建 縮短住院天數(shù) 改善生活質(zhì)量,營養(yǎng)支持指證,體重下降10% 血清白蛋白30g/L 不能正常飲食7天 營養(yǎng)不良 有營養(yǎng)不良或手術(shù)并發(fā)傾向的高危病人,營養(yǎng)不良,營養(yǎng)不足 營養(yǎng)過剩,營養(yǎng)不良類型,消瘦型 低蛋白（水腫）型 混合型,消瘦型,體重/身高下降 脂肪組織減少 肌肉組織減少 衰弱 血漿蛋白正常,低蛋白（水腫）型,浮腫 低蛋白血癥 內(nèi)臟蛋白含量下降 脂肪儲存正常,主要區(qū)別,蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良,體重下降/消耗 無力 臟器功能衰退 細胞外水擴張 水腫（低蛋白血癥）,常見病因,癌癥 慢性

7、阻塞性肺病 炎性腸病 心臟病 慢性神經(jīng)系統(tǒng)疾病 腎功能不全 肝硬化,腸內(nèi)營養(yǎng),經(jīng)胃腸道以口服或管飼（經(jīng)鼻胃管、 鼻腸管或胃、空腸造瘺管）的方式補充 營養(yǎng)物質(zhì)的營養(yǎng)支持方式，是改善和維 持營養(yǎng)的最符合生理、最經(jīng)濟的措施。,優(yōu)點,改善和維持腸道粘膜細胞結(jié)構(gòu)完整性，維持腸粘膜的屏障功能，從而有防止腸道細菌移位的作用。 營養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)門靜脈系統(tǒng)吸收輸送到肝臟，有利于肝臟合成內(nèi)臟蛋白。 在同樣能量和氮攝取條件下，應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)支持的病人體重增加和保留均優(yōu)于全靜脈營養(yǎng)。,技術(shù)和設(shè)備的要求較低，費用僅為全靜脈營養(yǎng)的十分之一 刺激消化液和胃腸道激素的分泌，促進膽囊收縮，減少肝膽并發(fā)癥 促進腸蠕動的恢復(fù)。,應(yīng)用原則,

8、腸道(尤其是小腸)有功能，能吸收所提供的各種營養(yǎng)素；腸道能耐受腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，就盡可能應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)。,適應(yīng)癥,吞咽和咀嚼困難 意識障礙或昏迷 消化道瘺：低流量瘺及瘺的后期 短腸綜合癥 炎癥性場病,胰腺炎：急性胰腺炎腸功能恢復(fù)后、慢性胰腺功能不全者 營養(yǎng)不良 高分解代謝狀態(tài) 慢性消耗性疾病 上消化管梗阻或手術(shù),禁忌癥,完全性機械性腸梗阻、胃腸出血、嚴重腹腔感染 嚴重應(yīng)激狀態(tài)早期、休克狀態(tài)、持續(xù)麻痹性腸梗阻 短腸綜合征早期,高流量空腸瘺 持續(xù)頑固性嘔吐、頑固性腹瀉、嚴重小腸炎、結(jié)腸炎 胃腸功能障礙或某些要求胃腸休息的情況 急性胰腺炎初期,運用時機 術(shù)后早期,共識：術(shù)后24 h內(nèi)開始EN為術(shù)后早期腸內(nèi)

9、營養(yǎng)，并應(yīng)遵循從少到多、由慢到快、由稀到濃的原則，使腸道更好地適應(yīng) 理論依據(jù)：術(shù)后消化道麻痹主要以胃和結(jié)腸明顯，而術(shù)前功能正常的小腸大多在術(shù)后幾小時便已恢復(fù)蠕動，約12 h就能吸收營養(yǎng)物質(zhì) 原則變化：“等待排氣” “腸道能用就用”。,配方種類,要素飲食是指人工制成的包括自然食物中各種營養(yǎng)素，可無需消化而直接或接近直接吸收的治療飲食 氨基酸提供氮源 嚴重消化功能障礙(愛倫多) 由水解蛋白提供氮源 輕度或中度消化功能障礙(百普素) 以酪蛋白為氮源 消化功能完整,勻漿飲食是由天然食物加工混合勻漿化而成的混合飲食，適用于腸道功能正常的病人(安素、能全力) 混合奶,配方選擇,胃腸道功能正常 整蛋白或分離

