腦積水治療和護理

1、(hydrocephalus) 神經(jīng)外科 陳靜 2017-08-03,腦 積 水,一、腦積水概述,腦積水（Hydrocephalus）:不是一種病，它是由多種病因引起的一種病理結(jié)果。腦積水是由于顱腦疾患使得腦脊液分泌過多或（和）循環(huán)、吸收障礙而致顱內(nèi)腦脊液量增加，腦室系統(tǒng)擴大或（和）蛛網(wǎng)膜下腔擴大的一種病癥，通常以腦脊液循環(huán)通路梗阻和吸收不良較為多見，而分泌過多者較為少見。廣義的腦積水亦應包括蛛網(wǎng)膜下腔積液、硬膜下積液等。,二、腦脊液的產(chǎn)生與作用,腦脊液由各腦室脈絡叢產(chǎn)生，為無色透明液體，充滿于腦室和蛛網(wǎng)膜下隙，成人總量達成150ml。腦脊液不斷產(chǎn)生又不斷被吸收回流至靜脈，在中樞神經(jīng)系統(tǒng)起著淋

2、巴液的作用，它供應腦細胞一定的營養(yǎng)，運走腦組織的代謝產(chǎn)物，調(diào)節(jié)著中樞神經(jīng)系統(tǒng)的酸堿平衡。并緩沖腦和脊髓的壓力，對腦和脊髓具有保護和支持作用。,左右側(cè)腦室 室間孔 第三腦室 中腦水管 第四腦室 左、右外側(cè)孔 后正中孔 蛛網(wǎng)膜下隙 蛛網(wǎng)膜粒 上矢狀竇 頸內(nèi)靜脈,循環(huán)途徑,腦脊液循環(huán),腦積水的病因,一、腦脊液循環(huán)通道受阻的原因,二、腦脊液分泌過多,先天性腦積水的病因?qū)W說較多，公認的學說則為側(cè)腦室脈絡叢增生，分泌旺盛，引起腦室脈絡叢分泌腦脊液功能紊亂，從而發(fā)生腦積水。,三、腦脊液吸收障礙,如胎兒期腦膜炎等所致腦脊液吸收 障礙而發(fā)生腦積水。,三、腦積水的分類,梗阻性腦積水,梗阻性腦積水又稱非交通性腦積水

3、或稱腦室內(nèi)型梗阻性腦積水，是指病變位于腦室系統(tǒng)內(nèi)或附近，阻塞腦室系統(tǒng)腦脊液循環(huán)而形成。即第四室出口以上部位發(fā)生阻塞造成的腦積水，是腦積水中最為常見的一種。（常見于蛛網(wǎng)膜囊腫，導水管閉鎖或狹窄，正中孔或室間孔發(fā)育不良。Chiari畸形，顱咽管瘤等）,臨床表現(xiàn)：,成人：顱高壓三聯(lián)征。 嬰幼兒：頭顱異常增大、囟門隆起，兩眼球呈“落日征”,交通性腦積水 交通性腦積水是由于腦室外腦脊液循環(huán)通路受阻或吸收障礙所致的腦積水，也有產(chǎn)生過多的腦脊液而致腦積水（乳頭狀瘤）但罕見。（常繼發(fā)于腦膜炎，蛛網(wǎng)膜下腔出血或顱內(nèi)術(shù)后、顱內(nèi)腫瘤、脈絡膜從分泌異常、顱內(nèi)靜脈竇狹窄或梗阻） 臨床表現(xiàn)：頭痛、嘔吐、視乳頭水腫等。,四

4、、幾種常見的腦積水,先天性腦積水（congenital hydrocephalus ）,過多使腦脊液積聚腦室系統(tǒng)和蛛網(wǎng)膜下腔，致腦室或蛛網(wǎng)膜 下腔擴大。形成頭顱擴大、顱內(nèi)壓增高、腦功能障礙。其發(fā) 生率為3至5。嬰兒腦積水：嬰幼兒期腦脊液循環(huán)通路受 阻，吸收障礙或分泌.,嬰兒腦積水病因,臨床表現(xiàn),1、進行性頭圍異常增大，額頂突出，囟門擴大隆起，顱縫增寬，頭頂扁平，頭發(fā)稀少，頭皮靜脈怒張，面顱小于頭顱。 2、顱骨菲薄，叩診破壺音（Wacewen征）。 3、眶頂受壓變薄下移，眼球受壓下旋，上部鞏膜外露-落日征。 4、腦功能障礙：智能低下，瞳孔反射異常，眼球運動障礙，抽搐發(fā)作。,先天腦積水-落日征,先

