醒后卒中課件

1、醒后卒中，溶與不溶？,神經(jīng)內(nèi)科二病區(qū) 朱守蓮,1,學(xué)習(xí)交流PPT,醒后卒中（Wake-up stroke）,患者入睡前無(wú)癥狀，醒后即覺(jué)或被人發(fā)現(xiàn)偏癱、失語(yǔ)、意識(shí)障礙等神經(jīng)系統(tǒng)缺損癥狀或體征。 最后看起來(lái)正常的時(shí)間是在睡前或中間醒時(shí)。 約9.7%29.6%的缺血性腦血管病在睡眠中起病。（Eur Neurol 2013 ;Neurology 2011;Can J Neurol Sci 2005;Stroke Cerebrovasc 2013),2,學(xué)習(xí)交流PPT,醒后卒中的臨床特點(diǎn),常規(guī)的危險(xiǎn)因素（年齡、性別、吸煙史、高血壓、糖尿病、高血脂、房顫等），對(duì)醒后卒中和發(fā)病時(shí)間明確的卒中是否具有不同的意

2、義？ 各文獻(xiàn)報(bào)道存在差異，目前尚未定論。 年齡：有研究表明醒后卒中的平均年齡大于非醒后卒中（Neurology 2011） 收縮壓：醒后卒中與高收縮壓相關(guān)（Can J Neurol Sci 2005)，亦有研究表明收縮壓不同在醒后卒中與非醒后卒中兩組的差異不顯著(J Stroke Cerebrovasc Dis 2013) 房顫：非醒后卒中與房顫相關(guān)，另有研究新診斷的房顫在醒后卒中組明顯多于非醒后卒中組,3,學(xué)習(xí)交流PPT,醒后卒中的臨床特點(diǎn),疾病的嚴(yán)重程度 具有爭(zhēng)議性 醒后卒中的臨床癥狀更重、預(yù)后更差 也有研究表明，醒后卒中的癥狀嚴(yán)重程度與明確發(fā)病時(shí)間的卒中無(wú)明顯差異,4,學(xué)習(xí)交流PPT,醒

3、后卒中的治療,醒后卒中的常規(guī)治療與具有明確發(fā)病時(shí)間的無(wú)異。（抗血小板、他汀類(lèi)藥物、降纖、抗凝、脫水、對(duì)癥支持治療、預(yù)防并發(fā)癥、康復(fù)等）,5,學(xué)習(xí)交流PPT,醒后卒中 溶與不溶？,溶栓治療是目前經(jīng)大型隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證明的唯一有效的針對(duì)急性缺血性卒中的特異性治療方法。 明確的時(shí)間窗發(fā)病4.5小時(shí)之內(nèi)。 那么發(fā)病時(shí)間不明確的缺血性卒中病人，比如醒后卒中，比如無(wú)知情者及家屬時(shí)，按照指南全部排除在溶栓之外,6,學(xué)習(xí)交流PPT,醒后卒中 溶與不溶？,有關(guān)醒后卒中患者行溶栓治療的療效和安全性證據(jù)很有限，因?yàn)榇蟛糠盅芯繄?bào)道，采用的研究方法不一，其結(jié)論也不太一致。這些研究表明，溶栓后癥狀性出血的發(fā)生率在 0-33

4、% 之間，患者良好預(yù)后的比例為 10%-50%。 一項(xiàng)納入 80 例醒后卒中患者的研究表明，采用溶栓治療的 46 例患者，其預(yù)后與發(fā)病時(shí)間在 3 小時(shí)內(nèi)行溶栓治療的患者無(wú)顯著差異。 另一項(xiàng)研究比較了 68 例醒后卒中溶栓患者與 336 例在 4.5 小時(shí)內(nèi)溶栓卒中患者的預(yù)后，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組患者出血并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)類(lèi)似。 然而，也有不同的研究結(jié)論出現(xiàn)。Bai 等進(jìn)行的一項(xiàng)研究納入了 70 例醒后卒中患者，研究結(jié)果表明，29 例進(jìn)行再灌注治療的患者與 41 例采用抗血小板藥物治療的患者預(yù)后無(wú)顯著差異。 另一項(xiàng)納入 19 例醒后卒中溶栓治療患者的研究表明，僅有 2 例患者預(yù)后良好，7 例患者死亡。 AbES

5、TT-II 研究是唯一一項(xiàng)研究醒后卒中患者采用再灌注治療的 RCT 研究，但由于出血并發(fā)癥發(fā)生率太高而提前終止,7,學(xué)習(xí)交流PPT,有研究結(jié)果提示：WUS可能在睡醒前短時(shí)間內(nèi)發(fā)病 這一推測(cè)對(duì)于判斷這部分患者溶栓可能的獲益幫助很大！,8,學(xué)習(xí)交流PPT,醒后卒中影像方面研究,磁共振彌散成像（DWI)代表梗死核心，灌注成像（PWI)代表嚴(yán)重低灌注區(qū)域，水抑制成像（FLAIR)直到缺血數(shù)小時(shí)后才能顯示急性缺血灶。以MRI為基礎(chǔ)的研究主要比較兩類(lèi)參數(shù)：DWI-PWI不匹配區(qū)和DWI-FLAIR不匹配區(qū)，其中DWI-PWI不匹配區(qū)被認(rèn)為定義了缺血半暗帶，即rtPA治療有效的區(qū)域，有人認(rèn)為它獨(dú)立于時(shí)間窗之

