全科醫(yī)學中的兒童保健

1、全科醫(yī)學中的兒童保健,復旦大學附屬中山醫(yī)院 全科醫(yī)學科 壽涓,緒論,兒科學的定義 兒科學是研究胎兒至青少年各年齡期中，如何促進身心健康和防治疾病的醫(yī)學學科 兒科學的特點 患病種類特異性，與成人不同，各年齡組不同 臨床表現(xiàn)特殊性，變化快，表達差，定位不明確 治療講究全面性，護理和支持療法不可忽視，給藥量需按體重計算 預后 處于生長發(fā)育階段，修復能力強，如治療得當，預后理想 預防 有時是唯一有效手段,緒論,兒童保健工作的目標 根據(jù)兒童生長發(fā)育特點，提供醫(yī)療、預防和保健服務，降低疾病發(fā)生率和死亡率，促進兒童身體全面發(fā)展,小兒年齡分期及各期保健重點,胎兒期 自妊娠開始到出生為胎兒期。加強孕期保健，指導

2、孕婦定期產(chǎn)前檢查 新生兒期 自出生到滿28天。新生兒家庭訪視，由社區(qū)醫(yī)師完成，一看二問三查四指導 初訪 出院后23天內(nèi) 復訪 出生后2周時進行 滿月訪視 出生后2830天內(nèi)進行,小兒年齡分期及各期保健重點,嬰兒期 自出生到滿1歲。此期生長發(fā)育迅速，抵抗力較低。需注意合理喂養(yǎng)；適時添加輔食；鼓勵戶外運動；定期體檢；完成計劃接種 幼兒期 1周歲以后到滿3周歲之前。此期動作、語言、認知發(fā)展很快。需注意由計劃地開展早期教育，避免意外傷害,小兒年齡分期及各期保健重點,學齡前期 3周歲以后到67歲入小學前。此期智力發(fā)展快，是性格形成的關鍵時期。加強學前教育；每年12次體檢，注意視力和口腔牙齒衛(wèi)生 學齡期

3、從小學起到青春期開始之前。正確教育，合理引導，預防意外事故的發(fā)生 青春期 從第二性征出現(xiàn)到生殖功能基本發(fā)育成熟、身高停止增長的時期。注意青春期教育,兒童生長發(fā)育,體格發(fā)育規(guī)律 1.生長發(fā)育的連續(xù)性 生長發(fā)育是個有階段的連續(xù)過程，7個時期；不同時期的生長速度并不相同，呈現(xiàn)波浪式的生長。身高和體重的增長呈現(xiàn)出2個高峰期 2.各系統(tǒng)器官發(fā)育的不平衡性 各系統(tǒng)器官的發(fā)育速度快慢不一，神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育較早，生殖系統(tǒng)發(fā)育較晚，淋巴系統(tǒng)先快后慢。同一系統(tǒng)中各器官發(fā)育也不同步,兒童生長發(fā)育,體格發(fā)育規(guī)律 3.生長發(fā)育的一般規(guī)律 由上到下 由近到遠 由粗到細 由簡單到復雜 由低級到高級：觀察、感覺、認知記憶、思維、

4、分析、判斷,影響生長發(fā)育的因素,遺傳因素 性別因素 內(nèi)分泌因素 環(huán)境因素,體格發(fā)育指標,體重：身體各部分重量的總和 1.生理性體重下降 出現(xiàn)于生后1周，約暫時性下降39；一般生后10天恢復至出生體重 2.增長規(guī)律 年齡越小，增長越快 2個高峰：出生至6個月 青春期,體格發(fā)育指標,身高：頭頂?shù)阶愕椎拇怪遍L度 與身高相關的指標 上部量：從頭頂至恥骨聯(lián)合上緣的長度，代表頭及脊柱的生長 下部量：自恥骨聯(lián)合上緣至足底的長度，代表下肢長骨的生長 坐高：頭頂?shù)阶墙Y節(jié)的垂直長度，代表頭和脊柱的生長 身高的增長規(guī)律與體重增長相似,體格發(fā)育指標,頭圍：自眉弓上方最突出經(jīng)枕后結節(jié)繞頭一周的長度 出生平均頭圍34c