5、天性腦積水：,診 斷:,根據(jù)病史和典型臨床表現(xiàn)，本病的診斷并不困難，但診斷時要注意尋找原發(fā)病因。 定期測量頭圍：出生時平均頭圍34cm，前半年增長8-10cm，后半年增長2-4cm。6個月時44cm，1歲時頭圍46cm(同胸圍)，2歲為48cm，5歲時50cm，15歲接近成人54-58cm。 透光試驗：先天性腦積水的腦實質(zhì)厚度小于1cm 者，表現(xiàn)為全頭顱透光。硬膜下積液側(cè)位病灶透光，硬膜下血腫不透光。,透光試驗：,年長兒童及成人腦積水的臨床特征,正常壓力腦積水 A 成人正常壓力腦積水 主要表現(xiàn)為三聯(lián)征。 （1）步態(tài)障礙： 常為首發(fā)癥狀，輕者失平衡，重者不能行走或站立。典型者表現(xiàn)起步困難，行走雙

6、腳分開、碎步、前沖。 （2） 精神障礙：智力改變一般較早出現(xiàn)，多在數(shù)周至數(shù)月內(nèi)逐漸加重。開始時呈現(xiàn)近事遺忘，繼而發(fā)生思維和動作遲緩，病情嚴重時可有明顯說話遲緩、緘默、肢體運動功能減退。記憶力和書寫功能明顯障礙。 （3） 尿失禁：一般在較晚期出現(xiàn)。大便失禁少見。 B 兒童正常壓力腦積水 本病在兒童常被低估，認為是“代償性腦積水”或“靜止性腦積水”。其實這些病兒如及時得到診治，?？色@得明顯進步。主要表現(xiàn)： a 大頭 b 發(fā)育遲緩，智商輕中度降低。 c 肢體輕度痙攣性癱瘓,靜止性腦積水 臨床表現(xiàn)類似于正常顱內(nèi)壓腦積水，腦室的容積保持穩(wěn)定或縮小，未再出現(xiàn)新的神經(jīng)功能損害，精神運動發(fā)育隨年齡增長而不斷改

7、善。,輔助檢查,1 頭顱調(diào)線檢查或CT、MRI檢查示顱腔增大，顱骨變薄，顱縫分離和前囟增大。2側(cè)腔室注射中性酚紅1ml，212分鐘內(nèi)做腰椎穿刺，CSF可見酚紅，提示系非阻塞性腦積壓水。若20分鐘CSF仍未見酚紅出現(xiàn)，提示為阻塞性腦積水。3腦室造影，用過濾的氧氣緩緩地注射于腦室內(nèi)，然后做X線檢查，可觀察到腦室擴大及大腦皮層變薄。若大腦皮層厚度在2cm以上，并且腦積水能夠被解除，提示病人智力可望恢復。同時腦室造影也可幫助確定阻塞部位，或發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)腫瘤。 4. 放射性核素檢查 腦池造影可見顯影劑清除緩慢，并可見返流到擴大的腦室。腦室造影可以確定梗阻的部位。,頭顱CT和MRI檢查最可靠，是診斷和鑒別診斷

8、的主要方法。,1、腦室擴大與腦池、腦溝的大小不成比例。 2、三腦室呈氣球狀改變。 3、腦室前角圓隆，顳角擴大。 4、腦室周圍低密度影，對稱出現(xiàn)。（注意與皮質(zhì)下動脈硬化性腦病鑒別）,腦積水腦室旁間質(zhì)性腦水腫,皮質(zhì)下動脈硬化性腦病,Gado記分法 側(cè)腦室輕度擴大+1 側(cè)腦室中度擴大+2 側(cè)腦室重度擴大+3 三腦室正常 0 三腦室擴大+2 腦溝正常 0 腦溝擴大-2 測量結(jié)果3分為腦積水,直讀法 徑線 平均值（mm） 腦積水 側(cè)腦室兩前角尖 端之間最大距離3545 第三腦室寬度4 6 第四腦室寬段9 12,有關(guān)腦積水的幾個問題 （一）腦積水的早期CT表現(xiàn)： 腦室擴大順序是側(cè)腦室的顳角早出現(xiàn)，然后是側(cè)

9、腦室前角，繼面三腦室及側(cè)室體部、后角擴大，最后是四腦室擴大。所以注意觀察側(cè)腦室顳角擴大及其張力改變，是早期診斷腦積水的關(guān)鍵。梗阻性腦積水與交通性腦積水其順序是一樣的，只是梗阻性腦積水梗阻以下腦室不擴大而已。 （二）所謂正常壓力腦積水概念： 正常壓力腦積水是交通性腦積水的一種特殊類型，多發(fā)生于慢性交通性腦積水基礎，代償調(diào)節(jié)功能使分泌減少，部分完好的蛛網(wǎng)膜顆粒吸收功能代償加快，從而形成新的平衡。雖然腦室系統(tǒng)擴大，但腦脊液壓力正?；蚪咏＃史Q正常壓力腦積水。CT表現(xiàn)：腦室系統(tǒng)普遍擴大，腦溝加深，但兩者不成比例，腦室擴大更顯著。臨床多表現(xiàn)為癡呆、共濟失調(diào)、尿失禁（三聯(lián)征），應與腦萎縮鑒別。,（三）

