冠心病診斷常見(jiàn)誤區(qū)

1、冠心病診斷的常見(jiàn)誤區(qū),確診冠心病,急性心肌梗死 既往明確心梗史 既往PTCA/支架或CABG史,臨床依據(jù),冠脈造影,提示冠脈50以上狹窄,（至少具備2條）,缺血性胸痛的臨床病史 心電圖的動(dòng)態(tài)演變 心肌壞死的血清心肌標(biāo)記物濃度的動(dòng)態(tài)改變,AMI診斷,典型心絞痛,部位 性質(zhì) 時(shí)間 誘因 心電圖,誤區(qū)一,對(duì)不典型胸痛的臨床表現(xiàn)認(rèn)識(shí)不足，造成漏診,漏診常見(jiàn)情況,以肢體疼痛、發(fā)麻、頭暈為主 頸椎病、肩周炎 頰部、下頜痛或牙痛、咽喉痛、咽喉發(fā)緊感 腹痛 、惡心、嘔吐 消化系統(tǒng)疾病 頭痛、暈厥、昏迷 神經(jīng)系統(tǒng)疾病 糖尿?。喊榘l(fā)神經(jīng)病變，無(wú)痛性心肌缺血 老年人心絞痛甚或心梗以呼吸困難或心衰為主要表現(xiàn),（1）,

2、患者，男，53歲 間斷頭暈及左上肢發(fā)麻一月 體檢無(wú)陽(yáng)性體征，擬診為“頸椎病” 給予理療及頸椎牽引一周，癥狀未見(jiàn)改善 頸椎CT無(wú)異常 ECG提示：STV1V5水平型壓低0.05mv 給予硝酸甘油治療，癥狀消失 冠脈造影證實(shí)前降支狹窄70 診斷為冠心病，心絞痛,病例,（2）,患者，女，71歲 間斷雙上臂劇烈疼痛伴麻木1月，加重1天 既往高血壓病史多年 疑診“UAP” “AMI”，但多次ECG及心肌酶、肌鈣蛋 白均無(wú)動(dòng)態(tài)變化 常規(guī)抗栓治療、抗心絞痛包括靜點(diǎn)NTG無(wú)法控制發(fā)作 持續(xù)靜點(diǎn)Diltiazem48h內(nèi)控制發(fā)作，停止靜點(diǎn)12h后再發(fā) 入院第4日行CAG示LAD近段狹窄80，LCX中段次全 閉塞

3、，成功行PTCA及支架植入后癥狀停止發(fā)作,病例,（3）,病例,患者，男，69歲 主訴陣發(fā)性呼吸困難，考慮“心功能不全” 既往無(wú)心絞痛發(fā)作，且從未診斷過(guò)冠心病 冠脈造影證實(shí)為3支病變，左室EF下降為38，植入 支架后癥狀明顯改善,（4）,病例,患者，女，72歲 反復(fù)發(fā)作性頭痛1周，每次發(fā)作持續(xù)數(shù)分鐘，劇烈難 忍，伴大汗 既往有起搏器植入史 冠脈造影證實(shí)為L(zhǎng)AD近段次全閉塞，行PTCA+Stent 術(shù)后癥狀未再發(fā),（5）,病例,患者，男，66歲 突發(fā)意識(shí)喪失40分鐘至急診科 既往有TIA史，高血壓史 血壓220/150mmHg，淺昏迷，譫妄，右側(cè)巴氏征（） 初步診斷：腦血管意外 脫水、鎮(zhèn)靜、對(duì)癥處