6、外。,9,學(xué)習(xí)交流PPT,醒后卒中影像方面研究,10,學(xué)習(xí)交流PPT,醒后卒中影像方面研究,Fink等（Stroke 2002）根據(jù)發(fā)病時(shí)間將364例腦梗死患者分為2組：非WUS組264例和WUS組100例，結(jié)果顯示，非WUS組發(fā)病3h內(nèi)的DWI病灶體積和PWI病灶體積與WUS組相近，兩組PWI-DWI不匹配程度差別不大(82%對(duì)73%)；2組3h內(nèi)的缺血半暗帶（PWI-DWI不匹配程度）類(lèi)似。 說(shuō)明WUS的發(fā)病時(shí)間非常接近覺(jué)醒時(shí)間.,11,學(xué)習(xí)交流PPT,醒后卒中影像方面研究,此外，F(xiàn)LAIR和DWI-FLAIR不匹配能夠評(píng)估病灶形成的時(shí)間，可以作為發(fā)病時(shí)間的標(biāo)志（Stroke 2010 ,

7、Stroke Cerebrovasc Dis 2013,Stroke 2013），隨著時(shí)間的推移，F(xiàn)LAIR敏感性也越高，有多項(xiàng)研究表明，以DWIFLAIR不匹配來(lái)識(shí)別發(fā)病3-4.5小時(shí)以內(nèi)的卒中，其特異性和準(zhǔn)確性均較高。 由此可見(jiàn)PWI-DWI不匹配和DWI-FLAIR不匹配等多模式MRI技術(shù)對(duì)WUS溶栓治療患者的篩查有著重要的意義。 這兩種影像方法均有大量的證據(jù)支持，哪種更適合作為醒后卒中接受溶栓治療的影像學(xué)基礎(chǔ)，還有待于進(jìn)一步的比較研究。,12,學(xué)習(xí)交流PPT,醒后卒中影像方面研究,CT 有研究表明醒后卒中患者發(fā)現(xiàn)3h時(shí)CT的早期缺血征象與起病時(shí)間明確且在3小時(shí)內(nèi)的早期缺血征象相比，并未

8、顯著差異。 另有也有研究比較灌注CT與平掃成像的不匹配區(qū)在醒后卒中病例和起病時(shí)間明確的病例間差別亦無(wú)顯著性,13,學(xué)習(xí)交流PPT,醒后卒中影像方面研究,以上的研究表明，醒后卒中患者的影像學(xué)表現(xiàn)差異與明確發(fā)病3小時(shí)內(nèi)患者的影像學(xué)表現(xiàn)無(wú)顯著性，這樣的研究結(jié)果無(wú)疑支持醒后卒中發(fā)生與接近醒來(lái)的時(shí)刻這個(gè)觀點(diǎn)。為溶栓治療提供依據(jù)。,14,學(xué)習(xí)交流PPT,Barreto等（Stroke 2009）基于CT檢查結(jié)果對(duì)80例WUS患者進(jìn)行研究，46例rtPA,34例未溶栓，溶栓組有2例患者因顱內(nèi)出血死亡，但總體臨床轉(zhuǎn)歸得到顯著改善，同時(shí)，對(duì)WUS溶栓組與174例發(fā)病時(shí)間確切并且接受rtPA靜脈溶栓的腦梗死患者進(jìn)

9、行比較顯示，兩組安全性和臨床轉(zhuǎn)歸均無(wú)顯著性差異，提示W(wǎng)US患者接受溶栓治療可能安全且有效。,15,學(xué)習(xí)交流PPT,Kang等（Stroke 2012 ）基于多模式MRI觀察WUS患者溶栓治療的有效性和安全性，以PWI-DWI不匹配20%和FLAIR成像變化為標(biāo)準(zhǔn)來(lái)決定溶栓（溶栓組83例，安慰劑組156例），盡管溶栓組有5例有癥狀性腦出血，但3個(gè)月后的臨床轉(zhuǎn)歸優(yōu)于非溶栓組。該研究證實(shí)了利用多模式MRI選擇WUS患者進(jìn)行溶栓治療的有效性和安全性，但樣本量較小。,16,學(xué)習(xí)交流PPT,國(guó)內(nèi)有報(bào)道 用 CT血流灌注成像指導(dǎo)動(dòng)脈溶栓治療醒后卒中。入組標(biāo)準(zhǔn)MTT延長(zhǎng)，CBV正?；駽BV1/3CBF的病例，8例,17,學(xué)習(xí)交流PPT,展望,我國(guó)目前幾乎沒(méi)有關(guān)于醒后卒中的研究報(bào)道。 目前