10、腦積水與腦萎縮鑒別要點： 1、腦積水所致腦室擴大是中心性擴張，表現(xiàn)腦室壁膨脹、張力大、側(cè)腦室前角及三腦室呈氣球狀；而腦萎縮腦室增大為一致性、無張力，仍保持原有的形態(tài)。 2、腦積水腦溝淺或消失，腦池不增大；腦萎縮腦溝與腦室成比例增寬，尤其是側(cè)裂、縱裂、中央溝增寬明顯，腦池增大明顯。,五、治 療 therapy,一 非手術(shù)治療 二 手術(shù)治療,非手術(shù)治療,非手術(shù)治療,適用于早期或病情較輕，發(fā)展緩慢者，目的在于減少腦脊液的分泌或增加機體的水分排出，其方法： A：應用利尿劑，如乙酰唑胺、雙氫克尿塞、速尿、甘露醇等。 B：經(jīng)前囟或腰椎反復穿刺放液。,手術(shù)治療,1、解除梗阻手術(shù)(病因治療)：畸形、梗阻。 2

11、、旁路手術(shù)： （1）Torkildson手術(shù)：側(cè)腦室-枕大池 分流， 適用于導水管阻塞。 （2）第三腦室造瘺術(shù)：打開視交叉池終板池。 3、分流術(shù)： 1、腰池-腹腔分流術(shù) 2、腦室-體腔分流術(shù) （1）腦室-腹腔分流術(shù) （2）腦室-心房分流術(shù),腦室腹腔分流術(shù),（一）、手術(shù)禁忌證： 1、顱內(nèi)感染尚未控制者。 2、腹腔有炎癥或腹水者。 3、腦脊液蛋白含量過高，超過500mg%，或有新鮮出血者。 4、頭頸腹部皮膚有感染者。,（二）、手術(shù)注意事項 1、穿刺部位： 枕部入路：枕外隆凸上方67cm，中線旁3cm。或外耳道上方3cm，后方3cm。（垂直） 額部入路：冠狀縫前1cm，中線旁3cm。 2、腦室內(nèi)置管

12、： 腦室內(nèi)導管一般保留46cm游離段，閥門注意上下箭頭指示。 3、分離皮下隧道。 4、安裝腹腔導管： 正中切口，若固定于肝圓韌帶上，腹腔內(nèi)保留導管10cm左右。 若腹腔管游離于腹腔者保留2030cm以上。,（三）、術(shù)后并發(fā)癥及防治：,腦積水的外科治療經(jīng)歷100年的實驗和臨床研究,已經(jīng)提出的分流方法多達20余種。腦室腹腔(VP)分流術(shù)為目前臨床首選的方法。但受多種因素影響，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率25%44%。近年來有學者回顧性研究發(fā)現(xiàn)VP分流術(shù)后1年內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率高達40%，2年內(nèi)高達50% 。,1、 分流管堵塞,最常見的并發(fā)癥，分流管阻塞可由腦室端、腹腔端、分流閥或整個分流裝置阻塞造成。其發(fā)生率為1

13、4%58%，占二次手術(shù)者的82%。術(shù)中發(fā)現(xiàn)2/3的分流管堵塞發(fā)生于腦室端。腦室端堵塞腦室端分流管梗阻的原因主要有腦組織碎塊、血凝塊、脈絡叢阻塞及腦室端位置不當。腦室端太短，側(cè)孔并沒有完全置入腦室中;或腦室端相對太短，分流后腦室縮小，埋沒于腦組織中。,腹腔端堵塞 腹腔端堵塞多因大網(wǎng)膜包裹所致。引起大網(wǎng)膜包裹的主要原因是分流管引起的炎癥反應及感染。腹腔端分流管末端有許多裂隙，受管內(nèi)液體靜水壓的作用，常處于開放狀態(tài)，促使周圍的臟器側(cè)壁特別是大網(wǎng)膜發(fā)生纖維化將其包裹。 分流閥阻塞原因為血凝塊堵塞。發(fā)生分流閥梗阻者可更換分流閥。術(shù)中盡量減少出血可防止、減少閥門阻塞。CSF中蛋白水平異常增高導致分流系統(tǒng)堵