10、蛋白質(zhì)為氮源的制劑，如Ensure、能全力、勻漿奶 胃腸道功能低下 要素飲食，如百普素、愛倫多 直接輸入小腸 等滲 高代謝 高能量類型,肝功能衰竭 配方含低量芳香族氨基酸，而有支鏈氨基酸含量較高(大元素HA) 腎功能衰竭配方 只供給必需氨基酸如9-AA（8種必需氨基酸和組氨酸），限制非必需氨基酸的攝入可以減少尿素氮的蓄積(大元素RA),呼吸衰竭配方 減少飲食中糖的含量并提倡使用高脂肪含量的腸內(nèi)營養(yǎng)配方 增強免疫配方 含有大量的肽類物質(zhì)、精氨酸、谷氨酰胺、核苷酸等多種不飽和脂肪酸以及維生素C、E、A等可增加免疫功能 糖尿病患者配方(康全達、益力佳）,輸注途徑,鼻胃插管喂養(yǎng) 優(yōu)點：適用于各種腸內(nèi)營

11、養(yǎng)液 缺點：返流誤吸危險 空腸造口喂養(yǎng) 優(yōu)點：誤吸少、長期放置、可同時進食、可同時胃腸減壓 缺點：損傷性操作、需手術(shù)完成,輸注方式,分次推注 分次輸注 連續(xù)輸注 輸液泵,注意事項,速度 20ml/h 100ml/h 濃度 0.5kcal/ml 1 1.5kcal/ml 溫度 個體差異、季節(jié),并發(fā)癥,機械性并發(fā)癥 感染性并發(fā)癥 細菌污染以及吸入性肺炎 胃腸道并發(fā)癥 惡心、嘔吐、腹脹、腸痙攣、腹瀉、便秘 代謝性并發(fā)癥,腹瀉相關(guān)因素,小腸吸收面積、功能下降 嚴重營養(yǎng)不良、低蛋白血癥 粘膜分泌增加 腸動力改變 伴同用藥及用藥方法,營養(yǎng)液滲透壓高 腸內(nèi)營養(yǎng)制劑類型 膳食纖維種類和比例 輸注速度、濃度、溫

12、度 營養(yǎng)液污染,腹瀉處理,謹慎用藥 個體化營養(yǎng)方案 提高血漿蛋白水平 要素膳（短肽、氨基酸） 避免污染 新鮮配制腸內(nèi)營養(yǎng)液 控制輸注速度（輸液泵） 止瀉劑,腸外營養(yǎng),通過消化道以外的途徑（主要是靜脈）為病人提供充分的能量及全面營養(yǎng)物質(zhì) 目的：是提供有效的營養(yǎng)代謝底物，以維持器官的功能與代謝，又不加重器官的負荷與代謝紊亂,原則,支持的營養(yǎng)物質(zhì)由碳水化合物、脂肪和氨基酸混合組成 減少葡萄糖負荷，40%的非蛋白能量由脂肪乳劑供給 每日提供的非蛋白能量一般小于146J/kg（35kcal/kg） 非蛋白能量:氮比值不超過418J：1g（100cal：1g）,適應(yīng)癥,營養(yǎng)不良 胃腸道功能障礙 應(yīng)激、高消