5、m；前半年增長約8cm，至6個月42cm；后半年增長約4cm，至1周歲46cm；2周歲48cm；5周歲50cm；15周歲5458cm 頭圍過大：有無腦積水；頭圍過?。禾崾灸X發(fā)育遲緩,體格發(fā)育指標,胸圍：乳頭下緣經(jīng)肩胛骨下緣一周的長度 出生時胸圍小于頭圍；1周歲胸圍等于頭圍，約46cm；以后胸圍超過頭圍，差值約等于小兒歲數(shù)減1,體格發(fā)育指標,骨骼的發(fā)育 顱骨：顱縫，出生時可略微分開，34個月閉合；后囟，出生時已閉合或接近閉合，最遲出生后68周閉合；前囟，11.5歲閉合，最遲不超過2歲 前囟早閉：小頭畸形 前囟晚閉：腦積水、佝僂病、呆小病,體格發(fā)育指標,骨骼的發(fā)育 脊柱：脊柱的增長反映椎骨的發(fā)育

6、發(fā)育規(guī)律：新生兒的脊柱是直的，沒有生理彎曲；3個月時出現(xiàn)第一個彎曲即頸部前凸；6個月時出現(xiàn)第二個彎曲胸部脊柱后凸；1歲時出現(xiàn)第三個彎曲腰部脊柱前凸；67歲時韌帶發(fā)育完善，彎曲被固定,體格發(fā)育指標,骨化中心的發(fā)育 1.腕部骨化中心發(fā)育順序： 34M：頭、鉤骨 23y：三角骨 35y：月骨及大、小多角骨 56y：舟骨 910y：豆狀骨 68y：尺骨遠端骨化中心 2.8歲以前腕部骨化中心數(shù)約為其歲數(shù)加1；骨齡為正常兒出現(xiàn)相應數(shù)目骨化中心的年齡,體格發(fā)育指標,牙齒的發(fā)育 1.出生后個月開始出乳牙（平均個月），若個月仍不出牙可視為異常。2y以內(nèi)小兒乳牙總數(shù)等于月齡減4或6。一般在22.5y出齊，共20顆

7、 2.出牙順序：下牙先于上牙，由前向后，即下中切牙、上切牙、上側切牙、下側切牙、第1乳磨牙、尖牙、第2乳磨牙 注：6y以后乳牙脫落換恒牙，換牙順序與出牙順序大致相同,生長發(fā)育評價,常用評價方法 單項分級評價法 生長發(fā)育曲線圖評價法 指數(shù)法 相關法 標準差計分法 SDS是用受檢兒童的某項指標實測值與參考值之間差值和相應的標準差相比，所得比值即為SDS值。代表的是該兒童體格發(fā)育水平和所處的位置。一般SDS值在正負2以內(nèi)為正常范圍,生長發(fā)育偏離,低體重 輕度：體重在同齡兒童年齡別體重中位數(shù)減12SD之間 中重度：為中位數(shù)減2SD,生長發(fā)育偏離,肥胖癥 肥胖：體重超過身高標準體重的20 輕度肥胖：體重

8、超過身高標準體重的2029 中度肥胖：體重超過身高標準體重的3049 重度肥胖：體重超過身高標準體重的50,生長發(fā)育偏離,矮身材 輕度矮身材：年齡別身高在同齡兒身高中位數(shù)減1.3SD 中重度矮身材：為中位數(shù)減2SD以下,生長發(fā)育系統(tǒng)的監(jiān)測,定義 生長監(jiān)測：對個體兒童的體重進行定期連續(xù)的測量，并將測量結果記錄在生長發(fā)育圖中，觀察分析其體重曲線在生長發(fā)育圖中的走向 目的：早期發(fā)現(xiàn)生長緩慢現(xiàn)象，及時分析原因，采取相應的干預措施，促使小兒充分生長,生長發(fā)育系統(tǒng)的監(jiān)測,監(jiān)測的內(nèi)容和實施方法 1.定期、連續(xù)、準確地測量個體兒童的體重 新生兒期：出生體重、生后14d、生后28d 16M：每月1次 712M：