4、理 一度出現(xiàn)呼吸停止、面色青紫、SaO270%，予氣管插管 呼吸機(jī)輔助呼吸,（5）,病例,顱CT示“雙側(cè)基底節(jié)區(qū)腔?！?血常規(guī)示白細(xì)胞20.6109/L，中性80 ECG示V1-4ST段弓背向上抬高，導(dǎo)聯(lián)ST段壓低 首次心肌酶、肌鈣蛋白無(wú)異常 6小時(shí)后CK-MB256U/L(0-25)、肌鈣蛋白22.78ng/ml (0-0.4)、肌紅蛋白1000g/l（0-116.3) 診斷：冠心病 AMI(前壁）,（5）,病例,因入院時(shí)距發(fā)病已25小時(shí)，且神智仍恍惚，未行溶栓 或急診PCI治療 常規(guī)心梗藥物治療，入院次日神智清楚，病情穩(wěn)定 半月后UCG示室間隔、左室前壁、心尖部運(yùn)動(dòng)減弱， 左室前壁、心尖部

5、室壁變薄，室壁瘤形成，EF39 半月后行PCI:LAD中段狹窄8090，LCX遠(yuǎn)段狹窄 80，RCA中段局限性狹窄80，行PTCA+Stent術(shù),（6）,病例,患者，男，54歲 突發(fā)右上腹痛伴惡心嘔吐2小時(shí) 門診以“急性膽囊炎”收住消化內(nèi)科 至病房后出現(xiàn)猝死，心電監(jiān)護(hù)示室顫 死因推斷為冠心病、心源性猝死,（7）,病例,患者，女，60歲 高血壓病史6年，糖尿病史5年 腹瀉3天，突發(fā)暈厥3小時(shí) 門診以“低血糖昏迷”收入院 入院血壓100/70mmHg，心率72次/分 血糖5.6mmoL/L ，電解質(zhì)等正常 能量合劑處理，血壓持續(xù)下降至80/50mmHg，訴輕微胸悶 ECG示 aVF導(dǎo)聯(lián)ST段弓背上

6、抬（急性下壁心梗）,誤區(qū)二,對(duì)“類似” 心絞痛的病變鑒別不慎，造成誤診,心神經(jīng)官能癥或更年期綜合癥：年輕或中年婦女，常有短暫的心前區(qū)刺痛 膽心綜合征：膽囊病變引起心臟植物神經(jīng)失衡，心肌代謝紊亂，心肌供血不足導(dǎo)致心電圖異常，應(yīng)用擴(kuò)血管藥物無(wú)效 其他消化系統(tǒng)疾病：反流性食管炎，食管裂孔疝等 老年性鈣化性主動(dòng)脈瓣狹窄：心搏出量減少，冠脈灌流不足 帶狀皰疹：先疼痛，后出疹，早期確診困難,誤診常見(jiàn)情況,病例,患者，男，65歲 勞累后右上腹、心前區(qū)悶痛伴心慌1天 外院診斷為冠心病，心絞痛 經(jīng)休息、吸氧，靜滴硝酸甘油24小時(shí)后病情無(wú)好轉(zhuǎn)， 疼痛陣發(fā)性加重，時(shí)有惡心嘔吐，遂轉(zhuǎn)入我院,（8）,病例,查體：T37

7、.5 C，P98次/分，Bp135/85mmHg 心肺（），腹肌緊張，右上腹壓痛，莫非氏征（） ECG示ST、avF水平下移0.751.0mv，T波低平 血常規(guī)示W(wǎng)BC 9.8109/L，N75 腹部B超示膽囊增大，囊壁增厚，無(wú)結(jié)石影像 UCG未發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性病變 診斷：急性膽囊炎，膽心綜合征,（8）,反流性食管炎：指胃、十二指腸內(nèi)容物反流至食管內(nèi)而引起的食管粘膜發(fā)生的消化性炎癥 食管裂孔疝指部分胃囊經(jīng)膈食管裂孔而進(jìn)入胸腔所致的疾病，可與反流性食管炎互為因果互相促進(jìn) 胸骨后或劍突下燒灼感或燒灼痛，可擴(kuò)散至背、頸、頜部、胸上部及左肩臂處，且癥狀多在飽餐后半小時(shí)至1 小時(shí)發(fā)生，故頗似心絞痛 但癥狀可因