13、耗狀態(tài) 創(chuàng)傷、灼傷、為手術(shù)期 不能正常飲食5 7天 低體重新生兒、早產(chǎn)兒,相對禁忌癥,失血性休克 肝腎功能嚴重障礙 脂肪代謝障礙 內(nèi)環(huán)境嚴重紊亂,腸外營養(yǎng)素,巨營養(yǎng)素 碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪 微營養(yǎng)素 維生素、微量元素、電解質(zhì)、胰島素、水,能量,碳水化合物 16.8kJ(4.0kcal)/g 脂肪 38.6kJ(9.2kcal)/g 蛋白質(zhì) 19.7kJ(4.7kcal)/g 酒精 29.4kJ(7.0kcal)/g,能量需求,基礎(chǔ)能量消耗（BEE） Harris-Benedict 公式 男：BEE = 66.5+13.7W+5.0H-6.8A 女：BEE = 655+9.6W+1.9H-4

14、.7A W:體重（kg） H：身高（cm） A：年齡（歲）,間接測熱法 靜息能量消耗（REE） REE = BEE（110%）,非蛋白能量,一般病人 2530kcal /kg.d 危重病人3040kcal /kg.d 糖脂 = 7050% 3050% 脂肪：12g/kg.d 糖：36g/kg.d,氨基酸需要量,維持：11.5g/kg.d 修復(fù)：1.55g/kg.d 補償額外丟失：22.5g/kg.d 1g氮 = 6.25g蛋白質(zhì) 非蛋白質(zhì)能量氮 = 100150kcal 1g,脂肪乳劑,100% LCT 50% LCT + 50% MCT LCT MCT C14以上 C6-C12 提供EFA

15、不含EFA 依賴肉毒堿氧化 自由進入線粒體 氧化慢 氧化快 易沉積 不易沉積,“全合一”營養(yǎng)液,合適的熱氮比，增加節(jié)氮效果 降低某些高滲溶液的滲透壓 降低代謝性并發(fā)癥 降低污染機會 降低護士工作量,“全合一”成分,25%葡萄糖（占總熱能的50%60%） 20%30%脂肪乳劑（占總熱能的30%50%） 氨基酸（100ml含7克蛋白） 3%氯化鈉50150ml 10%氯化鉀5060ml 25%硫酸鎂10ml,10%葡萄糖酸鈣5ml 胰島素 元素（I、Fe、Zn、CU、Cr、Mn、Se等) 水溶性維生素（B1、B2、B6、VPP、C、B12、泛酸、葉酸和VH） 脂溶性維生素（VA、VD、VE、VK）

16、 其他補充（磷、制酸藥、谷氨酰胺等）,要素膳,輸注途徑,外周靜脈 簡便 安全 靜脈炎 反復(fù)穿刺 流量小,經(jīng)周圍靜脈中心靜脈插管 淺靜脈，上肢遠端，直視 成功率高，并發(fā)癥少 管徑細長，阻力大，易堵塞，需用輸液泵 靜脈炎發(fā)病率高 粘貼固定，四肢活動 容易移位,中心靜脈 輸注高濃度和大劑量液體 減少反復(fù)靜脈穿刺的痛苦 需要熟練的置管技術(shù)，嚴格的無菌條件 容易導(dǎo)致氣胸、導(dǎo)管敗血癥等并發(fā)癥,選擇依據(jù),營養(yǎng)需要 療程長短 安全性和危險因素 護理條件,并發(fā)癥,導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥 導(dǎo)管性敗血癥、氣胸、空氣栓塞等 代謝性并發(fā)癥 高血糖、低血糖、高滲性昏迷、必需脂肪酸缺乏、各種電解質(zhì)代謝紊亂酸堿平衡失調(diào)及各種微量元素缺乏癥 肝膽系統(tǒng)并發(fā)癥 淤膽、黃疸和轉(zhuǎn)氨酶增高,淤膽,過量的葡萄糖輸入在體內(nèi)不能完全被利用,轉(zhuǎn)化為脂肪酸在肝臟堆積 過量的脂肪乳輸入，脂乳供能50%，可引起外源性脂肪酸在肝內(nèi)堆積 過量的氨基酸也可引起機體氨基酸超負荷導(dǎo)致淤膽 由于腸道缺少食物刺激而導(dǎo)致腸激素分泌減少，膽囊