9、每2月1次 1336M：每3月1次,生長發(fā)育系統(tǒng)的監(jiān)測,監(jiān)測的內(nèi)容和實施方法 2.在生長發(fā)育圖中描記小兒的體重曲線 3.評估小兒的體重曲線在生長發(fā)育圖中的走向、分析曲線變化的原因 4.根據(jù)監(jiān)測兒體重曲線變化的形式及變化原因，指導家長采取相應的干預措施,兒童生長發(fā)育,感知覺發(fā)育 運動功能發(fā)育 語言發(fā)育,小兒喂養(yǎng)及營養(yǎng),1.嬰兒喂養(yǎng) 母乳喂養(yǎng)：是出生至6個月嬰兒的最佳喂養(yǎng)方式 母乳喂養(yǎng)的優(yōu)點 母乳喂養(yǎng)的方法 全科醫(yī)師應在社區(qū)工作環(huán)境中提倡并指導母乳喂養(yǎng),小兒喂養(yǎng)及營養(yǎng),1.嬰兒喂養(yǎng) 人工喂養(yǎng) 乳類的選擇 人工喂養(yǎng)方法及原則 混合喂養(yǎng) 輔食添加原則：循序漸進，在嬰兒健康、消化功能正常時添加。由1種到

10、多種；由稀到干；由細到粗；由少到多 輔食添加是否得當，可通過觀察嬰兒的糞便判斷,小兒喂養(yǎng)及營養(yǎng),2.幼兒及學齡前兒童的膳食安排 合理的膳食制度 膳食安排原則 各種營養(yǎng)素和熱量的攝入應滿足各階段兒童的生理需要 食物品種多樣化 注意烹調(diào)和合理餐點搭配 食物的性質(zhì)應適合小兒消化功能,計劃免疫,卡介苗 脊髓灰質(zhì)炎疫苗 百白破 麻疹疫苗 乙腦疫苗 流腦疫苗 乙肝疫苗,計劃免疫,自動免疫 被動免疫,自動免疫 特異抗原有3類：菌苗、疫苗、類毒素 菌苗：死菌苗（滅活）百日咳菌苗、流腦菌苗；活菌苗（減毒）卡介苗 疫苗：滅活疫苗 乙腦、乙肝；減毒活疫苗 麻疹、脊髓灰質(zhì)炎 類毒素：白喉、破傷風,被動免疫 胎盤球蛋白

11、、丙種球蛋白、全血、免疫血清、破傷風抗毒素、白喉抗毒素,預防接種的反應,局部反應：為正?，F(xiàn)象，數(shù)小時至24小時左右出現(xiàn)，23天內(nèi)消退?？ń槊缣厥?，2個月左右 全身反應：輕度，疲倦、頭昏、全身不適，無需處理；重度，頭痛、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、嘔吐、腹瀉等，對癥處理 異常反應：暈厥、過敏性休克、皮疹、變態(tài)反應性腦脊髓膜炎等為嚴重病理反應，需慎重處理,預防接種的禁忌癥,一般禁忌癥 生理狀態(tài)下：妊娠期婦女、某種傳染病流行季節(jié)、近6周曾注射過丙球或其他被動免疫制劑者 病理狀態(tài)下：發(fā)熱、患急性傳染病期間、過敏體質(zhì)、嚴重慢性病、嚴重營養(yǎng)不良,預防接種的特殊禁忌癥,活疫苗：免疫缺陷病、惡性腫瘤、長期服用腎上腺皮質(zhì)激素、