8、站立、散步、嘔吐食物而緩解，因平臥、彎腰、咳嗽而誘發(fā)或加重，可與典型心絞痛相鑒別,反流性食管炎與食管裂孔疝,約有1/3 的患者可有心前區(qū)痛、陣發(fā)性心律失常，疼痛時(shí)刺激迷走神經(jīng)可反射性引起冠狀動(dòng)脈供血不足，心電圖出現(xiàn)心肌缺血樣病變而心臟無(wú)器質(zhì)性病變，稱之為“食管-冠狀動(dòng)脈綜合征” 反流性食管炎確診靠食管內(nèi)鏡 食管裂孔疝主要依靠X線檢查確診，一次檢查為陰性不能排除本病，需再次復(fù)查，且須做立臥位攝片,反流性食管炎與食管裂孔疝,誤區(qū)三,對(duì)輔助檢查未能正確分析應(yīng)用，尤其ECG，造成誤診,非特異性ST-T改變：忽視動(dòng)態(tài)變化 早復(fù)極綜合征：ST段呈J點(diǎn)抬高或弓背向下抬高,誤區(qū)三,誤區(qū)四,對(duì)特殊疾病認(rèn)識(shí)不足，

9、造成誤診,主動(dòng)脈夾層 急性重癥心肌炎：可表現(xiàn)急性心衰、心源性休克、由于停搏及心律失常而猝死 肥厚型心肌?。侯愃菩慕g痛癥狀，ECG可有ST-T改變，UCG有助于鑒別 肺栓塞：明顯胸痛，多有靜脈栓塞病史，典型ECG變化出現(xiàn)晚，胸片、肺通氣灌注掃描、肺動(dòng)脈CTA等有助于鑒別,誤區(qū)四,病例,患者，男，51歲 突發(fā)持續(xù)性胸痛12小時(shí)，彎腰拾物誘發(fā) 既往多年“高血壓”病史，控制不佳 BP90/60mmHg，雙上肢血壓對(duì)稱，HR110bpm，心臟聽(tīng)診無(wú)雜音 ECG： aVF V4-9ST下斜型下移0.2mv TnI0.87g/ml CK-MB189 237 U/L 白細(xì)胞20.59109/L，N86.8,（

10、9）,病例,疑診“NSTEMI”而行急診PCI，但CAG未見(jiàn)左冠各支病變，透視過(guò)程中發(fā)現(xiàn)縱隔影增寬，右肺紋理增強(qiáng)模糊，右肺葉間裂積液，從而懷疑“主動(dòng)脈夾層” JR4.0造影管小心送入主動(dòng)脈根部，但造影無(wú)法顯示右冠狀竇口，考慮夾層撕裂累及右冠開口，使右冠無(wú)法顯影 急診主動(dòng)脈CT增強(qiáng)示升主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤，主動(dòng)脈弓、降主動(dòng)脈及腹主動(dòng)脈形態(tài)正常,（9）,病例,患者，男，51歲 突發(fā)胸悶、胸痛、氣短9小時(shí)， ECG:、aVL、V46導(dǎo)聯(lián)ST段弓背上抬 心電監(jiān)護(hù)示短陣室速 肌鈣蛋白I、CK-mb均異常升高 疑診“冠心病，AMI” 急診PCI，但結(jié)果僅示LAD輕度狹窄 次日因頑固性室顫死亡 死后推斷診斷：重癥心肌炎,（10）,患者，男，55歲 陣發(fā)胸悶、胸痛7年加重5天，勞累誘發(fā)，休息后緩解 診為冠心病 心絞痛，長(zhǎng)期服用硝酸異山梨酯、阿司匹林等藥物 查體：Bp120/75mmHg，心界向左下擴(kuò)大，心音有力，胸骨左緣第3、4肋間可聞及粗糙的收縮期噴射樣雜音 輔助檢查：ECG示T、avF平坦或倒置，STV3V5下移0.10.2mv，T波倒置，多次復(fù)查均為上述表現(xiàn) UCG提示 肥厚性