14、塞的發(fā)生尚有爭議。無效分流孔現(xiàn)象，減少了腦室端分流管堵塞的幾率。分流管的材料及設計改進有利于減少分流管阻塞。,2、腦脊液分流不當 分流過度和不足是V-P分流術(shù)后較常見的功能性并發(fā)癥。目前常用的固定壓力分流管，容易出現(xiàn)分流管開放壓力與病人所需最佳壓力不匹配而導致分流過度或分流不足的問題。引流過量可造成硬膜下積液、硬膜下血腫、低顱壓綜合征。分流術(shù)后大約有5%21%的病人由于發(fā)生分流過度而出現(xiàn)低顱壓、慢性硬膜下血腫及裂隙腦室綜合征。分流不足、引流不充分會造成腦室仍擴大、臨床癥狀無改善。一般正常顱壓腦積水腦壓特點選擇60-90mm水柱中壓分流管為宜。,3感染,感染仍然是腦脊液分流術(shù)后主要的并發(fā)癥之一。

15、感染分為： 傷口感染，腦膜炎，腹膜炎，分流管感染。多數(shù)感染發(fā)生在分流術(shù)后2個月內(nèi)。,癲癇。 分流管脫落。 導管刺入對側(cè)腦室中。 顱內(nèi)出血與顱內(nèi)積氣 。,4、其他并發(fā)癥：,（四）腦積水分流術(shù)后的評價 大多數(shù)學者認為較為理想的CT檢查時間術(shù)后二周進行，以后根據(jù)情況動態(tài)觀察，成功的腦積水分流手術(shù)CT表現(xiàn)為： 1、腦室縮小逐漸恢復正常的大小、形態(tài)或接近正常。 2、腦室旁間質(zhì)水腫景象消失。 3、腦溝恢復正?；蚵杂性鰧?。,預后,未經(jīng)治療的先天性腦積水，雖有20%可以停止發(fā)展，但是，約半數(shù)患兒一年半內(nèi)死亡。腦積水患者神經(jīng)功能障礙于腦積水嚴重程度正相關(guān)。如大腦皮層小于1cm，即使腦積水得到控制，也會有神經(jīng)功能

16、障礙和智力低下。對腦積水得到控制或靜止性腦積水，要經(jīng)常隨訪，以求在腦組織嚴重損害前發(fā)現(xiàn)分流管不暢，或腦積水加重情況。,六、護理,1、術(shù)前護理 心理護理：由于病人對疾病缺乏了解，對手術(shù)有恐懼恐懼感，因此，我們應主動與病人交談，解釋疾病的性質(zhì)及危害性，手術(shù)的必要性，向病人介紹手術(shù)醫(yī)生情況，讓病人對醫(yī)生充滿信任感，減輕恐懼及疑慮，使其身心處于最佳狀態(tài)下接受手術(shù)。 術(shù)前1012h按開顱常規(guī)剃頭、洗頭外還需備皮從胸部由鎖骨上部到恥骨聯(lián)合，兩側(cè)至腋后線，包括同側(cè)上臂上13和腋窩部，注意臍部清潔。 術(shù)前810h禁食，交叉配血，普魯卡因皮試，青霉素皮試。術(shù)前30分鐘肌注阿托品0.5mg，魯米那0.1g。,術(shù)后

17、觀察及護理,密切觀察意識、瞳孔變化，生命體征及肢體活動，注意觀察測Bp、P、R及瞳孔變化，記錄在特別記錄單上。 注意T38.50C以上應采取有效的降溫措施，降低腦細胞的耗氧量及基礎代謝，應給以冰敷、冰枕、冰凍輸液、冰袋放置兩側(cè)頸部、雙腋下及腹股溝。對降溫病人應觀察面色、P、R及出汗體征，防止過多引起虛脫。 保持呼吸道通暢，給O2吸入：氧流量為24L/min，清醒病人鼓勵咳嗽，昏迷病人定時吸痰，及時清除呼吸道分泌物，防止吸入性肺炎，預防肺部感染。 保持分流管通暢：Bp穩(wěn)定的病人抬高床頭15，以利頭部靜脈回流，減輕顱內(nèi)靜脈淤血，每天定時擠壓分流管按壓閥門12次，以保持分流管通暢。,切口護理：注意觀察切口滲血情況，切口敷料浸濕及時更換敷料，適當給以抗生素預防感染。 留置尿管護理：膀胱沖洗，每周更換尿管一次。 防褥瘡護理：每2h翻身一次，并保持床單清潔干燥，注意病人皮膚清潔，每天床上擦浴一次。 加強營養(yǎng)：給以高蛋白、高熱量、高維生素易消化飲食，清醒病人鼓勵進食，昏迷病人術(shù)后72h給插胃管鼻飼，以增加機體抵抗力，每周更換胃管一次，并做好口腔護理。,并發(fā)癥觀