12、抗代謝藥及免疫抑制劑者禁忌接種 百白破混合疫苗：既往有神經(jīng)系統(tǒng)疾患者、腎炎恢復期及慢性腎炎者禁用 卡介苗：患有濕疹、化膿性中耳炎或嚴重皮膚病者禁用 脊髓灰質(zhì)炎減毒活疫苗：嚴重腹瀉者緩用,新生兒生理特點及護理,生理特點 護理：適宜的環(huán)境溫度 2226攝氏度 保持室內(nèi)空氣良好 每日洗浴，保持皮膚清潔 衣服柔軟 皮膚皺褶處保持清潔干燥 每次大、小便后溫水擦洗臀部，防尿布疹 臍部每日用75酒精擦試 保持口腔衛(wèi)生 接觸新生兒者注意個人衛(wèi)生、奶具消毒,社區(qū)各年齡小兒常見癥狀及處理,新生兒期常見癥狀及處理 新生兒黃疸 新生兒嘔吐 新生兒臍炎 新生兒尿布皮炎,新生兒黃疸,生理性黃疸 時間：生后23d出現(xiàn)，57

13、d達高峰，2w左右消退，早產(chǎn)兒34w消退 膽紅素峰值：足月兒小于205.2mol/L，早產(chǎn)兒小于256.5 mol/L 結合膽紅素：小于25.6mol/L 無需特殊治療,新生兒黃疸,病理性黃疸 生后24h內(nèi)出現(xiàn)，持續(xù)時間2w以上，血清膽紅素大于205.2256.5mol/L，結合膽紅素大于26mol/L；黃疸進行性加重，膽紅素每日上升大于85mol/L；或黃疸消退后又重新出現(xiàn) 病因：溶血、母乳性黃疸、新生兒肝炎、先天性膽道閉鎖、腸道閉鎖、地中海性貧血、嚴重感染等,母乳性黃疸,母乳喂養(yǎng)、生長發(fā)育良好、無感染征象 除外其他原因引起的黃疸 停母乳喂養(yǎng)35d后黃疸消退50以上，繼續(xù)母乳喂養(yǎng)，黃疸往往歷

14、時12M自然消退 極少發(fā)生膽紅素腦病,新生兒嘔吐,病史：嘔吐發(fā)生時間、嘔吐方式、嘔吐物性狀及伴隨癥狀等 體檢：腹部體征、有無發(fā)熱、皮膚及臍部有無感染灶、有無中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、體征 治療：病因治療 病因不明或病情嚴重者，及時轉診,嬰兒期常見癥狀及處理,嬰兒哭吵 便秘 嬰兒腹瀉 發(fā)熱 驚厥 貧血 多汗,嬰兒腹瀉,生理性腹瀉 輔食添加不當 細菌性腸炎 病毒性腸炎 治療 對癥、支持治療；腹瀉嚴重，出現(xiàn)脫水、全身中毒癥狀時，立即靜脈補液并轉診,發(fā)熱,病因診斷 治療原則 1.一般治療：休息、多飲水，松解衣服，物理降溫 2.藥物治療 3.病因治療 4.病因不明、高熱伴明顯中毒癥狀、短時期內(nèi)隨訪治療無效者及時轉診,驚厥,常見病因 熱性驚厥：高熱驚厥、顱內(nèi)感染 非熱性驚厥：VitD缺乏性手足搐搦癥、顱腦損傷、癲癇等 治療 轉診：經(jīng)一般治療無好轉、驚厥持續(xù)狀態(tài)、反復發(fā)作的驚厥、疑有顱腦感染、顱腦損傷及癲癇者立即轉診,貧血,定義：新生兒 Hb小于145g/L 14M Hb小于90g/L 46M Hb小于100g/L 6M6y Hb小于110g/L 6y14y